CHAPITRE PREMIER. .,

INSUFFISANCE DES CAUSES EFFICIENTES DE l' ACCOUCHEMENT. § I. — Insuffisance des contractions utérines.

Quand le travail de raccouclieinent commence dans des conditions aussi favorables que possible en apparence, nul ne peut cependant affirmer, que les contractions utérines deviendront assez énergiques pour effectuer l'expulsion du fœtus. Il suffit d'avoir senti, avec quelle force l'utérus se contracte, dans les accouchements les plus faciles, pour comprendre comment la parturition peut être entravée, si ces contractions faiblissent, et à plus forte raison si elles disparaissent. Il est Tarnier. 1

admis aujourd'hui, par tout le monde, je pense, que la contraction utérine est la cause efficiente principale de l'expulsion du fœtus ; mais la puissance avec laquelle la fibre utérine se contracte n'est pas uniforme, elle varie non-seulement aux diff'érents moments de raccouchement , mais encore suivant les différences individuelles, et souvent aussi elle présente des perturbations dont ia cause est tantôt appréciable et tantôt inappréciable. Une mobilité aussi grande dans le pliénoraène physiologique le plus important de l'accouchement, rend facilemeril compte des différences de longueur que présente la durée du travail; elle nous fait pressentir aussi combien l'intervention de l'accoucheur est nécessaire, dans les cas d'insuffisance des contractions utérines.

L'inaction utérine peut être sous la dépendance d'états morbides divers : pléthore générale, irritabilité nerveuse, distension de l'utérus par une quantité trop grande de liquide amniotique, rétention d'urine, replétion du rectum par des matières fécales, etc. Dans tous les cas, le premier soin de l'accoucheur doit être de faire disparaître la cause probable de l'arrêt des contractions utérines. D'autres fois, l'inaction utérine doit être rapportée à une faiblesse générale, qui a débilité l'utérus comme le reste de. l'organisme ; les toniques sont indiqués, mais leur action est souvent insuffisante. Dans d'autres cas, l'utérus paraît atteint d'une faiblesse spéciale que rien n'explique, et qu'on est obligé de rapporter à une idiosyncrasie particulière; il en résulte des contractions presque nulles oU tout à fait insuffisantes chez une femme bien portante, et chez laquelle il est impossible de découviir la cause d'une semblable anomalie. Dans d'autres cas enfin, la contractilité utérine est mise en jeu ; mais les contractions sont irrégulières, elles ne portent pas, pour me servir d'une locution usitée, et leur existence est plus nuisible qu'utile ; elles fatiguent les femmes sans que le travail fasse aucun progrès. Je dois mentionner aussi quelques faits dans lesquels la contractilité utérine, dabord régulière, s'use rapidement;

l'iUénis parait ne pas avoii" une résistance d'action assez grande, et des contractions d'aijord normales deviennent ensuite insuffisantes.

Quelle que stiit la cause de la faiblesse des contractions utérines, le résultat est le même : lenteur excessive du travail, entraînant avec elle un danger réel pour la mère ou pour l'enfant. Ici, l'accoucheur doit intervërlir : éloigner ou combattre la cause probable de l'inertie utéfine, réveiller les contractions par quelques moyens simples, avoir recours s'il le faut à quelque médicament, dont l'action spéciale excite les contractions utérines.

Dans l'immense majorité des faits, ces différents moyens Suffisent pour rendre au travail sa marche habituelle; mais quelquefois aussi, tous ces moyens, en y comprenant même le seigle ergoté, peuvent échouer, et Taccouchement doit être terminé par l'extraction du fœtus, et je dois préciser les cas dans lesquels elle devient nécessaire « pour suppléer aux forces épuisées de la mère, après avoir essayé en vain tous les njoyens propres à ranimer la contractiiité utérine (1). m

L'accoucheur peut se trouver en présence de deux cas différents : le travail de l'accouchement peut être à la première ou à la seconde période; la distinction est importante,

A. Première période. ■ — La première période peut se prolonger sans grand danger pour la mère et pour le foetiis : pour la mère, une grande impatience, la privation de sommeil, une grande fatigue, sont souvent les seuls inconvénients de l'inertie utérine. Pour le fœtus, le danger n'est pas plus grand : le relevé suivant que j'emprunte à Churchill est très propre à confirmer ce que nous venons de dire : « Dans « 133 cas, la première période s'est prolongée de vinlgt-quittre » à soixante heures; huit enfants seulement ont succombé; » dans 8 cas, de soixante à cent heures, un seul est mort; » dans 3 caSj de cent à cent soixante et dix- sept heures, tous » les trois ont survécu. » (Cazeaus, p. 531.)

(]) Moreau, Traité d'acconchemenls, t. II, p. 276

M. Pacoud cite même une femme dont le travail dura huit jours , et qui n'en accoucha pas moins d'un enfant vivant (1).

On comprend cependant que la première période ne peut se prolonger indéfiniment sans danger pour l'enfanl, surtout si les membranes sont rompues depuis quelque temps, ni sans danger pour la mère : le pouls s'élève, la peau devient chaude, le ventre douloureux; à ces phénomènes se joignent des vomissements, une irritabilité extrême et quelquefois certains phénomènes précurseurs de l'éclampsie.

Pour couper court au développement d'accidents ultérieurs, il faut opérer l'extraction du fœtus, et c'est à la version pelvienne qu'on doit avoir recours. Dans la première partie du travail, la présentation est encore élevée ou tout au moins mobile; rien ne sera plus aisé que de repousser la partie fœtale pour aller chercher les pieds. L'application du forceps sur une tête fort élevée ou mobile offrirait, au contraire, de grandes clifficultés.

Quand l'orifice est dilaté, l'introduction de la main ne rencontre aucun obstacle, mais quand l'orifice est incomplètement dilaté, il faut attendre, ou si le cas est urgent, agrandir l'ouverture par quelques scarifications, qui seront toujours préférables à la dilatation forcée.

Dans une présentation du siège, de simples tractions avec la main seule ou avec la main armée d'un crochet mousse, suffiraient pour terminer l'accouchement.

Observation. — La nommée Mazié, âgée de vingt-sept ans, bonne constitution, bassin bien conformé, ayant eu déjà deux parturitions sans accidents, arriva à l'Hôtel-Dieu dans la nuit du 19 au 20 août -1832. Elle raconta qu'elle avait passé le terme d'une troisième grossesse et qu'elle ne comptait plus depuis le commencement du mois. Les douleurs l'avaient prises depuis trois jours, néanmoins le travail avait marché lentement ; la veille seulement à midi la poche des

(1) Velpeau, t. Il, p. 48.

eaux s'était rompue; alors, pour exciter les contractions trop lentes, la sage-femme qui l'assistait lui avait administré trente grains de seigle ergoté. Les douleurs avaient recommencé peu après avec une nouvelle force, sans que la tête s'engageât toutefois »dans le bassin. Enfin, vers sept heures du soir, elles avaient complètement cessé pour faire place à des douleurs d'une autre nature, et à une heure du matin la malade avait été apportée à l'hôpital et placée salle Saint- Jean, n'^ 35.

L'inertie était l'obstacle le plus apparent. L'interne de garde, ignorant qu'on eût déjà donné le seigle ergoté (on ne l'apprit que plus tard par la sage-femme même), prescrivit ^24 grains de cette substance; la femme fut en outre saignée et baignée. L'inertie resta la même; à huit heures et demie du matin, la malade, soumise à l'examen de M. Dupuytren, offrait les symptômes suivants :

Décubilus sur le dos; face pâle; le pouls faible; la peau froide; douleurs vives, mais totalement différentes des douleurs expultrices, dans l'utérus, les lombes, les aines et les membres inférieurs ; l'abdomen très développé, Tutérus obliquement dirigé à gauche ; à l'épigastre, tumeur molle et de la largeur de la paume de la main ; au toucher, le col utérin largement dilaté; les eaux écoulées, la tête en seconde position, appuyant sur le détroit supérieur sans y être enclavée, car le doigt glissait aisément entre les deux ; nul écoulement de sang; d'ailleurs, inertie complète. La femme interrogée assura que la veille encore elle avait senti les mouvements du fœtus. D'où venait la lenteur du travail? On l'attribua à l'inertie utérine et l'on prescrivit une nouvelle dose de 20 grains de seigle ergoté; de plus, on recommanda de combattre l'obliquité de l'utérus par des pressions de gauche à droite, manœuvres qui causaient de très vives douleurs, et enfin on fit sur l'abdomen des frictions avec de l'eaude-vie camphrée.

Rien ne réussit, et à onze heures la malade, pâle, froide, sans force et presque sans pouls, semblait prête à succomber. On appliqua le forceps sous les yeux du professeur. La tête fut saisie latéralement ; mais quand on voulut exercer les tractions nécessaires, elle glissa hors des cuillers du forceps. On fit, avec tout le ménagement et toute la méthode désirables, de nouvelles tentatives qui échouèrent également. Pendant ces dernières manœuvres, la malade urina d'abord, puis une perte de sang se déclara et une main sortit dans le vagin. M. Dupuytren ordonna de pratiquer la version, qui n'offrit

rien de remarquable. La femme succomba quelques instants après.

Le fœtus, très volumineux, fqt trouvé du poids de neuf livres. La teinte livide de tout le corps, l'épidernie enlevé en plusieurs endroits par larges plaques, le cordon flétri, témoignaienf qu'il était mort depuis plusieurs jours.

L'autopsie de la mère fut faitp vingt-deux, heures après la mort. Presque tout le corps était tuméfié par des gpz. La pgroi antérieure d'abord enlevée, on remarqua un épanchement rougeâfre dans le péritoine, sans qu'on pût nettement décider si c'était du sang ou seulement de la sérosité; il y en avait environ 4 onces. Le côlon tj-^nsverseï adhérait légèreipenl au sommet de l'utérus. Celui-ci trps développé inclinait fortement à gauche. La vessie était libre. Entrp elle et l'utérus, le péritoine soulevé recouvrait une tumeur mollasse, cfe couleur noirâtre, formée par des caillots de sang noir ; il y avait aussi infiltratiop sanguine des parois de l'utérus à 1 pouce environ au-dessiis de l'épapchenierit rrtêpie. En poursuivant l'examen avep soin, on reconnut une rupture à peu près transversale, large, à borçjs irrégulièrerflept déchirés, occupant, à droite et en ayant ]e poini oà la matrice s§ continue avec le vagin; de là était yenp l'épanchement flri sang. Le col utérin était tellement dilaté, qu'il se! confondait çompléiempnt avec le vagin. Le placenta, trouvé lijjre à çpt orificp, avai|, laissg dps traces bien apparentes de ?on inserfipu en haut et un peu en avant. La inatrice parlopt ailleurs gardait- î'aspppt naturel; les autrgs orgaiie§ étaient sajns. {Gazette inéclkçile, 1832, p. 560.) *

y -Al rapporté le] cette observation, parce que je siîis con~ Vf\incu que la cause primitive de tous les accidents a été l'inertie utérine. Une trop longue attente, des doses répétées de seigle ergoté, et probablement une application iiirégulière du forceps, déterminèrent une déchirure de Tutéruset la mort, tandis que la version pelvienne faite en temps opportun, et indiquée par l'élévation de la tête, eût vraisemblablement sauvé cette malheureuse femme.

B. Deuxième période. — La seconde période, au contraire, ne peut guère se prolonger au delà de û%. oy buit heures, san5 Caire courir quelque risque à la mère ou h l'enfant : la

mèi-e est exposée à des compressions qui peuvent déterminer l'inflammation ou la gangrène des parties environnantes; quant au fœtus, il périt souvent aussi dans ces circonstances, surtout si la poche des efiux est rompue depuis quelque tenips. Ici donc, beaucoup plus tôt que pendapt Is première période, il faut se décider à terminer raccouchemerit ; l'abais^ sèment de la partie fœtale indique le choix du forceps comme moyen d'extraction, c'est donc à son application que nous conseillons d'avoir recours plutôt qu'à la version pelvienne, que nous avons recommandée dans la première période par des raisons contraires. De simples tractions suffisent quand le siège descend le première

Obs. — Cette femme était âgée de treqte^çleujf ans, d'un tempérar. ipent sanguin, d'une forte constitution ; elle n'offrait gucun vicg de conformation, et se disait ejiceinte pour la première io\^ et à terro^i elle avait joui d'une bonne santé dans le cours de la gestation. Elle, arrive à l'hospice ressentant des douleurs. Le travail était peu avancé; la dilatation n'offrait guère que S à 6 lignes de diamètre; l'orifice était souple et les parties externes très dilatables; l'enfant présentait le sommet dans la première position ; les douleurs étaient faibles et peu rapprochées.

Depuis le mardi, jour de son entrée, jusqu'au jeudi matin, le travail était dans le même état : les contractions devinrent enfin plus vivQS et plus fréquentes. A neuf heures du matin, les n^embranes se rompirent, la dilatation avait 12 M 5 lignes, teg contractions s§ Suivirent, mais avec peu d'intensité. Cependant la dilatatipn était complète à sept heures du soir : le^ douleurs cgssèrent alors, Pendant topte la journée, les aliments que prenait la malade étaient aussitôt rejetés par le vomissement.

Pendant la nuit, on appliqua vainement des linges très chauds sur l'abdomen ; on ne put ranimer l'action de la matrice. Le vendredi malin, la femme commençant à s'affaiblir et les eaux paraissant chargées de méconium, on se décida à opérer l'accouchement, quoique l'enfant n'éprouvât pas de contractions violentes de la part de la matrice, et que les téguments ne fussent pas tuméfiés. La t^te avait frgnçhi l'cfrifiçi, elle s^ Irpuyçiil (dans le pçtit bassin et avait presqq§

exécuté son mouvement de rotation. L'indication était donc d'appliquer le forceps.

En conséquence, on introduisit du côté gauche du bassin, jusque sur le [lariétal gauche, la branche droite de l'instrument, tandis que la branche gauche fut conduite et appliquée de l'autre côté.

Lorsque les branches furent réunies, on fit achever à la tête son mouvement de rotation, de manière que le front correspondît à la courbure du sacrum et l'occiput au-dessous du pubis. On la dégagea ensuite par de légères tractions faites d'un côté à l'autre, en dirigeant l'instrument un peu en haut pour lui faire suivre l'axe du détroit inférieur. L'épaule gauche descendue le long de la symphyse sacro-iliaque gauche, fut dirigée dans la courbure du sacrum; la droite se dégagea la seconde, au-dessous de la symphyse du pubis; les hanches sortirent dans la même direction.

L'enfant était du poids de 7 Uvres. Il est né bien portant, après un travail de soixante-quinze heures.

La mère est sortie en bonne santé. (Lachapelle, Pratique des accouchements, t. III, p. 325.)

§ II. — Insuffisance des contractions des parois abdominales.

Si la contraction utérine est la cause efficiente principale de l'accouchement, ce que démontre l'expulsion du fœtus pendant le sommeil anesthésique, ce que démontrent les vivisections faites sur les animaux et les faits pathologiques qu'on a pu recueillir chez la femme, il n'en est pas moins vrai que le concours des contractions des parois abdominales et des efforts auxquels se livre la femme, est un puissant auxiliaire pour l'expulsion du fœtus. Quelques observations semblent même démontrer que la paralysie des parois abdominales, que l'impossibilité d'un effort énergique, ont suffi quelquefois pour retarder outre mesure la terminaison de l'accouchement.

M. Depaul a vu une femme paraplégique chez laquelle le travail marchait si lentement, qu'il fut obligé de terminer l'accouchement par l'application du forceps. Chez cette malade, l'utérus se contractait régulièrement et aucune cause ne faisait obstacle à l'expulsion du fœtus; aussi M. Depaul n'hé-

sita pas à rapporter la lenteur excessive du travail à la paraplégie. Un fait d'un autre genre, observé par le même chirurgien montre l'influence fâcheuse de l'impossibilité, dans laquelle se trouve une femme, de faire des efforts soutenus. Une jeune dame avait été amputée de la cuisse, elle devint enceinte, et au nioment de l'accouchement elle ne put s'arcbouter qu'à l'aide d'une seule jambe ; les efforts auxquels elle se livrait, mal dirigés, semblaient avoir pour effet l'affaiblissement des contractions utérines. Le bassin était bien conformé; aucun obstacle n'arrêtait la sortie du fœtus, et cependant l'accouchement dut être terminé par l'application du forceps.

Aux deux faits que je viens de rapporter on pourra en opposer d'exactement contraires, je le sais ; c'est que les faits cliniques que je dois avoir en vue dans cette thèse se plient mal aux divisions théoriques; les phénomènes pathologiques, au lieu de se montrer isolément, s'associent de mille manières différentes, et c'est ainsi qu'on peut expliquer comment, chez une femme, les contractions utérines suffisent à elles seules à l'expulsion du fœtus, tandis que chez une autre elles oiil besoin de l'aide des contractions des muscles abdominaux.