DES FOETUS ADHÉRENTS

Nous ne nous occuperons point dans cet article des obstacles à l'accoucliement qui peuvent provenir du côté de la mère, non plus que de ceux qui seront causés par le fœtus, à l'exception seulement des difficultés de l'expulsion produites par ie fait même de l'adlicrence.

Notons tout d'abord que jamais l'accollement ne se fait de telle manière que l'un des individus ait la tête du côté des pieds de l'autre.

Si maintenant nous examinons dans quelles parties du corps les fœtus sont unis, nous voyons que l'adhérence peut se faire :

r Par la tête; 2" Par le siège ; 3" Par le tronc.

Nous aurons donc à étudier successivement ces trois points, et nous ferons voir les différentes circonstances qui mettront l'accoucheur dans la nécessité d'intervenir pour l'extraction de ces produits monstrueux.

Au premier abord, lorsqu'on réiléchit aux causes si nombreuses qui réclament les secours de l'art quand il s'agit de l'extraction d'un fœtus simple, on serait tenté de croire qu'une intervention active, énergique, doive être nécessaire dans tous les cas d'adhérence du fœtus, et que la plupart du temps les opérations les plus graves de l'art obstétrical doivent être pratiquées. Heui'eusement il est loin d'en être ainsi, et trop d'exemples prouvent aujourd'hui que l'accouchement spontané est possible dans le plus grand nombre des cas, et que souvent on a dû s'applaudir d'avoir laissé aux contractions utérines seules le temps nécessaiieà l'expulsion. La circonstance la plus favorable à ces accouchements spontanés consiste dans la laxité de la surface par laquelle les fœtus

sont en contact. On comprend facilement, en effet, comment alors les parties peuvent glisser sur elles-mêmes, et quelquefois un premier fœtus s'engager isolément, traverser sans trop grande difficulté le conduit utéro-vaginal, et arriver au dehors en entraînant derrière lui l'autre jumeau. Ces quelques généralités établies, je reprends l'étude de mon sujet dans Tordre que je me suis tracé.

1° Les fcetns sont soudés par la tête. — Ils peuvent se présenter par la lête ou bien par le siège.

A.' — Dans le premier cas, si l'adhérence n'estpas trop intime, l'accouchement se fera spontanément presque à coup sûr, si surtout, coinn)e c'est l'ordinaire, les fœtus ne sont pas trop volumineux ou s'ils ne sont pas à terme. Une première tête s'engagera, l'autre suivant par derrière, et avec le temps les contractions utérines seules, ou aidées par de légères tractions, amèneront l'expulsion du fœtus. Cependant il pourrail arriver que la deuxième tête vînt s'arc-bouter sur le bord du détroit supérieur contre l'angle sacro -vertébral par exemple, et empêchât ainsi la descente du premier fœtus. Alors l'état de la mère sera le guide dans la conduite à tenir, on attendra tunt qu'aucun danger ne se présentera pas pour elle, et ce sera seulement lorsque son état de souffrance le réclamera, qu'on devra tenter la version ou une application de forceps sur la première tête engagée, ou bien encore, comme l'a recommandé M. Velpeau, essayer de refouler la tête du fœtus postérieur, et de favoriser ainsi l'engagement de celle du fœtus antérieur.

Mais ces tentatives pourront rester infructueuses, et la position de la mère être tellement grave que l'accouchement doive être terminé dans le plus bref délai. Il faudra bien alors avoir recours aux moyens extrêmes, c'est-à-dire à la décollation, ou à la crâniotomie et à la céphalotripsie. Il y aura d'autant moins de raison à hésiter que l'on pourra avoir quelque présomption ou la certitude de la mort du fœtus.

Mais une autre difficulté se présente. Sur quelle tête doiton porter l'opération ? Toutes les l'ois que cela sera possible, ce sera sur la plus éloignée, puisque c'est d'elle que dépend la difficulté de l'extraction. Si cependant il était impossible d'arriver jusqu'à elle, et je le repète, si à tout prix l'accouchement devait être terminé, il faudrait décoller le fœtus le plus engagé, retirer la tête, et aller aussitôt à la recherche de celle du second enfant que l'on letirerait avec le forceps, dès lors la délivrance pourrait facilement être terminée. Mais ces cas sont infiniment raies et ne se présenteront guère que si l'adhérence des deux fœtus a lieu par l'occipital, par exemple, où le point d'union est trop peu flexible pour se prêter à la descente successive des deux têtes.

B. Les fœtus »ont soudés par la tête et se présentent par les pieds. — Dans cette hypothèse plusieurs cas peuvent arriver : 1° un seul pied ou les deux pieds du même l'œtus se présenteront; 2° un seul pied ou les deux pieds d'un fœtus avec un seul pied de l'autre jumeau ; 3° ou bien enfin, et ce sont les cas les plus ordiriaires, les cjuatre pieds se présenteront en même temps après la rujiture de la poche des eaux qui est unique, comme on lésait, dans le cas de fœtus monstrueux. Et comme c'est en définitif à cette dernière position que toutes les autres seront ramenées, soit que l'accouchement se fasse spontanément, soit qu'il faille intervenir, c'est elle que j'aurai en vue dans le cours de cette description.

Je le répète encore, l'accouchement aura lieu spontanément dans l'immense majorité des cas. On n'interviendra que dans les circonstances que je viens d'énumérer plus haut, et toujours alors les deux troncs seront sortis au dehors, les têtes seules, arrêtées dans l'excavation pelvienne, seront la cause de l'obstacle à l'expulsion. Les premières tentatives seront des manœuvres dirigées dans le but de dégager la tête postérieure. Si l'on échoue, et cela est probable, on appliquera le forceps sur la même tête, en ayant soin de relever fortement sur le ventre de la mère le corps du fœtus antérieur. Si l'on ne réus-

sissait pas davantage, la décollation ou la crâniotomie serait pratiquée sur le fœtus antérieur, pour les raisons que nous avons déjà eu plusieurs fois occasion de signaler.

Nous ne dirons qu'un mot des présentations de l'épaule de l'un ou l'autre fœtus, puisque alors il faudra pratiquer la version, et que les choses se présenteront exactement de la même manière que nous venons de les exposer dans les lignes qui précèdent.

'S° Les deux foetus sont soudés par le siège. — Presque

toujours alors l'accouchement s'est fait spontanément. Cela tient sans doute à la laxité dans l'adhérence qui ne maintient pas les deux fœtus dans un état de parallélisme tel que les deux têtes ne puissent s'engager consécutivement. Or, nous savons que c'est de leur rencontre simultanée dans la cavité pelvienne que naît toute la difficulté de l'extraction, et pour en donner une preuve, nous rappellerons le fait dont M. le professeur Moreau entretint l'Académie royale de médecine dans la séance du 26 février IS'Ik. Il s'agissait d'un enfant à deux têtes et à deux troncs réunis par un seul bassin, qu'il avait reçu peu de jours auparavant. L'accouchement s'était fait par les pieds ; la tète la plus petite s'était logée dans la concavité du sacrum, tandis que l'autre était derrière la symphyse pubienne, de sorte que la première s'est d'abord dégagée, et a permis à la seconde de se présenter à son tour.

3° t,es fœtus sont soudes par le tronc. — L'accollementse

fait par leurs faces antérieures, postérieures et latérales, dans toute leur étendue ou seulement dans une partie. Dans ces cas, l'accouchement ne se fera plus aussi facilement, et les obstacles seront dus bien moins à l'accoUement des troncs qu'à la présence d'une ou de plusieurs têtes.

C'est ainsi que nous établissons la division suivante des fœtus adhérents par le tronc :

1" Fœtus adhérents monocéphales;

2" Fœtus adhérents bicéphales.

Fœtus monocéphaiiens. — Ils se présentent par la tête, par le siège ou par le tronc.

Dans le premier cas, il n'y a absolument rien de spécial ; tout se passera comme dans l'accouchement le plus ordinaire.

Dans le second, il est presque certain que s'il y a quelque lenteur dans le début du travail, elle sera due aux tentatives de réduction tentées dans l'intention d'empêcher l'engagement simultané des deux fœtus. L'accoucheur fera nécessairement une erreur de diagnostic, et croira, comme c'est la règle, à une grossesse gémellaire isolée, jusqu'à ce que l'expulsion spontanée des deux troncs ou la main introduite profondément dans l'utérus lui aient révélé l'existence de l'adhérence. La seule difficulté qui peut se présenter, c'est le dégagement des épaules; mais en agissant avec méthode, en entraînant un peu plus le fœtus postérieur, de manière à le faire glisser un peu plus sur l'autre jumeau, l'épaule postérieure pourra toujours être extraite facilement, et rien alors de spécial à l'union de deux fœtus ne viendra entraver la marche régulière du travail.

Dans le cas de présentation des bras, comme la version ramènera cette présentation en celle des pieds, nous n'avons plus rien à en dire.

Fœtus dicéphaies. — Voici bien certainement la partie la plus intéressante de ce chapitre. C'est surtout dans ces circonstances que quelquefois il a fallu pratiquer les opérations les plus graves sur les fœtus, seule ressource à employer pour sauver les jours de la mère placée dans un danger certain et imminent. Nous aurons donc à examiner quelles opérations les chirurgiens ont été quelquefois obligés de pratiquer ; mais heureusement, même quand il s'agissait de fœtusadhérents bicéphales, la nature, abandonnée à elle-même, a pu seule le plus souvent encore accomplir leur expulsion, et dans des circonstances où tout semblait nécessiter l'embryotomie, grâce à des manœuvres habilement conduites, l'accouchement a pu se faire par les voies naturelles. Tarnier. 12

Nous suivrons la marche que nous avons adoptée jusqu'ici, et nous allons examiner d'abord ce qui se passe quand les fœtus se présentent par la tête.

Deux choses peuvent arriver, ou bien les fœtus se présenteront isolément au détroit, et raccouchement aura lieu sans difficulté ; ou bien au contraire les deux têtes se présenteront en même temps. Ce sera certainement là lune des complications les plus graves, surtout si ces parties sont d'un certain volume, et si l'adhérence est assez intime, comme cela a eu lieu dans un cas, pour que l'accoucheur, croyant à une grossesse gémellaire avec fœtus isolés et voulant refouler la tête supérieure, entraînât aussi par la manœuvre la tète inférieure.

îl est vrai que ce mouvement d ascension des deux tètes, en agissant sur une seule, a une très grande signification, puisqu'il éclaire le diagnostic, et doit dès lors fixer l'attention du chirurgien uniquement du côté de la mère, dont il doit avant tout assurer le salut. Si donc on n'avait pu empêcher l'engagement des deux têtes, s'il y avait obstacle à l'expulsion spontanée, et que l'état delà mère réclamâtune intervention, c'est au l'orceps qu'il faudrait d'abord avoir recours. Si l'extraction restait impossible, et que l'état de la mère l'exigeât, c'est alors qu'il faudrait mettre en pratique le principe formulé par M. Dubois à l'Académie de médecine, le 27 janvier 18Zi6, dans une discussion avec Gapuron, à la suite de la lecture d'un rapport de celui-ci :

« Dans les cas de monstruosités qui rendent i'accouche- » ment naturel impossible, l'homme de l'art, que l'enfant soit » vivant ou mort, doit diriger toutes ses manœuvres vers le » salut de la mère. » C'est assez indiquer qu'il ne faudrait pas hésiter à pratiquer l'embryotomie.

Quatid les fœtus dicéphales se présent par les pieds, l'accouchement spontané est encore possible, et il n'y aura de difficultés sérieuses que lorsque les deux têtes engagées en même temps dans la cavité pelvienne gêneront leur extrac-

tion mutuelle. Celte complication surviendra surtout iorsc^ue l'adhérence sera très étendue, et assez intime pour faire que les mêmes parties des fœtus s'engagent sim.ultanément. Alors il pourra arriver, comme dans l'observation du docteur Derieu, que l'engagement des troncs et le dégagement des épaules ne se fasse pas sans difficultés. Du reste, voici cette observation, suivie elle-même de la relation d'un fait du docteur Bry, qui a plus d'un point d'analyse avec elle, à l'intensité près des difficultés de l'extraction.

Obs. — Accouchement laborieux d'un fœtus à terme à deux corps très bien conformés et développés, luvis depuis le haut du thorax jusqu'à l'ombilic commun, terminé avec succès sur la mère. ' — Opération sanglante.

Le 28 mars 1 848, le docteur Derieu est appelé vers six heures du matin, auprès de la femme Pierre Leroy, cultivateur de Sainte-Eugénie, commune de Plonha, canton de Saint-Brieuc, à 12 kilomètres de sa résidence.

La malade est âgée de dix -neuf ans, de petite stature, mais d'une forte constitution, et est déjà mère d'une fille dont elle est accouchée naturellement vingt-deux mois auparavant. Les douleurs se sont présentées dès la veille vers trois heures après midi, et le travail a été faible jusqu'à dix heures du soir. A minuit environ les eaux se sont écoulées abondamment et ont entraîné un pied hors de la vulve, mais depuis ce temps l'accouchement n'avait pas avancé.

A son arrivée, le docteur Derieu constate en effet « par le tou- » cher la présence d'un pied hors de la vulve ; mais il découvre » aussi un autre pied qui dépasse à peine le détroit supérieur et qui » ne paraît pas appartenir au même individu. Croyant alors à une » grossesse double ordinaire, il refoule le dernier pied au-dessus du » bassin, et va saisir en même temps, sur la fosse iliaque gauche, le » second pied du premier enfant qu'il emmène, non sans diffi- » culléj hors de la vulve au niveau de son congénère.

» Avant d'opérer des tractions sur ses deux membres, il s'assure » que le pied de l'autre fœtus, déjà repoussé au-dessus du détroit » supérieur, ne s'y est pas engagé de nouveau pour gêner le passage » de celui qu'il va extraire. Après quelques efforts méthodiques pour

» imprimer à ce dernier une direction diagonale, et pour le mettre, » autant que possible, en rapport avec le diamètre oblique du bassin, » il entraîne les deux membres inférieurs jusqu'à la moitié des cuis- » ses seulement, en tirant tantôt sur chacun d'eux séparément, )> tantôt sur touè les deux à la fois. Mais cela ne suffit pas pour ache- » ver la complète extraction de cet enfant : il faudrait le faire des- » cendre plus bas dans l'excavation du bassin ; c'est ce qu'il tente » sans succès.

^> Étonné d'une résistance aussi grande qu'imprévue, le docteur » Derieu se détermine à repousser les deux membres en partie dé- » gagés, au-dessus du détroit supérieur sur la fosse iliaque gauche; » il saisit en même temps les deux membres de l'enfant qui est sur » la fosse iliaque droite et tire sur eux espérant mieux réussir. Mais » entraînés hors de la vulve au même point que les deux premiers, » il est également impossible de les faire descendre plus bas.

» Loin d'être déconcerté par ce nouvel obstacle, il veut en connaî- » trela cause. Il introduit donc la main droite jusqu'à l'utérus et y » trouve entre les deux jumeaux un corps mou qui ressemble à un T> lambeau membraneux dirigé verticalement, et long de 5 à 6 cen- » timètres. Ce lambeau le conduit à travers une ouverture circu- » laire large de 8 à 9 centimètres dans une vaste cavité remplie » d'intestins. Alors plus de doute qu'une anse inlestinale ne se » soit échappée par son propre poids hors de l'abdomen. La main » retirée de cette cavité et portée le plus haut possible, soit en ar- » rière soit en avant, entre l'utérus et les jumeaux, lui fait acquérir » la certitude de leur union intime parle thorax. »

Il annonce donc au mari l'impossibilité de l'accouchement par la voie naturelle, et la nécessité probable de l'opération césarienne seule ressource pour sauver la mère. Quant aux jumeaux, tout annonce leur mort, l'épiderme qui se détache de leur membre, la lividité des chairs et la fétidité du méconium qui s'écoule des deux anus. Mais il ajoute qu'il ne veut tenter l'opération sans le concours de confrères expérimentés et compétents.

Cependant vaincu par les prières de Lavoy qui veut qu'on tente tout pour sauver sa femme et par celles de la malade elle-même, le docteur Derieu se dévoue sans balancer pour tâcher de la délivrer.

Il renonce à l'opération césarienne pour essayer encore d'extraire les deux troncs du vagin,

« En conséquence, il va chercher les pieds du premier enfant déjà

« re'ponssé sur la fosse iliaque gauche, et les entraîne avec assez de ï facilité hors de la vulve, à l'aide des lacs qu'il y avait appliqués. » Mais craignant alors d'arracher les membres par de trop fortes » tractions sur chacun d'eux, il les enveloppe tous les quatre de » linges secs pour les saisir plus sûrement. Il confie les deux pieds » de l'enfant qui est à gauche, à l'une des assistantes qu'il croit la » plus intelligente, et lui recommande de tirer dessus en portant » successivement les mains plus haut sur les membres à mesure » qu'il descendront dans l'excavation pelvienne, il se charge lui - » même des pieds de l'enfant qui est à droite et par des tractions » bien dirigées et réparties sur plusieurs articulations à la fois pour » n'en fatiguer aucune , les deux fœtus sont dégagés non sans » peine jusqu'aux régions lombaires et même jusqu'aux aisselles.

» Dans ce moment un surcroît de résistance et un craquement » bien distinct font craindre la détroncation de l'un des fœtus et sus- » pendre toute traction. Il est donc urgent alors de faire descen- » dre les membres supérieurs, pour cela l'opérateur introduit la » main droite dans le bassin accroche et dégage les deux bras qui > sont à gauche et agit de même sur les deux autres bras de droite. » double manœuvre qui, quoiqueexécutée suivant les règles de l'art, » ne laisse pas d'être difficile, longue et douloureuse pour la mère. » Après le dégagement des quatre bras, les deux têtes arrivent à » l'entrée du bassin et toute traction sur les troncs tendrait plutôt à » les décoller qu'à leur faire franchir de front le détroit supérieur. » Comment donc les soulever l'une après l'autre ? L'opérateur fait » soulever par son aide les quatre membres inférieurs vers l'abdo- » men de la mère, porte la main droite dans l'utërts, introduit deux » doigts dans la bouche du fœlus qui est à droite, abaisse la mâ- » choire, et entraîne la tète dans l'excavation secondé par un autre » aide qui lire le tronc correspondant parallèlement à la cuisse gau- » che de la mère.

» Craignant alors de ne pouvoir faire franchir avec ses seules » mains le détroit inférieur à cette tète il a recours au forceps et » parvient à l'extraire complètement malgré la difficulté d'introduire » les branches, surtout la branche à mortaise, de les entre-croiser, » d'en ramener la nouvelle courbure sous le pubis et de faire pivo- » ter l'occiput sous cette arcade.

» Ce premier résultat encourage beaucoup l'opérateur, et lui fait » entrevoir le succès d'une entreprise qu'il a commencée avec tant

» de répugnance el dont il a si fort redouté les chances défavorables. » Il s'empresse d'introduire encore sa main dans l'ulérus pour ex- » traire la seconde tète qui est située dans la fosse iliaque gauche.

» Il la saisit par la mâclioire inférieure, l'entraîne dans le petit » bassin et bientôt après au dehors comme la première. »

La malade est dans l'état le plus satisfaisant, et quinze jours après elle allait faire ses relevailles à sa paroisse qui est éloignée de 4 kilomètres de sa demeure. Il fait bon d'ajouter que treize mois après, elle accouchait pour la troisième fois et trente mois après pour la quatrième, toujours naturellement et sans difficulté (1).

a A cette observation on peut ajouter un autre fait bien » authentique, consigné dans le Bulletin de la Faculté de » Paris et de la Société établie dans son sein. Il y est question V d'une lemme souffrant pour la première fois des douleurs » de l'enfantement, et assistée par une sage-femme.

»Gelle-ci, après avoir reconnu la présence des pieds, rompt » les membranes et s'efforce d'extraire le fœtus, dont elle ne wpeut dégager que les jambes. M. Bry, accoucheur de répu- » tation, est appelé et constate l'existence de deux enfants, à » chacun desquels appartient l'une des extrémités attirées au » dehors. En conséquence, il repousse autant que possible la » jambe située en arrière, va chercher le second pied de )) l'autre fœtus, et par des tractions fortes et soutenues, par- » vient à dégager celui-ci jusqu'aux reins. Alors nouvel » obstacle, il introduit de nouveau la main dans l'utérus et «découvre l'union insolite des deux enfants. Dès lors, dit-il, » je les considérai comme ne formant qu'un seul individu. » J'allai donc chercher successivement les pieds du second » enfant, que j'appellerai pos?É*r/(?Mr. Je l'amenai aisément au » même point que le premier, qui était soutenu par la sage- » femme; agissant ensuite sur les quatre extrémités réunies, » je vis bientôt se présenter les épaules ; les membres supé-

(1) Travaux et mémoires originaux de médecine et de chirurgie, de thérapeutique générale et appliquée {Extrait d'un rapport de M. Capuron.)

» rieurs turent dégagés, en commençant par ceux de l'enfant » postérieur. Enfin, les deux tètes sortirent à leur tour, par le » soin qu'eut M. de Bry de tirer en renver,<îant les enfants sur » le ventre de leur mère, afin de dégager d'abord la tête de » l'enfant postérieur, sur lequel il faisait principalement porter » les efforts. »

Sans entrer dans toutes les considérations que peut présenter la rHmarquable observation du docteur Derieu, nous croyons cependant devoir attirer l'aiteution sur ce fait important : que déjà la femme L..., quoique de petite taille, était bien conformée et avait déjà eu un premier accouchement naturel vingt-deux mois auparavant. Il était donc à peu près certain que le bassin était bien conformé et qu'il n'y avait aucun obstacle à l'accouchement du côté de la mère. Cependant on comprend l'inquiétude du docteur Derieu, lorsque, malgré la longueur du travail, l'énergie des contractions et les manœuvres qu'il exerçait, il vit la difficulté qu'éprouvait la tête à s'engager, et surtout lorsqu'il reconnut l'existence de l'adhérence qui existait entre les deux junjeaux. Ce fut alors qu'il pensa à l'opération césarienne; mais étant seul, obligé de rester auprès de la malheureuse femme, et vaincu par les prières des assistants, il se décida, avant d'en venir à ce moyen extrême, à tenter encore une fois la délivrance par de simples manœuvres. Il saisit deux à deux les membres de chaque fœtus, et en leur imprimant, comme dit Capuron, dans son rapport, « des mouvements de traction selon la di- » rection du canal utéro-vaginal, et en cherchant autant que » possible à les rendre conformes à ceux d'un accouchement » naturel, » il put enfin dégager les épaules, atteindre la première tête avec la main, l'attirer dans le bassin en s'aidant du doigt introduit dans la bouche, et en taire l'extraction avec le forceps. A partir de ce moment, il put considérer l'accouchement comme terminé. La deuxième tête fut bientôt retirée du bassin, comme la précédente.

Je ne puis trop insister sur ce fait important de la déli'

vrance sans opération sanglante, alors qu'il avait paru à l'habile praticien que l'opération césarienne seule pourrait mettre fin à un accouchement aussi compliqué. Cette observation doit donc être d'une grande instruction pour nous, et nous apprend jusqu'à quel point on est en droit d'espérer en les seules forces de la nature, ou aidées de manœuvres et de tractions habilement conduites ; lorsque surtout, comme je le faisais remarquer en commençant ces considérations, on n'a à redouter aucun obstacle venant du côté de la mère.

Comme confirmation de ces propositions , je rappellerai encore le fait suivant du docteur Boursier, surtout intéressant à cause du procédé ingénieux qui fut mis en usage.

La malade, primipare, mais ayant le bassin bien conformé, et arrivée à la fin du huitième mois de la grossesse, était en proie à des attaques d'éclampsie. Les deux fœtus, engagés par le pied, ne pouvaient être extraits du bassin, et le chirurgien, épuisé par les tractions et les manœuvres, envoya chercher ses instruments pour en venir à l'embryotomie, ne tenant peut-être pas un compte assez grand de l'époque de la grossesse qui était, ce nous semble, une circonstance favorable à l'accouchement par les voies naturelles. Sur ces entrefaites, il eut l'heureuse idée de passer une serviette en forme d'anse au-dessus de l'adhérence entre les deux fœtus, et de recommencer des tractions dirigées fortement en arrière pendant qu'on élevait le bassin de la femme. Grâce à cette simple manœuvre, il eut la satisfaction de pouvoir extraire le fœtus antérieur dont la têle était la plus engagée, et de terminer bientôt l'accouchement sans opération sanglante.

Obs. — Eclampsie au huitième mois de la grossesse. — Guérison. — Accouchement de deux enfants réunis sur les cûtés^ par le docteur Boursier, de Creil.

Il s'agit ici d'une femme primipare, forte, hystérique, à la fin du huitième mois de sa grossesse ; trois semaines auparavant, elle avait présenté un œdème considérable des quatre membres, lorsque enfin,

le 24 mai, à dix heures et demie du soir, elle est prise d'une première attaque d'éclampsie. A minuit, elle en est au cinquième accès, lorsque M. Boursier la voit. Il la trouve dans un état très grave et se décide à pratiquer la délivrance comme unique ressource.

Il n'y avait encore eu aucun indice de travail.

L'orifice du col effacé était entr'ouvert, large comme une pièce d'un franc, et laissait bomber les membranes. M. Boursier les déchire : un pied s'engage. Tout cela avait lieu avant la fin de l'accès éclamptique.

La malade est couchée sur un matelas à terre. M. Boursier attire au dehors le pied qui se présentait. Il en saisit un second; l'un étant un pied droit, l'autre un gauche, il croit que tout va bien se passer. Mais, après une heure et demie d'efforts, le bassin ne s'engage pas encore. Le col, quoique tendu, n'était pas incoercible.

Au toucher, l'accoucheur sent le bassin du fœtus dirigé dans l'axe du diamètre transverse de celui de la mère, et un corps mou placé à la réunion des deux membres pelviens. Il reconnaissait le sexe, mais il lui était impossible de savoir ce qu'était ce corps mou.

A la suite d'une traction des plus violentes, après une heure d'inutiles efforts, les deux cuisses et une portion de cette masse molasse sortent par la vulve. En arrière, il est alors possible de sentir un troisième pied.

Chacune des deux jambes qui s'étaient présentées les premières, appartenait à un enfant différent et le médecin reconnaît l'adhérence des deux fœtus. Il dégage alors le quatrième membre, et les deux troncs sortent davantage, ainsi qu'une masse noirâtre, du volume d'un œuf de poule, sur laquelle s'était faite une déchirure dont il sortait quelques anses intestinales.

Les attaques se succédant de plus en plus nombreuses, plus violentes à chaque traction, faire le plus vite est l'indication fournie.

Sans forceps ni instrument, il songe à couper l'adhérence. Il songe ensuite à décoller l'un des deux êtres, à sortir l'autre, puis extraire la tête isolée avec son forceps qu'il envoie chercher.

Dans l'intervalle il lui vient à l'esprit, l'enfant placé en avant étant plus sorti que celui placé en arrière, d'en faire passer la tête sur le tronc de ce dernier.

C'est alors que la manœuvre devient intéressante. Sans instrument aucun, il passe au-dessus de l'adhérence l'angle d'une forte serviette, la tire du côté opposé, entoure cette serviette au tour de la

poitrine de l'enfant placé en avant. Avec ce moyen les tractions purent être énergiques et égales. Il abaisse ainsi les deux bras qu'il comprend dans l'anse de la serviette. On soulève le bassin de la femme, et la dernière traction dirigée en arrière fortement, fait sortir la tête, sur laquelle il agissait. La seconde fut retirée bientôt avec facilité.

Trois heures avaient été nécessaires pour arriver à ce résultat.

Le 30 mai, la malade peut être considérée comme guérie, sauf une déchirure assez forte au périnée.

Pour se rendre compte plus facilement de la manœuvre opératoire et de son succès, il faut connaître les rapports des deux enfants. Les voici :

Ils sont légèrement tournés l'un vers l'autre. Le rapprochement est plus grand à la poitrine qu'en bas où les bassins sont tournés en avant.

Les bras correspondants sont enlacés sur les cous, en arrière, dans la position de deux êtres qui veulent s'embrasser.

La soudure plus élevée en avant qu'en arrière donne naissance à une seule cavité abdominale :

1° En avant soudure des deux extrémités inférieures sternales à 1 centim. et demi environ du pli antérieur de l'aisselle;

2° Sur les côtés soudure des côtes abdominales et des parties molles qui les recouvrent;

3° En arrière soudure des parties molles de la région des lombes.

Dans la moitié centrale du ventre commun les parois sont formées par l'expansion du cordon ombilical qui a la forme d'un infundibulum. [Gazette médicale, t. XII, 1858, p. 295.)

Cependant il est des cas où les difficultés de l'expulsion sont telles, et les dangers que court la mère si grands, qu'il faudra en venir à l'embryotomie, comme dans l'observation suivante :

Obs. — Monstruosité [sternopaijie) qui a rendu l' accouchement difficile et nécessité l'embryotomie, par le docteur L, Gosselin, chef des travaux analomiques à la Faculté de médecine de Paris.

Le docteur Huron fut appelé, le 22 mars 1 847, pour assister dans son accouchement une dame qui avait déjà eu cinq enfants.

Dans cette grossesse, la malade a éprouvé presque constamment des douleurs dans le ventre et une gêne qui lui faisaient présager un accouchement difficile.

Voilà ce que M. Huron put constater :

Présentation de l'extrémité pelvienne ; apparition de trois pieds au dehors de la vulve, et bientôt d'un quatrième.

M. Huron crut d'abord à une grossesse gémellaire simple; mais la présentation simultanée des quatre pieds n'est pas ordinaire en pareille circonstance. Il examina attentivement, et il remarqua que chaque paire de membre inférieur aboutissait à un bassin distinct, mais que plus haut les deux enfants paraissaient confondus.

Quelques instants après, dégagement des deux bassins.

La partie inférieure d'un thorax commun apparaît bientôt ; plus de doute alors sur l'existence de deux jumeaux accolés par le sternum.

Pendant les premiers temps, M. Huron put constater des mouvements dans les quatre membres inférieurs.

A partir du moment où le bas de la poitrine commune fut venu au dehors, malgré la violence des contractions utérines l'accouchement n'avança plus. La main ne pouvait pénétrer qu'à la partie postérieure du vagin, et à une très faible distance était arrêtée par une niasse considérable qu'il était difficile de bien apprécier.

Les douleurs cependant duraient depuis six à sept heures ; la mère était très fatiguée, le cordon ombilical fortement serré, avait cessé de battre ; les fœtus n'exécutaient plus aucun mouvement et leurs extrémités se refroidissaient. Tout semblait indiquer la mort des enfants par la compression du cordon.

Le salut de la mère, par îa temporisation, pouvait être compromis. Le vagin se boursouflait, et la coloration noire de la vulve indiquait déjà la gêne de la circulation veineuse.

L'intervention active devenait nécessaire. M. Huron déjà, mais sans résultat, avait exercé des tractions sur les quatre membres à la fois. Il avait encore essayé de faire chevaucher les deux têies présumées et d'obtenir ainsi leur engagement successif dans l'excavation. Résultat encore nul.

L'application du forceps était impossible.

La seule chose qui restait à faire, c'était la section de l'un des fœtus, et MM. Jacquemin et Gossehn furent appelés.

Ils constatèrent, comme l'avait déjà fait M. Huron, l'absence des battements. Le doigt et la main ne purent pénétrer dans le vagin que vers !a partie postérieure, et il leur fut impossible de reconnaître jusqu'où remontait l'accolement des fœtus, ni s'il existait deux têtes. Ils reconnurent impossible l'application du forceps.

Nouvelles tractions ; tentatives pour refouler le fœtus antérieur en haut, pendant qu'un autre tirait le fœtus postérieur. Tous ces efforts restèrent infructueux, et il fut convenu qu'on aurait recours à l'em-» bryotomie.

Manuel opératoire. — L'un des fœtus regardait en avant et pré- Bentait le dos, l'autre était en arrière et avait le dos tourné dans le même sens. L'un des médecins amenait autant que possible les deux enfants au dehors en tirant les jambes. M. Huron porta le bistouri sur le dos, au niveau de l'entrée du vagin protégé par une branche de forceps. Il pénétra entre la huitième et la neuvième vertèbre dorsale, qui n'offrirent point de résistance, coupa circulairement la base du thorax jusqu'au niveau de l'insertion du cordon, et sépara enfin toute la moitié inférieure de l'un des deux fœtus. Dès qu'elle fut terminée, l'opérateur enleva deux ou trois fragments de côtes dont les pointes auraient pu déchirer le vagin. Alors il refoula aisément en haut le fœtus coupé, mais encore accolé, pendant qu'il tirait sur les deux jambes restantes. Grâce à cette manœuvre, combinée à un mouvement de flexion du côté du ventre., la tête postérieure s'engagea bientôt dans l'excavation pelvienne; au bout de quelques minutes, elle fut amenée au dehors et fui bientôt suivie par celle du fœtus mutilé.

La délivrance se fit facilement, et l'on ne trouva qu'un seul cordon, qu'un seul placenta, mais chacun de ces organes plus volumineux qu'à l'état normal. Il n'y eut pas d'hémorrhagie.

Parlicularilés offertes par les fœtus. — Accolement de la partie antérieure du thorax, depuis le haut du sternum jusqu'au niveau de l'ombilic, situé dans l'angle rentrant qui résultait de leur union. Au dessous de la jonction, deux abdomens, deux bassins, quatre membres bien conformés. Sexe féminin.

^u-dessus de la jonction, deux cous, deux têtes se regardant face à face, les deux joues étroitement appliquées l'une contre l'autre. (Arch. deméd., 1847, 4*^ série, t. XIV, p. 72.)

Ici cependant la mère avait déjà eu cinq enfants , mais une

disposition particulière de l'adhérence des fœtus devait singulièrement compliquer l'accouchement. Les fœtus, soudés étroitement par la partie antérieure du thorax et dans une grande étendue, remplissaient de leur tronc le conduit utérovaginal, quand les deux têtes, se regardant face à l'ace, se présentèrent au détroit inférieur. Ce fut alors que les tractions devinrent inutiles, et que l'impossibilité d'engager la main pour aller chercher la tête et tenter une application du torceps firent décider l'embryotomie. Le fœtus antérieur (tous deux d'ailleurs avaient cessé de vivre depuis longtemps) fut sacrifié, et la section porta sur la base de la poitrine. On put alors refouler légèrement la tête en haut, et attirer fortement en avant le tronc du deuxième enfant. Ce mouvement de bascule fit engager la tête postérieure qui fut bientôt extraite par le forceps et suivie de celle du fœtus mutilé. Terminons en nous résumant de la manière suivante : 11 faut attendre le plus longtemps possible, avoir recours ensuite à de simples manœuvres, puis à des applications de forceps, et, dans les cas exceptionnels, à l'embryotomie ou la crâniotomie et à la céphalotripsie. Il ne faut pas perdre de vue, en effet, que, dans ces circonstances, l'accoucheur doit surtout avoir en vue la conservation de la mère, et au lieu et place de M. Derieu, nous eussions pensé plutôt à l'embryotomie qu'à l'opération césarienne.