PRÉSENTATION DE LA FACE

Depuis les travaux de Mme Lachapelle, la présentation de la face n’est plus considérée comme une cause essentielle de dystocie. Lorsque les différents temps du travail s’accomplissent normalement , la parturition se fait dans des conditions plus favorables que dans les présentations du siège; mais, si le temps de rotation vient à manquer, il est presque impossible que l'accouchement se termine sans le secours de l’art.

Lorsque la tête défléchie s’engage dans le détroit supérieur, la circonférence faciale est en rapport avec la marge du bassin ; mais la région postérieure de la tête du fœtus, l’occiput, se trouve, dans son

état d’extension exagérée, en contact avec la partie supérieure de la région dorsale , qui le double en quelque sorte. La face descend avec facilité, mais elle est bientôt arrêtée dans sa progression par la partie supérieure du corps du fœtus qui s’engage avec l’occiput. Or nous verrons, à propos des présentations du tronc, que ces deux régions, se présentant simultanément, offrent un diamètre supérieur à celui des détroits, et qu’il se produit un arrêt par excès de volume. En effet, si l’on ajoute à la portion du sommet qui reste au-dessus de l’excavation l’épaisseur de la cage thoracique qui le double, il est évident que le diamètre de cette cavité est insuffisant pour leur livrer passage. 11 faut nécessairement, pour que l’engagement se poursuive, que l’occiput se sépare du tronc et descende seul. Pour que ce phénomène se produise, l’occiput doit s’abaisser ou la tête subir un mouvement de flexion. L’abaissement est impossible , la brièveté du col s’y oppose ; la flexion ne peut avoir lieu, car il faudrait, pour quelle survînt, que la présentation de la face se convertît en présentation du sommet, que le diamètre occipito-mentonnier, de 135 millimètres, fît une évolution dans la cavité pelvienne, qui n’en présente que 120.

Comme cette évolution est absolument nécessaire pour que l’accouchement se termine, voici ce qui se produit : la tête subit un mouvement de rotation sur son axe, de sorte que le menton, qui occupait un point quelconque de la cavité pelvienne, vient se

placer en rapport avec l’arcade des pubis, qu’il dépasse bientôt d’une fraction de sa longueur, sous l’influence des contractions utérines. Cette progression du menton en avant est facile, car la région cervicale du fœtus peut mesurer la hauteur de la symphyse. Alors le diamètre occipito-mentonnier n’est plus enfermé dans un cercle osseux inextensible ; la partie du menton qui proémine le réduit d’une quantité suffisante pour que le mouvement de flexion puisse se faire ; l’occiput s’abaisse, il n’est plus en contact avec le tronc ; le dédoublement de ces parties permet leur engagement et l’expulsion spontanée du fœtus.

Comme on le voit, le mouvement de rotation de la tète est absolument nécessaire pour que l’accouchement spontané ait lieu dans les présentations de la face. Il s’accomplit dans l’immense majorité des cas; mais il peut manquer, et alors l’accouchement spontané est impossible : là commence la dystocie.

La plupart des auteurs signalent cependant des observations où, malgré l’absence de ce mouvement de rotation, le fœtus est sorti spontanément. On dit que la présentation s’est transformée en présentation du sommet; que le menton, engagé dans l’échancrure sacro-sciatique, a pu permettre à l’occiput de s’abaisser; que l’occiput, placé directetement derrière la symphyse pubienne, s’est placé sous l’arcade, et a permis la flexion ; que l’enfant a pu se dégager le menton en arrière; que la face

a pu être expulsée en position transversale. Mais ces faits peu nombreux, et qui sont à peu près les mêmes répétés par les auteurs, ont pour sujets des avortons , des fœtus morts ou d’un très-petit

volume.

Dans les cas où les rapports des diamètres maternels et fœtaux sont normaux, l’accouchement ne se peut faire lorsque le mouvement de rotation qui doit ramener le menton sous la symphyse fait défaut. Cet accident n’est pas très-fréquent, puisque l’intervention n’a été nécessaire, d’après Mme Lachapelle, que 15 fois sur 103 accouchements.

L’intervention, dans ces cas, doit avoir lieu au moyen du forceps, qui produit artificiellement le temps qui a fait défaut. Parfois le mouvement doit être assez étendu et dépasser un quart de cercle ; mais des faits qui appartiennent à M. Dubois et à M. Blot prouvent que le danger de luxer l’atlas sur l’axis est moins grand qu’on ne le redoutait. C’est donc à ce mode d’intervention qu’il faut avoir recours, sans chercher à tenter cette tâche impossible d’abaisser l’occiput ou de transformer en présentation du sommet la présentation de la face. Il peut arriver que la face, immobilisée par un travail trop longtemps prolongé, n’obéisse pas à l’action du forceps, et qu’il faille avoir recours à l’embryotomie pour terminer l’accouchement , comme M. Cazeaux en rapporte un exemple ( Traite d’ accouchements, p. 685). M. le Dr Pajot en possède également deux faits.

Le premier survenu en ville, où il fut appelé par un confrère; le second, à l’hôpital Saint-Louis. Ces deux observations sont consignées dans la France médicale du 5 juin 1859.

La face peut se présenter dans une position inclinée. Si l’inclinaison, soit latérale, soit antéropostérieure, a lieu dans l’excavation, en général le redressement s’opère spontanément et sous l’influence des contractions utérines. Lorsque l’obliquité persiste , on doit redresser la partie qui se présente par une intervention manuelle ou au moyen de la branche du forceps.

Si la déviation peut être constatée avant la rupture des membranes, et si l’intervention par manœuvres externes ou par manœuvres internes après la rupture, au moyen d’une branche du forceps ou de la main, n’a pu corriger la déviation; si l’arrêt de la tête sur la marge du bassin fait craindre que l’épaule ne prenne sa place, il vaut mieux terminer par la version que de s’exposer aux difficultés qui pourraient compliquer le travail.