Des cas dans lesquels l'extraction du foetus est nécessaire et des procédés opératoires relatifs à cette extraction

Le rôle du chirurgien est heureusement facile dans le plus grand nomhre des accouchements pour lesquels il est appelé; souvent, simple spectateur d'un phénomène physiologique, il doit se borner à seconder les efforts de la nature. Dans des circonstances moins favorables, les conditions qui se présentent sont quelquefois telles que l'expulsion du fœtus ne doit pas être entièrement abandonnée aux puissances mises en jeu par l'organisme, bien qu'on puisse dans certains cas, diriger, exciter, ou provoquer même les phénomènes de la parturition,

Quand un accouchement traîne en longueur, quand un phénomène insolite, un symptôme alarmant se manifestent chez une femme enceinte, ou en travail, le médecin, quelque rompu qu'il puisse être à la pratique, se trouve placé en face d'une question toujours embarrassante, et toujours nouvelle. Doit-il intervenir? Doit-il avoir pleine con^ fiance dans les ressources de la nature ? Depuis l'heure où le sujet de cette thèse m'a été connu, je me suis bien souvent posé cette question à propos de l'extraction du fœtus. Si la pratique est difficile, la théorie ne l'est guère moins.

Je dois dire, tout d'abord, que je regarde l'extraction du fœtus comme nécessaire, toutes les fois qu'elle doit conserver intactes la santé et la vie de la mère et de l'enfant : la morale et la science nous en font une loi.

La difficulté n'est donc pas dans la manière d'entendre la question, elle réside tout entière dans la solution du problème suivant :

Doit-on extraire l'enfant ? Vaut-il mieux au contraire s'abstenir de cette extraction?

En obstétrique, comme en médecine et en chirurgie, on peut souvent arriver au même résultat par des procédés différents, et j'ai toujours eu à me demander si, dans un cas donné, il suffirait de faciliter l'expulsion du fœtus, ou s'il serait préférable d'en opérer l'extraction : je ne comprends, bien entendu, sous ce dernier nom, que les opérations par lesquelles on retire le fœtus des parties maternelles, après l'avoir saisi, soit avec les mains, soit avec un instrument convenable.

Au point de vue du mécanisme et des indications, la ligne de démarcation, qui sépare l'expulsion de l'extraction du fœtus , est souvent difficile à établir d'une manière précise, et à propos de dystocie, j'ai souvent dû faire allusion à la terminaison spontanée de l'accouchement : chez une femme, par exemple, atteinte d'une tumeur qui met obstacle à la parturition, l'ablation de cette tumeur suffira, peut-être, pour rendre inutile et superflue toute intervention ultérieure de la part de l'accoucheur. Chez une autre femme, au contraire, on sera obligé de terminer promptement l'accouchement soit dans l'intérêt de la mère, soit dans l'intérêt de l'enfant. Pour rendre ma pensée plus claire, je supposerai qu'un calcul de la vessie mette un obstacle absolu à la sortie du fœtus, à travers les parties maternelles et que la taille ait été faite : dans certains cas, on devra abandonner l'accouchement à sa marche ordinaire, dans d'autres cas, au contraire, l'épuisement de la mère, la crainte de voir la tête "comprimer

trop longteaips la vessie qui vient d'être incisée, l'état de souffrance du fœtus' lui-même, feront un devoir au médecin de délivrer promptement la femme.

En étudiant les causes qui peuvent rendre nécessaire l'extraction du fœtus , on rencontre parfois des faits dans lesquels une circonstance imprévue, une terminai^ son fortuite, dispensent d'une intervention devenue inutile; j'ai eu l'occasion de citer quelques-uns de ces faits,

Enfin çà et là, on trouvera l'exposé de phénomènes pathologiques dont la gravité est si peu grande qu'on pourrait me faire un reproche de les avoir placés au nombre des causes qui nécessitent l'extraction du fœtus. Ce défaut est bien plus apparent que réel, plus évident dans un livre, qu'il ne le serait dans la pratique, où des phénomènes, légers quand ils sont pris séparément, donnent naissance, quand ils sont réunis, à des indications toutes nouvelles et quelquefois assez pressantes pour nécessiter un traitement énergique. Supposez que vous trouviez séparément une simple diminutiondansl'intensité des contractions utérines, une résistance un peu trop considérable du périnée, un léger gonflement œdémateux de la vulve, et vous n'en aurez pas moins les conditions d'un accouchement facile ; mais que vous groupiez ces différents phénomènes morbides, et peut-être serez-vous obhgé de terminer l'accouchement par une opération.

Mon travail se trouve naturellement divisé en deux parties bien distinctes : dans la première, j'étudie les accidents et les obstacles dont la cause se trouve chez la mère ; dans la seconde, je recherche les causes, qui, du côté du fœtus, rendent l'accouchement impossible sans manœuvre ou sans opération.

Pour chacune de ces deux parties, j'ai établi des cha-

pitres, des divisions et subdivisions, qui facilitent l'étude du sujet. Il suffît de jeter un coup d'œil sur la table terminale, pour saisir le plan que j'ai suivi.

Le sujet que j'ai à traiter touche à l'histoire de la dystocie tout entière, mais la nature même de ce travail m'a obligé de le renfermer dans des limites fort restreintes ; j'ai subordonné le développement des chapitres à leur importance ou à la manière dont ils sont partout étudiés.

J'ai accordé plus de place aux considérations qui m'ont paru plus essentielles, pour passer plus légèrement sur les autres. Le peu d'extension que les auteurs classiques ont accordé à certains faits de dystocie : aux grossesses gémellaires, aux fœtus monstrueux, etc., m'a engagé à réunir quelques faits épars, et à les grouper avec soin, pour en déduire quelques indications qui puissent servir de guide dans les cas analogues.

L'étendue considérable de ma thèse, les vues toutes pratiques que je devais y développer, m'ont forcé de laisser de côté toute recherche bibliographique, et mon travail n'en est pas moins resté fort étendu.

Dans la première comme dans la seconde partie, je n'ai envisagé les phénomènes pathologiques dont j'ai eu à parler, qu'au point de vue des indications qu'ils présentent, et dans l'exposé des procédés opéraioires j'ai moins cherché à les décrire qu'à les comparer entre eux, en montrant quels avantages ou quels inconvénients ils présentent dans différents cas pour lesquels ils sont applicables.

J'aurais, je crois, également faussé le sens delà question, si j'avais décrit chaque procédé particulier en détail, où si je m'étais contenté d'énoncer simplement celui qu'on doit préférer sans y joindre quelques rétlexions critiques ; j'ai donc cherché à éviter ce double écueil. Pour lu version

pelvienne, par exemple, j'ai essayé de faire comprendre pourquoi les manœuvres dont elles se composent doivent être modifiées suivant les cas, mais je me suis bien gardé de la décrire depuis le commencement jusqu'à la fin.

Le forceps m'a fourni l'occasion d'émettre quelques réflexions du même genre, mais j'aurais cru me placer en dehors de mon sujet si j'avais décrit minutieusement les règles qui doivent présider à son emploi, dans chaque présentation et chaque position ; je me suis contenté de montrer que son application était d'autant plus difficile que la partie fœtale était plus élevée, sans dire quelles précautions il fallait prendre dans chaque cas particuHer. J'ai même omis de décrire le procédé Hatin par la seule raison que je le regarde comme au moins inutile, et bien plus propre à montrer l'habileté de l'opérateur qu'à rendre l'application du forceps plus facile.

J'ai rarement appelé l'attention sur l'emploi du levier, non pas qu'il ne puisse rendre de véritables services, mais parce qu'il est aujourd'hui avantageusement remplacé par le forceps. J'avais à montrer les services que peuvent rendre les instruments les mieux conçus et j'ai laissé de côté, la description de ceux qui ont vieilli et de ceux qui m'ont paru offrir des avantages douteux.

Les mêmes motifs m'ont permis de ne point même nommer la symphyséotomie.

Il y a trente ans à peine quand l'accouchement était rendu impossible par un rétrécissement considérable, l'opération césarienne était la seule ressource qu'on pût employer, dans un grand nombre de cas. De nos jours les avantages de la crâniotomie ont été singulièrement accrus par une méthode nouvelle qui a reçu le nom de céphalotripsie ; je me suis efforcé de bien préciser les conditions

el les limites dans lesquelles elle peut être employée, avec les instruments que nous possédons aujourd'hui ; le défaut d'expérience personnelle m'a engagé à ne rien dire du céphalotribe de Van Huevel que je ne connais que par description. On peut dire qu'aujourd'hui l'embryotomie est une opération dont le manuel est tracé dans tous les livres, et que l'on verra de moins en moins fréquemment de ces mutilations sanglantes dans lesquelles tout précepte est impossible.

Je n'ai eu ni le temps ni l'intention de décrire les difficultés qui rendent les opérations obstétricales si difficiles et si dangereuses quelquefois. La rétraction spasmodique de l'utérus est de toutes les complications celle qu'on rencontre le plus souvent, j'en ai dit quelques mots au sujet des présentations de l'épaule, mais je n'ai pas dû en faire un chapitre à part, pour les raisons que j'ai déjà indiquées.

J'ai relaté quelques observations qui m'ont paru intéressantes, tantôt je les ai rapportées in extenso, et tantôt j'en ai fait un résumé, en ayant soin dans ce cas de donner les indications bibliographiques qui permettront toujours de remonter à la source originale.