OBSTACLES DÉPENDANT DU BASSIN OSSEUX

ARTICLE PREMIER

RÉTRÉCISSEMENTS DU RASSIN.

§ I. — Généralités.

Les vices de conformation du bassin forment à eux seuls une cause de dystocie des plus vastes et des plus importantes qu'on puisse étudier, et les indications qui leur sont relatives ont l'ait le sujet d'une thèse de concours que j'aurai plus d'une fois l'occasion de citer.

Le caractère le plus saillant et le plus important des rétrécissements du bassin, c'est l'immobilité, la rigidité de l'obstacle qui s'oppose à la sortie du fœtus. Dans un accouchement naturel il existe un rapport à peu près exact entre le volume du fœtus et les dimensions du canal qu'il doit parcourir; ce rapport a disparu dans le vice de conformation du bassin, et l'on comprend tout d'abord, que, plus le canal sera rétréci, plus les difficultés d'expulsion ou d'extraction seront grandes ; à un certain degré même, le fœtus ne peut plus être extrait que par une voie anormale.

Pour se rendre compte des difficultés probables, que l'on peut rencontrer dans un cas de ce genre, il faut tout d'abord s'assurer du degré de rétrécissement. Cette notion est capitale, et heureusement on peut l'acquérir d'une manière assez précise. Une notion dont la connaissance ne serait pas moins importante, serait celle du volume et de la résistance de la tête fœtale; on comprend, en effet, qu'une tête volumineuse et résistante ne s'engagera pas dans un bassin médiocrement rétréci, tandis qu'une tête d'un petit volume et réductible, franchirait l'obstacle sans résistance. Malheureusement il est impossible d'arriver à la connaissance approximative des va-

riétés que présente la tête du foetus^ nous sommes réduits à de simples données souvent fort douteuses. Aussi rien n'est plus variable que la terminaison de l'accouchement, dans les cas de rétrécissements du bassin; les considérations qui précèdent suffiraient à l'expliquer. Nous devons encore y ajouter l'énergie plus ou moins grande et inconnue avec laquelle l'utérus se contractera, l'époque plus ou moins avancée de la grossesse à laquelle se fera l'accouchement, soit (ju'il commetice par les seules forces de la nature, soit qu'il soit provoqué dans un but thérapeutique.

Au point de vue du pronostic, nous acceptons complètement la classification établie par M. Dubois; son importance pratique nous engage à la reproduire. C'est d'ailleurs d'après elle, que nous pourrons établir quelle doit être la conduite de l'accoucheur (11.

Première division. - La première division comprend les cas dans lesquels le rétiécistement du bassin, en quelque point qu'il existe, laisse en ce poitit encore un vide de 9 centimètres et demi au moins dans tous les sens.

Dans ce cas, l'accouchrment spontané, quelquefois facile, d'autres fois pénible, mais heureux en définitive pour la mère et l'enfant, peut et doit même être espéré.

Deuxième division. — La seconde division comprend les cas dans lesquels le rétrécissement du bassin ne laissera, au point du canal qu'il occupe, qu'une ouverture de 9 centimètres et demi au plus, et de (> centimètres et demi au moins.

Dans ce cas, l'expulsion naturelle du fœtus est en général impossible, si la lête a acquis son développemeiU ordinaire, si les contractions utérines ne sont pas aidées et si le bassin déformé conserve ses dimensions anormales. Celte dernière restriction est ici mise en vue des faits rares dans lesquels le rétrécissement est produit par l'ostéomalacie qui n'aurait pas disparu au moment de l'accouchement, de telle sorte que le

(I) P.Dubois, Thèse de concours, 1834, p. ISetsuiVi

ramollissement des os periDettrait à la tête du fœtus de les refouler eu dehors.

Troisième division. — Cette division comprend tous les cas dans lesquels le rétrécissement est tel, que les dimensions du bassin seront au-dessous de 6 centimètres et demi.

Ici le degré d'étroitesse est tel que, ni l'expulsion du fœtus ni l'extraction ne sont possibles ; aussi l'accoucheur sera-t-il forcé, ou de mutiler l'enfant ou de pratiquer sur la mère une opération sanglante, pour créer une voie artificielle au produit de la conception.

§ TI. - De la conduite de l'accoucheur dans les cas de rétrécissement du bassin.

Je ne parlerai pas ici des moyens que l'accoucheur peut employer pendant la grossesse , soit pour s'opposer au développement du fœtus, soit pour provoquer une expulsion avant le terme, à une époque où le fœtus n'a pas encore acquis un volume qui doit gêner son expulsion. La grande difficulté c'est de savoir prendre le jneilleur parti quand l'accouchement se déclare.

L'accoucheur, suivant lediagnosticqu'il aura porté, pourra suivre une conduite différente : expectation, application du forceps, version pelvienne, crâniotomie et céphalotripsie, opération césarienne, telles sont les piincipales méthodes qu'il peut mettre en pratique.

Expectation. — L'expectatîoii, si utile dans les maladies internes, ne rend guère moins de services en obstétrique; les rétrécissements du bassin n'apportent pas dans les phénomènes de l'accouchement, un trouble tel qu'il faille agir surle-champ. L'accoucheur a tout le temps d'examiner attentivement quelles peuvent être les indications; rien ne menace en effet, et quelques minutes d'attente, en plus ou en moins, ne changeront rien à la gravité de la situation. De singuliers cas d'accouchement spontané viennent quelquefois contredire

le pronostic le plus raisonnable. M. Depaul a rappelé deux faits de ce genre dans une leçon clinique.

Dans deux cas où MM. P. Dubois et Depaul avaient constaté de la manière la plus certaine, cbez deux jeunes femmes primipares, un rétrécissement de 7 centimètres, et avaient conseillé l'accouchement prématuré artificiel, les deux femmes, conseillées par un médecin imprévoyant, arrivèrent jusqu'à terme et dans les deux cas, un accouchement spontané donna tort aux deux savants accoucheurs.

M. Yelpeau a cité quelque part un fait analogue. Pendant' une leçon dans laquelle il avait démontré la nécessité d'intervenir pour terminer l'accouchement, l'expulsion spontanée du fœtus eut lieu, et les excellentes raisons qu'il avait données pour motiver son intervention furent démenties par une terminaison exceptionnelle.

L'expectation est rationnelle darjs les rétrécissements qui oscillent entre 11 centimètres et 9 centimètres et demi, l'accouchement spontané est fréquent dans ces cas. De 9 centimètres et demi à 6 centimètres et demi l'expulsion spontanée du fœtus est peu probable; elle peut être regardée comme extraordinaire. Dans ces cas le plus souvent, elle ne s'obtient qu'au prix d'un travail prolongé, (ju'à la faviur de contractions extrêmement énergiques, contractions qui compriment violemment le fœtus et déterminent assez souvent des enfoncements des parois du crâne, par suite de la compression violente de l'angle sacro-vertébral. Enfin, je ne connais pas d'exemple d'expulsion spontanée quand le rétrécissement descend au-dessous de 6 centimètres et demi.

Je devais exposer les faits insolites, mais je dirai ici bien haut, qu'une expectation trop prolongée, pour peu que le rétrécissement soit marqué, est toujours dangereuse, et que l'accoucheur qui reste alors dans l'inaction, méconnaît son devoir, qu'il néglige les enseignements journaliers delà pratique pour avoir conservé le souvenir d'un fait aussi rare que curieux.

Forceps. — Nous avons dit ailleurs que le bassin forme un anneau inextensible, ou du moins peu extensible, pour parler d'une manière absolument vraie, car chez quelques femmes les symphyses du bassin sont assez relâchées, pour qu'une légère disjonction soit possible; l'agrandissement du bassin est, dans l'immense majorité des cas, fort limité, et le pronostic des rétrécissements serait plus grave encore si la télé du fœtus n'était pas préparée d'avance pour une réduction de volume. C'est sur la diminution des diamètres de la tête, qui s'allonge dans un sens pour s'amoindrir dans l'autre, que se fonde l'utilité de l'application du forceps dans les cas qui nous occupent.

Le forceps serait moins souvent utile, si les contractions utérines pouvaient acquérir une puissance suffisante ; ce serait à elles que serait due i'élongation de la tête, qui serait d'autant plus considérable que les contractions auraient été plus fortes. Quand la contractilité utérine ne suffit pas, le forceps vient à son secours de deux façons différentes : comme agent de traction, comme agent de réduction, et plus les tractions sont vigoureuses, plus la compression que subit la tête est considérable.

C'est avec raison que partout et toujours on doit conseiller de manier le forceps avec adresse plutôt qu'avec force; mais cette règle, si importante ailleurs, peut être transgressée dans les rétrécissements du bassin ; il faudrait n'avoir jamais appliqué le forceps dans ces circonstances, pour ignorer qu'il faut déployer quelquefois une certaine vigueur, et que ce n'est qu'après des efforts réitérés et soutenus, qu'on voit la tête du fœtus franchir le point rétréci. J'ai fait quelquefois l'application du forceps pour des rétrécissements du bassin; plus souvent encore j'ai va mes maîtres la faire sous mes yeux, et je dois dire, sans crainte d'être démenti par personne, qu'on doit dans les circonstances convenables, employer des tractions assez énergiques; les douleurs de courbature qu'on ressent dans les bras, le lendemain d'une opération labo- Tarnier. 3

rieuse, en sont une preuve qui ;en vaut bien une autre.

Ni trop, ni trop peu, tel est le précepte qu'on doit suivre dans la pratique, pour déterminer l'énergie des traction» qu'on doit employer; mais comment transmettre ce précepte dans une explication écrite? Les rétrécissements de. 8 centimètres forment à peu près la limite, au-dessus de laquelle on peut espérer l'extraction du fœtus par le Ibrceps ; au-dessous de laquelle elle est possible, en devenant de plus en plus rare, à mesure qu'on se rapproche davantage de 6 centimèties et demi. A 8 centimètres et au-dessus, je comprends donc qu'on insiste sur l'application du forceps, qu'on la répète plusieurs fois, qu'on varie la direction des tractions, qu'on déploie une certaine force, parce qu'on doit avoir la légitime espérance de réussir. Mais comme ce n'est pas sans fatiguer la femme, qu'on renouvelle de semblables tentatives, il ne faut pas trop les répéter au-dessous de 8 centimètres; les succès qu'on peut obtenir ne seraient peut-être pas compensés par 'les inconvénients d'un accouchement trop laborieux. Le forceps n'est d'ailleurs pas dune innocuité complète pour le fœtus, la compression qu'il exerce sur la masse encéphalique, détermine assez fréquemment des désordres matériels et la mort de l'enfant; on regrette alors de ne pas avoir employé une méthode plus expéditive qui eût moins fatigijé la mère.

La mort ou la vie de l'enfant doit servir encore à régler l'application du forceps : tant que ie fœtus est vivant et qu'on a l'espérance de l'extraire vivant, on doit tenter l'application du forceps, y revenir à plusieurs fois s'il le faut; mais quand il est mort, qu'on en a acquis la preuve à peu près certaine, des tractions peu nombreuses et modérées doivent seules être employées, et quand elles échouent, on doit éviter à la mère de plus longues souffrances, en diminuant le volume de la tête de l'enfant par la cràniolomie;

L'application du forceps, dans les cas de rétrécissements du bassin, est souvent fort difficile : presque toujours il faut aller saisir la tête au niveau du détroit supérieur, puisque

c'est là que le plus souvent la tête du fœtus est arrêtée. L'élévation de ia pai'tie fœtale crée donc une première difficulté ; une seconde difficulté, plus grande que la première, vient de la conformation irrégulière du bassin. Les cuillers de l'instrument sont courbées de telle manière, qu'elles glissent facilement sur un bassin bien conformé; mais sur un bassin déformé leur adaptation n'est plus complète. La main qui les conduit ne peut pas les empêcher de dévier; elles se retournent quelquefois de telle façon, qu'elles offrent leurs faces concaves en delîorSj et ce n'est souvent qu'après de longs tâtonnements, après avoir essayé successivement^ de faire pénétrer l'instrument sur différents points, qu'on pourra finir par réussir.

De la version. — Lcs nombreux insuccès du forceps dans les rétrécissements du bassin, ont fait qu'on s'est demandé si la version n'offrirait pas de plus grands avantages. Madame Lachapelle compte des succès plus nonî^breux par la version que par l'application du forceps : « Sur 15 enfants extraits par le forceps, pour cause de resserrement du bassin, 7 ont vécu, 8 sont nés morts, tandis que, sur 25 amenés par les pieds, 16 ont vécu et 9 seulement ont été extraits sans aucun signe de vie. La proportion de succès est presque de deux tiers pour la version, et moindre que la moitié pour l'application du forceps (1). »

Madame Lachapelle explique cette différence par la facilité plus grande avec laquelle on peut diriger la tête du fœtus. Un autre avantage qu'elle reconnaît à la version, c'est de donner des moyens infaillibles de reconnaître si le fœtus est vivant ou rnort, en permettant d'examiner directement le tronc de l'enfant, et dans le dernier cas, si la tête fait obstacle, on n'est retenu par aucune hésitation, pour pratiquer ia cràniotomie. Aujourd'hui, grâce aux progrès de l'auscultation obstétricale, le diagnostic de la mort du fœtus peut être porté à une préci-

(l) Lachapelle, t. 111, p 429.

sion qui suffit dans presque tous les cas, et le dernier argument de madame Lachapelle me paraît sans valeur.

M. Simpson a cherché aussi à démontrer l'avantage de la version sur l'application du forceps ; une courte analyse de son mémoire a été donnée par M. Cazeaux, auquel nous l'emprunterons (1) :

En supposant la tête transversalement placée au-dessus du rétrécissement sacro-pubien, traversera-t-elle plus facilement l'obstacle, quand elle s'offrira par le sommet que lorsque l'extraction ou la sortie spontanée du tronc présentera la base du crâne au rétrécissement?

La théorie, sur ce point, paraît assez d'accord avec les faits rappelés plus haut. En effet, la tête considérée dans son ensemble, représente un cône dont la base est constituée par le diamètre bipariétal qui offre de 9 à 9 centimètres et demi, et le sommet par le diamètre bimastoidien qui n'a que 7 centimètres et demi à 8 centimètres. Ce dernier diamètre est irréductible, tandis que le premier peut, sous l'influence d'une compression plus ou moins prolongée, être diminué de 1 et même 1 centimètre et demi. Eh bien, quand le sommet de la tête s'offre le premier, la base du cône qu'elle représente vient s'offrir à un diamètre plus étroit qu'elle, et les efforts de la matrice ainsi que les tractions exercées sur le forceps, ne peuvent avoir qu'un résultat, c'est d'aplatir la voûte du crâne contre l'entrée du bassin, et par conséquent d'augmenter au lieu de diminuer le diamètre bipariétal.

Si nous supposons, au contraire, que le cône représenté par la tête s'engage par sa pointe, c'est-à-dire par son diamètre bimastoïdien, les tractions pratiquées sur le tronc de l'enfant pourront avoir les résultats suivants: si le diamètre rétréci du bassin offreau moins 7 à 8 centimètres, il n'opposera aucun obstacle sérieux à l'engagement de ce diamètre bimastoïdien ; dès lors la résistance offerte, par la symphyse pubienne et l'angle

(1) Cazeaux, p. 845 et suiv.

sacro-vertébral, exerçant une compression sur les côtés des bosses pariétales, tend à les rapprocher l'un de l'autre, c'està-dire à réduire le diamètre bipariétal, et la tête, sous t'iniluencedes tractions de l'accoucheur, s'engagera dans la partie rétrécie du bassin comme un coin dont la base est compressible. En un mot, dans la présentation du sommet, la résistance offerte par les os du bassin tend à diminuer le diamètre occipito-frontal ou occipito-mentonnier, "tandis que, dans les présentations podaliques, elle tend à diminuer le diamètre transverse, c'est-à-dire le seul qu'il soit important de réduire. (Simpson.)

Les considérations qui précèdent et sur lesquelles s'appuie Simpson, me paraissent plus ingénieuses que vraies ; il| a cherché à démontrer que la tête s'élargit par compression, quand le sommet se présente, et qu'elle s'allonge en se rétrécissant dans la présentation du siège. Or, si je fais , appel à mes souvenirs, je trouve que dans tous les cas de rétrécissement du bassin où l'accouchement s'est terminé par l'extraction du fœtus en présentation du sommet, j'ai toujours remarqué une élongation parfois considérable de la tête. L'aplatissement de la voûte du crâne, sur lequel insiste l'accoucheur anglais, ne peut tout au moins se comprendre, qu'avant l'engagement de la tête dans le détroit supérieur, par l'effet des contractions utérines. Mais quand on applique le forceps, la tête se trouve, par cette application même, engagée dans le vide que laissent entre elles les cuillers qui la compriment latéralement ; dès lors aucune cause ne peut l'aplatir, tout, au contraire, concourt à l'allonger, et je ne vois rien de plus favorable dans l'extraction par les pieds que dans l'extraction par le forceps. Si l'art ne devait pas intervenir, je me rangerais peut-être à l'avis de Simpson: peut-être faudrait-il préférer une présentation du siège à une présentation du sommet; mais quand il s'agit de comparer les avantages relatifs du forceps et de la version, je reste de l'avis des accoucheurs français et je crois que l'application du forceps est préférable.

Pour faire prévaloir la version sur le forceps, Simpson a encore invoqué d'autres raisons. « Dans la version, dit-il, on opère de bonne heure, aussitôt que les voies sont préparées, l'enfant se trouve dans d excellentes conditions; par l'application du forceps, au contraire, quand on se décide à agir, la vie de l'enfant est le plus souvent compromise par une expectation trop prolongée. » Cette objection ne prouve rien en faveur de la version, elle démontre seulement qu'une trop longue durée du travail est dangereuse, et personne nel'ignore; ce n'est plus le manuel opératoire qui est en cause, c'est le moment opportun qu'on choisit pour intervenir.

La version expose aussi à desdiffîcultés que je dois indiquer : si par malheur la tête du fœtus se trouve arrêtée au niveau du bassin, et que par des tractions faites à l'aide des doigts ou de crochets engagés dans la bouclie, on ne puisse parvenir à l'entraîner au dehors, le tronc du fœtus gênera singulièrement rapplication du forceps; la crâniotomie et la céphalolripsie seraient aussi plus difficiles, si l'on était obligé d'en venir à ces moyens, C'est dans ce cas, difficile par excellence, qu'on est quelquefois obligé de pratiquer la décollation.

Dans un cas de ce gern'e j'ai vu M- Dubois, à la Maternité, se trouver dans l'impossibilité d'entraîner la tête au dehors, malgré d'énergiques efforts; il fut obligé de séparer le tronc de la tête, de pratiquer la crâniotomie, en faisant pénétrer les ciseaux de Smellie dans la bouche, au travers de la voûte palatine et de là jusqu'à la cavité crânienne. Le céphalotribe fut ensuite appliqué.

Si, au point de vue théorique et in'appuyant sur quelques tentatives malheureuses, j'ai combattu les assertions de Simpson, je dois reconnaître cependant qu'on assez grand nombre de faits légitiment cette opération, que j'ai moi-même pratiquée avec succès à la Maternité, sous la direction de mou excellent maître M. Danyau. Les opinions divergent; la question est à l'étude, et ce n'est que lorsque des faits nombreux, auront^été amassés et comparés qu'on pourra, en connaissance

de cause, porter un jugement définitif sur la valeur comparée de la version et du forceps, dans les rétrécissements du bassin.

La forme du rétrécissement devient quelquefois la source d'une indication précieuse dans les vices de conformation du pelvis. Quand l'angustie pelvienne, au lieu de porter sur le diamètre antéro-postérieur, déforme le bassin dans la direcrtion de l'un de ses diamètres obliques, il s'ensuit que l'accouchement est possible, quand la tête se présente de telle façon que son grand diamètre corresponde au diamètre pelvien non rétréci, et son plus petit diamètre au diamètre pelvien raccourci. M. Velpeau a résumé, en peu de mots, les indications qui se présentent : « Si c'est à droite, par exemple, comme l'a vu Smellie et comme Stein en donne plusieurs figures, qu'existe le rétrécissement, le côté gauche pourra présenter un excès d'amplitude. Dans ce cas, si la tête vient, l'occiput à droite, l'accouchement exigera presque nécessairement des secours, tandis que s'il s'était présenté à gauche, la nature aurait pu se suffire à elle-même. Cette remarque indique assez que pour rendre l'accouchement facile chez une femme ainsi conformée, il suffit d'opérer la version, et d'amener le fœtus en première ou seconde des pieds, de telle sorte que l'occiput puisse correspondre du côté le plus large du détroit. Elle explique aussi comment les mêmes femmes, étant accouchées spontanément une première fois, ne peuvent peut-être le faire à la seconde, et vice versa.

» En 1825 je fus prié de donner des soins à une femme qui était en travail depuis deux jours. La tête ne s'engageant point, j'allai chercher les pieds, et je terminai l'accouchement. En 1826, la même personne fut amenée à l'hôpital de la Faculté, étant en travail depuis quatre jours. Les eaux étaient écoulées, et fa tête fortement engagée, La matrice, très exactement appliquée sur le fœtus, ne permit pas d'opérer la version. L'application du forceps fut tentée par Désormeaux, M. Deneux et moi; mais rien ne put faire descendre la tête.

La céphalotomie devint nécessaire. Cette femme, enceinte de nouveau en 1827, m'a fait prévenir de bonne heure lors du travail. Je suis allé chercher les pieds, et tout s'est promptement et heureusement terminé. L'issue différente de ces trois accouchements tient à ce que, dans un cas, le gros de la tête se présentant à droite, où le bassin était fortement rétréci, ne pouvait franchir le détroit, tandis que dans l'autre, la version ayant ramené l'occiput à gauche, oii les dimensions naturelles étaient conservées, le passage de la tête n'était plus impossible (1). »

Quand, pour une raison ou pour une autre, on tente la version, il ne faut pas oublier qu'on doit, pour l'entreprendre, rester dans les limites que nous avons déjà établies pour l'application du forceps. Elle doit donc réussir assez souvent audessus de 8 centimètres, rarement au-dessous, et jamais elle ne doit être entreprise quand le rétrécissement descend à 6 centimètres et demi ou au-dessous.

Crâniotomie et céjiilialotrîpsie. — L'aCCOUChement étant

démontré impossible par les seuls efforts de la nature, par le orceps et parla version, une dernière ressource doit être employée : faire l'opération césarieime ou diminuer le volume du fœtus par la crâniotomie et la céphalotripsie. Nous nous occuperons d'abord de la mutilation du fœtus.

Il est bon de faire précéder l'application du céphalotribe de la crâniotomie qui, à proprement parler, n'est pas une méthode d'extraction, mais qu'il est difficile d'en séparer complètement. Cette opération a pour résultat la perforation de la boîte crânienne par une ouverture artificielle, qui permet l'écoulement de la matière cérébrale, et produit par là, une réduction très considérable dans le diamètre de la tête. Aussi dans certains cas M. le professeur P, Dubois se contente-t-il de pratiquer la crâniotomie, laissant aux contractions utérines le soin d'aplatir la tête et de faire écouler la

(1) Velpeau, Traité d'accouchements, t. I, p. 38 et 39.

hi

matière cérébrale. C'est là un oremier procédé fort simple.

Depuis l'invention du céphalotribe on t'ait presque toujours, en France du moins, suivre la crâniotomie de la céplialotripsie.

La céphalotripsie est indiquée toutes les fois que, l'enfant étant mort, elle rend son extraction moins laborieuse; elle est encore indiquée toutes les fois que, Tenfant étant vivant, son extraction est démontrée impossible par les voies génitales. La question a été débattue et il est admis aujourd'hui que l'accoucheur peut disposer de la vie de l'enfant pour éviter l'opération césarienne, si dangereuse pour la mère. Mais une pareille décision est grave, l'accoucheur ne saurait peser trop attentivement les indications ; il doit prévenir la mère, et nous ne sommes pas en droit de blâmer le chirurgien qui, reculant devant la céphalotripsie qui sacrifie forcément le fœtus, aurait recours à l'opération césarienne dans l'espoir de sauver tout à la fois et la mère et l'enfant. Pour moi, élevé à une école où la céphalotripsie a pris naissance et a été vulgarisée, je n'hésiterai jamais dans un cas semblable, et je préférerai toujours la céphalotripsie à l'opération césarienne.

Malheureusement la céphalotripsie a aussi ses limites et on ne peut tenter cette opération, qu'à la condition de trouver un rétrécissement ayant au moins 5 centimètres dans son plus petit diamètre; cette dernière limite est de rigueur, c'est celle que M. Pajot indique à ses nombreux élèves ; elle est imposée et par le volume des parties fœtales qu'on doitextraire et surtout par le volume de l'instrument lui-même. M. A. Baudelocque, l'inventeur du céphalotribe, avait pensé que son application était possible, toute les fois que le rétrécissement n'était pas au-dessous de U2 millimètres. M. Velpeau(l) pense qu'on peut l'employer tant que les petits diamètres du bassin ne seront pas réduits à moins de 5lx millimètres. M. Depaul et M. Dubois admettent que toutes les fois qu'un bassin offre

(1) Velpeau, loc. cit., t. II, p. 492.

moins de 54 millimètres dans son plus petit diamètre, l'exiraction du fœtus à travers les voies naturelles est difficile et tellement dangereuse, que l'opération césarienne est une ressource moins désespén'^e. M. Cazeaux(l) a posé comme limite extrême de l'application du céphalotribe le chiffre de 5 centimètres, et à ce degré il faut savoir que l'opération, tout en étant possible, présente souvent des difficultés considérables et parfois insurmontables.

Comme le forceps, le céphalotribe est un instrument de réduction et de traction ; comme instrument de réduction, il est tout-^puissant, puisqu'il est construit de telle façon qu'il peut broyer la tête avec une extrême facilité; comme instrument de traction , le céphalotribe est moins puissant que le forceps, la courbure moins grande des cuillers et l'aplaiisseraent de la tête fœtale facilitent singulièrement le glissement de l'instrument qui lâche prise quand des tractions sont exercées sur lui.

« C'est sous le double rapport de la compression et de la traction, qu'on doit envisager le céphalotribe, pour bien préciser la limite au delà de laquelle il perd ses avantages et devient dangereux. Indiquons sommairement les conséquences de son application sur la tête; qu'elle soit saisie d'une région temporale à l'autre, du front à l'occiput ou diagonalement, elle est aplatie avec la même faciUté(2). »

Lorsque l'instrument est serré, il aplatit la tête d'un côté, tandis que les téguments se tendent dans le diamètre opposé, en y produisant un allongement très marqué et une résistance très grande. Comme les cuillers de l'instrument sont appliquées latéralement, c'est d'avant en arrière que se produit l'allongement, précisément au-dessus du diamètre, le plus souvent rétréci. Aussi, pendant l'extraction, il faut imprimer à l'instrument un mouvement de rotation d'un quart

(i) Traité d'accouchements, p. 602.

(2) Jacquemier, Manuel des accouchements, Paris, 18iÇ, t. U, p. 4^9.

de cercle, qui ramène le diamètre réduit dans la direction du diamètre, rétréci.

Comme agent d'extraction, le cépbaiotribe a u!ie action moins étendue que comme agent décompression ; aussi a-t-on conseillé d'abandonner la tête aux. etïorts naturels de l'expulsion, après qu'on l'a broyée par des applications successives de céphalotribe, appliqué comme simple agent de réduction. Cette méthode a rendu de véritables services ; elle peut être appelée la méthode des applications multiples; elle est éiO'quemment vulgarisée par M. Pajot.

Le plus souvent on a l'habitude de combiner l'écrasement de la tête et les tractions ; si la tête est entraînée et si la poitrine fait obstacle, on appliquera aussi sur ellç le céphalotribe. Mais quand l'instrument glisse sans rien amener, on est obligé de multiplier les tentatives, qui font naître pour la mère de sérieux dangers.

Nous dirons donc 1" que jamais la céphalotripsie ne doit être tentée au-dessous de 5 centimètres ; 2° que tout d'abord on doit tenter une première tentative d'extraction qui peut être couronnée de succès, ainsi que cela m'est arrivé une fois à la Maternité, sur trois opérations de ce genre que M. Oanyau m'y fit pratiquer; 3" que ces tentatives peuvent être renouvelées plusieurs fois, mais qu'il faut savoir les séparer par un certain laps de temps pendant lequel la femme se repose ; 4" que des tractions trop multipliées et énergiques exposent la femme à de graves accidents, et que ces accidents me paraissent pouvoir être souvent évités par la méthode proposée dans le paragraphe suivant.

Céphalotripsie suivie de la version pelvienne. — La cé-

phalotripsie, telle qu'elle est généralement employée, otfre de sérieux inconvénients; elle nécessite quelquefois des applications multipliées du céphalotribe, des efforts qui contondent plus ou moins les parties maternelles et exposent la femme à des accidents consécutifs souvent mortels. Lorsque la tète du fœtus a été écrasée aussi bien que possible, on s'est vu

néanmoins quelquefois dans l'impossibilité d'extraire le fœtus avec l'instrument, et l'opération n'a pu être terminée que par la version pelvienne. Les faits de ce genre sont assurément dignes de méditation; ils ont été récemment commentés par l'un de mes amis, le docteur Berlin, dans sa thèse inaugurale, à l'idée de laquelle je ne suis pas tout à fait étranger.

M. Berlin pense qu'il ne faut faire avec le céphalolribe que des tractions médiocres; si, après deux ou trois tentatives au plus, la tête ne descend pas daîis l'excavation, il propose d'aller chercher les pieds et de terminer l'accouchement par la version pelvienne.

Dans ces circonstances, la version offre, en effet, de véritables avantages, qui ont été résumés de la façon suivante dans la thèse que j'ai déjà citée :

1° Une fois la tête broyée, ce qui est possible par une ou deux applications, si les branches de l'instrument ont été placées convenablement et surtout poussées assez haut, on évitera les dangers qui résultent de l'inlroduction trop fréquente d'un instrument en fer dans des organes congestionnés, et souvent dans un état voisin de l'inflammation.

2° Moins de ces tractions violentes et prolongées, moins de ces désordres qui peuvent être causés par la contusion des parties molles pressées entre le canal osseux sous-jacentet les débris du crâne, malgré les téguments qui les recouvrent.

3° Plus d'arrachement possible de lambeaux du cuir chevelu, qui laissent à nu les os du crâne, dont les esquilles pointues et tranchantes peuvent quelquefois déchirer la matrice.

U° Le travail moins long laisse à la femme plus de chance d'éviter l'épuisement nerveux ; les hémorrhagies consécutives à l'épuisement de l'utérus sont aussi moins à craindre.

5" On a pour extraire le fœtus un point d'appui solide sur les membres abdominaux ; on peut le diriger plus facilement à travers le bassin rétréci, lui faire décrire une rotation qui

dirige ses plus grands diamètres dans le sens des plus grands diamètres maternels.

6° On peut taire des tractions énergiques ; car les parties de la mère ne sont pressées que par le corps du fœtus, facilement réductible, et cette pression ne durera qu'un instant.

7" La tête, n'étant plus serrée par les branches de l'instrument, pourra se mouler facilement sur le canal qu'elle aura à traverser par l'imbrication des fragments osseux les uns sur les autres. — Et si par hasard des esquilles avaient été mises à nu, par !a perforation et le broiement, libres et pouvant se déplacer sous la moindre pression, elles n'auraient pas les inconvénients qu'elles peuvent présenter, lorsqu'elles sont poussées ou tirées en avant ; et de plus, le volume plus considérable du tronc et des épaules aurait préparé les voies (1).

Je crois que la version pelvienne, employée après la céphalotripsie, est destinée à rendre de grands services ; je n'hésiterais pas à l'employer toutes les fois que l'introduction de la main serait possible; et je serais heureux d'attirer sur elle l'attention qu'elle me paraît mériter quand quelques tentatives d'extraction ont échoué. Comme les procédés qui ne sont pas encore admis par tout le monde demandent à être contrôlés par les faits, je rapportei'ai les observations qui ont fait le sujet du travail de M. Berlin, et dont je fais un extrait.

Obs. — Céphalolripsie. — Version pelvienne.

Eugénie F., lingère primipare, assez bonne constitution, jambes grêles et déformées, ayant marché à l'âge de sept ans, est à terme dans sa grossesse. Elle entre à la Clinique, à une heure du matin, le \ 6 août.

A huit heures et demie, M. P. Dubois trouva le travail avancé sous l'influence de contractions énergiques. Il trouva une diminution très grande du diamètre sous-pubien, qu'il estima à 65 millimètres. Le col était dilaté comme une pièce de 5 francs. M. Dubois rompit

(1) Berlin, thèse. Paris, 1859.

les membranes et, le liquide écoulé, il reconnut facilement une présentation du sommet avec procidence du cordon. Celui-ci ne laissant percevoir aucun battement, on décida la céphalotripsie.

Après l'administration du chloroforme, on fit la perforation du crâne, une première application du céphalotribe, qui fut très facile, donna issue à une grande quantité de matières cérébrales. L'instrument ayant glissé dans les tractions, on fit une nouvelle tentative, sans plus de succès.

A quatre heures, trois nouvelles applications furent tentées.

A huit heures, M . Depaul obtient a la mensuration digitale 75 millimètres sans réduction, et voyant que la tête avait l'air de s'engager, on résolut d'attendre au lendemain, quoique les contractions utérines eussent à peu près cessé. Le lendemain, toujours peu de contractions ; état général mauvais ; les parties fœtales sont dans le même état.

A neuf heures, deux applications sans résultats et non sans difficultés. Ces [enlatives déterminent une hémorrhagie considérable, que M. Dubo.s regarda comme venant de la mère.

La version pelvienne fut olors décidée. La main introduite dans le vagin commença par faire renirer les rebords osseux des pariétaux dans la cavité crânienne et à !es recouvrir des lambeaux de cuir chevelu .

Un pied atteint et attiré jusqu'à la vulve, après avoir glissé une première fois fut fixé au moyen d'un lacs, c'était le pied postérieur. Des tractions furent faites à l'aide de ce mem.bre, et ensuite avec le céjjbalotribe appliqué sur le siège, mais sans résultat. La femme tombe en syncope : on cesse aussitôt toute manœuvre. (Eau froide sur le visage, air frais, ventilation.)

La malade revint à elle avec des contractions utérines assez fortes. A midi trente minutes, la femme était dans un état désespéré, le pouls filant, très petit; la jambe est un peu plus engagée; on constate que les deux membres se sont séparés par une déchirure de la ligne interfessière. Mais l'autre jambe, ou plutôt l'autre fesse, est descendue dans l'excavation . Des tractions énergiques font descendre très peu le bas-in fœlal qui est à la vulve, mais causent la luxation de la cuisse déjà déchirée, On sent cependant très bien le pli de l'aine gauche, qu'un doigt replié en crochet peut saisir. Un crochet mobile est introduit et permet d'extraire l'enfant. On est seulement arrêté par les épaules qu'il faut ramener dans le sens du grand diamètre, La mère expirait quelques minutes après.

hl

Obs. — Céplmlulripsie. — Version pelvienne.

Beu... (Pauline), femme Phig., âgée de trente-trois ans, assez bonne constitution, petite taille, ayant marché jeune.

Cette femme est arrivée à son terme, et elle a eu des élancements dans les reins et parties génitales pendant tout le Iqmps de sa grossesse.

Les premières douleurs parurent le \ "' septembre à une heure du matin. La sage-femme rompit les membranes à sept heures du soir.

Le 3, au matin, application de forceps sans résultat. Cette femme vint en voiture à la Clinique. L'état général était bon, mais le ventre très sensible. On constata une présentation du sommet, mobile el très élevée. A l'auscultation, on n'entendait ni bruit de souffle ni bruit de cœur fœtal. Au toucher, on ne sentait pas de violation apparente. M. Pajot administra le chloroforme et fit l'application de forceps, toujours s;ins résultat.

Alors, comme l'enfantétait mort, M. Pajot appliqua le céphalotribe sans perforation du crâne. Il sortit néanmoins une grande quantité de matière cérébrale, Quelques tractions ne donnent toujours point de résultat.

Désarticulation deTinstrument, sortie des branches, puis deuxième el troisième tentative sans plus de succès. État général mauvais.

Les contractions utérines ont complètement disparu. A midi, apphcation du forceps avec un instrument plus recourbé sur ses bords suivie de trois opérations de céphalotribe assez difficiles. La main gauche de l'enfant finit par pendre à la vulve, et un lacs est appliqué sur elle. Procidence du cordon que l'on coupe. *

Pendant l'opération, les mains d'un aide étaient fortement appliquées Sur l'utérus, de manière à les fixer et à empêcher l'enfant de fuir devant les branches de l'instrument.

Il était midi cinquante minutes. En présence de cette procidence du bras, qui semblait indiquer un changement de présentation, M. Pajot résolut de faire la version pelvienne.

L'utérus toujours fixé, première tentative de la main gauche qui détermina une rétraction spasmodique violente du col. La main droite fut alors introduite immédiatement après, et amena à la vulve le pied gauche, sur lequel on appliqua des lacs= Des tractions légères sur ce membre antérieur permirent d'extraire l'enfant avec une grande facilité.

Ces deux tentatives et F es traction ne durèrent que douze minutes. La malade alla d'abord bien, mais mourut le 13 octobre, dans le marasme le plus complet, après d'atroces douleurs dans la région lombaire,

Obs. — Rétrécissement du bassin nécessiianl la céphalotripsie ; impossibilité d'extraire le fœtus, à cause du glissement répété de Vinstrument; version podalique; extraction podalique et prompte. (Communiquée par M. Blot.)

Le 26 juin, je fus appelé auprès de la sœur d'un de nos confrères pour l'accoucher. Trente ans, primipare, bonne santé et bonne constitution en apparence ; à sept ans, à la suite d'une chute, maladie de la hanche droite qui s'est accompagnée de suppuration. Le membre pelvien correspondant a '1 2 centimètres de moins que l'autre ; par le toucher vaginal, on trouve une grande déformation du bassin.

La tête du fœtus était toujours élevée au-dessus du détroit supérieur, et, malgré la rupture des membranes et l'écoulement des eaux, elle resta toujours dans cette position.

J'essayai, mais vainement, l'extraction par le forceps, il fallut renoncer à ce moyen.

Procidence du cordon, qui bientôt ne bat plus.

A dix heures du matin, je pratiquai une première application du céphalotribe, précédée de la perforation du crâne. Une grande partie de matières cérébrales s'écoula au dehors. Quelques légères tractions amenèrent le glissement de l'instrument.

Je laissai le travail marcher spontanément jusqu'à une heure, dans l'espoir de voir la tête écrasée s'engager dans le canal pelvien ; mais mon attente fut trompée. Je tentai une deuxième application du céphalotribe, dans laquelle la tête fut de nouveau bien saisie et écrasée davantage. Des tractions engagèrent un peu la tête, mais l'instrument glissa encore. ■

Je laissai la malade prendre du repos jusqu'au soir à cinq heures. Je revins avec le docteur Taurin, je fis une troisième application du céphalotribe, mais l'instrument glissa toujours, malgré toutes mes précautions pour saisir plus sûrement la base du crâne portée en avant.

Dans cet état de choses, je me décidai à tenter la version podalique; la tête, complètement broyée, ne pouvait plus être une cause

de difficulté. L'introduction de la main se fit sans trop de peine, et en quelques minutes je pus saisir un pied qui fut amené dans le vagin. Un lacs appliqué sur lui me servit à l'y maintenir pendant que j'introduisais la main pour atteindre l'autre pied. Dès que j'eus saisi ce dernier, des tractions modérées suffirent à exécuter l'évolution, et en quelques instants l'opération fut complète.

Afin de débarrasser entièrement la patiente, je pratiquai immédiatement la délivrance.

La malade guérit très rapidement.

Obs. — Céphalotripsie. — Version velpiemie.

Le 29 avril 1 859, je fus appelé à Montrouge par mes confrères Pellarin et Pouthier, auprès d'une personne en travail depuis vingt heures, et chez laquelle trois applications du forceps n'avaient pu suffire à terminer l'accouchement.

Taille assez grande, constitution forte en apparence , nulle trace de rachitisme antérieur, rétrécissement du bassin. Le diamètre sacro-pubien n'avait que 8 centimètres. La tête paraissait volumineuse, les battements s'entendaient à peine. Je tentai vainement une nouvelle application du forceps.

Un quart d'heure plus tard, on n'entendait plus les bruits du cœur, dès lors je pratiquai la perforation du crâne et la céphalotripsie.

Dès la première application, la tête fut aplatie. Je tirai alors avec ménagement en imprimant un léger mouvement de rotation, mais je sentis que le céphalotribe perdait prise. Je le désarticulai et le réintroduisis. L'instrument glissa de nouveau.

Alors, ne voulant pas fatiguer la malade, je résolus de pratiquer immédiatement la version. L'introduction de la main présenta quelques difficultés, à cause d'un certain degré de contraction de l'utérus. Mais, avec un peu de patience, je parvins à saisir un des pieds. L'évolution se fit sans peine, et d'assez fortes tractions, nécessitées par le volume considérable du fœtus, me permirent, avec ce seul membre inférieur, de compléter l'extraction.

J'effectuai aussitôt la délivrance, et la malade fut reportée dans son lit.

Cette femme eut des suites de couches normales, et le quinzième jour elle reprenait ses occupations,

Tarnier. 4

^OIN M^

Opération césarienne. — L'opération césariepue con- <<lBjR^K^igte, comme chacun le sait, dans une incision faite aux parois abdominales et à l'utérus, de manière à extraire le fœtus par cette plaie. Cette opération n'offre au chirurgien aucune difficulté dans son manuel opératoire, mais elle est d'une gravité telle pour la mère, que le plus souvent elle entraîne la mort ; aussi je crois que dans le cas de rétrécissement du bassin, on ne doit la tenter que lorsqu'il est parfaitement démontré que l'extraction est impossible : au-dessus de 5 centimètres la céphalotripsie peut réussir, et on doit la préférer à l'opération césarienne ; au-dessous de 5 centimètres au contraire, l'extraction du fœtus par les voies génitales est impossible, et l'on doit se résigner à pratiquer l'opération césarienne. Cette opération devrait être encore entreprise dans un rétrécissement du bassin qui ne permettrait pas d'extraire le fœtus sans en avoir amoindri le volume par l'embryotomie, si par hasard les parents se refusaient à laisser sacrifier l'enfant, et si la mère aimait mieux courir la chance de i'hyslérotomie,

L'opération césarienne, dit Baudelocque (1), a, comme beaucoup d'autres opérations, un temps d'élection et un temps de nécessité. Quand l'opération césarienne est décidée et '' qu'aucun accident n'indique le moment où l'on doit la pra-

tiquer, il faut attendre que l'orifice de la matrice soit déjà dilaté, de manière que, plus tard, il offre un passage plus facile aux caillots et aux lochies. Levret a cependant recommandé, avec raison, de ne pas attendre la rupture de la poche des eaux, en fondant son opinion sur ce motif que, la matrice étant distendue par le liquide amniotique, l'incision qu'on devra y pratiquer intéressera un bien moins grand nombre de fibres que si l'utérus était déjà revenu sur lui-même. A ce premier avantage, il faut ajouter le raccourcissement notable delà plaie, aussitôt que l'enfant est retiré, raccourcissement

(l) Baudelocque, t. II, p. 487.

qui sera d'autant plus grand que l'utérus aura été plus distendu au moment de l'incision.

Tous les anciens chirurgiens, et Baudelocque était aussi de cet avis, avaient pensé que, avant de soumettre la femme à une semblable opération, on devait la préparer par des remèdes généraux et par des moyens hygiéniques, exactement comme on le faisait pour les grandes opérations. Aujourd'hui on s'est, peut-être à tort, souvent départi de cette règle, pour toutes les opérations, comme pour l'opération césarienne. Je dois ici appeler l'attention sur un t'ait capital ; les succès sont rares partout, mais depuis un bien grand nombre d'années on n'a pu en compter un seul à Paris, où les opérations n'ont pas manqué, mais où les conditions hygiéniques sont telles, que les revers ont été constants. La certitude de voir, à Paris, succomber la tèmme qu'on opère, est heureuse à un certain point de vue, disait un jour M. P. Dubois; elle empêche qu'on n'entreprenne cette opération à moins d'y être contraint par une absolue nécessité. Le chircrgien de Paris qui aurait à pratiquer cette opération, devrait donc exiger, quand cela est possible, le transport préalable de sa cliente en dehors de la capitale, dans un village si cela se pouvait ; ce serait là la meilleure manière de préparer une femme à l'opération césarienne,

§ lU. — Indications relatives à la nature, au siège et au degré des rétrécissements.

A. Nature du rétrécissement. — Quand le bassin est rétréci, quelle que soit la nature du rétrécissement, qu'il soit produit par une étroitesse absolue, par le rachitisme, par l'ostéomalacie, par l'enfoncement des cavités cotyloïdeset le passage de la tète fémorale dans le bassin, par une luxation congénitale, par l'inégalité de longueur des deux membres, qu'il soitoblique-ovalaire, ou qu'il soit produit par un cal vicieux, peu importe la cause du rétrécissenient, si j'en excepte i'osléoma-

lacie, quand par hasard elle n'est point encore guérie et qu'elle permet l'écartement des points rétrécis. La forme du rétrécissement est plus importante, mais nous avons déjà examiné celte question à propos de la version pelvienne.

B. Siège. — Le pronostic dépend surtout du siège et du degré du rétrécissement.

Au détroit supérieur, le rétrécissement le plus grave et le plus fréquent est celui qui porte sur le diamètre sacro-pubien, qui naturellement est déjà le plus petit; le raccourcissement des diamètres obliques est moins grave, et celui des diamètres transverses moins grave encore. De tous les cas, le plus fâcheux est celui où le rétrécissement est complexe, et porte à la fois sur plusieurs directions.

A l'excavation, le siège du rétrécissement, suivant qu'il affecte telle ou telle direction, fait naître les mêmes considérations que s'il existait au détroit supérieur. Il est rare d'ailleurs qu'il soit poussé à un degré considérable. M. Malgaigne (1 ) en a cependant rapporté un exemple, aussi curieux par la cause productrice que par les complications qui accompagnèrent l'accouchement. Voici ce fait : « C'était une femme de trente -quatre ans, qui avait reçu un coup de pied de cheval au côté droit du bassin, et avait eu ainsi deux fractures verticales, l'antérieure à l'endroit accoutumé, la postérieure siégeant sur l'ilium, un peu en avant de la symphyse sacro-iliaque. Elle entra à l'hôpital Saint-Louis, et en sortit au bout de quatre mois, avec une consolidation vicieuse. Le fragment était d'abord un peu remonté; de plus il avait subi un mouvement de bascule horizontal, en vertu duquel il s'enfonçait en avant dans le bassin, tandis qu'en arrière il était porté en dehors et chevauchait de plus d'un pouce sur le fragment postérieur et jusque sur le bord supérieur du sacrum. Un autre mouvement de bascule vertical avait écarté en dehors la crête iliaque, et ramené au contraire la tubérositéscialique en dedans,

(1) Malgaigne, Traité des fractures, p. 653.

de telle sorte que le diamètre transverse du détroit supérieur avait 5 pouces et demi d'étendue et au détroit inférieur seulement 1 pouces 8 lignes. Je laisse de côté les autres détails, ceux-ci suffisent bien pour faire comprendre la suite de l'histoire.

» La femme revint deux ans après à Saint-Louis, enceinte et prête d'accoucher. Elle avait eu auparavant cinq accouchements heureux, mais celui-ci fut terrible; elle ne fut délivrée que le quatrième jour, à l'aide du forceps et moyennant des tractions si violentes que, sans compter des désordres plus graves, elle eut une fracture de l'ischion du côté droit. Elle succomba deux jours après. »

Au détroit inférieur le rétrécissement permet toujours l'engagement de la présentation ; l'abaissement de la partie fœtale et le voisinage de la vulve y rendent les opérations beaucoup plus sûres et moins laborieuses qu'au détroit supérieur, où l'opérateur est gêné par la longueur et par la courbure du canal qu'il doit faire parcourir à son instrument.

C. Degré. — Quant au degré du rétrécissement et aux indications qui en découlent pour l'extraction du fœtus, je suivrai la marche adoptée par M. P. Dubois ; mais je n'examinerai pas ce qu'il faut faire pour chaque présentation en particulier. Je n'ai pas à revenir sur ce que j'en ai dit à propos • de chaque procédé opératoire applicable au rétrécissement du bassin ; qu'il me suffise de rappeler que les deux présentations les plus favorables sont celle du sommet et celle du siège ; que les présentations de la face doivent être autant que possible réduites en présentations du sommet, ou converties en présentations du siège par la version ; que les présentations de l'épaule exigent impérieusement la version podalique. Quant aux difficultés qu'elle peut présenter, elles seront mieux placées à propos des présentations de l'épaule qu'elles ne le seraient ici.

\° De l'extraction du fœtus quand le bassin offre au moins 9 centimètres et demi dans son plus petit diamètre. — L'expec-

lation démontre souvent, dans ce cns, là terminaison de l'accouchement par l'expulsion spontanée du foetus ; mais lorsque les contractions utérines se sont vainement exercées après la rupture des membranes, il faut terminer l'accouchement par le forceps, ou par la version, suivant quelques accoucheurs.

Le moment auquel on doit intervenir varie suivant que la tête est arrêtée au détroit supérieur oU au détroit inférieur. Au détroit supérieur, on peut attendre six ou huit heures sans inconvénient ; après ce temps, il convient d'appliquer le forceps. Au détroit inférieur, il faudrait agir plus promptemeiit, pour éviter à la mère la compression douloureuse et dangereuse des parties molles.

2° De l'extraction du fœtus quand le bassin offre 8 centimètres au moins et 9 centimètres et demi au plus. — Après avoir attendu suffisamment pour constater l'impuissance des contractions utérines, il faudra chercher à extraire le fœtus sans compromettre sa vie. Si ces premières tentatives étaient infructueuses, il faudrait les renouveler tant que la santé de la mère n'est pas menacée ou la vie de l'enfant compromise; dans le cas contraire, il l'aut se décider à pratiquer l'embryotomie.

3" De l extraction du fœtus quand le bassin offre 6 centimètres et demi au moins et 8 centimètres au plus. — Ici l'extraction du fœtus n'est pas probable, du moins sans des efforts qui compromettraient sa vie. Aussi^ après avoir constaté l'inutilité d'une extraction simple, il faudra savoir se décider assez promptement à pratiquer l'embryotomie, pour ne pas compromettre la santé de la mère par Une expectation inutile.

h° De l'extraction du fœtus quand le bassin offre 5 centimètres au moins et 6 centimètres et demi av. plus. — Quand le pelvis présente le degré de rétrécissement que je viens d'indiquer, l'extraction du fœtus sans mutilation préalable est impossible, quand il est arrivé au terme de la viabilité. Aussi, dans ce cas; il faut se résigner à pratiquer l'embryotomie, et peut-être présentera-t-elle de sérieuses difficultés.

5° De l'extraction du fœtus quand le bassin offre moins de 5 centimètres. — Les voies génitales ne sont plus, à ce degré, assez larges pour laisser passer un céplialotribe ; il ne reste donc qu'une seule ressource : c'est l'opération césarienne,

§ IV. — Résumé.

A. Indications relatives à la présentation. — Les deux présentations favorables sont, dans les rétrécissements du bassin, la présentation du sommet et celle du siège. Nous devons donc en tirer les conclusions suivantes :

1" Les présentations de la face seront converties en présentations du sommet ou terminées par la version,

1° Les présentations de l'épaule nécessitent comme toujours la version podalique.

B. Indications relatives au degré du rétrécissement . ^- Nous négligerons ici les divisions secondaires, et nous établirons seulement trois catégories :

1" De 11 centimètres à 6 et demi, l'accouchement spontané est possible ; s'il ne se fait pas, on tentera :

a. L'application du forceps ou la version, et l'on insistera d'autant plus sur ces tentatives que le bassin sera moins rétréci.

b. L'extraction du fœtus étant démontrée impossible sans opération préalable sur l'enfant, on se décidera d'autant plus vite à pratiquer l'embryotomie que le bassin sera plus rétréci.

2" De 6 centimètres et demi à 5, l'accouchement sans embryotomie est impossible. Deux moyens peuvent être employés :

a. L'embryotomie, autant qUë possible.

b. L'opération césarienne, si la mère repousse l'embryotomie.

3° Au-dessous de 5 centimètres, l'accoucheur ne peut avoir recours qu'à un moyen extrême :

a. L'opération césarienne.

ARTICLE II