HYPERTROPHIE DU TISSU CELLULAIRE GRAISSEUX

Cette affection peut envahir la surface du corps tout entier, mais elle se développe surtout là où le tissu adipeux abonde; elle peut avoir une certaine influence sur le travail , mais n’est pas de nature à créer des difficultés insurmontables. Dornblüth en cite un cas dans le Journal de Casper (1836, n° 42, p. 536); Gratzer, dans son Traité des maladies du fœtus , p. 79 (Breslau); un autre cas se trouve dans Th. Bartholinus, Histoire anatomique ; iïafn , Cent, hist., p. 88; enfin une dans Sandifort, Observations d'anatomie pathologique , liv. IV, ch. 2, p. 21. Ces enfants peuvent continuer à vivre, comme l’a observé Hohl.

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IIIe CLASSE.

Dystocie causée i»ai* la prcseutatiou ou la posi> tiou vicieuse du fœtus.

PRÉSENTATIONS Dü SOMMET.

Dans les présentations franches du sommet , les obstacles peu graves, de nature à retarder l’accouchement, tiennent surtout à des anomalies dans les phénomènes mécaniques du travail. Lorsque la tête du fœtus arrive au périnée, elle subit ou a subi un mouvement de rotation qui amène l’occiput sous la symphyse du pubis, quel que soit le point du bassin où il se trouvait primitivement; cependant, dans des cas assez rares , ce mouvement de rotation ne s’accomplit pas, et l’occiput se dégage en arrière. s

Indépendamment de la lenteur plus grande imprimée à la marche du travail et des accidents qui peuvent en résulter pour le fœtus , cette anomalie a pour la mère des inconvénients assez sérieux; car non-seulement le travail pénible et prolongé peut avoir un retentissement fâcheux sur les suites de couches, mais encore la malade se trouve exposée immédiatement et à peu près inévitablement aux lésions du périnée qui peuvent varier d’une déchirure partielle à une destruction comprenant le sphincter anal, à une rupture centrale qui permet le passage de l’enfant en dehors de la vulve.

L’examen de la disposition des parties explique parfaitement le mécanisme de ces lésions.

Lorsque la tête , dans les derniers moments du travail , appuie sur le périnée et le distend, le fœtus n’a pas seulement à s’infléchir selon une courbe représentée par celle de l’excavation ; le périnée, en continuant le canal pelvien, en augmente naturellement la courbure. Il faut donc que le corps du fœtus s’accommode à la direction de cette courbe : dans les cas où l’occiput vient en avant, il est parfaitement disposé pour cela, la symphyse pubienne forme un obstacle à la progression de l’occiput qui se présente , la contraction mobilise la partie antérieure de la tête, le menton s’éloigne de la poitrine, le front glisse naturellement sur le plan incliné que lui présente le périnée, et le mouvement d’extension s’accomplit autour d’un axe qui est la symphyse, constituant la paroi antérieure de cette courbe. Mais, lorsque l’occiput reste en arrière, le fœtus peut être comparé à une tige droite volumineuse, presque inflexible, engagée dans un canal courbe. La symphyse pubienne, en arrêtant la partie qui progresse, augmente, autant qu’il se peut, le mouvement de flexion de la tête, mais il est absolument impossible que ce mouvement acquière l’étendue de l’extension des positions occipito-antérieures : il est donc impossible que la flexion du fœtus coïncide exactement avec la courbure pelvi-périnéale, à moins qu’un point de cette courbure ne se redresse ou ne disparaisse. On corn-

prend parfaitement que, dans ces conditions, l’effort utérin n’est pas transmis par le fœtus à l’anneau vulvaire, mais à un point qui se trouve plus en arrière, et que cet effort, qui n’est plus décomposé par une tige brisée, vient directement appuyer sur le périnée, le distend, et en détermine la lésion.

L’intervention, en pareil cas, si on la juge utile, consistera dans l’application du forceps; on fera les tractions en haut et en avant, de manière à exagérer, autant que possible, la flexion. On a conseillé, avant de pratiquer les tractions, de tenter d’opérer avec le forceps un mouvement de rotation artificiel : ce qui n’aurait point de grands inconvénients, pratiqué avec prudence, et présenterait plus de chances de succès que d’essayer à produire la rotation au moyen des doigts.

Les dispositions si favorables qu’offrent les parties maternelles et fœtales dans la présentation du sommet ne suffisent pas toujours pour que l’accouchement se termine normalement, et dans des cas, très-rares à la vérité, on a vu l’intervention nécessaire pour mettre fin à un travail trop prolongé. Ces cas se rapportent à des inclinaisons anormales de la tête.

Elle peut se présenter au détroit supérieur dans un état de flexion exagéré; mais cette situation ne peut guère être un obstacle grave à l’engagement, à moins d’être portée à un degré extrême, et de manière que, par exemple, le sommet repose sur un point de la marge du bassin, et la partie supé-

rieure du tronc sur un autre, comme M. Jacquemier semble en admettre la possibilité : ceci constituerait une présentation mixte, qui pourrait, selon la direction imprimée par la contraction, surtout s’il existe une inclinaison de la matrice, ramener le sommet au centre ou changer la présentation en celle du tronc.

Le plus souvent, la tête se réduira dans la position normale; mais, si le travail se prolongeait, si surtout on apercevait une tendance vers une terminaison mauvaise, il faudrait intervenir. Malheureusement, dans ces circonstances, le diagnostic précis est fort difficile, à cause de l’élévation des parties.

La flexion peut être considérable, mais insuffisante pour gêner l’engagement; la tête accomplit sa rotation, touche le périnée, l’occiput est à l’arcade pubienne, et cependant il se peut faire que la flexion exagérée soit un obstacle à l’expulsion ; la contraction utérine s’épuise sur l’occiput, qui se trouve presque dans l’axe du rachis; le menton reste en contact avec la poitrine, et le front, immobilisé, ne glisse point sur la gouttière périnéale; le travail se prolonge. Alors ce cas léger de dystocie par cause fœtale peut se compliquer, du côté de la mère, de contractions peu énergiques, d’un périnée résistant, et il devient nécessaire de terminer un travail dont la prolongation peut avoir de sérieux inconvénients.

L’intervention est légère; il suffit d’imprimer à la

tete une faible impulsion, de commencer le mouvement d’extension dont l’absence est le principal obstacle, pour que le travail se termine spontanément.

Le front peut se présenter avant l’engagement au centre du détroit supérieur, et il est à la rigueur possible que la présentation se transforme en celle de la face. Si la tète s’engage dans cette position, la flexion se complétera pendant le mouvement de descente, et le travail se terminera spontanément. Un degré léger d’extension ne peut donc pas être considéré, dans les conditions normales, comme une cause de dystocie.

Le sommet peut également se présenter au détroit supérieur dans un état d’inclinaison latérale ; ceci constitue pour les modernes une variété des présentations du sommet, et pour Baudelocque la présentation des côtés de la tête.

Ce n’est que très-exceptionnellement qu’il devient nécessaire d’intervenir, et si presque tous les auteurs décrivent avec soin cette cause de dystocie, il en est bien peu qui en rapportent des observations.

Au terme de la grossesse, lorsque le liquide amniotique n’est pas trop abondant, le fœtus est peu mobile dans la cavité utérine, son grand axe se confond avec celui de la matrice , qui se rapproche beaucoup de l’axe de l’excavation ; mais l’enfant peut avoir éprouvé un léger déplacement dans sa totalité ou avoir fait un premier pas vers une pré-

sentation du tronc ; il est possible enfin qu’une partie de la tête tende à se placer sur le pubis ou sur une des fosses iliaques. Cet état, qui doit passer le plus souvent inaperçu, parce qu’il se corrige facilement après la rupture delà poche des eaux, peut cependant persister et s’exagérer sous l’influence des contractions; alors la partie accessible au toucher n’est plus le sommet : c’est le pariétal, c’est l’oreille que le doigt rencontre.

Mmc Boivin (Mémorial, p. 293, 3e édition) en a observé 6 cas , 1 seul présentant le côté droit , les 5 autres le côté gauche ou extérieur ; pour ces derniers, elle pratique l’extraction par les pieds.

Moreau ( Traité d’ accouchements , tome I, p. 96) paraît ne l’avoir observé qu’une fois exempte d’autres complications. M. Danyau a traduit une observation de Birnhaum, dans laquelle une présentation de la face s’est transformée, après la rupture des membranes, en présentation du sommet ou variété pariétale droite ; la tête s’engagea dans cette position jusqu’au plancher du périnée; l’oreille se rencontrait exactement dans l’axe du détroit inférieur. La terminaison eut lieu au moyen d’une application de forceps.

Cette observation est remarquable en ce que cette déviation du sommet, bien quelle n’ait pas arrêté rengagement, a persisté jusqu’au détroit inférieur. En général, et dans les cas de cette nature, lorsque l’engagement est possible, la présentation se réduit en sommet pendant la descente de la tête, etl’expul-

sion se fait naturellement, comme l’a observé Cazeaux.

Cependant ce dernier auteur a rapporté, dans son Traité d’ accouchements (p. 677), un cas analogue à celui de Birnhaum ; seulement le pariétal droit, arrivé au plancher périnéal, a subi un brusque redressement, et l’expulsion normale ne se fit pas attendre.

L’intervention, lorsqu’elle est nécessaire, doit être pratiquée par manœuvres externes, comme Dugès croit l’avoir fait heureusement dans plusieurs cas, ou par la version, si la tête trop déviée ne permet pas d’appliquer le forceps au-dessus du détroit supérieur.