ACCIDENTS DE MIGRATION. COLIQUES NEPHRETIQUES

On comprend sous la dénomination vague de colique néphrétique l'ensemble des phénomènes douloureux qui accompagnent la migration d'un calcul rénal à travers l'uretère. Malgré sa gravité et l'intensité de la douleur, la colique néphrétique est un accident heureux de

la lithiase, puisqu'elle indique l'élimination de petits calculs, qui par un séjour prolongé dans le rein auraient augmenté leur volume. Elle intéresse le chirurgien à un double point de vue : parce qu'elle est l'indice de la lithiase rénale, elle a une grande valeur diagnostique : parce que les accidents qui la compliquent ou la suivent peuvent rapidement compromettre la vie du malade, elle doit être connue dans les diverses modalités de ses formes cliniques.

Elle est souvent précédée de prodromes, douleurs lombaires, douleurs lancinantes et irradiées, hématurie prémonitoire : d'autres fois son début est brusque. Le malade est pris subitement de douleurs, d'une douleur irradiée sur le trajet de l'uretère. La colique néphrétique une fois commencée se caractérise par des phénomènes douloureux d'intensité variable, par des troubles vésicaux, par des troubles sympathiques ou réflexes.

La douleur débute dans la région lombaire ; de là elle s'irradie vers le bassin, le pubis, les aines, le testicule correspondant, et le membre du même côté. Une sensation de brûlure atroce torture les malades ; les mouvements, la pression la réveillent ou l'exagèrent. D'autres fois la flexion sur le côté malade, la pression d'une main atténue la douleur et ses irradiations. 11 existe en même temps du ténesme rectal et anal, des nausées, des vomissements.

La douleur irradiée dans le bas-ventre est souvent la première en date ; elle reste parfois prédominante, la douleur lombaire, rénale, reste secondaire. M. Guyon appelait notre attention sur ces formes atypiques de la colique néphrétique, à propos d'un malade qui se plaignait si peu de la région des reins, qu'il savait à peine de quel côté étaient ses coliques. 11 ne se plaignait que du bas-ventre, il n'avait jamais eu que la douleur d'irradiation. C'est seulement dans les mouvements qu'il faisait, que la douleur rénale se réveillait pendant ses coliques.

Les troubles de la miction ne manquent jamais ; les envies d'uriner se répètent à chaque instant, le malade ne peut qu'à grand'peine et avec beaucoup de douleurs uriner quelques gouttes d'une urine rouge et sanguinolente. D'autres fois la fréquence des mictions prédomine sur la douleur qu'elles occasionuent. Dans tous les cas, il y a sinon anurie, oligurie.

Des phénomènes réflexes k distance se manifestent rapidement;

la face est pâle, couverte de sueurs, les extrémités se refroidissent, le pouls est petit, filiforme.

C'est encore à une paralysie réflexe de l'intestin, qu'il faut attribuer la tympanite ; l'intestin est paralysé plus ou moins au cours d'une colique néphrétique, les selles, les gaz même se suppriment, 11 en résulte un développement marqué de la cavité abdominale. M. Guyon nous rappelait à ce propos le cas de plusieurs malades, que notre maître avait observés en ville, et chez lesquels le ballonnement du ventre se produit si intense à chaque attaque de colique néphrétique, que ce serait presque à croire à première vue à une occlusion intestinale.

La fièvre n'existe que lorsque les malades sont infectés : lors de la première ou des premières crises de colique néphrétique, les calculeux du rein restent malgré l'intensité de la douleur absolument apyrétiques, parce que leurs voies urinaires sont indemnes de toute infection. Plus tard, au contraire, chez les calculeux, infectés par cathétérisme, chaque accès de colique néphrétique détermine une nouvelle élévation de la température. Sur deux de nos malades (obs. III et obs. VI), tous deux infectés depuis longtemps, chaque colique néphrétique s'acompagnait d'une élévation de la courbe thermométrique jusqu'à 39° ou 40°. M. Guyon rappelle souvent, qu'il ne fait jamais la lithrotritie au lendemain d'une colique néphrétique : plusieurs fois dans ces conditions, il eut des accidents de fièvre, parce que les accès récents de colique néphrétique avaient chez ces malades réveillé une infection, que la lithrotritie ne pouvait qu'aggraver, si elle était trop précoce.

Obs. VII (Personnelle). — Lithiase rénale. — Calculs vésicaux. — Coliques néphrétiques. — Accès de fièvre à chaque crise. — • M. X..., 62 ans, vient en France, au mois de juin 1890, pour consulter M. le professeur Guyon ; il a toujours habité et habite encore la Russie.

Dans ses antécédents^ rien de particulier à signaler : il a eu à plusieurs reprises des attaques de rhumatisme, mais il était malgré cela resté bien jusqu'en 1874, époque à laquelle il commença à éprouver des coliques rénales. Depuis ce moment, bien qu'avec des rémittences, il a toujours été malade ; et il nous écrit lui-même le récit, que voici, de ses misères.

C'est en 1874, qu'il ressentit de temps à autre des douleurs dans les reins ; il était à ce moment directeur d'un établissement officiel important à Moscou, il travaillait beaucoup, de 7 heures du matin à minuit. En 1875, une crise fut plus violente, dura pendant 24 heures.

En 1879, il éprouve les symptômes de la pierre dans la vessie ; il est opéré de la lithotritie par Stonkovenkof : le calcul avait plus de deux centimètres de diamètre, et était composé de phosphates de chaux.

En 1885, il est soigné pour un catarrhe de la vessie: il rendait du sable de temps en temps.

Au mois de mai 1889, il eut des symptômes très accusés do cyslilc ; un soir, malgré un pressant besoin, il ne put uriner, il fut sondé et on relira de sa vessie avec l'urine, une quantité de petites pierres. A partir de ce moment, et pendant près de 4 mois, il n'urina qu'à l'aide de la sonde, se sondant lui-même 4 fois par jour ; deux ou trois fois par semaine, on lui faisait des lavages boriqués. Il continuait en même temps à souffrir des mêmes symptômes, que lorsqu'il avait la fièvre.

Vers le mois d'avril 1890, il ressentit tout d'un coup, en travaillant, des coliques dans les reins; il eut, il se le rappelle nettement, un violent accès de fièvre. Il rendit à la suite trois ou quatre petites pierres du volume d'une lentille. C'est alors ([u'il vint à Paris. A son arrivée à l'hôtel, le 22 juin, il fut pris ençore d'une colique dans la région du rein droit, qui a persisté jusqu'au 24 juin.

Depuis le 24 juin jusqu'au 10 juillet, il a eu une série d'attaques : à chaque fois il y a eu élévation de la température : 38o au premier accès, 39° au second, trois jours après, 40o au troisième accès, le deuxième jour après le second. La dernière crise a eu lieu il y a deux jours, la température s'est élevée à 40°, 2. Depuis lors la température est retombée à 38o. En dehors des coliques, les reins ne sont pas douloureux; ni spontanément, ni à la pression. Du côté gauche, il n'a d'ailleurs jamais rien éprouvé. Il urine à présent toutes les deux heures : ses urines contiennent du sang et du pus, le jet s'arrête parfois brusquement, il rend à plusieurs reprises dans la journée des graviers et du sable. Il a probablement un calcul vésical, mais l'exploration n'a pas encore été faite.

La colique néphrétique dure deux, trois, six heures ou un jour ou deux : elle se termine brusquement par une sensation de bien-être indicible, les urines reparaissent abondantes, claires, ou seulement un peu sanguinolentes, dans les premières mictions : les jours suivants, le petit calcul est expulsé avec les urines.

Pendant la durée de la colique néphrétique, la palpation du rein et de l'uretère fournissent des indications précises sur la douleur du rein et de l'uretère. : le rein et l'uretère sont douloureux à la pression dans toute leur étendue. Au toucher rectal, on trouve la portion terminale de l'uretère correspondant également douloureux : c'est là un fait, que M. Guyonnous a fait consiater très nettement sur un malade, qui se présenta à la clinique au cours d'une colique néphrétique à gauche. Dès que le doigt introduit dans le rectum arrivait au contact

de la corne gauche de la prostate, le malade faisait un mouvement de retrait, accusait une douleur. Le même contact exercé avec pression du côté droit ne révélait aucune sensibilité : enfin dans la portion intermédiaire, c'est-à-dire au bas-fond vésical, il y avait aussi à la pression une sensibilité exagérée, presqu'une douleur. Toute la portion de la vessie, qui confine à l'embouchure de l'uretère correspondant était donc hyperesthésiée, et douloureuse en partie. On pourrait se demander, si plutôt que d'une action réflexe, il ne s'agit pas d'une irritation par propagation.

Après une colique néphrétique terminée, le rein est le premier à perdre sa sensibilité : l'uretère reste encore longtemps douloureux à la palpation, alors que le rein ne manifeste plus aucun signe de réaction. C'est la portion terminale de l'uretère, qui conserve la dernière sa sensibilité exagérée: sur un malade, qui avait fini depuis trois jours une colique néphrétique avérée, le palper abdominal ne témoignait de rien d'anormal du côté du rein ni de l'uretère : au toucher rectal seulement, on trouvait encore un point douloureux sur l'uretère correspondant, au niveau de son embouchure à la vessie.

La colique néphrétique, le phénomène douleur, n'est pas la manifestation indispensable de l'engagement et de la migration d'un calcul dans l'uretère : les formes frustes sont bien connues, et la suppression brusque immédiate, de toute urine est parfois la première et seule manifestation d'un calcul obstruant l'uretère.

La colique néphrétique ne se termine pas toujours par l'arrivée du calcul à la vessie : celui-ci s'arrête parfois dans la longueur de l'uretère, à son extrémité supérieure, à son extrémité inférieure ou vésicale, et très exceptionnellement dans un point intermédiaire, c'est-à-dire à la hauteur du détroit supérieur.

Lors de l'arrêt du calcul, les douleurs de la colique néphrétique persistent atténuées, elles finissent même par disparaître entant que douleurs caractéristiques. Il persiste un endolorissement non localisé dans toute la région correspondante del'abdomen. Des accidents d'obstruction apparaissent en même temps, et la difficulté devient d'autant plus grande pour le chirurgien, que la diffusion ou l'atténuation de la douleur permet rarement de préciser le point où le calcul s'est arrêté. Des signes trompeurs peuvent même parfois contribuer à l'égarer : dans un fait publié récemment par Twynam, il y avait douleur à

gauche, alors que dans Vuretère droit un calcul s'était arrêté à une distance de cinq centimètres de la vessie. Les signes fonctionnels et plus particulièrement le symptôme douleur ne sont donc pas caractéristiques du point exact où le calcul s'est arrêté : c'est à une exploration attentive, méthodique que dans ces cas le chirurgien doit avoir recours. Et encore est-il souvent difficile de retrouver un point douloureux localisé. Les observations ne sont pas toujours sur ce point d'accord avec ce qu'en dit le D' Patezon (1), de Vittel, qui a trouvé toujours la persistance d'un point doulou eux au siège d'arrêt d'un gravier rénal dans l'uretère .

2° ACCIDENTS u'onSÏRUCTION

Arrêté dans l'uretère par l'excès de son volume ou le rétrécissement du canal, le calcul rénal en migration détermine une obstruction plus ou moins complète du calibre de l'uretère.

La dilatation des voies supérieures est la conséquence de l'obstruction : elle se caractérise par l'apparition d'une tumeur lombaire ; il se fait une hydronéphrose. Toutefois si dans certaines conditions, le rein opposé se trouvant altéré antérieurement et supprimé au point de vue fonctionnel, la sécrétion urinaire se supprime, il y a anurie, et bientôt insuffisance rénale.

A. Anurie calculeuse. — Anurie n'est pas oligurie ; on observe pendant la colique néphrétique une diminution considérable de la sécrétion urinaire, dont la cause est un réflexe agissant sur les vasoconstricteurs du rein sain. Mais cette oligurie n'a que la durée de la colique néphrétique : elle cesse avec elle, et bien qu'elle soit parfois le premier degré de l'anurie, il y a cependant lieu d'établir entre ces deux syndromes la distinction qui les sépare.

L'anurie est la suppression de la sécrétion urinaire ; elle est complète ou incomplète. Dans le premier cas, la suppression est totale, absolue, le malade ne rend pas une seule goutte d'urine et la mort surviendra sans qu'on trouve dans la vessie plus d'une cuillerée ou deux d'un liquide sanguinolent. Incomplète, elle est intermittente ; procédant par des crises que séparent des débâcles insuffisantes pour

1 Patezon. De l'arrêt des graviers rénaux dans l'uretère. Jievne (Vliydrohujie,

satisfaire à l'excrétion de Purée accumulée, suffisantes pour retarder de quelques jours la terminaison fatale.

Les travaux récents de Lécorché (i), de Charcot (2), de Tennesson(3) ont appelé l'attention des médecins sur cette complication grave de la lithiase rénale. L'excellente thèse de Merklen (4) résume l'ensemble de nos connaissances sur ce sujet. Depuis quelques années, l'anurie calculeuse est entrée dans le domaine de la chirurgie, depuis que Mollière (5), de Lyon, Lucas-Championnière (6), en France, et à l'étranger Lange, Bardenheuer, Israël, Parker, Girkham, Ralfe et Godlee, Twynann et dernièrement M. le Dentu ont pratiqué des opérations diverses, dont la seule indication était l'anurie, et le but un obstacle urétéral à lever, ou une fistule lombaire à créer.

a) Évolution clinique de Vanurie. — L'anurie débute souvent d'une façon insidieuse: à la suite de douleurs sourdes, continues dans la région lombaire ou dans le cours d'une attaque franchement caractérisée de colique néphrétique, les urines deviennent plus rares, puis se suppriment, quelquefois après une courte phase de polyurie. Ou bien elle s'établit brusquement, sans être précédée de douleurs : le patient est étonné de ne plus éprouver le besoin d'uriner, et malgré les efforts qu'il tente pour chercher à vider sa vessie, il n'évacue rien ou presque rien.

La première période, dite de tolérance, est établie ; les douleurs, si elles ont existé se suppriment ou s'atténuent, le malade se trouve bien, un calme trompeur succède à l'irritation et aux souffrances du début.

L'anurie est rarement absolue : quelques gouttes d'urine, tout au plus un verre sont émises dans les vingt-quatre heures : c'est une urine pâle, limpide, de faible densité, pauvre en urée, en sels et en matière colorante. On voit parfois se former dans le flanc une tumeur, une hydronéphrose calculeuse.

Au bout de cinq, six, huit, dix jours, ou plus, quand l'anurie n'a pas été absolue, survient la période d' intoxication ; c'est l'urémie,

(1) LÉCORCHÉ. Maladies des reins, 1873.

(2) Chaecot. Leçons sur les maladies du système nerveux, t. I, p. 283.

(3) TENNESSON.Note sur l'anurie calculeuse. Bull, de la Soc. méd. des hûp., 1870

(4) Mebklen. Étude .sur l'anurie. Th. Paris, 1881. (.j) Mollière. L;/v>i médical, \5 iév. 1885.

(6) Lucas-Championnièiie. In Th.BRODEUK, p. 352.

la mort survient dans les convulsions ou dans le coma. D'autres fois c'est la mort brusque, subite en pleine connaissance.

Dans les cas heureux, à la période de tolérance fait suite une débâcle : l'obstruction calculeuse se déplace, une polyurie abondante se produit, et le calcul est éliminé les jours suivants avec les urines.

Telle est l'anurie : voyons maintenant quel en est le pronostic, quelles sont ses causes et les conditions de sa production.

6) Pronostic de Vanurie. — Abandonnée à elle-même, l'anurie calculeuse détermine la mort à une époque qui varie avec le degré de l'obstruction et la tolérance du malade.

Les cas de guérison spontanée s'observent cependant ; sur 56 faits d'anurie, la guérison est survenue spontanément 16 fois (28,5 0/0) : dans ces 56 faits ne sont comptés ni les cas d'anurie survenus après une intervention chirurgicale sur le rein, ni ceux que les chirurgiens oM traités par une opération.

La guérison spontanée est survenue :

Dans un cas, celui de Picard, une première attaque d'anurie guérit : la seconde fut fatale.

Dans 40 cas, la mort a été la terminaison naturelle. La mortalité de l'anurie est donc de 71,5 0/0.

La mort est survenue :

1 fois au 3« jour

1 fois au li'^ jour 1 — 15 — 1 — 20 —

2 à une date indéterminée.

1 fois au i« 3 — 5

2 — 9 5 — 10 1 — Il

jour

2 fois au 13» jour

9 à une dale indéterminée.

En général, la mort survient donc avant le dixième jour, au delà,

la survie est une exception à moins que l'anurie ne soit incomplète.

c) Des conditions qui déterminent Vanurie. — « L'anurie calculeuse, dit Merklen, est ordinairement le résultat de l'occlusion récente d'un uretère par un calcul, alors que depuis un temps plus ou moins long, l'autre rein a cessé de fonctionner, soit par suite d'une oblitération persistante de même nature, soit par une altération profonde de sa structure. A l'autopsie, on constate l'atrophie de ce rein avec ou sans hydronéphrose, conséquence d'un obstacle définitif, remontant à l'époque des accidents primitifs. «

M. Le Dentu (p. 171) classe de la façon suivante les lésions anatomopatliologiques, qui produisent l'anurie : 1° absence congénitale du rein du côté opposé à l'obstruction ; 2" sa dégénérescence occasionnée par des affections diverses ; .3° ou l'obstruction simultanée des deux uretères. EtPousson (1) adopte la même classification. L'anurie surviendrait aussi par réflexe inhibitoire sur un rein sain.

L'analyse des observations va nous permettre de savoir dans quel degré de fréquence chacune de ces conditions différentes est appelée à intervenir.

Des 40 faits auxquels nous faisions allusion, 10 sont à retrancher faute d'autopsie ; les autres se répartissent comme suit :

Dans 23 cas, on trouve une oblitération récente d'un uretère.

Dans 7 cas, on trouve dans le bassinet un ou plusieurs calculs mobiles et susceptibles de s'appliquer sur l'orifice des uretères.

La première conclusion qui se dégage de ces faits, c'est que l'oblitération urétérale n'est pas la condition indispensable de l'anurie : celle-ci se produit, on le voit, avec les calculs restant dans le bassinet, mais sans oblitération urétérale, en un mot sans obstacle mécanique, absolu.

L'état de l'autre rein a été trouvé le suivant :

Absence 3 fois.

Atrophie ou autre altération non calculeuse. . . 6

Lésions calculeuses diverses 14

Oblitération de l'autre uretère 6

Le rein était sain 1

(1) POUSSON. Jourii,. méd. Borduau.v, 1889, p. 477.

Il y a donc toujours eu, sauf une fois, altération prédominante, ancienne de l'autre rein : mais ce rein, malgré ses lésions prenait part dans un certain nombre de cas à la dépuration urinaire avant l'anurie. Pour que celle-ci se soit produite, il faut bien invoquer un réflexe inliibitoire, parti du rein devenu principal et récemment aggravé dans ses lésions ou oblitéré dans les voies d'excrétion, réflexe s'exerçant sur l'autre rein, pour supprimer le reste de ses fonctions.

Ce réflexe, toutefois, ne se produit jamais sur un rein absolument sain : toujours il s'agit d'un rein déjà malade, atrophié ou calculeux, les altérations prédisposent à la manifestation du réflexe réno ou urétéro-rénal. Dans un seul fait, celui de Godlee, on trouve un rein sain ; mais il y est pourtant noté une légère prolifération conjonctive, et cela suffit pour le regarder comme altéré. Il n'est que deux faits d'anurie mortelle avec intégrité absolue de l'autre rein. Ce sont ceux de Bourgeois (1) et de Nepveu, et encore dans l'un d'eux s'agissait-il d'une anurie traumatique.

En somme, l'anurie nécessite pour sa production trois facteurs, indépendamment des cas rares, où une oblitération simultanée s'établit sur les deux uretères :

1° Une altération ancienne de l'un des reins, ayant amené la suppression ou la diminution de son fonctionnement.

2" Une lésion récente ou récemment aggravée du rein principal, lésion mécanique le plus souvent.

3" Un réflexe d'inhibition, amenant la suppression complète du congénère, lorsque celle-ci n'était que partielle auparavant.

Le troisième facteur reste sous la dépendance du deuxième ; contre la lésion ancienne la thérapeutique reste impuissante ; contre la lésion récente ou récemment aggravée, le chirurgien peut et doit intervenir en levant l'obstacle ou en créant une voie artificielle d'élimination.

Quel est le point, où l'obstacle se rencontrera dans l'uretère ?

Sur les 23 cas mentionnés d'oblitération urétérale, le calcul siégeait à son extrémité supérieure 13 fois ; 6 fois à son extrémité vésicale. et 4 fois en son milieu.

En ajoutant aux 13 fois, où le calcul s'était arrêté en haut, les 7 cas

(1) GuYON et TuFFiER. Ann. des mal.génit.-uriju, 1888.

où le calcul était resté dans le bassinet, on trouve que 20 fois sur 30, c'est-à-dire dans une proportion des deux tiers, le chirurgien aurait chance de trouver l'obstacle par l'incision lombaire, au cas, bien entendu, où les signes de localisation ne seraient pas assez vagues pour permettre d'agir autrement qu'en se basant sur de simples probabilités.

B. Hydronéphrose. — Pendant l'anurie, alors que celle-ci est de longue durée, on voit parfois se développer dans le flanc une tumeur plus ou moins volumineuse avec les caractères de l'hydronéphrose. Mais on l'observe encore, et mieux caractérisée, en dehors de l'anurie.

L'hydronéphrose est ordinairement précédée de douleurs dans la région rénale, de coliques néphrétiques franches ou d'hématuries. Dans tous les cas, ces différents prodromes s'atténuent ou disparaissent, alors que l'hydronéphrose se montre sous la forme d'une tumeur rénale.

Une fois constituée, l'hydronéphrose calculeuse se présente sous la forme d'une tumeur tendue, fluctuante, indolente, sans phénomènes d'inflammation. Double, l'hydronéphrose entraînerait rapidement la mort par anurie. Unilatérale, elle peut persister longtemps ; le plus souvent, elle s'évacue ou se transforme.

Elle disparaît spontanément à la suite d'une crise douloureuse, une débâcle survient : une quantité de liquide urinaire plus ou moins considérable est évacuée dans un temps très court ; et la tumeur disparaît pour tout à fait ou pour se reproduire à nouveau. C'est alors une variété d'hydronéphrose intermittente.

L'hydronéphrose calculeuse intermittente est due vraisemblablement à l'engagement dans l'uretère d'un calcul susceptible de se déplacer. M. Lancereaux (1) dans une clinique sur la lithiase rénale et ses complications la signale comme un accident fréquent, et rappelle cinq observations, où l'intermittence d'une tumeur lombaire fut nettement constatée, la tumeur alternant avec les débâcles urinaires. Plus récemment Rockwell (2) a publié un fait intéressant d'hydronéphrose à répétition, provoquée par la présence dans l'uretère d'un petit

(1) Lancereaux. Union, médicale, 1888, .5 juin.

(2) Rockwell. Calcul rénal et hydronéphrose. Incision lombaire ; passage final de la concrétion par l'urèthre. JVew York mcd. ,/., 17 novembre 1888.

calcul, qui finit par s'évacuer par l'urèthre. Mais ce fait ne mérite pas à vrai dire le nom d'hydronéphrose ; dans le liquide urinaire des débâcles, on a noté la présence d'un peu de pus, en très petite quantité. C'était une hydronéphrose en voie de transformation : l'infection s'était établie ; il en est ainsi dans la plupart des observations, et nous ne pouvons insister sur les signes de l'hydronéphrose calculeuse, qui n'existe qu'à une période transitoire et se transforme rapidement en pyonéphrose.

Obs. VIII (résumée). — Hydronéphrose calculeuse du rein gauche. — Calcul urique dans l'uretère. — D'Antona. Gazzetta degli ospitali, mars 1890 et Union médicale, 7 juin 1890. — Jusqu'en 1886, le malade qui fait l'objet de cette note a été bien portant ; pendant la guerre de celte époque, il éprouva un jour, en gravissant une colline, une vive douleur et le besoin impérieux d'uriner; il rendit aussitôt du sang en abondance. Peu à peu, les urines redevinrent normales, mais il resta une douleur permanente dans le flanc et les lombes du côté gauche. Enfin deux mois après, le patient constata l'évolution progressive d'une tumeur grosse comme le poing dans ladite région, tumeur qui depuis lors a toujours progressé. L'urine, d'une densité de 1022, ne contient pas d'albuminurie, ni de muco-pus ; pas de sucre. On trouve dans la moitié gauche de l'abdomen, plus volumineuse que la droite, une tumeur bosselée qui se dessine nettement sous l'hypochondre gauche, affectant la forme exagérée du rein. La palpalion, la percussion confirme cette première impres- ■ sion. Il n'y avait aucun trouble général, l'idée de suppuration, de développement de tumeur maligne, etc., devait donc s'exclure. En remontant au début brusque de la maladie survenue 24 ans auparavant, et à l'apparition peu de temps après d'une grosseur dans la région rénale, on pouvait admettre que l'hydronéphrose était causée par un calcul oblitérant l'orifice supérieur de l'uretère.

Opération, pratiquée le 13 mai's 1890, par la méthode de l'auteur, dite abdomino-extra-péritonéale. Incision à quelques centimètres au-dessous du bord car tilagineux de la 8" côte, jusqu'à environ 3 cent, en dehors du ligament de Poupart : le péritoine incisé, le chirurgien dissèque la surface antérieure de la tumeur, en fait la ponction, lie l'uretère, enfin, on peut extirper cette niasse après avoir surmonté de véritables difficultés opératoires.

L'examen de la pièce anatomique confirme le diagnostic : hydronéphrose et calcul volumineux de la forme et de l'apparence d'une datte avec prolongement correspondant à l'uretère, qui était obstrué. Guérison.

3° ACCIDENTS d'infection

L'infection des voies urinaires et du rein précède ou suit le développement des calculs du rein : lorsque les calculs sont secondaires, ils

sont masqués dans leur développement par le cortège symptomatique d'une urétéro-pyélite avec rétention de vieille date ; le calcul devient quantité négligeable en présence des lésions graves déjà produites, il ne caractérise sa présence par aucun phénomène nouveau, et nous verrons au diagnostic, qu'il n'est guère facile de reconnaître en clinique une pyonéphrose secondairement calculeuse.

Lorsqu'au contraire le calcul est primitif, il a manifesté sa présence par quelques-uns des symptômes étudiés, lorsque survient dans le bassinet une inflammation, qui ajoute à la lithiase primitive ses signes propres. Ceux-ci s'ajoutent aux signes du calcul, mais sans beaucoup les modifier.

La douleur rénale avec ses irradiations diverses prend un caractère d'intensité beaucoup plus marqué, dans la pyélite calculeuse, lorsque le bassinet est hyperesthésié. Les faits de calcul à grande douleur, à douleur intolérable sont presque tous des cas de pyélite calculeuse.

La douleur provoquée par l'exploration n'est pas moins vive ; souvent elle manque dans le rein calculeux sans infection, elle devient constante dans la pyélite calculeuse.

Mais les modifications des urines, la présence du pus sOus forme de dépôts au fond du vase reste encore le signe fondamental de la pyélite. Intermittente, tenace, abondante, la pyurie a dans la pyélite calculeuse les mêmes caractères que dans la pyélite simple. Pendant longtemps, toutefois, la pyélite calculeuse peut rester légère, insignifiante ; une douleur continuelle, mais supportable, malgré ses exacerbations dans la région lombaire, des urines avec un léger dépôt de mucus ou demuco-pus suffisent à caractériser pendant des mois, des années la pyélite calculeuse, sans que le malade s'inquiète outre mesure, sans que l'état général s'aggrave.

A la longue, cependant, les altérations s'exagèrent ; la rétention se forme et la pijonéphrose succède à la pyélite.

La quantité du pus dans les urines, la pyurie augmente : à certains jours, ce sont des flots de pus, que le malade évacue avec les urines. Des alternatives de débâcle et de rétention entraînent des intermittences de même sens dans le degré de la douleur et du malaise général.

A l'exploration, on trouve dans la région lombaire le rein gros,

douloureux; ou bien la tuméfaction est diffuse, mal limitée, on n'y reconnaît plus la forme du rein. Mais cette tumeur s'affaisse avec les débâcles, reparaît avec la limpidité des urines.

L'état général s'altère, les forces se perdent, l'amaigrissement s'accentue. A ce degré extrême, le calcul du rein efface son évolution et ses signes derrière les symptômes d'une lésion secondaire, mais plus grave.

La pyonéphrose calculeuse peut s'ouvrir à l'extérieur, par la voie lombaire, ou à l'intérieur du côté du côlon, du duodénum, ou dans le tissu cellulaire. Rayer (1) rapporte plusieurs exemples de cette terminaison de l'abcès rénal calculeux : il figure dans son atlas l'ouverture d'une pyonéphrose du rein gauclie dans une bronche du poumon gauche à travers le diaphragme. Line communication du rein avec l'estomac est rapportée par Oesterreich (2) ; la perforation s'étciit faite du rein droit au pylore, deux calculs existaient dans le bassinet. Enfin, Peter Franck, cité par Ebstein, a observé une pyonéphrose calculeuse, qui communiquait à la fois avec le côlon et la région lombaire.

Il est vrai pourtant que les adhérences et la périnéphrite lipomateuse et scléreuse forment barrière au rein et obstacle à la migration du pus. Malgré cela, le phlegmon périnéphrétique s'observe, comme conséquence d'une pyélite calculeuse, avec ou sans perforation du bassinet. Dans une observation publiée par M. Bazy (3), un phlegmon périnéphrétique s'était développé spontanément; à l'ouverture on trouva au milieu de la poche le rein, et dans celui-ci non perforé, un calcul mixte, que rien n'avait pu faire soupçonner. Une autre observation de calcul primitif du rein avec phlegmon périnéphrétique a été communiquée par Gaillard à la Société anatomique : la pyélonéphrite était restée latente, et la première manifestation du calcul fut un phlegmon, sans perforation du rein, dont la malade mourut.

Obs. IX (résumée). — Calculrénal. — Pyélite latente. — Phlegmon périnéphrétique. — Mort. — Galliard. Soc. anat., 1881, p. 361. — X.,., 61 ans, l'riiilière, enlrée le 2 avril 1881, dans le service de M. Millard

Beaujor..

(1) Ratek. Atlax, planches 51 et 20.

(2) Oesterreich. Mediz. Woch., 1844, n" 5.

(3) Bazt. France médicale, 26 novembre 1881.

Aucune maladio antérieure. Il y a deux mois, à la fin de janvier, sans aucune cause, elle éprouva de la douleur à l'hypocliondre gauche. Elle perd l'appétit, maigrit, a de la fièvre. Rien de particulier du côté des urines. A son entrée, langue sèche, teint jaunâtre ; douleur limitée à Thypochondre gauche, sans irradiations, s'exaspérant par les mouvements et la pression. Pas de voussure pariétale ; léger œdème de la paroi. Au palper bimanuel, on a la sensation d'une fluctuation profonde. On songe à une périnéphrite, mais les urines sont toujours restées normales, il n'y a jamais eu de coliques néphrétiques.

14 avril. M. Tillaux pratique l'incision lombaire, qui donne écoulement à environ un litre et demi de pus. Drainage. Ultérieurement aggravation de l'état général. Mort le 11 mai.

Autopsie. — En arrière du côlon on trouve une vaste cavité dont les parois sont déjà noirâtres, et qui sont celles de fabcès périnéphrélique incisé. En bas, cette cavité est limitée par le détroit supérieur du bassin ; en haut, elle atteint la rate; en dedans, elle est limitée par le rein et le psoas ; le rein gauche occupe sa place. Il est pourvu d'une coque épaisse et isolée par elle du foyer de suppuration. Le rein gauche est dirficile à décortiquer; sa capsule est dure, épaissie. En l'incisant, ou Irouve dans le bassinet un calcul unique gros comme une olive, ovoide, à surface rugueuse, jaunâtre et assez dure, composé surtout d'acide urique. Ce calcul oblitère complètement Forifice supérieur de l'uretère gauche, qui est dilaté et possède des parois épaissies. La dilatation porte surtout sur le bassinet et les calices. Ceux ci ont acquis des proportions considérables, ot le parenchyme rénal s'est atrophié. Il est difficile de distinguer les deux substances qui ont un aspect fibreux, uniforme : leur épaissseur ne dépasse guère un continiètre et demi.