DISTENSION DE LA VESSIE

La distension déterminée par l’impcrforation des organes excréteurs de l’urine et par l’accumulation de ce liquide dans son réservoir peut acquérir, dans quelques cas, des dimensions telles, quelle remplit la cavité abdominale et la distend au point que l’accouchcment ne peut se faire sans mutilation du fœtus.

M. Depaul, dans un mémoire ayant pour titre : De la Rétention ci* urine chez l* enfant pendant la vie fœtale , a étudié cette question d’une manière trèscomplète, et je ne puis mieux faire que de lui emprunter ses idées en donnant in extenso la première observation très-détaillée qu’il a communiquée à l’Académie de Médecine, le 26 février 1850.

Obs. I. — Rétention considérable d'urine dans la vessie

d'un fœtus de 6 mois et quelques jours , avec épanchement de sérosité sanguinolente dans la cavité péritonéale. —

Oblitération d’une portion du canal de l'urèthre. — Dystocie portée à un degré extrême. — Arrachement de la tête et des bras. — Deux ponctions pour évacuer le liquide à la suite desquelles l'accouchement est heureusement terminé.

MmC X , âgée de 28 ans, blonde et d’une forte con-

stitution , demeurant à Paris, rue Saint-Hyacinthe-Saint-Michel, n° 32 , avait déjà eu deux grossesses, qui avaient naturellement parcouru toutes leurs périodes , et qui s’étaient terminées par la naissance facile d’enfants vivants et bien conformés. Elle devint enceinte pour la troisième fois dans le courant de janvier 1848.

Le lundi 25 juillet 1848,' se déclara dans la matinée le travail de l'accouchement. Il fut lent pendant toute la journée, mais le soir il devint plus énergique; des douleurs fortes et rapprochées se succédèrent toute la nuit, et le lendemain, 25, à sept heures du matin, la dilatation était complète. Jusque-là, aucune quantité de liquide amniotique appréciable ne s’était écoulée , et il en fut de même pendant toute la durée de l’accouchement. Cette circonstance avait beaucoup frappé la sage-femme, qui avait été appelée dès le début et qui ne s’était pas absentée un seul instant; aussi fut-ce sur ce point qu’elle appela d’abord mon attention. D’après son récit , l’enfant se serait présenté par l’épaule ; mais il aurait été facile, après avoir introduit la main dans l’utérus, de changer cette présentation et de ramener la tête à l’orifice ; puis elle attendit le résultat des contractions utérines , qui , en quelques minutes , poussèrent l’extrémité céphalique sur le périnée et lui firent franchir la vulve.

Mais les choses s’arrêtèrent à ce point, au grand étonnement de la sage-femme, qui, saisissant alors la tête avec ses mains, fit des tractions dans le but de dégager le tronc. Ces tractions , faites avec énergie , n’eurent d’abord aucun

résultat. Portées encore plus loin , elle furent suivies de la rupture de la colonne vertébrale , entre la quatrième et la cinquième vertèbre cervicale. Les parties molles se déchirèrent à leur tour, la tête se détacha du tronc, et resta dans la cavité utérine. La main fut alors introduite. Un bras saisi et dégagé permit d’exercer de nouvelles tractions. Elles furent tout aussi inutiles que quand on agissait sur la tête. Les chairs de la partie supérieure du membre cédèrent, et bientôt celui-ci fut complètement arraché, les ligaments de l’articulation scapulo-humérale ayant été déchirés.

Ce fut alors qu’on se décida à demander un médecin , et ce fut à M. le D1' Roux qu’on s’adressa. Celui-ci, après avoir entendu le récit de ce qui s’était passé, espéra que sa main, plus vigoureuse que celle de la sage-femme, triompherait des difficultés que l’on rencontrait, et, après avoir pénétré dans F utérus et s’être emparé du bras qui restait, il tira sur lui avec force ; mais ce membre céda dans l’articulation huméro-cubitale. Il fallut alors prendre ailleurs un nouveau point d’appui. Ce fut la partie supérieure du thorax qui l’offrit. On ne réussit pas mieux qu’on ne l’avait fait en tirant sur la tête. La poitrine fut ouverte , les poumons et le cœur enlevés , plusieurs côtes arrachées , mais il fut impossible d’entraîner le tronc de l’enfant.

Épuisés par des manœuvres pénibles , qui avaient duré depuis huit heures du matin jusqu a une heure de l’aprèsmidi, ne pouvant d’ailleurs se rendre compte des difficultés qui se présentaient , notre confrère, M. Roux, et la sagefemme, crurent devoir réclamer mon assistance. 11 était deux heures de l’après-midi , le 2Ô juillet , lorsque j’arrivai auprès de Mme X

Après qu’on m’eut mis au courant de tout ce que je viens de raconter, je procédai à un examen qni me permit de re-

cueillir les renseignements suivants: lime parut évident que la difficulté qui se présentait ne pouvait être rapportée à un vice de conformation du bassin. Les antécédents , l’examen que je fis avec le doigt, ne laissaient aucun doute à cet égard. On sentait dans le vagin des lambeaux de parties molles et des fragments osseux, dus aux côtes et à la colonne vertébrale. Depuis quelque temps déjà , les douleurs étaient devenues faibles et s’étaient éloignées. L’état général n’offrait rien de grave ; cependant le pouls était un peu fréquent , la peau chaude, et un peu de céphalalgie était accusée. Les parties génitales externes, quoique peu douloureuses , portaient les traces de contusions assez fortes. Ce qui frappa surtout mon attention dans cette exploration , ce fut le vo lume énorme que conservait encore le ventre, quoique nous n’eussions affaire qu’à une grossesse de six mois environ, et qu’une grande partie du fœtus que l’on me présenta eût été enlevée de la cavité utérine. Je m’assurai que ce volume tenait bien au développement de l’utérus , et qu’il ne pouvait s’expliquer ni par une accumulation de gaz dans les intestins , ni par la présence d’une autre tumeur dans la cavité péritonéale. 11 était si considérable , que le fond de l’utérus s’élevait à six travers de doigt au-dessus de l’ombilic , et que cet organe présentait les dimensions qu’on est habitué à lui trouver dans une grossesse parvenue à son terme , et alors qu’il y a une quantité de liquide amniotique plus considérable que d’habitude. 11 avait d’ailleurs une forme assez régulièrement arrondie.

A quelle circonstance insolite fallait-il rapporter l’impossibilité dans laquelle on avait été de déterminer cet accouchement i* J'avoue qu’avant d’avoir introduit la main dans l’utérus , plusieurs suppositions étaient également admissibles. On pouvait croire à quelque monstruosité , à celle qui

résulte de l’accollement des deux fœtus , par exemple. Il n était pas impossible que la partie inférieure du tronc de l’enfant portât une tumeur assez volumineuse pour arrêter la marche du travail. L’idée d’une accumulation considérable de liquide dans son péritoine se présentait aussi naturellement à l’esprit.

Le doute ne pouvant être éclairci que par un examen direct, je fis pénétrer ma main droite dans la matrice, et, après m’être assuré, à l’aide de quelques tractions , de l’impossibilité qu’il y avait d’entraîner ce qui restait du fœtus , je procédai à une exploration complète.

A la suite du thorax mutilé, comme je l’ai dit précédemment, l’abdomen de l’enfant se renflait sous forme de ballon, et les doigts percevaient la sensation d’une poche élastique remplie de liquide, et en rapport dans toute sa circonférence avec la surface interne de l’utérus. Je cherchai vainement les membres inférieurs : il me fut impossible de les trouver. La description anatomique que je donnerai plus tard expliquera cette particularité. Je suivis le cordon dans une partie de son étendue, et je pus constater que par Tune de ses extrémités il se terminait sur un point de cette énorme tumeur. Nous avions donc affaire à l’abdomen, énormément distendu par du liquide, et je crus à une hydropisie ascite , quoiqu’il soit fort rare de voir des épanchements aussi considérables dans le péritoine pendant la vie intra-utérine.

Dès ce moment, ma conduite fut toute tracée : évacuer le liquide que contenait l’abdomen était la seule indication qu’il y eût à remplir, et c’est ce que je me mis en devoir de faire. Si l’enfant eût été vivant, j’aurais fait la ponction du ventre avec méthode , et en me servant du trois-quarts usité en pareil cas. Sa mort rendant inutiles de semblables précautions, d’ailleurs pris au dépourvu et n’ayant pas avec

moi l’instrnment qui aurait pu me servir, je pris immédiatement , ma main étant encore dans l’utérus, le parti de faire avec mon doigt un trou aux parois abdominales. Après avoir choisi un point voisin de l’insertion du cordon , je grattai avec l’ongle de mon doigt indicateur, et je sentis la peau et le tissu cellulaire sous-cutané céder avec une grande facilité. Mais la résistance des aponévroses se fit remarquer; il fallut des efforts assez considérables pour la surmonter.

Lorsqu’elle eut cédé, le doigt entra rapidement dans le ventre, et aussitôt un flot considérable de liquide s’écoula. C’était de la sérosité sanguinolente. 11 en sortit un peu plus d’un litre.

En même temps , le volume du ventre diminua un peu. Saisissant alors la partie supérieure du thorax, je fis de nouveaux efforts pour l’entraîner, mais je ne fus pas longtemps à m’apercevoir que cela était impossible. Pénétrant de nouveau vers le fond de l’organe , je reconnus que l’abdomen du fœtus était encore énorme ; le doigt indicateur, réintroduit dans l’ouverture qu’il y avait pratiquée , sentit qu’une tumeur fluctuante existait encore dans la cavité péritonéale. Gratant avec l’ongle dans le point qui se présentait , je le perforai , et aussitôt il s’échappa brusquement une grande quantité d’un liquide parfaitement transparent, légèrement citrin, mais ne contenant aucune trace de sang. J’en recueillis 2 litres dans un vase , et , en y ajoutant celui qui tomba par terre ou sur les linges, je puis, sans exagération, porter à 2 litres et demi tout ce que contenait cette tumeur.

Quel était le siège de cette seconde et singulière collection ? Je fis des conjectures à cet égard ; mais mon esprit ne s’arrêta pas à ce qui existait réellement , c’est-à-dire à une accumulation d’urine dans la vessie, et ce ne fut qu’au moment où la pièce pathologique fut sous mes yeux , que je

pus savoir à quoi m’en tenir à cet egard. A mesure que le liquide s’e'coula, on vit le volume de l’utérus diminuer considérablement et il me fut on ne peut plus facile de le débarrasser de la portion de fœtus qu’il renfermait. Elle ne représentait plus qu’une masse mollasse, que je saisis avec la main, et qui céda sans plus de résistance que celle que l’on trouve habituellement quand il s’agit d’un placenta décollé.

Bientôt après, l’utérus étant bien revenu sur lui-même, je procédai à la délivrance, qui fut facile. Le placenta fut examiné , et il n’offrait ni dans sa forme , ni dans sa structure, aucune particularité qui soit digne de remarques.

Les suites de couches furent des plus naturelles , et , au

bout de quelques jours, Mme X entièrement remise, put

reprendre ses occupations habituelles.

Examen anatomique de l’enfant . — Tête, Son volume est peu considérable et vient confirmer l’évaluation qui a été faite, quant au terme, en se fondant sur la dernière époque menstruelle. Il s’agit bien d’un fœtus de 6 mois à 6 mois et demi. Cette tête, qui avait été séparée du tronc et qui a été examinée par moi , ne présentait aucun vice de conformation, soit à l’intérieur, soit à l’extérieur. Le cerveau et les organes des sens m’ont paru dans des conditions parfaitement régulières.

Thorax. Il en est de même du thorax , qui avait été ouvert et lacéré, ainsi que je l’ai dit. Examiné avec soin dans ses différentes parties , il m’a été facile de constater qu’il devait être normalement conformé avant l’intervention de l’art. Il en était de même des organes qu’il avait renfermés, poumons, cœur, thymus, gros vaisseaux.

Abdomen. C’est surtout dans la cavité abdominale et les organes génito - urinaires qu’existaient des lésions sin-

gulières qui rendent parfaitement compte des incidents re* latifs à l’accouchement.

En donnant , par l’insufflation, à la vessie et à la cavité abdominale le développement qu’elles devaient avoir avant la double ponction dont j’ai parlé, on est surtout frappé du volume considérable que présentent les deux tiers inférieurs du tronc. Ils se présentent sous la forme d’une tumeur triangulaire à angles arrondis ; l’un des côtés du triangle placé transversalement à la partie inférieure en représente la base. Des deux angles qui la terminent , partent les deux autres côtés, qui convergent en haut vers l’angle supérieur qui se trouve situé un peu à droite de la ligne médiane. Voici les dimensions de cette tumeur. Pour le diamètre transversal, 21 centimètres ; 19 pour le vertical, et 14 pour l’entéro-postérieur ; encore ne faut-il pas oublier que ces mesures restent certainement au-dessous de la réalité, si l’on se rappelle que dans la cavité péritonéale , à l’entour de la vessie , se trouvait une assez grande quantité de sérosité sanguinolente, qu elle renfermait en outre le foie et le tube digestif , qui n’existent plus dans la pièce pathologique , et qu’enfin les parois abdominales elles-mêmes étaient singulièrement épaissies par une infiltration séreuse sur laquelle je revendrai plus tard.

Je ne crois pas être au delà du vrai , en disant que l’on peut augmenter d’un tiers le volume général , dont on peut se faire une idée d’après les divers diamètres indiqués plus

haut.

Tube digestif . Il offrirait des conditions parfaitement normales, s’il ne se terminait d’une manière insolite dans la vessie déformée, dont je dois donner une description détaillée. Il renferme, jusque très-près de sa terminaison, une petite quantité de méconium coloré en vert foncé.

Vessie. La plus grande partie de la cavité péritonéale, considérablement agrandie, est occupée par cet organe , qui se présente sous la forme d’une tumeur irrégulièrement arrondie , offrant trois saillies principales , une de chaque côté, inférieurement et à peu près sur le même plan , l’autre supérieurement et près de la ligne médiane.

11 est évident que c’est à la forme de cette tumeur qu’était due celle de l’abdomen, qui a été indiquée plus haut.

La surface extérieure de la vessie est assez régulière. On y remarque seulement quelques petites bosselures, qui sont dues à des éraillures de la membrane musculeuse à travers lesquelles la muqueuse qui s’est mise en rapport avec le péritoine fait hernie. Remplie d’air, elle offre les dimensions suivantes: diamètre transversal, 19 centimètres; vertical, 17 ; antéro-postérieur, 12 et demi. La grande circonférence est de 35 centimètres ; sa partie supérieure , après avoir refoulé le rein et le foie , repoussait le diaphragme , qu’elle touchait en certains points.

Trois conduits viennent s’ouvrir à sa surface : les deux uretères et le gros intestin. Ce dernier se termine sur la face antérieure de la tumeur, à peu près à égale distance de son bord inférieur et de son angle supérieur ; mais un peu à droite de la ligne médiane. 11 conserve son calibre jusqu’au moment où il touche la paroi vésicale, contre laquelle il est retenu par un repli péritonéal de forme triangulaire et d’une étendue de 5 à 6 centimètres ; mais en ce moment , et tout en s’engageant sous les fibres musculaires , son diamètre diminue singulièrement ; il devient celui d’une petite plume à écrire, et, après un trajet de 2 centimètres , pendant lequel il se recourbe à droite et en haut, il se termine dans la cavité vésicale par une ouverture à peine visible , dans laquelle j’ai eu de la peine à faire pénétrer l’extrémité d’un stylet

très-fin, et par laquelle, même à l’aide d’une forte pression, je ne puis faire suinter aucune trace de méconium. L’air luimhue ne la traverse qu’à la condition d’insuffler avec force.

L’uretère droit se termine à la partie supérieure de l’angle arrondi que la vessie offre de ce côté. Il y a entre sa terminaison et celle de l’intestin un intervalle de 8 centimètres. On remarque en cet endroit un amincissement de la poche urinaire, qui n’est formée, dans une étendue circulaire d’un centimètre de diamètre, que par la muqueuse et la séreuse. L’embouchure se fait directement et en présentant un petit évasement.

L’uretère gauche se termine à l’angle supérieur de la tumeur, qui est également formée par une sorte de hernie de la muqueuse, les fibres musculaires s’y trouvant notablement amincies. Il s’ouvre aussi presque directement, mais par une ouverture qui n’est à peu près que la moitié de celle du côté opposé. Il y a 10 centimètres entre la terminaison de l’intestin et la sienne.

Rien, à l’extérieur, n’indique la place qu’aurait dû occuper l’anus. Il n’y a ni cicatrice ni dépression. J’ai déjà dit qu’aucun pli cutané ne représente le scrotum. Les organes génitaux externes sont uniquement représentés par le prolongement cylindrique dont il a été fait mention. C’est une verge assez bien développée, se terminant par un long prépuce, assez largement ouvert pour qu’au fond on puisse voir le gland et son méat urinaire parfaitement libre. Une petite sonde y est introduite et pénètre assez profondément jusque vers la portion membraneuse du canal. Là elle est arrêtée par un obstacle qu’elle ne peut franchir. Il en est de même d’un stylet très-fin et d’une injection poussée avec une seringue. Examinée du côté de la vessie, l’urèthre y commence par une très-petite ouverture, qui se prolonge vers le pubis

dans l’étendue d’un centimètre , sous la forme d’un conduit qui s’oblitère bientôt et se termine en cul-de-sac.

Toute la portion membraneuse est évidemment imperméable.

Aux quatre ouvertures dont j’ai parlé jusqu’ici comme s’observant à la face interne de la vessie , il faut en joindre une cinquième, celle de l’ouraque. Elle existe dans la région qui avoisine le cordon ombilical. Elle se présente sous la forme d’un pertuis infiniment petit, auquel succède un canal très-grêle, qui, après quelques millimètres de trajet , se perd dans le tissu cellulaire, sans qu’on puisse en suivre les traces plus loin.

L’auteur rapporte ensuite une observation de Portai publiée clans sa Pratique des accouchements (page 146), et qui est tout à fait semblable à la précédente; seulement là on observait que la plus grande quantité de liquide épanché était extravésicale, et que, malgré rénorme distension de la vessie, l’accouchement put se terminer, bien que difficilement, lorsque Portai eut ouvert l’abdomen. Je noterai en outre que les reins ni les uretères n’étaient altérés.

M. Depaul ajoute à ces faits deux autres observations qui prouvent que cette cause de dystocie, qui paraît due à une imperforation de l’urèthre, sans être fréquente, s’est présentée un nombre de fois assez notable à l’observation, pour qu’on lui réserve une place spéciale dans les cadres de la dystocie par cause fœtale.

Aux faits signalés par M. Depaul, on peut ajouter

celui de Billard ( Maladies des enfants nouveau-nés, obs. 54), qui a vu, chez un enfant à terme, la distension énorme de la vessie. Il est à regretter que ce consciencieux observateur n’ait rien dit des circonstances qui ont accompagné l’accouchement.

L’observation si détaillée de M. Depaul me dispense d’ajouter aucune réflexion sur cette cause de dystocie. Je noterai seulement que notre savant maître émet l’opinion que bien des cas de cette nature ont pu être pris pour des ascites simples. Le fait de Portai prouve aussi que l’ascite peut paraître l’élément le plus considérable de la tumeur. Il est fâcheux que les observations des anciens soient aussi peu détaillées. J’ai rencontré, en les compulsant, un grand nombre de cas d’épanchements abdominaux; mais l’absence de renseignements anatomiques empêche de savoir au juste quelle est la nature et le siège exact de l’épanchement.

Smellie (t. III, p. 560) dit, à propos d’un enfant né la veille, et qui n’avait point uriné : «Ayant examiné les parties, je trouvai le gland imperforé et mal conformé ; il y avait très-peu de prépuce et pas le moindre vestige d’urèthre. Là-dessus je fis une ouverture avec une petite lancette ; je réitérai cette incision plusieurs fois; j’essayai encore d’introduire une petite sonde, mais tous mes efforts furent infructueux Plus tard cependant, l’urination se fit

à travers les incisions. » Smellie ne note point que cet enfant eût le ventre volumineux, et cependant on ne peut pas croire qu’avec cet arrêt de dévelop-

pement, le canal de l’urèthre ait été propre à vider la vessie pendant la vie intra-utérine.

L’ascite et la distension de la vessie ne sont pas les seules causes qui peuvent déterminer une accumulation de liquide dans l’abdomen , et l’observation suivante en offre la preuve.

Tumeur liquide abdominale. — M. Jaenger parle d’un accouchement qui semblait devoir être spontané d’abord, et qui ensuite ne put se terminer sans de vives tractions; cherchant à se rendre compte de l’arrêt du travail , il toucha et trouva le ventre énormément distendu ; de nouvelles tractions plus énergiques n’ayant pas plus de succès, il perfora le ventre. Une grande quantité de liquide s’écoula et l’accouchement eut lieu. L’autopsie montra un énorme kyste rétro-péritonéal , et de plus un spina bifida avec grande accumulation d’eau.

Les deux tumeurs ne communiquaient point , mais leur masse réunie était l’obstacle qui avait rendu le travail si laborieux. (Gazette médicale de Strasbourg, 1846, p. 26.)