CHAPITRE VL

DES MALADIES DU FOETUS QUI PEUVENT GÊNER SON EXPULSION NATURELLE, ET NÉCESSITER SON EXTRACTION.

De toutes les affections dont le fœtus peut être atteint dans le sein de la mère, celles qui peuvent en augmenter assez le volume en totalité ou en partie, pour mettre obstacle à son passage à travers le canal pelvien, doivent seules fixer notre

attention. Parmi les premières, c'est-à-dire celles qui ont pour but d'augmenter le volume de tout le corps de l'enfant, nous ne trouvons que l'emphysème, et c'est par lui que nous allons commencer notre description.

État emphysémateux du foetus. — L'emphysème observé dans ces circonstances est toujours consécutif à la mort déjà assez éloignée du fœtus, et n'est autre chose qu'un épiphénomène de la putréfaction.

Ce développement de gaz au milieu des tissus du foetus est surtout favorisé par la température élevée, et par la pénétration de l'air dans la cavité utérine, comme lorsque le travail dure déjà depuis longtemps par suite d'une mauvaise présentation de l'enfant ou d'une mauvaise conformation du bassin, lorsque les eaux se sont écoulées déjà depuis plusieurs heures, et que l'accoucheur a introduit plusieurs fois la main ou des instruments dans l'utérus, etc.

Cet accident, heureusement très rare et assez peu connu, peut être la cause de difficultés très grandes pour la délivrance, et des dangers les plus sérieux pour la mère. D'une manière générale, on peut dire qu'ils seront en raison diiectedu développement plus ou moins considérable de l'emphysème.

Merrimann en a rapporté, au dire de M. Cazeaux, deux exemples remarquables : dans tous deux il y a eu rupture du vagin, et les deux femmes moururent en quelques heures. Dans ces deux cas, l'emphysème semble s'être développé et limité à l'abdomen. Une simple ponction aurait donc pu lever toutes les difficultés.

A côté de ces cas graves, M. Depaul en a rapporté un non moins intéressant par l'étendue générale de l'emphysème que par les difficultés énormes auxquelles à donné lieu l'extraction. Parmi les signes fournis par M. Depaul, il en est un surtout sur lequel j'appellerai l'attention : c'était la sonorité que donnait à la percussion le ventre de la mère, et il semblerait à la lecture de l'observation, que ce fut à ce symptôme et à l'odeur fétide qui s'exhalait des parties génitales, qu'il recon-

nut que l'obstacle à l'accouchement était un empliysème du lœtus. Les difficultés les plus considérables se sont présentées dans cette circonstance. Après cinquante-deux heures de travail on appliqua le forceps qui ne produisit que l'arachement de la tête, et le tronc se trouva engagé sans qu'il fût possible de l'extraire par aucun moyeu. Ce fut alors que M. Depaul, si!u' du diagnostic, porta le céphalotribe sur le corps de l'enfant, de manière à en réduire le volume autant que possible, car, outre l'obstacle dépendant du fœtus, l'habile chirurgien, malgré la difficulté d'explorer le bassin de la mère, était à peu près certain de l'existence d'un rétrécissement au détroit supérieur. A mesure qu'il serrait le céphalotribe, des gaz très abondants et d'une horrible fétidité s'échappaient du vagin avec bruit, et il put enfin, mais non sans des tractions énergiques, extraire le cadavre, qui avait non-seulement le ventre et le thorax très volumineux, mais dont les membres également infiltrés de gaz, étaient }m moins doublés de volume. Voici d'ailleurs cette observation.

Obs. — De l'emphysème général du fœlns ^ comme cause de dyslocie,

par M. Depaul.

(Société médicale d'émulation, 2 août 184-5.)

M. Depaul fut appelé auprès d'une primipare âgée de quarante et un ans, en travail depuis trois jours. Dès l'origine, contractions utérines énergiques. Après vingt-quatre lieures, on avait donné, à trois reprises différentes, du seigle ergoté, sans nucun changement.

Dans les premières heures du second jour, la dilatation étant à peu près complète, M. Chassaignac opéra l;i rupture, et il s'écoula un liquide verdâtre qui lui fit supposer la mort de l'enfant.

Les contractions utérines parurent se ranimer pendant quelques heures ; la tête était élevée, et s'engageait à peine au détroit supérieur.

Le travail durant depuis cinquante-deux heures, alors application du forceps. Nombreuses tentatives à la suite desquelles on parvint à extraire la tête, mais en produisant des fractures et la disjonction

de plusieurs os; i! fut impossible à M. Chassaignac d'engager le thorax.

M. Depaul arriva alors; il trouva la malade dans un sentiment extrême de faiblesse. Il procéda à l'examen. La tête de l'enfant était déformée et vidée, verdâtre, exhalant une odeur fétide , et pendait entre les cuisses de la femme.

L'abdomen de la femme, considérablement distendu, donnait le son de la tympanite la plus prononcée.

M. Depaul soupçonna alors que la difficulté était due à la putréfaction de l'enfant et à un développement considérable de gaz dans les tissus et la cavité utérine.

Il crut reconnaître que le bassin était un peu rétréci au détroit supérieur. .

Il essaya des tractions sur le cou ; mais la résistance énorme qu'il avait à vaincre, la facilité très grande avec laquelle les vertèbres se séparaient , les résultats nuls qu'il retira de l'application des crochets, l'engagèrent a recourir au céphalotribe.

Il l'introduisit sans difficulté sur les côtés du bassin ; il le serra de manière à obtenir une réduction considérable et un moyen de traction solide. Pendant ces manœuvres, exhalaison d'une quantité considérable d'un gaz infect par le vagin.

Il fit des tractions assez fortes, la poitrine s'engagea, et bientôt l'enfant tout entier fut extrait. Cette opération dura cinq minutes.

Le retrait de l'utérus expulsa encore des gaz, il s'écoula un peu de sang. Un quart d'heure après , M. Depaul fit la délivrance, et ce fut alors qu'il lui fut possible de constater un rétrécissement du diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur qui avait perdu un pouce.

L'enfant, naturellement très gros , avait des membres dont le volume était au moins doublé par une infiltration de gaz qui avait pénétré les tissus cellulaires superficiel et profond.

L'abdomen et le thorax étaient aussi énormément développés.

La malade mourut six heures après. [Journal de clururgie , de M. Malgaigne, année 1845, t. III, p. 153.)

En présence d'un pareil accident il ne faudrait pas hésiter, dès que le diagnostic sera établi, à donner une issue aux gaz, soit en faisant une ponction avec le trocart ou le bistouri

dans l'abdomen ou le thorax, ou, 'comme i'a proposé Levret pour les épanchements de liquide, en pratiquant une déchirure avec l'ongle, au niveau de l'ombilic. Nous proposerons encore défaire des scarifications assez profondes sur les membres et sur le tronc, nul doute qu'alors, si l'on est obligé d'en venir au céphalotribe, les gaz, sous la pression exercée par les branches de l'instrument, ne trouvent une issue plus facile au dehors, et, partant, que le volume du fœtus ne diminue considérablement. Il est bien certain que le but du chirurgien doit être de sauver la mère, aucune opération ne doit être pratiquée sur elle.

Les autres maladies du foetus qui peuvent augmenter le volume d'une de ses parties au point de gêner son expulsion, portent principalement sur les cavités splanchniques. C'est ainsi que l'hydrocéphalie avec ou sans encéphalocèle, l'hydrorachis et une gibbosité de la colonne rachidienne, ont pu apporter un obstacle sérieux à l'accouchement spontané. D'autres fois, mais plusrarement,rhydrothorax en augmentant considérablement le volume de la poitrine, a arrêté le foetus dans le canal utéro-vaginal. Du côté de l'abdomen, au contraire, bien plus souvent on a trouvé des lésions qui avaient empêché l'accouchement. Sans revenir sur l'épanchement de gaz, je parlerai \de l'ascite, de la rétention d'urine, du cancer du foie, des tumeurs des reins, etc.

D'autres tumeurs, enfin, peuvent encore se développer en d^'autres régions et apporter les mêmes complications dans le travail; nous aurons l'occasion d'y revenir un peu plus tard.

De rhydrocéphalie, — Cette affection, toujours grave aux yeux du médecin, l'est encore davantage aux yeux de l'accoucheur, puisqu'elle peut compromettre la vie de deux êtres en l'aison des opérations qu'elle nécessite quelquefois. Cependant elle est assez rare, pour que madame Lachapelle n'en ait vu que 15 cas sur ù 3, 555 accouchements.

Les auteurs ont admis une hydrocéphalie externe et une hydrocéphalie interne. La première nous occupera peu ; elle Tarnier. 13

n'est autre chose qu'un œdème du tissq cellulaire sous-cutané, toujours dépressible, et pouvant bien rarement gêner l'accoucheur. Cependant M. Cazeaux a vu à la Clinique, en 1838, un enfant né à sept mois, dont le cuir chevelu offrait un travers de doigt d'épaisseur; et, à l'article Dystocie du Dictionnaire en 30 volumes, il est fait ri^ention de deux cas où l'épaisseur des parties molles extérieures au crâne avait atteint deux travers de doigt d'épaisseur, et dans lesquels l'expulsion du fœtus éprouva quelques difficultés, bien que l'un n'eût que quatre et l'autre six mois seulement.

L'hydrocéphalie existe à des degrés différents. Ainsi le volume de la tête peut singulièrement varier. Dans les cas oîi l'hydrocéphalie s'est formée de bonne heure, où les parois du crâne, peu développées, jouissent, en raison de la largeur du tissu fibreux qui les réunissent, d'une grande mobilité, le forceps, en aplatissant la tête, ou les tractions exercées sur les pieds, en la moulant dans la cavité pelvienne, pourront achever l'extraction. Mais il peut arriver que la tête soit si volumineuse, qu'elle s'aplatisse au lieu de s'engager dans le détroit supérieur, et qu'elle devienne ainsi inaccessible au forceps et rende la version très difficile. Si cependant celle-ci réussit, et que l'on parvienne à dégager le tronc, on l'arrachera dans certains cas plutôt que d'entraîner la tête. C'est ce qui fait qu'il est difficile de donner des règles absolues; que presque chacun des auteurs qui a rapporté une observation a proposé un procédé spécial, dont l'indication lui a été fournie par le cas qu'il a eu sous les yeux. Nul doute, cependant, qu'il ne faille ouvrir le crâne et évacuer au dehors le liquide qui le distend, de manière à faire revenir sur ellesmêmes les parois crâniennes et à faire en quelque sorte disparaître la tête. C'est ainsi que, dans son observation, le docteur Cancal a pu, avec le doigt introduit dans l'utérus, pénétrer directement dans la fontanelle antérieure et terminer l'accouchement sans avoir recours à aucun autre manuel opératoire.

Obs. — Hijdrocéphale congéniale, par M. Cancal.

La femme dont il s'agit était accouchée avec beaucoup de peine, l'année précédente, d'un enfant mort. Et cette fois, arrivée à terme, la poche des eaux s'étant rompue, il s'écoula environ un litre de liquide. — Le toucher lui fit constater la présence d'une seconde poche hémisphérique, dont il pratiqua la rupture, et qui donna environ six litres de liquide. Après cette évacuation il put constater que l'enfant présentait la partie postérieure et supérieure de la poitrine; il amena facilement les pieds et le tronc, mais la tête offrit une résistance invincible à l'expulsion, C'est alors qu'introduisant la main dans la matrice il put constater le volume énorme de la tête qni se laissait déprimer facilement, et avec l'extrémité des doigts il pratiqua au centre de la fontanelle antérieure une ouverture qui fut suivie de l'écoulement du hquide encéphalique et de l'affaissement instantanné de la tête, qui n'opposa plus dès-lors aucun obstacle à l'accouchement,

La femme guérit sans accident. {Lancette française, t. VIL)

Mais le plus souvent, cette simple manœuvre employée avec un si remarquable succès par le docteur Cancal ne pourra réussir, et l'on aura recours à la ponction, soit avec le Irocart et le bistouri en s'enlourant de toutes les précautions pour ne pas blesser la mère. Les auteurs recommandent de se borner d'abord à une simple ponction et d'attendre. En effet, le liquide peut s'écouler par ce simple moyen, et l'enfant pourrait ainsi conserver quelques faibles chances de vie, ce ne sera donc que lorsque la ponction sera insuffisante, que le volume de la têta sera encore trop volumineux, que l'on en viendra à l'application du céphalotribe. Ce sera surtout dans la présentation du sommet que ces moyens seront employés avec facilité, mais quelquefois l'accouchement ne se fera pas. La tête restant au-dessus du détroit supérieur, et le tronc pendant à la vulve, les membres se détacheront à moitié putréfiés sous l'influence des tractions, il ne reste plus qu'une ressource, c'est l'embryotomie, comme l'a pratiquée le docteur Duvernoy, le 17 février 18^7.

Obs. — Fœtus hydrocéphale, difficulté du diagnostic, embryolomie, par M. DuYERNOY, le 17 février 1849.

La femme dont il s'agit en était à son troisième accouchement, les deux premiers s'étaient faits assez facilement. Les enfants naissaient volumineux. Cette fois M. Duvernoy trouva une présentation de l'épaule droite, avec issue du bras et procidence du cordon, qui était froid et sans pulsations. Il était impossible de pénétrer dans la cavité utérine à cause des contractions vigoureuses du col. Les opérations pratiquées pour corriger la position vicieuse de la tête furent sans succès, et les tractions sur les membres inférieurs les détachèrent au niveau du genou ; les membres pelviens remontèrent dans l'excavation pelvienne sous les seuls efforts de la nature, et la région axillaire et latérale de l'abdomen se présenta à la vulve, comme si! y eût eu un commencement d'évolution spontanée. Ce que voyant, M. Duvernoy, aidé de deux de ses collègues, se décida à vider les cavités thoracique et abdominale du foetus afin de favoriser le travail, et d'extraire le fœtus en deux parties, en faisant la section du rachis et du tronc. Après avoir atlaqué le rachis avec des ciseaux droits et en avoir opéré la section, au moment où il voulait fixer un crochet sur le bout inférieur, un flot de liquide s'échappa entraînant la partie supérieure de la moelle et tenant en suspension de la substance cérébrale réduite en bouillie, et le fœtus sortit aussitôt plié en deux.

Il reconnut alors que l'enfant était hydrocéphale. [Revue medicochirurg., 1849.)

Si cette observation a paru intéressante à son auteur à cause de la difficulté du diagnostic, et du travail que la nature employa pour dégager le fœtus, et le rendre en quelque sorte plus accessible aux instruments, elle nous a surtout frappé par la facilité avec laquelle se fit l'évacuation du liquide, une fois le canal rachidien ouvert.

Kn effet, un an après ce fait, le docteur Van Hurel publia Id nouvelle oDservalion suivante d'hydrocéphalie.

Obs. — Aocouchemenllaborieux par suite d'hydrocéphalie considérable, par M. Van Huevel, le 21 février 1448.

M. Van Huevel, appelé le 21 février 1848 auprès d'une femme enceinte pour la quatrième fois, reconnut la deuxième position des fesses, ou sacro-cotyloïdienne droite; le fœtus descendit jusqu'aux hanches, et là s'arrêta le progrès de l'expulsion. Il parvint, par des tractions au milieu desquelles l'enfant cessa de vivre, à dégager le tronc et les bras, le cou et la tête restant fixement engagés dans le bassin. La tête, dont on sentait le volume énorme, était située trop loin, au-dessus et au-devant des branches horizontales du pubis, pour qu'il fût possible d'atteindre l'une ou l'autre fontanelle latérale et postérieure ; les ciseaux courbes de Denman ne purent être enfoncés par leur pointe dans la suture sagittale ; le forcepS'Scie ne put non plus être articulé ; en introduisant le petit crochet mousse dans l'orbite et opérant des tractions et des secousses brusques afin de disloquer les sutures orbitaires, une très petite quantité de liquide vint mouiller la vulve au bout de deux heures. C'est alors que, essayant encore le forceps de M. Dubois, il opéra une forte pression sur la tête de l'enfant et vit s'écouler alors sans interruption un filet de liquide qui fut suivi de l'affaissement du crâne du fœtus, qui descendit alors dans la cavité pelvienne et fut entraîné par le forceps. Il vit alors que le liquide s'était échappé par la fente sphénoïdale ; le crâne avait le volume d'un crâne d'adulte. La mère guérit très bien et accoucha heureusement un an après. [Revue médico-chirurg., 1849.)

On vient de voir les difficultés énormes que rencontre le chirurgien pour perforer le crâne, aussi donne-t-on en pareil , cas le conseil de pratiquer une incision transversale d'un à deux pouces dans le tissu cartilagineux des vertèbres dorsales du foetus, tout près des organes de la mère, et si cette incision n'est pas suffisante, d'en faire une autre en arc de cercle, au-dessous et au-dessus de celle-ci, afin d'enlever une partie de la paroi postérieure de ce canal et de faciliter ainsi l'introduction d'une sonde droite dégomme élastique, munie d'un mandrin qu'on retirerait lorsque la sonde serait suffisamment engagée dans la cavité crânienne. Le liquide s'écou-

lerait ainsi librement, la tête s'affaisserait aussitôt et n'offrirait plus aucune difficulté à l'extraction. Le même moyen pourrait aussi s'employer dans l'hydrorachis.

Nous ignorons si M. Van Huevel avait connaissance du fait du docteur Cancal, et si l'idée d'employer la sonde ne lui est pas venue de ce que la moelle dans l'observation précédente s'était échappée avec le liquide cérébral. Dans l'observation que nous venons de citer, nous ne savons pas si ce procédé a été employé, mais tout doit nous faire espérer, en raisonnant par analogie, que ce moyen pourra rendre de grands services, lorsqu'il sera si difficile de porter des instruments sur la tête du fœtus à cause de son élévation dans les parties maternelles.

Un cas rapporté par M. Malgaigne mérite d'être rapproché du précédent et renferme Un utile enseignement pour la pratique. Il s'agit d'une femme en travail depuis vingt-quatre heures, chez laquelle les médecins, au nombre de quatre, et une sage-femme avaient diagnostiqué un rétrécissement squirrheux du col utérin s'opposant à l'expulsion entière du foetus, qui avait été, à force de tractions, retiré jusqu'à la |)artie inférieure du cou, et qui était arrêté là par lé volume énorme de la tête ; ce qui fut reconnu d'abord par M, Malgaigne, et que les assistants ne tardèrent pas à reconnaître aussi après lui. Dès lors, il était indiqué d'ouvrir le crâne ; mais les instruments manquaient et on n'avait pas le temps d'aller en chercher sans exposer la mère à une inort certaine. M. Malgaigne essaya inutilement de pénétrer avec un couteau dans le cartal vertébral après avoir enlevé le tronc du fœtus. Il essaya aussi de retourner la tête de manière à amener une des fontanelles à portée du cordon ; et Cette opération n'étant pas plus suivie de succès que la première, il dévissa le bout du manche du forceps de manière à mettre à nu le crochet aigu, glissa ce crochet le long de la main préalablement introduite jusqu'au niveau de la fontanelle antérieure; et là, retournant directement la pointe vers la fontanelle, par un

mouvement de pression et de traction combinées, ii le fit pénétrer dans le crâne. Un flot énorme de sérosité s'écoula à l'instant, et lorsqu'il voulut retirer le crochet, la tête affaissée sortit spontanément avec lui. Le placenta était tellement adhérent qu'il fallut renoncer à l'extraire. Le lendemain il s'était décollé de lui-même et se présentait à la vulve. La femme se rétablit complètement.

On pourrait encore en pareil cas introduire un bistouri dont la lame aurait été préalablement entourée de linge jusqu'à 2 centimètres delà pointe, soit dans les narines et percer la lame criblée de l'ethmoïde, soit encore vers l'occiput et pénétrer ainsi dans la cavité encéphalique en enfonçant fortement la pointe dans l'occipital, non encore complètement ossifié. » [Revue médico-chirurgicale, 18^i9.)

A côté de ces faits où l'hydrocéphalie était la cause de l'augmentation de volume de la tête et empêchait l'accouchement, je me bornerai à citer le suivant qui nous paraît aussi digne d'intérêt, et mérite sérieuse considération.

Obs. — Accouchement laborieux; version; volume remarquable de la tête du fœtus; état particulier des os du crâne, par M. Héricé- Legiros.

Il s'agit, dans cette observation, d'un cas dans lequel le forceps a été impuissant à extraire la tête trop volumineuse du fœtus, que des tractions simples avaient amené à la vulve à l'exception de la tête. M. Héricé-Legros, qui la rapporte, n'ayant. pu réussir avec le secours du forceps, fit placer la femme sur le côté et fit tirer par un aide sur le corps du fœtus tout en le relevant, et glissant alors sa main entre le sacrum et la tête, et s'en servant comme d'un levier, il comprima à la fois les pariétaux du fœtus en repoussant en arriéré le coccyx de la mère, et parvint ainsi à lui faire franchir le détroit inférieur ; ce fut alors qu'il put constater que le crâne était presque circulaire au lieu d'être ovoïde, et plus volumineux que normalement, que les os étaient le siège d'un véritable travail hypertrophique qui avait beaucoup augmenté leur épaisseur, et enfin qu'il n'y avait pas d'épanchement dans l'intérieur de la cavité encéphalique.

On voit ainsi combien il est utile de bien assurer le diagnostic avant d'en venir à une opération sanglante. Si, dans cette circonstance, le chirurgien croyant à une hydrocéphalie, eût pratiqué l'incision du crâne, et la céphalotripsie, que de regrets n'eût-il pas dû éprouver lorsque, après l'extraction du fœtus il eût pu reconnaître son erreur et le malheur irré" parable auquel elle eût donné lieu!

Nous ne nous arrêterons pas davantage sur es tuméfactions du crâne. Nous ne nous appesantirons pas sur les encéphalocèles qui compliquent l'hydrocéphalie, ce serait nous exposer à des répétitions inutiles ; et d'ailleurs, dans ces faits, l'encéphalocèle n'étant qu'un épiphénoraène de l'hydrocéphalie, les indications thérapeutiques restent les mêmes.

Nous allons aborder maintenant la question du spinabifida avec hydrorachis; et comme transition entre les obstacles dus à l'augmentation de volume du crâne et à ceux qui sont dus à une tumeur ayant un point de départ dans le canal rachidien, nous allons citer l'observation suivante :

Qbs. ^—Accouchement laborieux, l'enfant étant hydrocéphale et gibbeux^ par M. NiYERT, médecin à Azay-le-Rideau.

La femme Jacques Lemaire, âgée de vingt-huit à trente ans, des environs d'Azay-le-Rideau, en ïouraine, ayant déjà accouché. trois fois heureusement, commença à sentir les douleurs de l'enfantement le 25 août 4 828. M. Nivert ne fut appelé que le cinquième jour (30 août). Les eaux étant écoulées depuis deux jours, la malade éprouvait des douleurs très fortes dans les lombes. Le toucher fut pratiqué, une première exploration ne put faire reconnaître la disposition exacte des parties. On ne sentait qu'une masse molle, assez volumineuse, offrant à son centre une surface dure de la largeur d'une pièce de dix sous. Un examen plus attentif apprit que la tête du fœtus était remplie d'eau. Après plusieurs tentatives inutiles faites avec le forceps pour extraire cette tête, M. Nivert ouvrit le

crâne suivant la longueur de la suture sagittale, et vit s'écouler en abondance une sérosité jaunâtre dont l'odeur était analogue à celle des eaux de l'amnios. On attendit, mais vainement, de nouvelles contractions : la malade n'avait plus la force de pousser. Les épaules n'avaient pas encore franchi l'angle sacro-vertébral. Enfin M. Nivert, secondant, à l'aide du crochet, un faible effort de la femme, parvint à faire passer la tète en dehors de la vulve. L'accouchement n'était pas encore terminé, car les tractions les plus énergiques étaient sans résultat. Une exploration attentive de l'abdomen du fœtus apprit pourtant que l'obstacle n'était pas une ascite. Enfin des tractions continues exercées au moyen du crochet, du forceps et des mains, purent vaincre la résistance, et le fœtus traversa la vulve avec une vitesse relative à la force employée pour l'extraire. On vit alors que l'obstacle qui avait résisté à de si puissants efforts était une gibbosité considérable occupant toute la région lombaire, de manière à former une saillie semi-ovalaire ayant 2 pouces de diamètre dans un .sens et 1 5 a 1 8 lignes dans l'autre. Les vertèbres qui formaient la tumeur étaient dures et comme boursouflées. C'était cette tumeur qui, accrochée pour ainsi dire derrière le pubis, avait empêché si longtemps le fœtus de franchir le détroit inférieur. [Archives de médecine , r*^ série, t, XIII, p. 64 8.)

Nous ne reviendrons plus sur ce qui a trait à l'hydrocéphalie dans cette observation ; nous ferons seulement remarquer avec l'auteur comment il peut se présenter des cas tellement imprévus, tellement insolites dans ia pratique des accouchements, que la sagacité du chirurgien est continuellement mise en jeu. Quoi de plus imprévu, en effet, après la crâniotomie, chez cet enfant hydrocéphale, que de voir l'accouchement, après avoir fait un nouveau progrès très sensible à|la suite de l'évacuation du liquide du crâne, s'arrêter tout à coup, et le tronc ne pouvoir être dégagé qu'avec les plus plus grandes difficultés. Cependant il n'y a pas d'ascite; complication possible, et dont on comprend aisément l'existence chez un enfant hydrocéphale. Tout le corps dans ces circonstances est ordinairement amaigri. Quel peut donc être l'obstacle à l'extraction de l'enfant ? C'est une gibbosité de la

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colonne lombaire qui est venue s*arc-bouter par la saillie qu'elle présente au-dessus des pubis!

Spina biflda, iiydro-rachis. — Le spiua bifida avec hydrorachis, souvent employés comme synonymes à cause de leur coïncidence habituelle, est tellement peu souvent une cause de dystocie, que M. Cazeaux n'en parle pas dans son livre, et qu'il n'en est également pas quçstion dans l'article Dystocie du Dicfioyinaire en 30 volumes. Nous en citerons cependant deux observations.

La première appartient au docteur Virichon. La tête, d'un Volume normal, était bien engagée ; cependant le travail n'avançait pas, malgré d'énergiques contractions utérines. Ce fut alors qu'une application de forceps parvint à dégager la tête et le tronc jusqu'à la région lombaire; mais là un nouvel arrêt se produit, et l'habile accoucheur est assez heureux pour reconnaître le siège et la cause de l'obstacle : c'est à un hydro-rachis occupant la région lombaire, donnant lieu à une tumeur fluctuante qui remonte bien au delà du bassin* L'état de la mère est alarmant ; rien ne fait prévoir la terminaison possible de cet accouchement sans l'intervention de l'art. L'indication est formelle, et M. Vinchon la remplit en incisant la tumeur. Du liquide s'écoule aussitôt en grande abondance, la tumeur s'affaisse, et l'accouchement est promptement terminé.

Obs. — Spina bifida énorme, par M. Vinchon.

L'enfant présentait la position occipito-cotyloïdienne gauche. Sa tête est arrivée sans peine au détroit inférieur, mais là se borne l'expulsion, malgré les contractions violentes de la matrice. L'application du forceps devenant nécessaire, M. Vinchon n'hésite pas et parvient, non sans grande difficulté, à amener la tète hors de la vulve ; il fait ensuite l'exlraciion des épaules et tire le tronc de l'enfant jusqu'à la région lombaire. Dès lors, les tractions les plus méthodiques ne peuvent venir à bout d'achever l'accouchement. L'in- Iraduction de la main dans le vagin lui fait constater à la région

lombaire du fœtus une tumeur fluctuante, dépressible, de la grosseur de deux têtes d'enfant, et remontant jusqu'au détroit supérieur. Rien ne faisant prévoir la fin de cet accouchement laborieux, et la femme se trouvant entièrement épuisée, l'accoucheur a introduit dans le vagin sa branche de ciseaux droits, conduite sur l'indicateur, et a percé la tumeur, non sans difficulté. Écoulemen d'un flot de hquide sanguinolent, contraction utérine et expulsion immédiate de l'enfant, qui est mort quinze heures après l'accouchement, et qui présentait à la région lombo-sacrée une poche ridée et flasque du volume de la tête d'un enfant, se vidant par la pression. [Gaz. médic, t. VI.)

La seconde observation de spina bifida a été communiquée par M. Guibout à la Société de médecine du département de la Seine dont la séance fut publiée dans la Gazette hebdomadaire (1); j'ai pu y joindre une figure d'après un dessin original que M. Guibout a bien voulu me communiquer.

Obs. — Obstacle à l' accouchement par un spina bifida de l'enfant.

Au n° 1 3 de la salie Notre-Dame, actuellement consacrée aux accouchements, fut apportée, dans les premiers jours d'avril, une femme chez laquelle le travail durait déjà depuis un grand nombre d'heures. Cette femme avait fait appeler en ville deux médecins qui n'avaient pas pu la délivrer. A notre arrivée dans la salle le matin pour la visite, nous la trouvâmes dans l'état suivant :

Les deux jambes d'un fœtus à terme sortaient par la vulve. Le toucher ne donnait aucune sensation distincte du reste du fœtus, excepté à la face, que l'on sentait tournée en arrière, vers la symphyse sacro-iliaque gauche ; du côté Opposé, au contraire, le doigt rencontrait une masse molle dont on tlë pouvait sentir les limites ni reconnaître la forme. La femme était épuisée par de longues douleurs; lès contractions utérines avaient cessé.

Les tractions les plus énergiques sur les jambes du fœtus que j'opérai dans divers sens, avec l'aide de M. Wieland, interne très distingué, attaché au service, n'amenèrent aucun résultat, et ne purent modifier en rien la position du fœtus. J'invoquai alors l'assistance de M. Michon, qui voulut bien se rendre à mon appel. Après de nouvelles et infructueuses tractions, M. Michon crut sentir que la masse

(1) Gazette hebdomadaire, 1857, p. 396.

ïPoUe dont nous ayons parlé était conitne pédicqlée; car les deux indicateurs, passés l'un en avant, l'autre en arrière, se rejoignaient et se touchaient au-dessus de cette masse à sa partie supérieure. Par conséquent un lacs fut introduit, de manière à contourner le pédicule ; je saisis les deux chefs de ce lacs, au moyen desquels je pus opérer des tractions énergiques, pendant que M. Michon, de son côté, tirait simultanément sur les deux jambes du fœtus. Ce fut par ces efforts combinés que nous amenâmes enlin h délivrance de cette malheu-

FlG. 4.

a, ouverture anale, c, cordon ombilical.

reuse femme. L'enfant était mort; mais tout annonçait qu'il avait succombé pendant le travail de l'accouchement. Il était évidemment à terme, et parfaitement conformé, si l'on en excepte toutefois une tumeur énorme, ayant bien deux fois le volume de la tête, et naissant à la partie inférieure de la colonne vertébrale, au niveau de la région sacrée, Cette tumeur était molle, fluctuante et recouverte par la^peau prolongée des fesses. L'enveloppe de la tumeur est assez

résistante pour qu'elle n'ait pas cédé aux efforts nécessités pour produire l'accouchement.

Description de la tumeur. — La tumeur est irrégulièrement sphérique, un peu pyriforme ; la grosse extrémité se trouve en haut, et la plus petite en bas. Les dimensions de celte tumeur sont les suivantes : dans le sens vertical, à partir de son pédicule au-dessous de la racine des bourses, jusqu'à son sommet qui est en bas, 20 centimètres; dans son diamètre transversal, 21 centimètres, et 63 centimètres pour sa circonférence.

Cette poche semble, comme nous l'avons déjà dit, formée par la peau des fesses, énormément distendue, sans changement de coloration ni de texture. A la partie antérieure et supérieure, on trouve l'ouverture anale par laquelle s'échappe une grande quantité de méconium; le doigt introduit pénètre dans le rectum. Aucune trace de division sur la tumeur ne donne l'apparence de l'interstice fessier.

La tumeur ouverte laisse écouler environ un litre de sérosité limpide légèrement teintée de sang. Les différentes couches qu'on est obligé d'inciser pour arriver au liquide sont les suivantes :

La peau ; le tissu cellulaire sous-cutané sous forme d'une couche lamelleuse très fine; une couche fibreuse, assez dense, qui semble être la charpente du kyste; et enfin une couche de nature séreuse, qui tapisse tout l'intérieur de la tumeur, non pas d'une manière uniforme, car il y a sur la partie gauche, en haut, un diverticulum semblant former un second kyste. Ce dernier n'avait pas de communication avec l'autre.

La surface interne est parsemée de tractus qui semblent formés par la membrane interne, froncée sur elle-rnôme, non par le fait de l'évacuation de la tumeur, car ces plis sont adhérents dans toute leur étendue, et ne peuvent être effacés par la distension artificielle.

Le kyste n'a pas de communication avec le canal rachidien, il est fermé de tous côtés. La partie inférieure de la région sacrée, cependant, n'était fermée que par une toile fibreuse peu dense, ce qui me semble indiquer une communication dans les premiers temps de la vie utérine.

Le canal vertébral, ouvert dans toute son étendue, nous présente la moelle se terminant entre la neuvième et la dixième vertèbre dorsale. De ce point divergent des cordons nerveux qui forment la queue de cheval, dont il est difficile de suivre les divisions; celles-ci au niveau de la tumeur sont devenues tellement grêles et mittces,

qu'on ne peut les saisir. Néanmoins il semble 'que l'on puisse en suivre une jusqu'à la partie supérieure du kyste. Si cette poche contient dans ses parois des filets nerveux, ils sont excessivement ténus et fort peu nombreux. Tout le reste du canal vertébral est parfaitement conformé, ainsi que toutes les autres parties du corps du fœtus.

Du côté du thorax il n'y a que l'épanchenient du liquide dans les plèvres qui pourrait gêner l'accoucheur. Les auteqrs disent qu'on reconnaîtra cet épanchement au volume extraordinaire que prend la poitrine, à l'écartement des côtes, à la saillie et à la fluctuation des espaces intercostaux. Alors l'indication est d'ouvrir le thorax soit avec le trocart, ou avec une simple incision, pour donner lieu à l'écoulement du liquide.

AsciTE ET RÉTENTION d'urine. Quaut àl'ascite qui se reconnaît au développement énorme que peut acquérir le ventre, et quelquefois à la fluctuation, elle donne lieu aux mêmes accidents et aux mêmes indications thérapeutiques. Signalée presque par tous les auteurs, elle est, au contraire, regardée comme assez rare par M. Depaul dans le mémoire si intéressantqu'il publie en ce moment, dans la Gazette hebdomadaire. 11 serait bien posisible, en effet, que souvent on ait pris pour une ascite un développement considérable de la vessie, comme cela s'est rencontré dans les trois observations qui font l'objet de son travailj dont nous reproduirons la première observation, en y joignant les figures qui l'accompagnent, et que nous devons à l'obligeance de M. Depaul et de l'éditeur de la Gazette hebdomadaire.

Obs. — Rétention considérable d'urine dans la vessie d'un fœtus de six mois et quelques jours, avec épanchement de sérosité sanguinolente dans la cavité péritonéale; — Oblitération d'une portion du canal de l'urèlhre. — Dystocie portée à un degré extrême. — Arrachement de la tête et des bras. — Deuos pondions pour évacuer le liquide à là suite desquelles l'accouchement est heureusement terminé.

i^^^^iame X ..., âgée de vingt-huit ans, blonçle et d'une fQ|:J.e cpq-

stitution , demeurant à Paris, rue Saint-Hyacinthe-Saint-Michel, n° 32, avait déjà eu deux grossesses, qui avaient naturellement par couru toutes leurs périodes, et qui s'étaient terminées par la naissance facile d'enfants vivants et bien conformés. Elle devint enceinte pour la troisièpie fois dans le coupant de janvier 1848. Les règles, qui s'étaient régulièrement rétablies depuis le dernier accouchement, parurent comme d'habitude le '10 de ce mois. Depuis cette époque, elles ne se reproduisirent plus.

Cette suppression fut d'ailleurs, comme les deux autres fois, la seule circonstance qui permît de soupçonner, au début, l'existence d'une nouvelle grossesse. M... affirmait d'ailleurs qu'elle avait de bonnes raisons pour penser qu'il fallait en fixer le point de départ entre le 15 et le SOjanyier.

Elle n'éprouva aucun trouble dans les fonctions digestives, ni aucune autre des incommodités qui accompagnent si souvent la gestation. Elle m'a très positivement affirmé qu'elle n'avait fait aucune chute et qu'elle n'avait été soumise à aucune émotion morale. Sa vie, comme toujours, avait été calme et régulière. Elle avait été étonnée seulement du développement énorme qu'avait pris son ventre, développement qui était tel qu'à cinq mois il était déjà supérieur à celui qui appartient à une grossesse ordinaire parvenue à son terme. Cette exagération dans le volume avait commencé à se manifester dès trois mois et demi, et avait toujours fait des progrès depuis cette époque. Une autre particularité avait été également observée par elle. Les mouvements de son enfant, qu'elle avait perçus pour la première fois vers quatre mois etdepii, avaient été remarquables par leur peu d'intensité, et avaient paru s'affaiblir au lieu d'aller croissant.

Telle était la marche qu'avait suivie cette troisième grossesse, lorsque spontanément, le lundi 24 juillet 1848, se déclara dans la matipée le travail de l'accouchement. Il fut lent pendant toute la journée, mais le soir il devint plus énergique; des douleurs fortes et rapprochées se succédèrent toute la nuit, et le lendemain 23, à sept heures du matin, la dilatation était complète. Jusque-là, aucune quantité de liquide amniotique appréciable ne s'était écoulée, et il en fut de même pendant toute la durée de l'accouchement. Cette circonstance avait beaucoup frappé la sage-femme, qyi avait été appelée dès le début et qui ne s'était pas absentée un seul instant ; aussi fiij-ce ^ur ce poitit qu'elle appela d'abord moii attention. D'après son

récit, l'enfant se serait présenté par l'épaule, mais il aurait été facile, après avoir introduit la main dans l'utérus, de changer la présentation et de ramener la tête à l'orifice; puis elle attendit le résultat des contractions utérines, qui, en quelques minutes, poussèrent l'extrémité céphalique sur le périnée et lui firent franchir la vulve.

Mais les choses s'arrêtèrent à ce point, au grand étonnement de la sage-femme, qui saisissant alors la tète avec ses mains, fit des tractions dans le but de dégager le tronc. Ces tractions, faites avec énergie, n'eurent d'abord aucun résultat. Portées encore plus loin, elles furent suivies de la rupture de la colonne vertébrale, entre la quatrième et la cinquième vertèbre cervicale. Les parties molles se déchirèrent à leur tour, la tête se détacha du tronc, et resta dans la cavité utérine. La main fut alors introduite. Un bras saisi et dégagé permit d'exercer de nouvelles tractions. Elles furent tout aussi inutiles que quand on agissait sur la tête. Les chairs de !a partie supérieure du membre cédèrent, et bientôt celui-ci fut complètement arraché, les ligaments de l'articulation scapulo-humérale ayant été complètement arrachés.

Ce fut alors qu'on se décida à demander un médecin, et ce fut au docteur Roux qu'on s'adressa. Celui-ci, Eiprès avoir entendu le récit de ce qui s'était passé, espéra que sa main, plus vigoureuse que celle de la sage-femme, triompherait des difficultés que l'on rencontrait, et après avoir pénétré dans l'utérus et s'être emparé du bras qui restait, il tira sur lui avec force , mais ce membre céda dans l'articulation huméro-cubital. Il fallut alors prendre ailleurs un nouveau point d'appui. Ce fut la partie supérieure du thorax qui l'offrit. On ne réussit pas mieux qu'on ne l'avait fait en tirant sur la tête. La poitrine fut ouverte, les poumonset le cœur enlevés, plusieurs côtes arrachées, mais il fut impossible d'entraîner le tronc de l'enfant.

Épuisés par des manœuvres pénibles, qui avaient duré depuis huit heures du matin jusqu'à une heure de l'après-midi, ne pouvant d'ailleurs se rendre compte des difficultés qui se présentaient, notre confrère, M. Roux et la sage-femme, crurent devoir réclamer mon assistance. Il était deux heures de l'après-midi, le 23 juillet, lorsque j'arrivai auprès de madame X...

Après qu'on m'eut mis au courant da tout ce que je viens de raconter, je procédai à un examen qui me permit de recueillir les renseignements suivants. 11 me parut évident que la difficulté qui se présentait ne pouvait être rapportée à un vice de conformation du

bassin. Les antécédents, l'examen que je fis avec le doigt, ne laissaient aucun doute à cet égard. On sentait dans le vagin des lambeaux de parties molles et des fragments osseux, dus aux côtes et à la colonne vertébrale. Depuis quelque temps déjà, les douleurs étaient devenues faibles et s'étaient éloignées. L'état général n'otîrait rien de grave ; cependant le pouls était un peu fréquent, la peau chaude, et un peu de céphalalgie était accusée. Les parties génitales externes, quoique peu douloureuses, portaient des traces de contusions assez fortes. Ce qui frappa surtout mon attention dans cette exploration, ce fut le volume énorme que conservait encore le ventre, quoique nous n'eussions affaire qu'à une grossesse de six mois environ, et qu'une grande partie du fœtus que l'on me présenta eût été enlevée de la cavité utérine. Je m'assurai que ce volume tenait bien au développement de l'utérus, et qu'il ne pouvait s'expliquer ni par une accumulation de gaz dans les intestins, ni par la présence d'une autre tumeur dans la cavité péritonéale. Il était si considérable, que le fond de l'utérus s'élevait à six travers de doigt au-dessus de l'ombilic, et que cet organe présentait les dimensions qu'on est habitué à lui trouver dans une grossesse parvenue à son terme, et alors qu'il y a une quantité de hquide amniotique plus considérable que d'habitude. Il avait d'ailleurs une forme assez régulièrement arrondie.

A quelle circonstance insolite fallait-il rapporter l'impossibilité dans laquelle on avait été de terminer cet accouchement? J'avoue qu'avant d'avoir introduit la main dans l'utérus, plusieurs suppositions étaient également admissibles. On pouvait croire à quelque monstruosité, à celle qui résulte de l'accolement de deux fœtus, par exemple. Il n'était pas impossible que la partie inférieure du tronc de l'enfant portât une tumeur assez volumineuse pour arrêter la marche du travail. L'idée d'une accumulation considérable de liquide dans son péritoine se présentait aussi naturellement à l'esprit.

Le doute ne pouvant êtreéclairci que par un examen direct, je fis pénétrer ma main droite dans la matrice, et après m'être assuré, à l'aide de quelques tractions, de l'impossibilité qu'il y avait d'entraîner ce qui restait du fœtus, je procédai à une exploration complète.

A la suite du thorax mutilé, comme je l'ai dit précédemment, l'abdomen de l'enfant se renflait sous forme de ballon, et les doigts percevaient la sensation d'une poche élastique remplie de liquide, et en rapport dans toute sa circonférence avec la surface interne de l'utérus. Je cherchai vainement les membres inférieurs : il me futimpos-

Tarnier. 14

sible de les trouver. La description anatomique que je donnerai plus lard expliquera cette particularité. Je suivis le cordon dans une partie de son étendue, et je pus constater que par Tune de ses extrémités il se terminait sur un point de cette énorme tumeur. Nous avions donc affaire à l'abdomen, énormément distendu par du liquide, et je crus à une hydropisie ascite, quoiqu'il soit fort rare de voir des épanchements aussi considérables dans le péritoine pendant la vie intrautérine.

Dès ce moment, ma conduite fut toute tracée ; évacuer le liquide que contenait l'abdomen était la seule indication qu'il y eût à remplir, et c'est ce que je me mis en devoir de faire. Si l'enfant eût été vivant, j'aurais fait la ponction du ventre avec méthode, et en me servant du trocart usité en pareil cas. Sa mort rendant inutiles de semblables précautions, d'ailleurs pris an dépourvu et n'ayant pas avec moi l'instrument qui aurait pu me servir, je pris immédiatement, ma main étant encore dans l'utérus, le parti de faire avec mon doigt un trou aux parois abdominales. Après avoir choisi un point voisin de l'insertion du cordon, je grattai avec l'ongle de mon doigt indicateur, et je sentis la peau et le tissu cellulaire souscutané céder avec une grande facilité. Mais la résistance des aponévroses se fit remarquer ; il fallut des efforts assez considérables pour la surmonter.

Lorsqu'elle eut cédé, le doigt entra rapidement dans le ventre, et aussitôt un flot considérable de liquide s'écoula. C'était de la sérosité sanguinolente. Il en sortit un peu plus d'un litre.

En même temps, le volume du ventre diminua un peu. Saisissant alors la partie supérieure du thorax, je fis de nouveaux efforts pour l'entraîner, mais je ne fus pas longtemps à m'apercevoir que cela était impossible. Pénétrant de nouveau vers le fond de l'organe, je reconnus que l'abdomen du fœtus était encore énorme ; le doigt indicateur réintroduit dans l'ouverture qu'il y avait pratiquée, sentit qu'une tumeur fluctuante existait encore dans la cavité péritonéale. Grattant avec l'ongle dans le point qui se présentait, je le perforai, et aussitôt il s'échappa brusquement une grande quantité d'un liquide parfaitement transparent, légèrement citrin, mais ne contenant aucune trace de sang. J'en recueiUis 2 litres dans un vase, et en y ajoutant celui qui tomba par terre ou sur les linges, je puis, sans exagération, porter à 2 litres et \\'i tout ce que contenait cette tumeur.

Quel était le siège de cette seconde et singulière collection ? Je fis

des conjectures à cet égard ; mais mon esprit ne s'arrêta pas à ce qui existait réellement, c'est-à-dire à une accumulation d'urine dans la vessie, et ce ne fut qu'au moment où la pièce pathologique fut sous mes yeux, que je pus savoir à quoi m'en tenir à cet égard. A mesure que le liquide s'écoula, on vit le volume de l'utérus diminuer considérablement, et il me fut on ne peut plus facilede le débarrasser de la portion de fœtus qu'il renfermait. Elle ne représentait plus qu'une masse mollasse, que je saisis avec la main, et qui céda sans plus de résistance que celle que l'on trouve habituellement quand il s'agit d'un placenta décollé.

Bientôt après, l'utérus étant bien revenu sur jui'tnême, je procédai à la délivrance, qui fut facile. Le placenta fut examiné, et il n'offrait, ni dans sa forme ni dans sa structure, aucune particularité qui soit digne de remarque.

Les suites de couches furent des plus naturelles, et au bout de quelques jours, madame X..., entièrement remise, put reprendre ses occupations habituelles.

Examen analomique de l'enfant, — Têle. Son volume est peu considérable et vient confirmer l'évaluation qui a été faite, quant au terme, en se fondant sur la dernière époque menstruelle. Il s'agit bien d'un fœtus de six mois à six mois et demi. Cette tête, qui avait été séparée du tronc et qui a été examinée par moi, ne présentait aucun vice de conformation, soit à l'intérieur, soit à l'extérieur. Le cerveau et les organes des sens m'ont paru dans des conditions parfaitement régulières.

Thorax. Il en est de même du thorax, qui avait été ouvert et lacéré, ainsi que je l'ai dit. Examiné avec soin dans ses différentes parties, il m'a été facile de constater qu'il devait être normalement conformé avant l'intervention de l'art. Il en était de même des organes qu'il avait renfermés, poumons, cœur, thymus, gros vaisseaux.

Abdomen. C'est surtout dans la'cavité abdominale et les organes génitaux urinaires qu'existaient des lésions singulières qui rendent parfaitement compte des différents incidents relatifs à l'accouchement.

En donnant, par l'insufflation, à la vessie et à la cavité abdominale le développement qu'elles devaient avoir avant la double ponction dont j'ai parlé, on est surtout frappé du volume considérable que présentent les deux tiers inférieurs du tronc. Ils se présentent sous la forme d'une tumeur triangulaire à angles arrondis; l'un des

côlés du triangle placé transversalement à la partie inférieure en représente la base. Des deux angles qui la terminent, partent les deux autres côtés, qui convergent en haut vers l'angle supérieur qui se trouve situé un peu à droite de la ligne médiane. Voici les dimensions de celte tumeur. Pour le diamètre transversal, 21 centimètres; 1 9 pour le vertical, et 1 4 pour l'antéro-postérieur ; encore ne faut-il

FiG. 5, donnant l'aspect général de l'enfant.

a, a, a, abdomen considérablement développé.

b, cordon ombilical.

c, insertion fœtal de ce cordon.

d, verge.

pas oublier que ces mesures restent certainement au-dessous de la réalité, si l'on se rappelle que dans la cavité péritonéale, à l'entour de la vessie, se trouvait une assez grande quantité de sérosité sanguinolente, qu'elle renfermait en outre le foie et le tube digestif, qui n'existent plus dans la pièce patliologique, et qu'enfin les parois abdominales elles-mêmes étaient singulièrement épaissies par une infiltration séreuse sur laquelle je reviendrai plus tard.

Je ne crois pas être au delà du vrai en disant que l'on peut augmenter d'un tiers le volume général, dont on peut se faire une idée d'après les divers diamètres indiqués plus haut.

Parois abdominales. Les parois du ventre sont remarquables par l'augmentation d'épaisseur qu'elles présentent. Elles n'ont pas moins de 3 centimètres dans certains points, et cette circonstance est due

à une infiltration séreuse des divers éléments qui les constituent, ce qui leur donne une apparence comme gélatineuse. Une incision permet à la sérosité de s'écouler graduellement, et la peau devient après flasque et ridée. Les muscles sont minces et entièrement décolorés. Les aponévroses sont éraillées à tel point que là où s'insère le cordon ombilical et dans un espace circulaire de 2 à 3 centimètres de diamètre, le péritoine et une couche extrêmement mince de tissu cellulaire forment seuls les parois de l'abdomen. Cette insertion, d'ailleurs, ne se fait pas au centre de la tumeur; elle existe à gauche et en dehors de la ligne médiane, circonstance évidemment due à la distension plus considérable de la moitié droite des parois abdominales. Le cordon est grèle et n'a pas été envahi par l'infiltration. Ses différents éléments parviennent jusqu'à la tumeur sans avoir éprouvé de séparation. Les membres inférieurs, fléchis et relevés sur la partie inférieure de la tumeur, étaient littéralement aplatis et réduits, pour les jambes et les pieds surtout, à la minceur d'une lame de carton de quelques millimètres seulement (2 ou 3 dans quelques points).

Cette circonstance trouve son explication dans la situation de ces membres, qui s'étaient trouvés placés d'une part entre l'abdomen du fœtus progressivement distendu et l'utérus, qui, soutenu par les parois abdominales de la mère, devait énergiquement résister à l'énorme et trop rapide distension dont if était le siège. A la faveur de l'œdème, qui avait envahi les parois du ventre, les membres comprimés, comme nous venons de le dire, avaient pu y produire une dépression capable de les dissimuler, ce qui rend parfaitement compte de ce fait qui avait paru si extraordinaire pendant l'accouchement, à savoir, que la main introduite dans l'utérus et parcourant en tous sens la tumeur qu'il renfermait, n'avait pu constater la présence des extrémités pelviennes de l'enfant. Celles-ci d'ailleurs ne présentent aucune autre difformité.

On ne trouve aucune trace du scrotum. Un prolongement cylindrique de 2 centim. de longueur et de 8 millim. d'épaisseur, se détache de la partie antérieure du pubis; il est perforé à sa partie libre. Je reviendrai plus tard sur ce corps, qui n'est autre chose que la verge.

Tube digestif. Il offrirait des conditions parfaitement normales, s'il ne se terminait d'une manière insolite dans la vessie déformée, dont je dois donner une description détaillée. 11 renferme, jusque

2ia

très près de sa terminaison, une petite quantité de méconium coloré en vert foncé.

Rate et foie. La rate et le foie sont fortement repoussés vers le diaphragme. Leur couleur et leur structure sont normales. Peut-être ces organes sont-ils un peu moins développés qu'ils ne le sont en général chez les enfants du même âge.

Reins. Un peu refoulés par la vessie énormément distendue, ils occupent une position un peu plus élevée que d'habitude. Il sont, du reste, placés sur le même niveau, et ont à peu près la même forme et les mêmes dimensions. Ils sont parfaitement lisses à leur surface, et ils ressemblent très exactement par leur forme à une graine de haricot. Leurs scissures regardent la colonne vertébrale. Leurs diamètres verticaux sont de 3 centimètres pour le gauche, et de 3 1/2 pour le droit Le transversal a 1 5 millimètres de chaque côté. L'épaisseur est de 9 millimètres à gauche, et de 7 seulement à droite. L'extrémité supérieure de chacun de ces organes est embrassée par une capsule surrénale très développée et avec sa forme accoutumée à droite, avec des dimensions moitié moins grandes à gauche.

La structure en est parfaitement normale des deux côtés, et l'on distingue facilement la substance médullaire et la substance corticale.

Les scissures sont occupées par une petite poche à parois minces et transparentes, qui n'est autre chose que le bassinet.

Celui du côté gauche a 1^ volume d'un pois, le droit celui d'une petite noisette ; tous les deux sont vides et continués par un petit canal cylindrique, qui est l'uretère. Le gauche, du volume d'une forte plume de corbeau, a 3 centimètres de long ; il décrit une légère courbure, à convexité dirigée du côté de la colonne vertébrale, et vient s'engager sans renflement dans l'épaisseur des parois de la poche énorme qui représente la vessie. Le droit est beaucoup plus long, puisqu'il a Tcentimètres. Son diamètre est le mêmeà sa partie moyenne; mais il est légèrement renflé à son origine et à sa terminaison, qui a lieu également à la vessie. Je reviendrai bientôt sur le lieu et sur la manière dont chacun d'eux pénètre dans ce réservoir. L'épaisseur de leurs parois est celle qui leur appartient normalement.

Vessie. La plus grande partie de la cavité péritonéale, considérablement agrandie, est occupée par cet organe, qui se présente sous la forme d'une tumeur irrégulièrement arrondie offrant trois saillies principales, une de chaque côté, inférieurement et à peu près sur le

même plan, l'autre supérieurement et '^ près' de la ligne médiane. Il est évident que c'est à la forme de cette tumeur qu'était due celle de l'abdomen, qui a été indiquée plus haut.

Fie. 6, représentant la vessie, les dernières côtes et une portion de la colonne vertébrale.

a, a, û, surface extérieure de cet organe, fc, rein droit.

c, c, uretère droit.

d, rein gauche.

e, uretère gauche et sa terminaison à la vessie.

f, dernière portion du gros intestin.

g, terminaison de l'intestin à la vessie."

La surface extérieure de la vessie est às§éz régulièfë. Oh y remarque seuleiiiërit quelques petites bosselures, ^ui sôrit dues à des éraillures de la tnembrane musculeuse à travers lesquelles la triuqueuse qui s'est mise en rapport avec le péritoine fâit hernie. Remplie d'air, elle offre les dimensions suivantes : diamètre transversal, 19 centimètres; vertical, 17; antéro-postérieur, 12 1/2. La grande circonférence est de 35 centitnètreS; sa partie supérieure, après avdif refoulé le rein et le foie, repoussait le diaphragme, qu'elle touchait en certains points.

Trois conduits viennent s'ouvrir à sa surface : lés Aè^t uretères et le gros intestin. Ce dernier se termine sur la face antérieure de la tumeur, à peu près à égale distance de sOii bord inférieur et de son angle supérieur; maisuti peu à droite de la ligné inédiane. Il con-

serve son calibre jusqu'au moment où il louche la paroi vésicale, contre laquelle il est relenu par un repli péritonéal de forme triangulaire et d'une étendue de 3 à 6 centimètres; mais en ce moment, et tout en s'engageant sous les fibres musculaires, son diamètre diminue singulièrement ; il devient celui d'une petite plume à écrire, et après un trajet de 2 centimètres, pendant lequel il se recourbe à droite et en haut, il se termine dans la cavité vésicale par une ouverture à peine visible, dans laquelle j'ai eu de la peine à faire pénétrer l'extrémité d'un stylet très fin, et par laquelle, même à l'aide d'une forte pression, je ne puis faire suinter aucune trace de méconium. L'air lui-même ne la traverse qu'à la condition d'insuffler avec force.

L'uretère droit se termine à la partie supérieure de l'angle arrondi que la vessie offre de ce côté. Il y a entre sa terminaison et celle de l'intestin un intervalle de 8 centimètres. On remarque en cet endroit un amincissement de la poche urinaire, qui n'est formée, dans une étendue circulaire d'un centimètre de diamètre, que par la muqueuse et la séreuse. L'embouchure se fait directement et en présentant un petit évasement.

L'uretère gauche se termine à l'angle supérieur de la tumeur, qui est également formé par une sorte de hernie de la muqueuse, les fibres musculaires s'y trouvant notablement amincies. Il s'ouvre aussi presque directement, mais par une ouverture qui n'est à peu près que la moitié de celle du côté opposé. Il y a 4 0 centimètres entre la terminaison de l'intestin et la sienne.

Au-dessous de l'insertion de chacun de ces conduits, à 3 centimètres à droite, et 4 à gauche, on remarque les deux testicules, fortement adhérents aux parois vésicales, sur lesquelles ils représentent deux espèces de crêtes du volume et de la forme d'une petite graine de haricot. Un petit cordon blanchâtre et filiforme, rudiment du canal déférent, part de chacun d'eux, se porte sur les parties latérales de la tumeur et se perd, après un trajet de quelques centimètres, sans que l'on puisse retrouver aucune trace de vésicules séminales et de canaux éjaculateurs.

Depuis la symphyse pubienne jusqu'au point de la tumeur qui correspond à l'insertion du cordon ombilical, il y a adhérence linéaire, mais continue , entre celte dernière et les parois de l'abdomen. En quittant le cordon , les deux artères ombilicales se trouvent accolées à la vessie. La droite en longe un peu obliquement tout le bord in-

férieur, se dirige ensuite verticalement en bas vers le bassin. La gauche se porte de l'angle inférieur du même côté à l'angle supérieur, se place à côté du testicule qui est en ce point , et gagne le sacrum à son tour. La veine ombilicale se dirige, comme d'habitude, vers le foie.

Rien, à l'extérieur, n'indique la place qu'aurait dû occuper Tanus. Il n'y a ni cicatrice ni dépression. J'ai déjà dit qu'aucun repli cutané ne représente le scrotum. Les organes génitaux externes sont uniquement représentés par le prolongement cylindrique dont il a été fait mention. C'est une verge assez bien développée , se terminant, par un long prépuce , assez largement ouvert pour qu'au fond on puisse voir le gland et son méat urinaire parfaitement libre. Une petite sonde y est introduite et pénètre assez profondément jusque vers la portion membraneuse du canal. Là , elle est arrêtée par un obstacle qu'elle ne peut franchir. 11 en est de même d'un stylet très fin et d'une injection poussée avec une seringue. Examinée du côté de la vessie , l'urèthre y commence par une très petite ouverture , qui se prolonge vers le pubis dans l'étendue d'un centimètre , sous la forme d'un conduit qui s'obhtère bientôt et se termine en culde-sac.

Toute la portion membraneuse est évidemment imperméable.

Aux quatre ouvertures dont j'ai parlé jusqu'ici comme s'observant à la face interne de la vessie, il faut en joindre une cinquième, celle de l'ouraque. Elle existe dans la région qui avoisine le cordon ombilical. Elle se présente sous la forme d'un pertuis infiniment petit, auquel succède un canal très grêle, qui, après quelques milHmètres de trajet, se perd dans le tissu cellulaire, sans qu'on puisse en suivre les traces plus loin. [Gazette hebdomadaire, p. 325, 4 860.)

Maladies des reins. — De toutes les causes de (lystocie, les moins connues, les moins fréquentes, sont, à coup sûr, les maladies des reins et celles du foie. Voici quelques observations remarquables qui viennent combler cette lacune dans l'histoire de la dystocie : l'une est tirée de la Gazette médicale; nous prenons les autres dans le tome XVII de la Revue médico-chirurgicale ûe M. Malgaigne, année 1855, page kl.

Obs. — Dèveloppemejit anormal des deux reins chez vn fœlus, faisant obstacle à V accouchement (Gailleton et Ollier).

Chez une femme de trente-trois ans ayant eu quatre grossesses antérieures qui n'ont été troublées par aucun accident, une cinquième grossesse a été bonne et n'a rien présenté de particulier, si ce n'est le développement énorme du ventre. Les mouvements actifs et passifs ont été perçus, au dire de la mère, jusqu'au moment de l'accouchement : présentation d'un pied ; on essaye en vain de dégager le pied retenu dans la matrice. Après deux heures de traction sur lé pied qui paraissait à la vulve et sur l'autre cuisse, les cuisses violemment tiraillées s'étaient détachées du tronc ; la femme est conduite à l'hôpital oîi il est facile de reconnaître la présentation du siège et une tumeur dure, volumineuse, peu élastique sur la paroi antérieure de l'abdomen du fœtus. Quelques heures après son entrée, la malade accouche naturellement d'un fœtus mort, né en seconde position du siège. L'enfant était extrêmement volumineux; le ventre mesurait 0"\55 de circonférence et donnait un son mat sur la presque totalité de son pourtou

Autopsie du foetus, — Fracture du fémur gauche avec arrachement du membre à l'union du col et de la tête qui est restée fixée à la cavité. A droite, on n'aperçoit que cette cavité avec déchirement du sourcil cotyloïde, ventre occupé par deux tumeurs partant des côtés et arrivant sur la ligne médiane; foie déjeté à droite, petit, aplati; intestins ratatinés, occupant l'intervalle des deux tumeurs, reins lisses^ pâles, mesurant en épaisseur 7 centimètres, en largeur 0",10, en hauteur 0°", 4 5, Enveloppe extérieure épaisse, fibreuse: calices, bassinets, uretères, vessie à l'état normal. On aperçoit distinctement la substance mamelonnée.

Obs. — La femme qui fait l'objet de cette observation à vingt etun ans. C'est sa première grossesse. Elle s'est bien portée depuis le milieu d'avril 1892 jusqu'au commencement de novembre de la même année. Alors elle perd une grande quantité d'eau. Et cependant la poche des eaux est intacte au moment de l'accouchement.

Le travail commence le 3 décembre à six heures du matin.

Présentation de la tête, distension assez forte de la fontanelle, existence des bruits du cœur, voilà ce que l'on peut constater.

A quatre heures du soir, la tête a franchi l'orifice.

On passe par-dessus la tête le cordon qui était enroulé autour du cou. Les contractions utérines, malgré leur énergie, ne peuvent dégager l'enfant.

On introduit un doigt le long de l'épaule, on dégage les bras qui sont trop grêles.

Alors au moyen de tractions répétées, on extrait le corps du foetus. Ce corps n'était composé pour ainsi dire que de l'abdomen.

Mesures ; Abdomen, 17 pouces de circonférence ; de l'appendice xiphoïde, 8 pouces, à la symphyse, longueur, 17 pouces ; circonférence de k tête, 14 pouces ; poids, 7 livres 1/4.

Extrémités inférieures très grêles comme les supérieures.

Quelques inspirations de l'enfant à :~a sortie, puis il succombe.

La délivrance s'opère quelques instants après, et les suites de couches furent bonnes.

Autopsie, vingt-quatre heures après.

Quelques cuillerées citrines s "écoulent de Tabdomen ; deux tumeurs énormes, formées par les reins, apparaissent. Ces deux reins pèsent 1 kilogramme.

Longueur, 6 pouces.

Largeur, 4 pouces.

Épaisseur, 3 pouces.

Surface extérieure de ces organes assez analogue à celle des hémisphères cérébraux ; disparition de la graisse entourant d'habitude le rein; altération manifeste de la substance rénale, qu'on reconnaît très molle après avoir enlevé la capsule cellulaire. On observe de petits kystes séreux à cette surface. Distinction in^possible des deux substances rénales à la coupe ; la plus grande partie du rein est convertie en petits kystes. Ces kystes, très petits à la surface du rein, s'agrandissent en approchant du bile, et remplacent le tissu propre tout entier. Calices et bassinets agrandis ; pas de saillie des papilles pyramidales.

Voilà ce qu'offrent de remarquable les reins.

Outre ces altérations, notons encore un commencement d'hydrocéphale, qui causait la dilatation des Sutures et des fontanelles.

OEsterlen a publié un cas semblable avec planches, Mansa eu a cité un dans lequel la sage-femme, en faisant la traction, arracha la tête; l'accoucheur, au moyen des cro-

chets, arracha les deux bras, et malgré cette double mutilation, il fut encore obligé de pratiquer l'éventration du fœtus,

HOring donne la relation d'un cas dans lequel l'enfant avait été coupé par morceaux, la tête et la poitrine enlevées, et dans lequel le restant du corps ne put être extrait par le chirurgien.

Horing, appelé, enlève facilement ce qui reste des côtes et des vertèbres dorsales avec les mains. Il en retire ensuite une masse énorme de chair qu'il prend pour le placenta et qu'il reconnaît être !e rein droit. Il introduit une troisième fois les mains, et retire la seconde moitié de l'enfant.

Obs. — (Tirée de la polyclinique de M. Kilian , et rapportée par Nœggerath.)

« Le 8 septembre 1854, à onze heures du matin, je fus appelé, » dit l'auteur, chez la femme B..., et la trouvai dans de violentes » douleurs. Cette femme était d'une constitution athlétique. Le tran vail avait commencé, d'après le dire de la sage-femme, à quatre » heures du matin. La dilatation du col et la descente de la tête » dans la cavité du bassin avaient marché rapidement et facilement. » Arrivée là, elle n'avança plus, malgré de fortes contractions. Au » toucher, on reconnut une forte tête dans la première position, » placée plutôt dans une direction transverse que diagonale. Quant » au bassin, il était bien conformé.

M Malgré la période avancée du travail , la matrice était encore » très distendue, et cependant les eaux ne paraissaient pas s'y trou- » ver en trop grande quantité. Une heure après, la tête avait fait un » progrès insensible; mais, les forces s'épuisant, je me décidai à » appliquer le forceps.

» L'application fut facile; il n'en fut pas de même de l'extraction. » Malgré de fortes contractions et de violents efforts de la part de « la femme, je fus obligé d'employer des tractions très énergiques » pour amener la tête, quoique le périnée n'opposât aucune résis- » tance. Il n'existait pas d'enroulement du cordon ; après la sortie » de la tête, il n'y eut pas d'écoulement d'eau. D'après les rensei- » gnements fournis par la sage-femme, l'enfant était mort depuis » dix jours, ce qui fut confirmé par l'aspect de la tête. Treize mi-

» nutes s'étant écoulées et les épaules ne venant pas, j'exerçai de » nouvelles tractions de toutes mes forces, mais en vain. Je fus » obligé d'introduire mes doigts en forme de crochets sous les épaules, » et , en employant toutes mes forces , je parvins à faire l'extrac- » tion.

» La masse principale du fœtus était formée par l'abdomen , qui » présentait le quadruple de son volume normal. Le reste du corps » était bien conformé. La délivrance s'opéra d'après les règles. »

L'enfant pesait huit livres; sa longueur était de 17 pouces, Nœggerath en fit l'autopsie, dont voici les principaux résultats :

Coloration rougeâtre de la peau, taches bleuâtres. Le foie se présente sous la forme d'une tumeur d'un rouge clair ; aspect carniforme, s'étendant de l'appendice xiphoïde à la symphyse pubienne. Il occupe l'espace des deux épines iliaques antérieure et supérieure, de façon à recouvrir tous les organes abdominaux.

Poids, 2 livres 1/4.

Largeur, 8 pouces 3/4.

Hauteur, 6 pouces.

Épaisseur, 3 pouces.

Il est mamelonné, sa couleur est d'un rouge marbré ; il présente des points indurés, surtout évidents aux bords. Tissu plus mou qu'à l'état normal à la coupe. Le tissu propre du foie est remplacé, dans sa plus grande partie, par une masse hétéromorphe semblable à la substance grise de l'encéphale, et n'existe plus que de distance en distance.

A l'examen microscopique, on corvstate la nature carcinomateuse du foie.

Leâ autres organes ne présentent rien d'anormal.

A côté de ce fait remarquable, on peut rapprocher fe cas de dystocie par le volume du ventre, mais provenant d'un foie voluuineux, rapporté par Haase en 185^.

On ne s'attend pas, sans doute, à ce que nous fassions une étude spéciale et complète de ces tumeurs au point de vue delà complication qu'elles produisent dans l'accouchement; à peine oserons-nous émettre quelques réflexions sur ces curieuses observations.

C'est que, tout d'abord, malgré les difficultés considérables

qui ont nécessité l'extraction du fœtus, et quelquefois l'arrachement d'un ou de plusieurs membres, ce qui donne une idée de l'énergie avec laquelle les tractions étaient pratiquées, les femmes n'ont éprouvé aucun accident et ont été promptement rétablies. Seulenient, aucun des enfants ne fut amené vivant, pas même celui des docteurs Gailleton et OUier, bien qu'il eût donné des signes de vie au début du travail. On se rend facilement compte de ces accidents, en réfléchissant à la compression énorme qu'a dû subir le cordon, à cause du développement si considérable qu'avait atteint le ventre.

On devra donc conseiller, dans les cas analogues, de faire des tractions aussi énergiques que possible, sans aller cependant jusqu'à l'arrachement des membres. Autant vaudrait alors, si l'état de la mère réclamait une prompte délivrance, avoir recours à i'embryolomie, ou à l'extirpation partielle ou totale de la tumeur qui s'oppose à l'extraction du fœtus. La vie, en effet, est trop compromise pour qu'on puisse faire courir à la mère les dangers d'une opération qui ne sauverait peut-être ni l'une ni l'autre.

Tumeurs. Outre ces obstacles à raccouchement qui ont leur point dedépart dans les cavités splanchniques, il peut se développer sur divers points du corpsd'autres tumeurs qui peuvent apporter une gêne plus ou moins considérable à l'extraction du fœtus. Ainsi on a encore cité des hyJrocèles volumineuses, et M. Depaul signale dans une note du mémoire dont nous venons de parler : « qu'il a vu à la Clinique deux enfants dont » la naissance avait offert quelques difficultés, et qui présen- » talent entre les cuisses une tumeur ovalaire presque aussi » volumineuse que leur tête, entièrement distincte des par- » ties génitales, naissant et paraissant se perdre dans le tissu » cellulaire profond du périnée, et qu'une dissection attentive » lui fit reconnaître être constituée par du tissu encépha- » loïde. L'examen d'une de ces deux pièces fut faite en pré- » sence de MM. Dubois et Cruveilhier. »

Nous citeions également l'observation suivante tirée des Archives de médecine, I'" série, t. XVIII, page 597.

Obs. — Accouchement laborieux causé parime tumeur énorme au cou, (Lue par M. Monod au nom de madame Legrand, sage-femme en chef de la maison d'accouchement.)

Une femme primipare est prise des douleurs de l'accouchement à huit mois de grossesse. L'enfant se présente dans la quatrième position, c'est-à-dire ayant l'occiput devant la symphyse sacro-iliaque droite, et le front et la face derrière et au-dessus de la cavité cotyloïde gauche. Mais une tumeur volumineuse que l'enfant portait sur le côté droit du cou fait dévier la tête de cette position et rend l'accouchement laborieux. Au bout de vingt-deux heures de travail on recourt au forceps. L'enfant est amené vivant, mais périt au bout de cinq heures. La mère se rétablit. La tumeur que portait l'enfant sur le col était grosse comme le cerveau d'un fœtus à terme ; elle était attachée au col par un pédicule qui lui permettait de se replier de tout côté sur l'enfant; la surface était d'un rouge foncé et sillonné de nombreux vaisseaux : sa consistance était celle d'un lipome, son tissu intérieur était un tissu élastique comme le squirrhe, facile à déchirer, d'un blfinc sale parsemé de beaucoup de points noirs formés par les ouvertures béantes de vaisseaux incisés, compacte et sans trace de lobules ni de granulations. Au centre était une petite cavité du volume d'une noisette, à parois lisses et pleine d'une matière gélatineuse demi- transparente et d'un caillot sanguin.

Une membrane très mince, résultat de l'expansion de la peau, recouvrait toute cette tumeur, qui probablement était développée dans l'intérieur de la peau. {Arch. de méd. 1''*' série, t. XVIII (1828), p. 597.

Dans toutes ces tumeurs, quel qu'en soit le siège, une première chose à faire sera de s'assurer de leur consistance. Si elles sont liquides et qu'elles apportent un obstacle sérieux à l'accouchement, il n'y a pas à hésiter à les ouvrir et à en l'aire sortir le liquide qu'elles contiennent ; si elles sont solides, il faut circonscrire la surface d'implantation, et l'on verra si elles sont sessiles ou pédiculées. Dans ce dernier cas, l'accouche-

ment pourra se faire comme dans le cas de M. Guibout et dans la dernière observation que nous venons de rapporter ; le pédicule de la tumeur lui permettait un certain déplacement, et pouvait ainsi faire disparaître quelques-unes des diflicultés que son engorgement simultané avec une partie volumineuse de l'enfant eût certainement produites.

Cependant nous ne devons pas perdre de vue que l'un et l'autre enfant succombèrent. N'est-il pas permis de supposer, surtout d'après la dernière observation, que si l'on eût coupé le pédicule de ces tumeurs, le travail eût été moins long , et que l'enfant soumis à une compression moins considérable, eût eu plus de chance de vie, puisqu'il survécut cinq heures à sa délivrance, Quant aux tumeurs sessiles, ayant une large base, peu mobiles et solides, personne, je crois, n'hésitera à y porter le couteau si c'est possible ; et si la mère est en danger imminent, à pratiquer l'embryotomie.

Ankylose du foetus. — Je ne termifierai pas sans indiquer un fait curieux et unique dans la science, et qui a été rapporté par MM. Jacquemier et Cazeaux : Le docteur Busch a dernièrement eu occasion d'observer un singulier cas de dystocie due à l'ankylose des articulations des membres ; le forceps avait été appliqué, mais après l'extraction de la tête, le tronc ne put être expulsé. Ne pouvant découvrir la cause de la difficulté, on pratiqua quelques tractions, d'abord faibles, puis bientôt plus énergiques. Tout à coup un craquement se fit entendre à la partie supérieure du tronc franchissant l'orifice externe, et lapartie inférieure fut encore arrêtée. Comme l'enfant était mort, on tira sans aucun ménagement^ et le même bruit de craquement s'étant reproduit, le reste du tronc fut extrait. A l'autopsie, on trouva que les articulations des membres étaient ankylosées dans la position ordinaire qu'affecte le fœtus dans la matrice, et que les os des bras et des cuisses étaient fracturés.