EMPHYSÈME GÉNÉRALISÉ

C’est seulement lorsque le fœtus est mort, et que la rupture des membranes adonné accès à l’air dans

la cavité de l’œuf, que l’emphysème se développe. Les observations qu’on en rencontre dans la science sont assez rares. Cazeaux en attribue deux à Merriman, sans indication bibliographique; j’en ai trouvé un cas moins intéressant, car il existait un rétrécissement qui a nécessité l’opération césarienne ; ce dernier, appartenant à la clinique de M. Dubois, a été publié dans le Journal cle médecine et de chirurgie pratiques , avril 1855. Enfin il en est deux autres dont je donnerai l’observation complète : le premier est dû à M. le professeur Depaul, et l’autre à M. Legouais, chirurgien de la Maternité de Nantes. Je dois ce dernier à l’obligeance de M. Ànger, interne distingué des hôpitaux de Paris.

Observation êmphysème général du fœtus, comme cause de dxjstocie , par M. Depaul. — M. Depaul fut appelé auprès d’une primipare âgée de 41 ans, en travail depuis trois jours. Dès l’origine, contractions utérines énergiques ; après vingt-quatre heures, on avait donné , à trois reprises différentes, du seigle ergoté, sans aucun changement. Dans les premières heures du second jour, la dilatation étant à peu près complète , M. Ghassaignac opéra la rupture, et il s’écoula un liquide verdâtre qui lui fit supposer la mort de l’enfant.

Les contractions utérines parurent se ranimer pendant quelques heures ; la tête était élevée et s’enggeait à peine au détroit supérieur.

Le travail durant depuis cinquante-deux heures, alors application du forceps. Nombreuses tentatives à la suite desquelles on parvint à extraire la tête , mais en produisant des

fractures et la disjonction de plusieurs os ; il fut impossible à M. Chassaignac d’engager le thorax.

M. Depaul arriva alors, il trouva la malade dans un sentiment extrême de faiblesse ; il procéda à l’examen. La tête de l’enfant était déformée et vidée, verdâtre, exhalant une odeur fétide, et pendait entre les cuisses de la femme.

L’abdomen de la femme, considérablement distendu, donnait le son de la tympanite la plus prononcée.

M. Depaul soupçonna alors que la difficulté était due à la putréfaction de l’enfant et à un développement considérable de gaz dans les tissus et la cavité utérine.

11 crut reconnaître que le bassin était un peu rétréci au détroit supérieur.

11 essaya des tractions sur le cou ; mais la résistance énorme qu’il avait à vaincre, la facilité très-grande avec laquelle les vertèbres se séparaient, les résultats nuis qu’il retira de l’application des crochets, l’engagèrentàrecourirau céphalotribe.

Il l’introduisit sans difficulté sur les côtés du bassin ; il le serra de manière à obtenir une réduction considérable et un moyen de traction solide. Pendant ces manœuvres, exhalaison d’une quantité considérable d’un gaz infect par le vagin.

11 fit des tractions assez fortes, la poitrine s’engagea, et bientôt l’enfant tout entier fut extrait. Celte opération dura cinq minutes.

Le retrait de l’utérus expulsa encore des gaz , il s’écoula un peu de sang. Un quart d’heure après, M. Depaul fit la délivrance, et ce fut alors qu’il lui fut possible de constater un rétrécissement du diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur, qui avait perdu un pouce.

L’enfant, naturellement très-gros, avait des membres

dont le volume était au moins doublé par une infiltration de gaz qui avait pénétré les tissus cellulaires superficiel et profond.

L’abdomen et le thorax étaient aussi énormément développés.

La malade mourut six heures après. ( Journal de chirurgien M. Malgaigne, 1845, t. 111, p. 163.)

Fœtus emphysémateux. — Dans le courant de mai 1859, on amena à la Maternité de Nantes une femme déjà en travail depuis trois jours, et chez laquelle le forceps avait déjà été appliqué trois fois sans résultat.

Quand la malade arriva à l’hôpital , elle était très-épuisée ; le ventre extrêmement douloureux ; l’utérus était énorme, occupait tout l’abdomen , régulièrement conformé, très-dur ; on ne percevait à la palpation aucune des parties du fœtus. La tête se présentait manifestement, elle avait franchi l’orifice du col et paraissait extrêmement volumineuse. Le cuir chevelu semblait très-luméfié.

Le forceps fut appliqué de nouveau par M. Legouais, chirurgien de la Maternité ; plusieurs tentatives furent faites sans résultat, et enfin, dans la soirée, six heures environ après l’entrée de la malade, une dernière tentative réussit à extraire un enfant énorme, dégageant une odeur infecte, et présentant sur tout le corps un gonflement emphysémateux qui lui donnait un aspect informe ; l’abdomen météorisé, les membres gonflés, résonnant à la percussion. Les organes incisés laissèrent échapper de nombreuses bulles de gaz.

De Lamotte paraît avoir observé plus d’une fois l’emphysème généralisé, car il dit ( Traité des accouchements, t. II, p. 993) :

«J’ai accouché beaucoup de femmes, dont les enfants, par le long séjour qu’ils avaient fait au sein de leur mère, après y être morts, sont venus enllés non-seulement de la tête et du ventre, mais de tout le corps, et cette enflure était la suite de la fermentation que causa la corruption qu’ils y avaient contractée, faute d’être secourus à temps.»

L’intervention, dans ces cas graves, vient d’être signalée par les auteurs dont je viens de donner les observations. On a dit que de simples ponctions seraient peut-être suffisantes pour donner issue aux gaz qui distendent tous les tissus; il est trcsprobable que des ponctions, même multipliées, sur le point accessible ne seraient d’aucune utilité pour permettre le dégagement des gaz qui infiltrent toute l’économie.

L’intervention doit être plus radicale, car la mère court des dangers qui s’aggravent par une expectation prolongée; il faudra donc réserver la ponction pour les cas où l’abdomen seul est distendu par des gaz, et pratiquer le broiement du fœtus au moyen du céphalotribe, comme l’a fait M. le professeur Depaul.

Cette pratique est d’autant plus sage que, dans les deux cas qui appartiennent à Merriman,les femmes eurent une rupture du vagin, déchiré par le volume énorme du fœtus.

TYMPANITE PARTIELLE.

Le dégagement putride des gaz peut, en quelque sorte, se localiser dans l’abdomen et être une cause de dystocie presque aussi sérieuse.

Tympanite abdominale. — Smellie (t. 111, p. 6) fut appelé, en 1732, pour un accouchement laborieux; la tête de l’enfant était parvenue assez facilement au fond de l’excavation, mais rien ne put la faire avancer davantage. Smellie ouvrit la tête, ouvrit le thorax ; enfin une application d’un crochet aigu sur le ventre permit de terminer l’accouchement.

«Ayant examiné l’enfant, dit-il, je vis que la difficulté que j’avais éprouvée venait de ce que son ventre s’était prodigieusement tuméfié après sa mort. Le crochet avait ouvert le ventre, et l’enflure s’était affaissée. »

L’observation qui vient après celle-ci , dans l’ouvrage de Smellie, est relative à un fait de même nature.

«En 1 7 53, je fus appelé par une sage-femme pour un cas pareil, dans lequel je me servis du forceps pour tirer la tête ; mais, lie pouvant tirer après le corps de l’enfant, je fus obligé d’ouvrir d’abord le thorax et ensuite l’abdomen. Je trouvai, en faisant cette opération , que le crochet courbe réussissait mieux que les droits. »

Dans ces deux observations, Smellie ne dit pas depuis combien de temps les membranes étaient rompues. Il constate encore (p. 133) un fait bien plus curieux de développement énorme du ventre de l’en-

faut, par production de gaz, avant que les membranes fussent rompues, avant que l’air atmosphérique, en pénétrant dans la cavité utérine, ait permis d’expliquer la décomposition putride, qui n’arrive pas habituellement lorsque le fœtus est enfermé dans les membranes intactes. Alors il subit la macération et non la putréfaction.

Dans ce cas, la mort du produit de la conception remontait déjà à quelques jours au moins; l’épiderme s’enlevait , comme on l’observe ordinairement. Une autre particularité signalée par Smellie, c’est que l’enfant , plus léger que l’eau très-abondante dans laquelle il baignait, se trouvait à la surface du liquide amniotique, et, malgré son énorme volume, était inaccessible par le toucher. L’auteur, qui ne rompit les membranes qu’en introduisant la main dans l’utérus, put vérifier l’exactitude de cette situation. Il dut, pour terminer l’accouchement, faire disparaître cette tympanite en perçant le ventre au moyen de ses ciseaux.

11 faut rapporter à la tympanite abdominale observation qu’on trouve dans Peu ( Pratique des accouchements, liv. il, p. 383, 1694).

L’auteur fut témoin de la rupture d’un ventre tympanique presque spontanée. L’accouchement ne se faisait pas. «Alors je coulai, dit-il, doucement la main par-dessus la peau de ce ventre corrompu , lorsque la mère fit un puissant effort contre moi ; ce ventre, bandé par excès, se creva avec un si grand bruit que je crois qu’on l’entendit de la rue.

En même temps les parties contenues, comme la rate, le foie, les reins, qui étaient séparées, pourries et puantes, sautèrent au dehors, et rejaillirent avec tant d’impétuosité que ceux qui m’aidaient en furent couverts aussi bien que moi. »