TUMEURS DES OS DU BASSIN

Les tumeurs des os du bassin peuvent être des exostoses vraies, des ostéosarcomes et quelques tumeurs d'une nature mal déterminée, que M. Lenoir a appelées des ostéostéatomes.

Exostoses. — Les observations d'exostoses, dont l'existence ne peut être mise en doute, sont rares dans la science. N8egele(l) a faitreprésenterdansson atlas la figure d'une exostose si volumineuse qu'elle nécessita l'opération césarienne. Puchelt (2) l'a fait reproduire dans son mémoire ; on la retrouve aujourd'hui figurée partout. Dans les deux observations traduites par M. A. Danyau, la tumeur était si volumineuse qu'on fut obligé de pratiquer l'opération césarienne. Thierry (3) a rapporté de son côté une observation d'exostose qui nécessita l'embryotomie.

Toutes ces tumeurs naissaient de la partie postérieure du bassin, et obstruaient le passage en se portant en avant. Des tumeurs moins volumineuses peuvent cependant s'observer soit sur la partie antérieure du bassin, soit sur la partie postérieure. Madame Boivin a signalé des faits semblables, et j'en rapporterai un autre qui est susceptible de quelques commentaires regrettables, car la mère succomba sans être accouchée, alors qu'on aurait pu recourir, ou à l'opération césarienne, ou à l'embryotomie. L'enfant, dont les battements du cœur s'entendaient après la mort de la mère, ne fut même pas extrait par l'hystérotomie pratiquée post mortem.

Obs. — Rétrécissement du bassin par une exostose derrière le pubis ^ par le docteur Hoffmann (de Viirtzhourg).

F. 0., âgée de 29 ans, petite, mais forte et bien conformée, toujours bien réglée, d'une excellente santé habituelle, accouchée pour

(1) Traduction de Danyau, 1840.

(2) Commenlatio de tumoribus in pelvi partum impedientibus .

(3) Chally, p. 561.

la première fois à 22 ans, après dix heures de travail, d'un enfant qui n'avait vécu que 24 heures, devint enceinte pour la seconde fois en janvier 1852. Sa grossesse n'offrit rien de particulier. Les premières douleurs se manifestèrent le 21 octobre, et la nuit suivante l'orifice commença à se dilater. Le 22, on constata une obliquité antérieure très prononcée; l'orifice souple était élevé et un peu dirigé en arrière ; les membranes peu tendues laissaient reconnaître audessus du pubis une partie volumineuse, mobile, qui ne pouvait être que la tête. Aucun vice du bassin ne fut découvert. Il est vrai que la bonne conformation extérieure de la femme et la circonstance d'un premier accouchement qui n'avait point exigé l'intervention de l'art, semblaient rendre superflue une exploration très minutieuse. Dans la journée, les douleurs revinrent plus fortes et plus fréquentes, mais en même temps un peu spasmodiques. Aussi la dilatation ne fit-elle pas de grands progrès et la tête resta-t-elle encore haute. Lorsque le 23 à cinq heures du matin on rompit les membranes, elle vint s'appliquer sur l'orifice, mais sans pour cela descendre dans l'excavation. Deux accoucheurs qui assistaient la femme n'étaient point d'accord sur la position. Tous deux croyaient reconnaître le sommet, mais l'un deux seulement se prononçait pour une première position.

Les douleurs ayant diminué d'intensité vers le milieu du jour, on crut devoir prescrire du seigle ergoté. Les contractions devinrent plus fortes et surtout plus fréquentes, sans pour cela changer l'état des choses. La tumeur déjà formée sur la partie fœtale augmentait, mais la tête ne descendait pas. La patiente éprouva de l'agitation qui devint bientôt excessive. L'état général ne tarda pas à se ressentir de ce long et infructueux travail. Un traitement convenable était indiqué, on ne le mit pourtant pas en usage. Le seigle ergoté uni au nitre fut administré ; les contractions augmentèrent d'intensité, mais cessèrent tout à coup presque complètement vers minuit. Il s'était fait une rupture de l'utérus que les membranes du fœtus avaient traversé.

La partie fœtale n'avait point disparu ; elle était même plus déclive, et cette circonstance permit alors de constater positivement une présentation de la face en position mento-iliaque droite postérieure. La patiente succomba à cinq heures.

Les pulsations fœtales persistaient après la mort de la mère. Mais, par suite d'une inconcevable et impardonnable négligence, l'opération césarienne ne fut faite que deux heures plus tard, et l'en-

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fant avait cessé de vivre. Sa tête offrait les diamètres suivants '. ofccipilo-^tnentOnnier, 5 pouces 6 lignes ; bipariétal, 3 poticeâ 9 11^ grléë. Le froiit et la moitié de la face étaiefit fortémeflt tuittéfiés ; il y avait, au niveau de la fontanelle antéro^inféfieurié une déprêssioii d'un defni-police environ, pouvant loger la première phalange du pouce.

Beaucoup de sang s'était écoulé de la cavité abdominale au moment de l'opération. Oii en trouva une grande quatitité encore à l'âU* topsie. L'utérus, outre l'incision par laquelle le fœtus avait été extrait, présentait une rupture considérable en arrière et à droite. Les parois utérines, très épaisses dans leUr moitié supéfieure, étaietit, aU Contraire, tfès niihces dans l'inférieure. C'est datis cette partie amincie qu'existait la rupture qui s'étendait, dans une longueur de 6 pouces, jusqu'à l'orifice Utérin, sans pourtant l'intéresser. Le bassin était uh peu rétréci dans son ensetlible; le diamètre sacro-pubien li'at ait guère pluë de 3 pouCes, ce qui ne tenait pas seulement à l'étrOitësse générale du canal, mais encore à la présence, derrière la symphyse dii pubis, d'une exoslose dû volume d'une petite noisette. (Journal de chirurgie, par M. Malgaigne, 1845, t. Ifl, p. 280.)

L'accouchement fut ici rendu impossible, non-seulement par la présence de la tumeur, mais encore par une présentation delà face en position mento-iliaque postérieure non réduite. Deux complications fâcheuses furent donc réunies, aussi amenèrent-elles une terminaison fatale.

Ostëosart^oiitc. '— Le caticer des os des Iles et du sacrilmj quand il existe chez une femme enceinte, peut devenir une caiisè inshrhiorttàble de dystocie; heareilsement que les cas en Sot)t rares, non pas parce que le cancer des os des iles est peu fréquent, mais bien parce qu'il est probable qu'une femme atteinte d'osléosarcome du bassin se trouve dans des conditions défavorables pour la conception et la gestation.

Les tumeurs cancéreuses du bassin peuvent offrir un volume variable, qui rende le pronostic plus ou moins grave. Constituées tout ;i la fois, par du tissu osseux et des producliorls charnues, contenant souvent des collections liquides, elles résisteront plus ou moins à la compression, sui-

vant les différents modes de combinaison des éléments (|ui les composent, et par la même raison, elles s'affaisseront plus ou moins incomplètement, apiès une ponction faite dans l'intentioh de donner issue aU liquide qu'elles peuvent contenii'.

Toutes les iîiodifîcatiohs dont sont susceptibles les ostéosàrcoriies du bassin influeront sur la gravité du pronostic ; ici raccouchement sera possible, facile même, tandis que là, au contraire, il sera difficile ou impossible et réclamera les ressources les plus dangereuses de l'obstétrique. C'est un fait de ce genre que nous reproduisojis ici, il pourrait servir d'exemple et de modèle à l'accoucheur assez malheureux pour rencontrer devant lui une grossesse compliquée par des altérations aussi menaçantes.

Obs. — Opération césûriennc pratiquée avec succès pour la mère et pour f enfant, dans un cas d'ostéosui*come du bassin; par M. le decteur Valentin Mayer;

Une femme de 29 ans, d'une taille moyenne, d'une constitution délicate, éprouvait depuis trois ans dès douleurs très vives dans la région sacrée, douleurs qui revenaient principalement à l'époque des règles. Survint une grossesse qui se passa normalement. L'accouchement fut spontané, mais long et douloureux. Six semaines après elle fut réglée de nouveau ; à partir de ce moment les douleurs reparurent, et continuèrent ensuite à se faire sentir journellement, surtout pendant la nuit. Lorsqu'elle entra à la clinique de la Faculté de Strasbourg, trois mois après sEi délivrance, M. Sloltz constata l'existence d'une tumeur interne, fixée par sa base sur l'extrémité coccygienne du sacrum , et du volume d'un gros œuf d'oiê. La malade qui avait quitté l'hôpital, y retourna au mois de février 1844, après iine absence de quatre mcis. La tumeur avait considérablement augmenté de volume, déplacé le vagin et le rectum en avant ; elle était fluctuante à son centre. Une ponction exploratrice pratiquée à travers le rectum, au moyen d'un Irocart courbe étroit, ne donna issue à aucun liquide ; la canule de l'instrument renfermait quelques grains blanchâtres, de l'apparence de riz ou de sagou cuit. Cette ponctlOil

eut pour résultat d'accélérer l'augmentation de volume de la tumeur et son ramollissement. Neuf jours après, gonflement inflammatoire de la fesse droite, qui ne tarda pas à devenir fluctuant, et qui fournil à la ponction un liquide épais, noirâtre (300 grammes), entremêlé de matière purulente d'une fétidité cadavérique, et paraissant formé de sang noir décomposé. Une nouvelle ponction faite sur la tumeur ne donna issue qu'à un peu de sang et à de la matière gélatineuse transparente d'une odeur spermatique. Les jours suivants, il s'écoula par la plaie de la fesse, une grande quantité de liquide très fétide, qui devint de plus en plus puriforme.

La tumeur interne s'était affaissée de plus de moitié ; et en pressant sur elle on faisait couler le pus en nappe par l'ouverture extérieure ; le sacrum était dénudé dans une grande étendue, et était ramolli à sa partie inférieure. Malgré des accidents qui paraissaient si graves, on vit peu à peu cette femme reprendre des forces, l'écoulement se modifier, la plaie extérieure se fermer presque complètement, et la tumeur interne s'affaisser, en restant solide et indolente.

Elle quitta l'hôpital vers la fin de juin, et M. Stoltz l'avait perdue de vue, lorsqu'elle revint à la clinique le 15 janvier 4 846, enceinte, et se disant arrivée au huitième mois de sa grossesse. La tumeur du sacrum, qui s'était affaissée en 4 844, avait pris un accroissement à l'intérieur et à l'extérieur, qu'elle était bien loin d'avoir atteint, lors du premier séjour à l'hôpital. Toute la région sacrée et fessière formait une saillie en segment de sphère, légèrement déprimée au milieu et verticalement par la ligne de séparation des fesses, et qui avait 78 centimètres de circonférence à sa base, et une saillie antéro- postérieure de 4 0 centimètres; à ce niveau la peau était luisante, parsemée de veines dilatées. La tumeur était molle ou plutôt élastique et fluctuante en plusieurs endroits; région périnéale saillante et convexe; anus avançant en forme de cône; toute la région comprise entre le coccyx refoulée en arrière et en bas; paroi postérieure du vagin formant une saillie rouge comme dans le rectocèle; excavation pelvienne occupée par une tumeur lisse, élastique, qui refoulait le vagin en avant et contre le pubis, le rectum à gauche contre le trou ovalaire. Le doigt introduit dans le vagin, le long de la symphyse pubienne,trouvaitauniveaude la crête du pubis le col de l'utérus formantun mamelon saillant et mou, ainsi que cela existedans le dernier mois de la grossesse. La tumeur inlra-pelvienne était en communication directe avec la tumeur externe, et l'espace manquait

absolument pour le passage d'une partie quelconque du corps du fœtus. Après s'être convaincu, par une ponction exploratrice, qu'il était impossible d'obtenir ainsi la réduction de la tumeur, M. Stoltz attendit l'établissement du travail. Après avoir de nouveau constaté l'impossibilité absolue de l'accouchement par les voies naturelles, il procéda à l'opération césarienne : il fit avec un scalpel à tranchant convexe une incision au côté droit de la ligne blanche, dirigée un peu obliquement de bas en haut et de l'extérieur à l'intérieur, commençant à quatre travers de doigt du pubis, et se terminant à environ trois travers de doigt de l'ombilic ; cette incision avait au plus 4 2 centimètres de long. L'opération ne présenta rien de particulier. L'enfant était vivant; la matrice se contracta bien, la perte fut modérée ; la femme n'eut point de faiblesse, point de hernie, point de hoquet, aucun phénomène spasmodique.

M. Sloltz fit quelques points de suture, et appliqua dans leurs intervalles des bandelettes ordinaires. Il y eut d'abord quelques coliques utérines; puis, sous l'influence delà teinture d'opium, la malade s'endormit; les douleurs se calmèrent, la fièvre de lait survint à l'époque normale, l'enfant prit le sein, les points de suture tombèrent régulièrement. Tout alla bien jusqu'au vingt-neuvième jour, où la malade pouvait être considérée comme guérie de son opération, lorsque des douleurs plus vives parurent dans la région sacrée et intrapelvienne ; la tumeur se ramollit et prit un volume tellement considérable qu'il était difficile d'introduire le doigt dans le vagin. Malgré un traitement énergique, la mort eut lieu le 8 août. A l'autopsie, on trouva l'épiploon adhérent à la paroi abdominale, à l'endroit correspondant à la cicatrice extérieure de la peau ; le paquet intestinal libre de toute adhérence ; plus de traces de la tumeur du bassin ; le sac qui remplissait presque toute la cavité pelvienne s'était vidé et affaissé de l'intérieur à l'extérieur. La tumeur extérieure était formée d'un tissu fibreux, épais, résistant; elle contenait une espèce de bouilfie rougeâtre lie de vin, et des esquilles osseuses. L'aile gauche du sacrum presque tout entière était détruite; l'articulation sacro-iliaque était ouverte largement : à l'exception de l'aile droite, tout cet os avait disparu, et ses débris formaient des paillettes osseuses, mêlées à la substance cérébriforme, ou attachées aux cloisons fibreuses qui parcouraient la cavité de la tumeur. Les plexus sacrés étaient fibres au milieu de cette sanie ; les muscles détruits, les ganglions voisins hypertrophiés et ramollis. {Archives, 4"^ série, t. XVII, p. 4 07.)

Ostéostéatomes. — Ce iiom a été appliqué pai'M. Lenoir. à des tumeurs mal définies, composées tout à la fois par de la substance fibro-graisseuse et par de la substance calcaire. Ces tumeurs sont quelquefois libres dans le tissu cellulaire du bassin, mais le plus souvent elles contractent des adhérences avec les os, et il est alors très ditticile d'établir entre elles et les exosioses un diagnostic certain. Heureusement que la conduite du chirurgien doit être exactement la même dans les deux cas.

Indieaiions relatives aax tumeurs du pelvis. — Les tumeurs OSSeuses du pelvis réclament le même mode d'intervention que le rétrécissement; le siège de ces tumeurs et le degré du rétrécissement qui les accompagne doivent donc dicter au chirurgien les règles de conduite qu'il doit suivre; iious n'avons pas à les lormulei' ici puisque nous les avons longuement étudiées a propos des rétrécissements.

L'ostéosnrcome seul mérite quelques considérations particulières ; nous avons vu en effet que ces -sortes de tumeurs contiennent quelquefois des amas liquides; la ponction pourra donc renrlre quelques sc'.'vices dans certains cas, en amoindrissant le volume de la tumeur. Le cancer, alors même qu'il existe dans les os, présente çà et là quelques points peu résistants qui permettront raplatissement de la tumeur au moment du passage de la tête du fœtus. Quand l'ostéosarcome a au contraire acquis un volume considérable, comme dans le cas cité plus haut et observé par M. Stoltz, l'accoucheur, placé entre l'alternative de pratiquer la crâniotomie ou l'opération césarienne, ne doit-il pas faire peser dans la balance la malignité de la tumeur qui expose la mère à une mort prochaine, tandis que le fœtus peut être sauvé et appelé à vivre pendant de longues années. Lorsque le diagnostic est établi d'une manière certaine, je crois qu'en bonne morale, on devrait, en se fondant sur les raisons qui précèdent, préférer l'opération césarienne à l'embryotomie.