VICES DE CONFORMATION DE L'UTÉRUS, DE LA VULVE ET DU VAGIN

Ces vices de conformation peuvent être congénitaux ou acquis ; leur histoire est d'ailleurs plus curieuse que pratique. L'imperforation du col de la matrice a été mise en doute Tarnier. s

pendant longtemps ; plusieurs exemples, et entre autres celui publié par M. Gaffe, démontrent la réalité de celte lésion ; mais il est bien certain qu'au point de vue de l'accoucliemênt, cette lésion ne peut exister qu'autant qu'elle a été produite par une inflammation du col survenue après la fécondation. Elle réclame d'ailleurs un traitement simple, des incisions qui puissent permettre l'expulsion du fœtus, et l'introduction des branches du forceps si cela devient nécessaire.

Le vagin et l'utérus peuvent être séparés, sur la ligne médiane, par une cloison complète ou incomplète, de telle sorte que chez certaines femmes, il existe un véritable utérus bicorne ; cette disposition anormale, outre qu'elle expose à des ruptures utérines, nuit singulièrement à l'expulsion naturelle du fœtus par la mauvaise conformation de l'organe; et dans la deuxième partie de ce travail, nous rapporterons un exemple de grossesse gémellaire dans un utérus bicorne, qui nécessita l'extraction des fœtus.

Les cloisons qui obstruent le vagin occupent divers points et affectent des formes différentes; il est rare qu'elles exigent le secours de l'art, et quand elles s'opposent à l'expulsion du fœtus, il suffît de les inciser pour que l'accouchement se termine seul ou par une simple application du forceps, comme dans l'observation de M. Lemonier (1). Le vagin peut présenter une étroitesse congénitale qui paraisse incompatible avec le passage d'un fœtus à terme, et cependant, quand survient l'accouchement, ouest tout étonné de voir avec quelle facilité le rétrécissement est dilaté au point de permettre un accouchement facile.

Dans certains cas exceptionnels, la résistance de la coarcta-lion est si grande que l'accouchement devient laborieux. L'exemple suivant est l'un des plus curieux que l'on puisse rencontrer.

(1) LeiwoQier, Bulletin delà Faculté, t. V, p 21 S.

Obs. — Coarclaiion remarquable du vagin, devenue cause de dystocie.

La femme qui 'fait le sujet de cette observation est âgée de 38 ans, de bonne constitution, elle n'a jamais été malade, la menstruation a toujours été régulière; depuis qu'elle est mariée, elle n'est devenue enceinte qu'après s'être livrée à un coït très douloureux. Cinq ans* avant cette conception, M. Stoll avait été consulté par le mari, au sujet d'une difformité dont sa femme était atteinte, et qui consistait d'après le dire de celui-ci, dans un rapprochement tel de l'anus et de l'orifice du vagin, que, pendant le coït, il s'égarait souvent, et qu'en outre le vagin était si étroit qu'il ne pouvait admettre qu'une portion de son pénis, d'ailleurs extrêmement petit ; et encore ce n'est que le désir d'avoir des enfants qui avait pu déterminer les deux époux à un rapprochement douloureux pour l'un et pour l'autre.

Le 8 novembre 1836 la femme fut en travail d'enfantement; l'accoucheur trouva les dispositions suivantes : à peine pouvait-on- engager l'index jusqu'à la profondeur d'un pouce dans le vagin, l'anus tiré en avant s'ouvrait à la fosse naviculaire; par conséquent il n'y avait point de périnée ; on eût dit que le sphincter de l'anus faisait corps commun avec le constricteur du vagin. Un doigt engagé dans le vagin, un autre dans l'anus, n'annonçaient qu'une mince cloison entre les deux organes; il ne fut pas possible d'arriver jusqu'au fœtus. Les contractions utérines avaient commencé dans la matinée; dans leurs intervalles la femme se trouvait bien. Vers les onze heures du soir on put toucher la tête de l'enfant avec le doigt engagé dans le vagin ; ce qui causait de fortes douleurs ; à mesure que la tête pressait sur la région sous-pelvienne, l'orifice du vagin, l'anus et les parties cifconvoisines étaient fortement poussées en avant en occasionnant de violentes douleurs sans dilater le vagin ; ce qui fit craindre la rupture des parties molles ; mais bientôt les contractions diminuèrent tellement, et finirent même par disparaître, au point de faire soupçonner une rupture de l'utérus, crainte qui fut éloignée par l'étal général de la malade.

Dans cet état de choses, l'opérateur se décida à inciser le vagin avec un bistouri boutonné, en donnant à son incision la même direction que pour la taille bilatérale ; par là il gagna de l'espace et l'anus se retira en arrière. Puis, après avoir introduit un doigt de la main gauche dans l'anus, afin de déprimer encore davantage le rectum et

de lui faire éviter le tranchant du bistouri qui agissait dans le vagin, l'opérateur pratiqua quelques nouvelles incisions à la partie supérieure du vagin, parallèles aux incisions inférieures; arrivé enfin à une dernière coarctalion qui coiffait la tête de l'enfant, M. Stoll attaqua ce dernier obstacle de la même manière que l'on incise l'orifice de l'utérus, pour cause de rigidité. Bientôt la tète s'engagea dans le canal ainsi agrandi; elle fut amenée ensuite au dehors à l'aide du petit forceps de Nœgelé; l'enfant, du sexe féminin, était plein de vie, et le placenta suivit sans difficulté.

Comme l'hémorrhagie qui succéda à ces différentes opérations paraissait assez inquiétante, M. Stoll crut devoir recourir au tamponnement fait avec une compresse rempHe de charpie ; à l'intérieur on donna des toniques unis aux astringents. La puerpéralité se passa sans accidents; la femme étant rétablie, on trouva au toucher que le vagin était assez agrandi pour permettre l'introduction de deux doigts, jusqu'à l'orifice de l'utérus, et l'anus s'était tellement retiré en arrière qu'il y eut un périnée assez apparent entre ce dernier et l'orifice vaginal Le coït se fait sans douleur; l'excrétion de l'urine et des matières fécales est normale. La mère et l'enfant se portent bien. [Gazette médicale^ année 1839, t. VU, p. 186.)

M. Lombard (de Genève) a rapporté un cas fort curieux d'oblitération accidentelle du vagin. Une femme enceinte se fit dans les parties génitales une injection avec de l'acide sulfurique, dans l'espérance de se faire avorter. L'avortement n'eut pas lieu ; mais il y eut une inflammation très vive du vagin qui détermina l'oblitération complète de ce conduit. L'accouchement fut entravé ; une rupture de l'utérus survint, et cette pauvre femme périt victime de sa malheureuse tentative.

« Avant d'abandonner ce sujet, je dirai quelques mots d'une disposition qui exige des remarques particulières ; je veux parler de l'absence complète de la partie inférieure du vagin, tandis que la partie supérieure de ce conduit s'ouvre dans le rectum, dans la vessie ou à la paroi antérieure de l'abdomen. La conception peut avoir lieu, et a lieu en effet, lorsque le vagin communique dans le rectum. Barbaut (Cours

d'accouchement, p. 59) en rapporte' deux exemples. Dans le premier, l'accouchement se termina par les seules forces de la nature, au moyen d'une déchirure qui s'étendit jusqu'au méat urinaire; dans le deuxième, on jugea à propos de faire une incision en avant pour faciliter la sortie du fœtus. Dans l'observation qu'on lit dans une thèse soutenue en 1750 sous la présidence de Louis, la femme accoucha heureusement ; l'anus fut à peine déchiré. Le hasard a fait connaître à M. Marc un fait de cette nature, qu'il cite à l'article Impuissance, dans le Dictionnaire des sciences médicales. Enfin, dans un journal italien, on lit l'histoire d'une femme qui n'avait jamais été réglée, et dont la fécondation avait eu lieu par l'anus. Elle fut prise des douleurs de l'accouchement, et pour frayer un passage au fœtus, on pratiqua une incision de la longueur de trois pouces dans la direction du vagin.

» On arriva heureusement jusque sur la tête de l'enfant qui était bien conformé et vivant. Ce qui a été dit relativement à l'imperforation du vagin doit s'appliquer au cas où l'orifice inférieur du vagin vient se montrer tout près de l'anus. Il est plus rare de voir le vagin s'ouvrir à la partie antérieure de T abdomen.

» Cependant Sligmann décrit, dans les Éphémérides des curieux de lanature, une disposition semblable, qu'il avait observée chez une jeune fille de vingt-trois ans ; et Morgagni raconte l'histoire d'une autre fille qu'une semblable conformation n'empêcha pas de se marier et de devenir mère.

»Gianilla, qui lui donnait des soins, fut obligé de dilater l'ouverture extérieure pour qu'elle permît le passage de l'enfant.

» Huxham nous a laissé l'observation d'une femme dont le vagin se terminait au-dessous du nombril, qui, à l'aide d'une incision, accoucha heureusement d'un enfant vivant. Dans des cas semblables, ce serait certainement la conduite qu'il faudrait tenir plutôt que d'attendre des eff'orts peut-être impuissants de la nature, la dilatation des conduits ou la déchi-

rure des parties voisines ; mais en même temps on sent quelle précaution il faudrait apporter pour ne pas intéresser la vessie et le péritoine. Si le vagin s'ouvre dans la vessie, la conception peut avoir lieu ; car le méat urinaire a été quelquefois dilaté au point de pouvoir admettre le pénis. Néanmoins, aucun fait ne démontre la possibilité d'une semblable fécondation. » {Dictionnaire en iO volumes^ Dystocie, t. X, p. 589.) Des brides, des cicatrices vicieuses, peuvent occuper la vulve et le périnée, et mettre un obstacle plus tard à l'accouchement. Les faits de ce genre ne sont pas rares. De la Motte (1) en cite une observation assez remarquable, Auguste Bérard, dans le Dictionnaire en 30 volumes, rapporte qu'après une périnéoraphie la vulve fut si rétrécie que les rapprochements sexuels en devinrent impossibles. On trouve aussi, dans le tome V de la Gazette médicale (avril 1837, p. 13), une observation de dystocie causée par une cicatrice survenue à la suite d'une opération d'épisioraphie. Tous les faits de ce genre se ressemblent, et la conduite de l'accoucheur est des plus simples quand il se trouve en face d'un fait semblable : quelques incisions, et, s'il le faut, une simple application du forceps, terminent l'accouchement, ainsi que cela se Ut dans la dernière observation dont j'ai fait mention.