P. BROUARDEL

Professeur de médecine légale à la Faculté de Médecioe.

PARIS LIBRAIRIE J.-B. BAILLIÉRE et FILS

4<Ç, rue Hautefeuille, près du boulevard Saint-Germain.

TOUS DROITS RÉSERVÉS ^ BBLIOThIQUES

^ UMARIES ^»

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BELATIVES

Vous n'avez pas perdu, messieurs, le souvenir d'une communication faite à rAcadômie de médecine par M. Alfred Fournier, sur la, simu talion iVallentals vénériens sur déjeunes enfants (1). Dans cet important travail, notre collègue dévoilait des faits de honteux chantage, qui avaient servi de base à des inculpations criminelles. Je désire appeler votre attention sur des cas beaucoup plus fréquents, dans lesquels la simulation n'existe pas, mais qui n'en ont pas moins une extrême gravité, par suite d'un enchaînement presque fatal de circonstances dont le talent du médecin devrait rompre à temps la continuité ; malheureusement cette autorité fait trop souvent défaut; ou plutôt le médecin suit sur les indications de la famille n'osant pas ou ne sachant pas se prononcer à temps sur la valeur des lésions qui siègent sur les organes génitaux des petites filles.

(I) Séance de rAcadémic de médecine, 26 octobre 1880. — Aîinah's d'hygiène et de médecine légale 1880. Troisième série, t. IV. p. 408

I. — Pour comprendre comment des parents de bonne foi peuvent, avec la complicité de bonne foi également, mais ignorante d'un médecin, porter contre un homme une accusation déshonorante, il suffit de suivre pas à pas comment naît d'ordinaire une accusation d'attentat à la pudeur. Ce récit est de tous les temps, MM. Pénard et Fournier Tout emprunté à Astlej Cooper, je ne puis mieux faire que de le reproduire (1). Le chirurgien anglais signale la fréquence des écoulements vulvaires chez les petites filles et il ajoute : « De temps à autre il arrive qu'une femme impressionnable « s'alarme à la découverte d'un tel écoulement et qu'elle « soupçonne son enfant d'avoir mal agi. Elle va trouver « un médecin qui, par malheur, peut ne pas connaître cette « maladie et qui déclare que l'enfant a un écoulement « vénérien... Qu'arrive-t-il en pareille circonstance ? C'est « que la mère demande à l'enfant : « Qui a joué avec vous ? « Qui vous a pris sur ses genoux récemment ? » L'enfant « répond dans son innocence : « Personne, mère, je vous « assure, .) La mère reprend alors : « Oh ! ne dites pas de a pareils mensonges, je vous fouetterai si vous continuez. » « Et alors l'enfant est amenée à confesser ce qui n'est « jamais arrivé, pour se sauver du châtiment. Elle dit enfin : « Un tel m'a pris sur ses genoux. » L'individu est ques- (( tionné et nie énergiquement. Mais l'enfant croyant aux « menaces de sa mère, persiste dans son dire ; l'homme est « conduit en justice ; un médecin, qui ne connaît pas bien « l'écoulement dont je pai*le, donne son témoignage et « l'homme est puni pour un crime qu'il n'a pas commis. »

Astlev Cooper conclut en di -ant : « J'ai vu de tels cas plus « de trente fois dans ma vie. Et je puis vous assurer que « nombre de gens ont été pendus par suite d'une pareille « erreur. »

(1) Astley Cooper, Surgical Lectures. {The Lancet, 1824, t.lII-IV, p. 275).

Eu France, sauf la pendaison, ce qui était vrai, il y aura bientôt un siècle, l'est encore aujourd'hui.

L'avertissement donné par Astlej Cooper à ses confrères est resté sans profit, celui de M. Fournier n'a pas été plus utile. Et pourtant notre collègue avait rappelé les opinions émises par MM. Toulmouche (1), Tardieu (2), Pcnard (3). Je vous demande la permission de reproduire la phrase dans laquelle M. Pénard a résumé ce qui est l'absolue vérité en matière d'expertises dans les questions d'attentats à la pudeur.

« Les occasions en médecine légale, dit notre collègue, « sont très rares, où un médecin peut affirmer positivement a par des arguments absolus, décisifs, que tel effet a dû être « nécessairement, fatalement produit par telle cause. C'est « surtout pour les cas d'attentats à la pudeur, qu'il devra se « tenir dans une sage et prudente réserve, »

Malheureusement cette sage réserve est trop rare, et je tiens à signaler de nouveau àvotre attention par quel courant presque irrésistible un homme peut se trouver frappé par une accusation déshonorante. Je me place volontairement en ce moment dans cette hypothèse, c'est que la mère et 1© médecin sont de bonne foi.

La sollicitude bien légitime de la mère est éveillée par l'inflammation qu'elle découvre chez sa fille, et dont la cause lui semble suspecte, elle pose une même question à sa fille et au médecin. Nous avons vu comment la fille induit sa mère en erreur. Il nous faut avouer que le médecin semble trop souvent ignorer les causes et la fréquence des vulvites des

(1) Toulmouche, Des attentats à la pudeur et du viol. {Annales d'hygiène et de médecine légale, 2« série, t. VI, 1856.)

\^^) Tardieu, Études sur les attentats aux mœurs, 7e édition. Paris, 1878, p. 77.

(3) L. Pétard, De l'iaterccntion du médecin légiste dans les questions d'attentats aux mœurs. J.-B. Baillière, 1860.

petites filles, les formes do la membrane liymen et son mode d'exploration. Ce médecin est lui-même de bonne foi et il délivre des certificats dont nous avons de nombreux modèles et dans lesquels il affirme qu&la vulvite est le fait de violences répétées^ que la membrane hymen a complètement disparu, comme si cette membrane était une simple fumée, que l'intromission a été complète chez une petite fille de vingt-cinq mois ! ne tenant aucun compte même des possibles.

La petite fille seule a menti. C'est la mère qui, inconsciemment, lui a donné l'idée de ce mensonge, lui en a suggéré les principales circonstances. On répète fréquemment que la mère a fait la leçon à sa fille. En thèse générale, cette interprétation est fausse. La mère a fourni les bases de l'accusation, elle a, par ses questions, donné un semblant de vraisemblance à une histoire dont la petite fille comble facilement les lacunes. Lorsque celle-ci a ainsi forgé un conte, elle s'en imprègne et le plaisir qu'elle éprouve à jouer un rôle; à se voir entourée d'un intérêt plein de compsssion la rend inébranlable dans ses affirmations. On parle souvent de la candeur des enfants, rien n'est plus faux. Leur imagination aime à créer des histoires dont ils sont les héros. L'enfant se berce lui-même en se narrant des fantaisies qu'il sait fausses de tout point, mais où il joue tel ou tel personnage plus ou moins ressemblant aux personnages qu'il connaît ou aux personnages dont il a lu les exploits dans les livres qu'il a entre les mains.

Faites que cet enfant, aux propos duquel on ne prêtait d'ordinaire qu'une médiocre attention, trouve un auditoire, qu'avec une certaine solennité on écoute, on enregistre les créations de son imagination, il grandit dans son estime, il devient lui-même un personnage, et rien ne lui fera plus avouer qu'il a trompé sa famille et les premières personnes qui l'ont questionné. Son mensonge sera d'autant plus difficile

ATTENTATS A LA rUDFA'R 9

à démasquer que l'enfant ment sans se laisser troubler par les invraisemblances qu'on relève dans son récit, il no le rectifie pas, une fois la fornaule trouvée 1^ la répète invariable ; et c'est cette fixité qui fait naître parfois ridée qu'il récite une leçon apprise.

Combien de fois ne me suis-jo pas amusé dans des- cas semblables, à prendre des enfants de deux ans, trois aus, qui avaient contracté des vulvites dans des milieux où se trouvaient réunies de nombreuses petites filles. A. mon tour, je leur demandais qui t'a fait cela? et lorsqu'elles hésitaient je leur suggérais un nom, celui d'un diplomate étranger, par exemple, elles disaient oui, c'est lui. Je revenais huit jours, quinze jours après, et sans hésitation elles me répétaient ce nom, elles ne l'avaient pas oublié.

Les deux premières causes d'erreur, en présence desquelles se trouve le médecin, sont donc l'état d'anxiété de la mère qui est convaincue que son enfant a été victime d'un attentat, et le mensonge de l'enfant qui, pour échapper à uncliùtiment immérité, a forgé une histoire dont on lui a fourni quelques tètes de chapitres; si le récit est incomplet, on explique ses lacunes par Tinnocence du jeune âge.

II. — Quelles sont les règles d'expertise auxquelles le médecin doit s'astreindre dans ses constatations pour échapper aux causes d'erreur qui l'entourent et qui sont d'autant plus captieuses que, je le répète à dessein, le récit de la mère est fait avec une bonne foi non douteuse ?

Il en est une première : le médecin doit fermer les oreilles et ouvrir les yeux avant do se former une conviction, puis il ne doit relater, dans son certificat, que les faits qu'il constate lui-même. L'écueil est pour lui dans le récit qu'il entend. S'il accepte la version maternelle, s'il en donne le résumé ou l'analyse dans son certificat, il empiète sans compétence sur le territoire réservé au juge d'instruction ou au commissaire de police chargé des premières constatations.

11 paraît accepter pour vraies ou établies des circonstances dont l'enquête démontrera peut-être plus tard la fausseté, et les constatations perdront ou sembleront perdre de leur valeur à cause de ces prémices erronées.

Il est une deuxième règle à laquelle je n'attache pas une moindre importance. Lorsqu^il découvre une lésion inflammatoire de la vulve, une érosion, une ulcération de cette région, il ne doit jamais se contenter d'un seul examen. La marche de la lésion, les désordres secondaires qui peuvent survenir, sa persistance ou la rapidité de sa guérison peuvent seuls l'éclairer. S'il déclare nettement au juge d'instruction qu'un second, un troisième examen sont indispensables pour qu'il se fasse une conviction absolue, jamais le temps nécessaire ne lui sera refusé. S'il s'agit d'un simple certificat demandé par la famille, qu'il procède de même, ou s'il paraît j avoir urgence, qu'il déclare dans ce certificat que la marche de la maladie peut seule en dévoiler la nature, mais conclure sur un examen unique est s'exposer soi-même à de graves erreurs et risquer d'égarer la justice.

Une troisième règle d'expertise surprendra ceux qui ne connaissent pas les difficultés des enquêtes dans les questions d'attentats aux moeurs. Un médecin ne devrait se permettre de donner un certificat sur l'existence de l'hymen, son intégrité, sur la nature des vulvites que quant il aurait acquis de viau une expérience réelle. L'excuse ou plutôt la circonstance atténuante que les médecins invoquent lorsqu'ils ont commis une erreur prouve que ce n'est pas là une banalité.

Il y a deux ans, j'étais appelé à déposer en cour d'assises avec un jeune confrère. Il avait, dans son certificat, 'déclaré que la membrane hymen d'une petite fille de huit ans avait complètement disparu. Sur ce certificat la justice avait poursuivi. .J'avais trouvé la membrane hymen intacte. L'inculpé avouait avoir commis des attouchements. Malgré mon cer-

tificat, il n'y avait donc pas eu de non-lieu. Restait à déterminer la gravité des désordres, la réalité d'une intromission ou son impossibilité. Après nous avoir mis en présence, le président nous pria de procéder simultanément à un nouvel examen, pratiqué séance tenante. Je montrai à mon collègue cette membrane dont l'intégrité n'était pas douteuse, Nous rentrons aux assises, mon confrère fait l'aveu complet et loyal de son erreur. Le président lui demande comment il a pu se tromper et mon jeune confrère répond, ce qui est absolument vrai pour la majorité des étudiants en médecine : « M, le Président, je n'ai jamais vu de membrane hymen. Dans les hôpitaux, lorsqu'on examine une femme, devant les élèves, c'est qu'il y aune vaginite, une métrite et depuis longtemps la membrane hymen n'existe plus. Si je m'étais permis de rechercher comment est faite cette membrane sur des jeunes filles non déflorées, j'aurais moi-même commis un attentat à la pudeur. »

Ceci est la vérité. Mais nous avons le droit de dire à ces confrères : sous un prétexte quelconque, sivous n'êtes pas sûr, absolument sûr de vous, ne certifiez pas qu'une membrane est intacte ou déchirée. La liberté et l'honneur d'un homme sont au bout de cette phrase que vous écrivez si légèrement.

Voyons donc quelles sont les causes qui mènent les médecins à l'erreur dans les examens de l'hymen, et le diagnostic des vulvites des jeunes enfants. J'aurai en vue surtout, dans ces descriptions, les enfants au-dessous de dix ans, c'est à cet âge que les difficultés sont les plus grandes.

in. — De l'examen de l'hymen. — Chez les petites filles, surtout chez les plus jeunes, il faut savoir découvrir l'hymen Vous connaissez, à ce sujet, les hésitations du père de la médecine légale, en France, d'Ambroise Paré. Il en dénie l'existence, recherche cette membrane, la trouve chez une jeune fille de dix-sept ans, et enfin consulte les matrones, et i^ ajoute : «Qu'il soitvray, j'en aiinterrogi.iéplusieurspoursavoir

«OÙ elles trouent la dite tare; l'une disait tout à l'entrée « de la partie honteuse, Tune au milieu et les autres tout au « profond, au devant de la bouche de la matrice. Et voilà <( comment ces sages-femmes accordent leurs vielles » (1).

Où Amhroise Paré hésitait et se trompait, d'autres peuvent errer. Sous le rapport de sa profondeur, la membrane hymen occupe des places variables suivant l'âge et l'état d'embonpoint des petites filles. Chez celles qui sont dans la première enfance, qui n'ont pas encore dépassé l'âgé de deux ou trois ans, la membrane hymen est très profonde. En effet, dans le tissu cellulaire qui double les grandes lèvres, comme dans celui qui double la peau des bébés, se trouve déposée une couche de graisse épaisse parfois de plusieurs centimètres, dure, résistante, ne permettant pas d'écarter les lèvres sans provoquer une certaine douleur.

Chez les petites filles bien portantes, de constitution lymphatique, grasses, cette situation persiste quelquefois des années. Pour voir la membrane hymen, sans exciter la résistance de l'enfant, il faut une grande douceur et une certaine persévérance.

C'est chez ces petites filles grasses que les médecins déclarent volontiers que la membrane hymen a complètement disparu, comme si cette membrane se perdait comme une pièce de monnaie, qui ne laisse aucune trace de sa présence dans le porte-monnaie qui l'a renfermée. Cette affirmation est d'autant plus incompréhensible que pour rompre cette membrane il faudrait que le corps entrant, s'il est mousse comme la verge, put pénétrer dans le conduit qu'elle ferme, or ce conduit n'a pas la largeur d'une plume d'oie. Aussi lorsqu'un de ces certificats vous passera sous les yeux, vous pourrez hardiment déclarer que le médecin n'a pas vu la membrane hymen.

(1) A. Paré, œuvres, édition Mal?aigne. Paris, 1840. T. H, p. 748.

Chez les petites filles maigres, au contraire, chez celles dont l'enbonpoint a disparu par la maladie, la misère ou toute autre cause, les grandes lèvres existent à peine. Lorsqu'on fait écarter les cuisses, les grandes lèvres se séparent entraînant les petites, et en exagérant légèrement cet écartement avec les doigts, on voit la membrane hymen placée, non pas superficiellement, mais à peine à une profondeur de un centimètre.

Vous voyez que les sages-femmes dont parle Ambroise Paré, auraient eu plus de peine qu'il ne pensait à accorder leurs vielles.

La forme de l^lijmen n'est pas moins variable. Elle semble subir, par le seul progrès de l'âge, dos modifications spéciales. Chez les enfants nouveau-nés que nous avons à examiner, dans les cas d'infanticide présumé, presque toujours l'hjmen a une forme labiée. Une fente antéro-postérieure sépare les deux valves, allant depuis le bulbe du vagin en avant jusqu'à la partie postérieure. Mais en ce pointlamembrane n'est pas divisée jusqu'à la muqueuse vaginale, elle forme un repli dont la longueur est de deux à trois millimètres. Les bords latéraux, parfois assez développés, peuvent former comme une troisième paire de lèvres.

Ayant pour but d'indiquer les variations de forme qui peuvent induire les médecins en erreur, je ne signalerai que celles qui causent des difficultés de diagnostic au point de vue de l'intégrité spéciale de cette membrane.

En première ligne, je signale l'existence sur les deux valves de l'hymen de plicatures. Il semble que ces valvessoient trop longues et elles se plissent comme l'orifice d'une bourse fermée par une coulisse. Chacun de ces replis présente des lignes saillantes séparées par un sillon. Ceux-ci peuvent être de chaque côté au nombre de un, deux, parfois on en compte une dizaine. Dans ce cas l'orifice de l'hymen est facile à dilater sans qu'il se produise de déchirure. L'absence de

rupture chez ces jeunes filles de 12 à 15 ans ne prouve pas qu'un coït complet n'a pu avoir lieu. C'est dans des cas analogues que M. Budin a noté la fréquence de la persistance de la membrane hymen intacte au moment de l'accouchement^ treize fois sur soixante-quinze primipares. Il faut éviter de prendre ces sillons naturels pour des déchirures anciennes.

Je tiens à noter une forme très habituelle de ces membranes labiées. Il n^ a qu'un sillon placé à la partie postérieure de la membrane hymen. 11 n'occupe pas exactement la ligne médiane. 11 est formé par le passage de la partie postérieure de la lèvre hymenéale gauche en avant de la lèvre hymenéale droite. 11 y a là un entrecroisement analogue à celui des piliers du diaphragme, et de cette position sur des plans différents résulte un sillon qui entre obliquement dans l'orifice de l'hymen en se dirigeant d'arrière en avant et de droite à gauche.

Dans ce premier type la membrane hymen est en général assez épaisse, son bord libre est arrondi, elle est souple. Les bords peuvent se froncer, former des replis, des sillons. Ceux-ci sont souvent pris par des médecins peu experts pour des déchirures anciennes. Telle est l'erreur grave dont il faut être prévenu. Une erreur en sens inverse est possible, la souplesse de la membrane chez les jeunes fiUes nubiles rend possible l'introduction d'un pénis en érection sans que la membrane soit déchirée^ surtout si le coït est consenti. Il n'est donc pas absolument permis d'affirmer que la jeune fille n'est pas défiorée.

Le second type de Thymen, dont je veux vous parler, expose à des erreurs dont l'origine est différente. Vous connaissez tous l'hymen en forme de croissant ; il semble dériver du précédent et n'arriver à cette forme définitive que chez les petites filles de cinq à six ans. Quand il est bien développé, que l'orifice est étroit, aucune erreur n'est possible, mais il arrive souvent que les branches du croissant, qui

vout s'insérer plus ou moins près de la colonne antérieure du vagin, subissent des arrêts de développement. Le bord libre présente alors des encoches. Deux de ces encoches sont fréquentes, elles occupent à peu près symétriquement en général, les branches du croissant à l'union de leur tiers antérieur avec les 2/3 postérieurs. Ces encoches ont parfois deux ou trois millimètres d'étendue. Dans quelques cas il existe une seule encoche sur l'une des branches, l'autre est intacte.

Dans d'autres cas plus rares, au lieu de deux encoches, on on trouve quatre naturelles, placées deux symétriquement en arrière à l'union du tiers postérieur et des deux tiers antérieurs, les deux autres comme ci-dessus. Si bien que la membrane hymen est formée en définitive par une saillie postérieure médiane, deux saillies moyennes latérales et deux petites saillies antérieures.

Le siège de ces encoches, l'intégrité de leur bord libre lorsqu'on les déplisse permet rapidement à un œil prévenu de faire la distinction entre un arrêt de développement naturel et des déchirures accidentelles.

Enfin, il est un troisième type qui peut embarrasser les médecins peu habitués à ce genre de recherches. Vous vous souvenez tous de rexcellent mémoire de notre collègue M. le docteur Delens, dans lequel il a décrit les hymens à deux orifices symétriques (1). Ces orifices sont placés sur les parties latérales d'une bride médiane, allant de la colonne antérieure du vagin à sa partie postérieure. Cette bride aune épaisseur quelquefois assez considérable pour que l'on ait été obligé de la couper pour rendre le coït possible. Mais souvent et probablement beaucoup plus souvent elle n'existe plus que dans ses vestiges. Sa partie médiane a disparu, elle n'est plus représentée que par une petite saillie ou par deux pe-

(1) Dclens, Annales d'hygiène publique et de médecine légale, 2» série, t. XL VII, p. 493.

tites saillies ou languettes médianes partant l'une de la partie antérieure, l'autre plus persistante d'habitude partant de la partie médiane postérieure. De chaque côté de cette languette mobile, flottante, parfois assez longue se trouvent deux encoches profondes qui la séparent des autres parties de la membrane hj-men. On conçoit que des médecins aient pu dans quelques cas mal interpréter une disposition qui présente de grandes analogies avec l'une des formes habituelles des déchirures de l'hymen : lambeau médian postérieur séparé par deux déchirures des autres parties de l'hymen.

Je m'arrête sans avoir épuisé les causes d'erreur. Je voudrais pourtant en signaler encore deux. Dans Tune d'elles, que j'ai noté une fois, un chancre avait rongé l'extrémité libre d'un des lambeaux d'un hymen déchiré.

L'ulcération s'était également développée sur le sommet du lambeau opposé. Quand ces ulcérations se cicatrisèrent, les deux lambeaux se soudèrent par leur partie ulcérée, c'est-à-dire parleur sommet, et laissèrent ouverte la partie profonde de la déchirure, de sorte que l'hymen avait deux orifices médians, l'un antérieur, ancien, l'autre postérieur, résultant de la déchirure.

Enfin on peut, dans certains cas, croire à l'intégrité de l'hymen, alors qu'il a été déchiré. Vous savez que l'on professe volontiers que, une fois déchirée, la membrane hj-men voit ses lambeaux se cicatriser séparément, la déchirure serait donc définitive. Un exemple nous a prouvé, à mon excellent collègue Laugier et à moi que, si telle est la règle, elle supporte des exceptions. L'un de nous avait été commis pour examiner une jeune fille de quatorze ans. Il la voit quatre jours après le viol. La membrane hymen était déchirée sur une étendue de deux à trois millimètres. Le juge d'instruction ignorant qu'un expert était déjà commis en désigna un nouveau. Celui-ci voit la jeune fille onze jours après l'attentat. Il constate rintégritc de la membrane hymen.

La discordance de nos deux' rapports oblige le juge d'instruction à nous désigner tous deux pour revoir la jeune fille. Le troisième examen, trente-cinq jours après l'attentat, nous montra que la rupture notée dans le rapport du premier expert était cicatrisée de telle façon que les deux lambeaux étaient soudés, que le bord de la membrane en croissant ne présentait aucune encoche. Mais dans le lieu où le premier expert avait noté une déchirure, une ligne cicatricielle blanche, apparente, tranchait par sa couleur sur la teinte rosée des autres parties de l'hymen. Cette cicatrice avait échappé au deuxième expert parce que pendant les premiei s temps la cicatrice était rouge et non blanche, et que sa couleur ne la rendait pas apparente.

Disons un dernier mot sur la façon dont l'expert doit procéder à ïexamen de Vhymen. Une fois que la jeune fille est placée sur un lit, les jambes écartées, il faut se souvenir que la membrane hymen se trouve déjà un peu tirée latéralement. Quand nous la trouvons absolument tendue dans les formes, en croissant principalement, il est évident qu'il y a en ce moment par la position prise une tension anormale. Si on fait rapprocher les cuisses on voit en effet que cette membrane hymen se replie et que la valve postérieure s'abaisse en laissant à l'orifice une plus grande dimension et une plus facile distension. Ceci est vrai surtout pour les filles âgées de plus de douze ans, au-dessus de cet ùge le déplissement se fait moins bien. Pour l'obtenir il faut, avec les doigts, écarter les grandes et petites lèvres, quelquefois faire pousser ou tousser l'enfant.

Puis, pour s'assurer que la membrane hymen est intacte, il faut passer derrière elle soit l'extrémité du doigt si la dimension de l'orifice le permet, soit l'extrémité d'une sonde mousse. Ce n'est qu'après avoir fait disparaître les divers plis que l'on peut affirmer que les sillons décrits plus haut ne sont pas d'anciennes cicatrices.

Brouahdel. Attentais ù la pudeur. 2

Il est bien entendu que ces recherches doivent être conduites avec une extrême douceur, sans provoquer de douleur, après avoir obtenu de l'enfant une assez grande confiance pour qu'elle ne fasse pas à Timproviste quelque mouvement brusque. Il ne faut pas renouveler le fait rapporté par Liman, dans lequel, à la suite de manœuvres maladroites de l'expert, on ne put décider si la déchirure existait déjà avant l'exploration ou avait été produite par elle.

L'expert n'oubliera pas que la présence d'une déchirure de la membrane hymen ne veut pas dire nécessairement qu'il y a eu coït accompli, mais qu'un certain nombre de ces déchirures sont produites dans les attentats à la pudeur par l'extrémité unguéale du doigt d'une main étrangère. Il en est notamment ainsi chez les toutes jeunes filles.

IV. — Des vulvites. — Dans son étude sur l'intervention du médecin légiste dans les questions d'attentats aux mœurs M. le D' L. Pénard déclare tout d'abord qu' « une des grandes « difficultés de l'expertise, tous les praticiens sont d'accord (f sur ce point, est de décider la véritable nature de l'écou- « lement dont un enfant ou une jeune fille est atteinte. » 11 conclut en disant : « L'expert ne saurait se prononcer avec « trop de circonspection sur la nature des écoulements et « des excroissances dont les organes sexuels peuvent être le « siège. »

Ce n'est certes pas pour combattre cette opinion de mon collègue, que j'ai entrepris cette étude. Mais au contraire pour l'appuyer, pour demander à tous les membres de la Société de faire leurs eff'orts pour qu'elle parvienne à pénétrer dans l'esprit de leurs élèves. Depuis un siècle tous les médecins légistes insistent sur les erreurs commises par leurs confrères peu habitués aux expertises médicolégales. Mais jusqu'à ce jour en Allemagne^ en Angleterre, en France la même ignorance des faits semble persister.

Une première règle i'^xperîwe s'impose au médecin légiste, lorsqu'il constate une inflammation ou des ulcérations des organes génitaux d'une petite fille, il ne doit pas conclure sur un seul examen, après une seule visite.

Nous avons dit plus haut qu'une erreur d'interprétation des parents ou leur mauvaise foi crée, pour le médecin légiste, une première cause d'erreur, lorsque la justice demande de préciser la nature d'une inflammation des organes génitaux d'une petite fille. Il en est de même lorsqu'au lieu d'une inflammation simple, catarrhale ou purulente, les organes génitaux externes sont le siège d'ulcérations. Si les unes sont toujours le résultat de la contagion, chancre simple ou induré, d'autres peuvent naîlre spontanément, telles sont les ulcérations herpétiques.

Or, le diagnostic de la vulvite catarrhale ou purulente spontanée, de la vulvite traumatique et de la vulvite blennorrhagique est extrêmement difficile ; il en est de même des diverses ulcérations entre elles. On n'arrive le plus souvent à faire un diagnostic certain qu'en pratiquant plusieurs visites et en suivant la marche de la maladie. Certes, en pratique ordinaire, alors qu'aucune conséquence judiciaire ne résulterait de son diagnostic, un médecin demanderait bien souvent à revoir sa malade avant de porter un jugement définitif sur la nature de la maladie : le médecin expert doit agir de même, et rien ne serait plus imprudent qu'une décision prématurée. Que l'on se rappelle enfin que la blennorrhagie a une période d'incubation, qu'il en est de même du chancre simple et du chancre induré, que les ecchymoses profondes n'apparaissent qu'après quelques jours, el on comprendra à combien de causes d'erreur un examen unique expose nécessairement l'expert. Un examen tardif permettra aux ecchymoses, aux érosions de disparaître, un seul examen pratiqué dans les premiers jours qui suivront l'attentat précèderale début d'une blennorrhagie ou l'apparition de chancres

mous OU infectants. Ilsuffira d'ailleurs aumédecin d'avouer ces motifs au juge d^instruction pour que celui-ci en comprenne la valeur. Nous avons bien souvent eu l'occasion de constater que la cause vraie des erreurs commises par quelques médecins, dans des expertises de cet ordre, était simplement la crainte de passer pour ignorantsoudumoinspourinexpérimentés. Ils affirment trop tôt, pensant que leur hésitation ferait suspecter leur savoir. Ils doivent se souvenir, au contraire, et déclarer au besoin, ainsi que cela est exact, que bien souvent, dans la pratique des hôpitaux ou de la clientèle leurs maîtres les plus célèbres, les spécialistes les plus autorisés hésitent huit et quinze jours en présence de cas dans lesquels pourtant les causes d'erreur sont moindres, car la simulation ou la mauvaise foi ne sont pas à suspecter autant dans la pratique de la ville qu'en médecine légale.

Ainsi, lorsque l'expert trouve une lésion inflammatoire ou ulcéreuse des organes génitaux d'une petite fille, il doit, dans l'immense majorité des cas, ne faire un diagnostic et ne poser des conclusions qu'après avoir suivi la marche de la maladie. 11 agirait ainsi en ville, qu'il agisse de même dans ses expertises, car sa décision peut avoir des conséquences encore plus graves.

A. Des inflamniaiions non ulcéreuses de la vulve. — a. Vulvlle spontanée. — Elle est très fréquente chez les petites filles lymphatiques, surtout fendant la dentition et au moment où s'établit la fonction menstruelle. De plus, « généra- « lement les victimes des attentats aux mœurs appartien- « nent aune classe où rh3"gi3ne, dans toutes ses règles, « n'est rien moins que scrupuleusement observée ; il en a résulte que les organes sexuels sont le siège d'une grande (( malpropreté qui entretient une irritation constante, laquelle u produit par elle-même une sorte d'écoulement plus ou « moins abondant, ou augmente ou multiplie les chances

« d'écoulement pathologique » (1). Elle présente deux formes, suivant qu'elle est chronique ou aiguë. Dans la vulvite chronique, Técoulement est muqueux, muco-purulent, la rougeur de la muqueuse vulvaire n'est pas excessive, la douleur est peu marquée. Cette inflammation peut être accompagnée ou avoir été précédée par d'autres lésions scrofuleuses, impétigo du cuir chevelu, maux d'yeux, écoulements du conduit auditif externe, adénopathies, etc.

Mais ces vulvites d'origine lymphatique revêtent parfois une forme aiguë, soit pendant le cours d'une vulvite chronique, soit en dehors de toute inflammation antérieure. Dans la forme aiguë, les organes génitaux externes sont souilléf? par du muco-pus ou par du pus blanc ou jaune verdâtre ; la rougeur des diverses parties est intense, elle peut envahir la partie supérieure de la région interne des cuisses et la marge de l'anus; l'orifice de l'urèthre est tuméfié, la miction est douloureuse, la marche est pénible. L'écoulement purulent gagne quelquefois le vagin et le pus sort par l'orifice vaginal. Pour moi, il est incontestable que cette vulvite spontanée peut prendre d'emblée ces caractères d'acuité excessive et présenter des caractères objectifs, identiques à ceux de la vulvite traumatique ou même blennorrhagiquc.

Elle est contagieuse et é[)idémi(|ue. Depuis 1 ans, j'ai eu à faire neuf expertises dans lesquelles l'inculpation avait pour base l'acuité des caractères de l'inflammation. Les petites filles avaient été placées, pendant la maladie de leurs mères, au dépôt des linl'ants-Assistés, elles étaient entrées sans infiammation des organes génitaux et, après un séjour de deux ou trois semaines, elles étaient sorties avec une vulvite intense. Deux d'entre elle? curent en môme temps une ophtalmie catarrhale double pour laqi:c'lle elles durent être soignées à l'hôpital Sainte-Eugénie. Toutes les neuf avaient

(1) Pénard p. 77.

été visitées par des médecins de la ville, et ceux-ci avaient déclaré que ces vulvites étaient, pour les unes, de cause traumatique, et pour les autres d'origine blenuorrhagique. Or l'enquête démontra que, pendant les mois qui correspondaient au séjour de ces enfants à l'hospice des Enfants- Assistés, il régnait dans cet établissement une épidémie de vulvites catarrhales, et on sait que ces inflammations naissent, en effet, avec une singulière facilité lorsque les petites filles se trouvent réunies en grand nombre, surtout si elles sont lymphatiques, mal nourries, épuisées par la misère (1).

La spontanéité de ces vulvites isolées ou à forme épidémique n'a rien de plus surprenant que Tapparition d'inflammations catarrhales des conjonctives qui, elles aussi, sont souvent contagieuses etse développent sousforme d'épidémie de maison, dans les pensionnats, dans les asiles ou les prisons .

La vulvite chronique, d'autre part, présente parfois des explosions aiguës, en dehors de toute violence extérieure. Ne savons-nous pas que les inflammations scrofuleuses de la membrane pituitaire prennent assez souvent une intensité suraiguë sans qu'il soit possible de signaler une influence occasionnelle appréciable ?

Le professeur Lasègue (2) a décrit une forme particulière aux enfants lymphatiques d'érjsipèle de la face, il est

(1) Dans son Traité des maladies vé7iérien7ies le D'' L. Jullien accepte cette opinion et il cite à l'appui un exemple emprunté à Dupuytren. « Dupuytren fut consulté au sujet d'une fille qui présentait depuis quelques jours un écoulement purulent, d'un jaune verdâtre, Lâchant fortement le linge,. et d'une nature fort acre ; la menstruation était douloureuse. Dupuytren diagnostiqua un cas d'inflammation catarrbale des organes génitaux, et prédit que très probablement dans la semaine, de nouveaux Ccis de même nature se présenteraient à lui. La prédiction se réalisa. » Jullien, Traité pratique des maladies vénériennes . Paris, I8T9, p. 236.

(2) Lasègue, Traité des Angines. Paris, 1878, p. 148 et suiv.

à répétition, médiocrement fébrile ; il pourrait nous servir de type. Seulement, et probablement à cause d^une spécialité pathologique propre aux divers tissus, au lieu de prendre la forme érysipélateuse, ces inflammations vulvaires, comme les blépharites scrofuleuses, se bornent à subir des poussées variables d'intensité, mais qui modifient les caractères delà leucorrhée, en exagèrent l'intensité, et en font suspecter l'origine.

Tous les médecins ont donné des soins à de jeunes garçons ou à des adolescent? atteints de balanoposthite. Ils savent que ces inflammations sont tantôt aiguës et guérissent complètement, d'autres fois sont d'emblée chroniques, mais exposées à subir des exacerbations aiguës. D'ailleurs, chez les jeunes garçons, la quantité des sécrétions et les caractères des sécrétions des muqueuses du gland et du prépuce sont soumises à de grandes variétés ; on ne saurait, d'après l'inspection, décider si une balanoposthite est spontanée ou provoquée par des attouchements. Il en est de même de la vulvite chez les petites filles, et il serait souvent impossible d'aller au delà d'une suspicion.

J'accorde volontiers que, chez les petites filles, prédisposées par leur lymphatisme, des attouchements personnels ou impersonnels, môme peu intenses, provoquent ces inflammations des organes génitaux externes, j'accorde même que ce soit une de leurs causes les plus fréquentes, mais je me crois autorisé à affirmer que l'inflammation spontanée est loin d'être exceptionnelle et que ce n'est pas son intensité ou la soudaineté du début qui permettra à l'expert d'en nier la spontanéité.

b. Vulvite traumatique. — Nous désignons sous ce nom les vulvites qui résultent soit d'un attouchement unique et plus ou moins violent, soit les vulvites qui succèdent à des attouchements peu violents mais répétés que ceux-ci soient per-

sonnels ou impersonnels. — Les violences pratiquées sur les organes génitaux déterminent d'autant plus facilement des inflammations que la petite fille est plus jeune. Nous avons en vain cherché dans les auteurs des caractères distinctifs entre la vulvite traumatique et la vulvite spontanée. Lorsque les violences ont été assez vives pour produire des ecchymoses, des déchirures, l'origine de Tinflammation ne saurait être douteuse ; mais, il faut bien le savoir^ ces cas sont de beaucoup les plus rares, et ordinairement l'expert ne constate qu'une inflammation de la muqueuse vulvaire, dont la valeur est extrêmement difficile à déterminer.

La marche fournit quelques indications pourle diagnostic. Le temps qui sépare le moment de l'application de la violence de celui du début de l'inflammation n'est pas toujours possible à préciser, parce que l'intervention médicale n'est que bien rarement sollicitée dans les premiers huit jours. On doit donc s'en rapporter aux commémoratifs fournis par les parents ou l'enfant ; on conçoit combien d'ordinaire ils sont vagues et suspects. Pour CasperetLiman,la blennorrhée mécanique s'établit de suite, tandis que les symptômes de la blennorrhagie sont précédés par une incubation de trois ou quatre jours. Mais nous devons faire remarquer que cette période latente échappe presque fatalement à Texamen direct, et que, si l'expert est obligé de baser son appréciation sur le moment de l'apparition de la douleur, alors même que la règle -fournie par Casper et Liman serait absolument exacte, elle serait encore d'un faible secours pour le diagnostic. En fait, le moment où la douleur révèle aux parents qu'un attentat a été commis v^arie infiniment. Lorsque la violence est extrême, lorsque la contusion est" violente, le maximum de l'intensité de la douleur suit l'acte immédiatement. Lorsque les attouchements ont été peu violents, la douleur due à la contusion s'éteint rapidement et elle ne reparaît que provoquée pai'le développement de ^ir!flammati^^.

ATTENTATS A LA PUDEUR 2o

C'est donc encore un diagnostic à établir pour chacun des fuits. Dans un cas où l'attentat était avoué, et n'avait été commis qu'une fois par un homme de quarante-cinq ans sur une jeune fille de onze ans, nous vîmes l'enfant huit jours après l'attentat. Elle n'était pas déflorée, mais la vulve présentait tpus les signes d'une vive inflammation^ l'écoulement était verdâtre, purulent, mais non blennorrhagique. Or, le premier jour et le second jour rien ne révéla aux parents l'acte commis, le troisième jour ils grondèrent leur fille parce qu'elle portait toujours ses mains à ses parties génitales, le soir, la mère vit que le linge de sa fille était tâché, et le lendemain, quatrième jour, l'enfant accusa des douleurs en urinant et en marchant, on dut la garder à la maison. L'écoulement était devenue jaunâtre, il augmenta jusqu'au huitième jour. La vulvite était tout à fait guérie le dix-huitième jour, au moment de noire seconde visite.

Il est très rare que les dates soient établies d'une façon aussi précise, et je n'oserais pas formuler une règle, mais je crois pouvoir dire que la douleur provoquée par un traumatisme portant sur les organes génitaux a un maximum immédiatement après l'acte, puis qu'elle subit une nouvelle exaspération lorsque l'inflammation se développe. Or, celleci semble ne prendre toute son intensité que vers le troisième ou le quatrième jour.

La durée n'est pas moins variable. Chez une petite fille saine, bien soignée, elle dépassera rarement douze- ou quinze jours. Chez une petite fille lymphatique, mal nourrie, peu soignée, elle pourra persister à l'état aigu beaucoup plus longtemps, et par conséquent emprunter quelques-uns des caractères de la vulvite blennorrhagique ; elle pourra aussi être le point de départ d'une de ces leucorrhées chroniques qui durent souvent pendant des années.

c. Viiloilc blennorrhagique. — Les descriptions que nous avons données de la vulvite spontanée, do la vulvilc trauniatique,

pourraient s'appliquer à la vulvite blennorrhagique. D'une façon générale, l'intensité de l'inflammation semble plus grande dans celle-ci, on note plus souvent de l'œdème des grandes lèvres, une saillie notable des glandes folliculeuses des petites lèvres, l'écoulement purulent est plus abondant, sa couleur plus verdâtre.

Mais il n'est aucun de ces signes qui ait une valeur absolue, qui ne puisse revêtir une intensité exceptionnelle dans la vulvite traumatique ou même spontanée. On en peut dire autant d'une remarque de Tardieu (1) : La turgescence extraordinaire des vaisseaux répandus à rentrée de la vulve et du vagin; ils oflTraient, dit-il, tout à fait l'apparence que présentent si fréquemment les veines de la verge gonflées et le prépuce turgescent chez les individus atteints d'une chaudepisse très aiguë. »

L'ensemble de ces signes doit porter le médecin légiste à soupçonner la blennorrhagie, il ne saurait pourtant lui permettre de l'affirmer.

Nous attribuons beaucoup plus de valeur à la présence de l'uréthrite. Il est certain que les femmes atteintes de blennorrhagie n'ont pas toutes de l'uréthrite, mais il semble, d'après les auteurs, que l'uréthrite non blennorhagique soit bien rare. Dans un rapport médico-légal, à l'occasion d'une grave accusation d'attentat à la pudeur, M. Ricord dit (2) : « Il est un signe qui, sans être incontestable, a une grande valeur pour prouver qu'un écoulement a été transmis, c'est lorsque l'écoulement a pour siège l'urèthie. »

Cuilerier^ M. Rollet (3) déclarent que la « contagion est

(1) Tardieu, Attentats aux mœurs, 7» édition. 1878, p. 49.

(2) Ricord, Consultation sur une accusation d'attentat à la 'pudeur, parles docteurs Ricord et Baudry d'Evreux (Ann. d'Hijg. publ. et de Méd. légale, 18i4, t. XXXII, p. 447).

(3) Rollet, Dict. encyclop. des se. méd., art. blexnorrhagie, t. IX, 1868, p. 689.

absolument nécessaire pour le développement de l'uréthrite chez les femmes. » M. Alph. Guérin conclut ainsi (1) : « Pour me résumer, j'admets la possibilité de l'uréthrite simple chez la femme, sans en avoir jamais constaté l'existence. »

Nous croyons que cette opinion, adoptée également par Tardieu et Toulmouche, est vraie pour la femme, dans les termes où elle a été formulée par M. Ricord, « il est un signe qui, sans être incontestable, a une grande valeur, etc. » Pour les petites filles, nous croyons qu'il y a lieu de faire encore plus de réserves. Casper et Liman ont vu l'uréthrite succéder à destraumatismes ; nous avons fait la même observation, mais nous ajoutons que ces uréthrites traumatiques des petites filles ne survivent pas à la période la plus aiguë de la vulvite traumatique ou spontanée, tandis que lorsque l'uréthrite est d'origine blennorrhagique, sa durée est beaucoup plus longue.

L'uréthrite et sa durée sont donc des signes de grande valeur, mais les meilleurs de tous sont certainement la marche et la durée totale de la vulvite elle-même. Tandis que sous l'influence du traumatisme la vulvite acquiert son maximum d'intensité vers le troisième, quatrième ou cinquième jour, puis s'atténue pour" disparaître en quinze ou vingt jours chez les petites filles bien portantes et bien soignées la vulvite blennorrhagique nous a toujours paru avoir une beaucoup plus grande durée dans les conditions où nous les observions chez les jeunes filles soumises à notre expertise. Le terme de quinze jours assigné par Zeissl à cette maladie, est certainement trop court ; nous acceptons plus volontiers Topinion exprimée par M. Rollet (2). « Quand la blennorr-

(1) A. Guérin, Maladies des organes génitaux externes de la femme Paris, 1864, p. 300.

(2) Rollet, DJc^ encyclop. des se. méd., article blennorrhagie, 1868, t. IX, p. 685.

â8 ATTENTATS A LA PUDEUR

hagic de la femmo est limitée à la vulve et qu'elle n'a qu'une intensité moyenne, elle guérit facilement. Après une période de progrès de un à deux septénaires, elle se met à décroître graduellement. Sous l'influence des seuls soins hygiéniques ou à l'aide d'un traitement simple, l'inflammation se calme peu à peu, l'écoulement diminue et la maladie se termine par résolution. » Il en est ainsi lorsqu'il n'y a pas de vaginite, d'uréthrite, ou aucun des accidents dont nous allons parler, mais surtout chez les jeunes filles mal soignées la durée est beaucoup plus longue et se compte non plus par semaines, mais par mois.

La blennorrhagie chez la jeune fille peut donner lieu à de graves complications : métrite, pelvipéritonite ainsi que l'a établi mon excellent maître M. Bernutz. Il est évident que ces accidents constituent des circonstances aggravantes, indirectes, mais que l'expert doit signaler.

J'ai eu l'occasion de faire l'autopsie d'une jeune fille morte d'une complication tellement rare, que je crois devoir en donner le résumé. L'inculpé avait la blennorrhagie, il avouait avoir eu avec cette jeune fille des rapports sexuels, il déclarait que ceux-ci avaient été répétés et consentis. Les derniers avaient eu lieu d'après lui, huit jours avant la mort. Celle-ci était survenue subitement, huit jours environ après que la jeune fille avait dû prendre le lit pour un œdème d'un des membres inférieurs. Nous trouvâmes à l'autopsie une embolie de l'artère pulmonaire détachée d'une thrombose de la veine iliaque gauche avec oblitération des veines du petit bassin, vaginite purulente et métrite. "Voici les parties essentielles de cette observation :

Autopsie le 29 décembre 1881.

Le cadavre est celui d'une jeune fille âgée de 15 ans, grande, élancée. Le corps est d'une maigreur extrême, mais ne porte aucune trace de violence. Les seins sont à peine développés.

Le membre inférieur gauche est le siège d'un œdème très accusé et dur.

Tous les organes dont je ne parle pas en ce moment étaient sains.

Les bronches sont remplies do mucosités. Le poumon gauche présente quelques adhérences à la plè-vre, mais il est sain. La base du poumon droit est légèrement congestionnée, il est le siège en un point d'un petit infarctus. On ne trouve pas de tubercules dans les poumons.

Le cœur est mou et flasque. Les valvules sont saines. On trouve un caillot rougeâtre mou dans le ventricule droit se prolongeant jusque dans l'artère pulmonairo. Après sa division, on trouve la lumière du tronc de l'artère pulmonaire gauche complètement obturée par la présence d'un coillot dur, fibrineux, granuleux présentant une section nette en arrière et une crête saillante en avant. Ce caillot, ou plutôt cette embolie, est beaucoup plus ancien que le caillot mou placé en arrière.

L'estomac, qui esl sain, contient environ 200 grammes d'un liquide dans lequel on trouve des choux : il aune légère odeur de vin.

Le péritoine n'est le siège d'aucune inflammation.

Les organes génitaux sont no»^malement conformés. Le mont de Vénus porte quelques poils clairsemés.

La membrane hymen est largement déchirée. Sur sa partie inférieure gauche une déchirure profonde va jusqu'à l'insertion de cette membrane. Les lambeaux sont séparés et cicatrisés isolément.

L'anus ne présente rien d'anormal.

Le vagin assez large a perdu presque tout son épithéliura et contient un liquide d'apparence purulente.

Le col de l'utérus est extrêmement rouge et desquamé. En pressant légèrement l'extrémité du col on fait sourdre un peu de pus.

L'utérus est vierge et très congestionné. Il contient à l'intérieur un petit caillot de sang mou et un peu de liquide d'apparence purulente.

Les ovaires sont sains, on y voit une vésicule de de Graaf récemment rompue.

La dissection des veines du membre inférieur gauche nous a montré que la veine iliaiiue de ce côté était bouchée dans toute son étendue ainsi que la veine crurale et les veines du membre inférieur par un caillot granuleux très adhérent à la tunique interne de la veine. Au niveau de son embouchure dans la veine cave inférieure ce caillot se termine brusquement par une surface de section nette, analogue à celle du caillot trouvé dans l'artère pulmonaire gauche. La veine iliaque interne est oblitérée par un caillot analogue ancien. Les troncs d'origine le sont également.

Conclusions. — L La mort de cette jeune fille a été le résultat de l'embolie qui a obstrué l'artère-pulmonaire gauche et interrompu le cours de la circulation.

2. Cette embolie s'est détachée du caillot qui oblitérait la veine iliaque primitive gauche et les veines du membre inférieur du même côté.

Cette thrombose des veines de ce membre avait déterminé l'œdème noté plus haut.

3. Cette jeune fille est déflorée, u.'^puis un temps trop ancien pour que l'on puisse actuellement rechercher la date de la défloration.

4. Elle était atteinte d'une métrite et d'une vaginite purulentes.

5. La présence de caillots anciens dans les vaisseaux d'origine de la veine iliaque interne semble indiquer que le point de départ de cette oblitération veineuse a été la vaginite purulente.

Celle-ci aurait donc indirectement déterminé la mort de la fille R.

d. Plusparticulièrementpréoccupé des erreurs quisurgissent lorsque la victime supposée est une petite fille, je ne fais que signaler la fréquence des écoulements qui surviennent dans le cours de la grossesse. La couleur habituellement jaune verdâtre peut faire à tort soupçonner une blennorrhagie.

e. De quelques symptômes ou accidents communs aux diverses espèces de vulvite. — Nous n'avons pas signalé dans l'exposé précédent quelques phénomènes qui accompagnent parfois les diverses formes de la vulvite, le gonflement des ganglions inguinaux, l'inflammation de la glande vulvo-vaginale, parce que bien que plus spécialement observés dans la vulvite blennorrhagique, ils peuvent se montrer dans les autres variétés.

Chez les petites tilles strumeuses, les ganglions inguinaux sont toujours volumineux, mais lorsqu'ils sont gonflés par un travail lent et ancien, ils sont durs, mobiles, ont leurs limites nettement arrêtées, la pression ne réveille pas de douleur; lorsque, au contraire, une inflammation récente les tuméfie, l'atmosphère celluleuse qui les entoure se gonfle, semble œdémateuse et cette tuméfaction dissimule leurs contours, il semble qu'on ne les sent plus qu'au travers d'une enveloppe œdémateuse. D'une façon générale leur tuméfaction est proportionnée à l'intensité de la yulvite beaucoup plus qu'à sa nature.

On peut dire qu'ils sont plus tuméfiés dans la vulvite de cause blennorrhagique, un peu moins dans celle qui succède à un traumatisme, et encore moins dans celle qui survient spontanément sous l'influence du lymphatisme et du mauvais état général. Mais c'est une appréciation qui correspond à l'ensemble des faits et qui subit de nombreuses exceptions sous l'influence de causes individuelles.

L'inflammation et la suppuration des glandes vulvo-vaginales ont été signalées surtout dans la blennorrhagie, mais on la rencontre parfois à la suite des excès de coït, surtout

lorsque ceux-ci ont coïncidé avec Técoulement menstruel.

B. Des ulcérations de In vulve. — Des ulcérations de diverse nature peuvent occuper les parties génitales des petites filles. Ce sont : le chancre induré, le chancre mou, les plaques muqueuses, les ulcérations herpétiques, ou les ulcérations superficielles dues à l'intensité d'une vulvite spontanée, traumatique ou blennorrhagique.

Nous ne décrirons pas les signes qui permettent d'établir le diagnostic du chancre induré et du chancre mou. Nous ne ferons qu'une remarque à propos de l'induration caractéristique du chancr3 infectant, c'est que cette induration n'a de valeur que lorsque l'ulcération n'a pas été cautérisée. Ajoutons d'ailleurs avec M. Alfred Fournier, contrairement aune opinion qui a cours dans le corps médical, que (1) « sans être absolument constante, l'induration du chancre syphilitique chez la femme est tellement habituelle, tellement commune que Ton peut taxer d'exceptionnels les cas où elle fait défaut. »

Si le chancre bien développé, quelle que soit sa variété, ou si les plaques muqueuses sont faciles à diagnostiquer, il n'en est pas de même des érosions de la vulve. Le chancre naissant, le chancre syphilitique, multiple, herpétiforme (2), ''herpès vulvaire ulcéré, sont des lésions d'une distinction très difficile et rien ne le prouvera mieux que les différents passages que je vais résumer d'après Texcellent livre de M. Alfred Fournier (3).

Peut-on reconnaître le chancre à sa période embryonnaire? Non, car il ne possède pas un seul caractère propre. C'est

(1) Fournier, Leçons sur la syphilis chez la femme, Paris, 1873, p. 137.

(2) Dubuc, Vanété clinique dn chancre syphilitique. [Annales de Dermatologie et de Syphiliographie, t. V, p. 241.)

(3) Alfred Fournier, loc. cit., 8-= leçon, p. 242 à p. 267.

une érosion ressemblant à toutes les érosions possibles, La seule réponse que l'on puisse faire à la personne qui vous consulte c'est « il faut attendre. » Lorsque le chancre prend ses caractères typiques ulcéreux il est assez facile à reconnaître, naais sous sa forme érosive ou exulcéreuse, le chancre risque surtout d'être confondu, soit avec une érosion simple, traumatique, inflammatoire ou autre, soit avec un herpès.

L'érosion simple se distingue de l'érosion du chancre grâce à deux signes : l'induration et l'adénopathie. Si celleci n'existe pas après une ou deux semaines de début de l'érosion, celle-ci n'est pas un chancre .

La seconde lésion avec laquelle le chancre érosif est le plus souvent confondu c'est l'herpès. « Ce diagnostic^ il faut l'avouer, dit M. Fournier, est formulé d'une façon assez étrange dans la plupart de nos livres classiques, où il est dit à peu prés ceci : Le chancre se distingue do l'herpès parce qu'il est constitué par une ulcération, tandis que l'herpès est une lésion primitivement vésiculeuse, s'offrant à l'examen sous forme, soit d'une série de petites vésicules groupées, soit plus tard d'érosions miliaires. C'est là, messieurs, presqu'une naïveté. Si l'herpès, en effet, consistait toujours en cela, (vésicules ou érosions miliaires) il ne serait jamais pris pour un chancre, et il n'y aurait que les aveugles en vérité qui pourraient se méprendre à des choses si dissemblables. Si donc, on le confond avec le chancre, et cela d'une façon journalière, >;'est vraisemblablement qu'il se présente sous certaines formes qui s'éloignent de son type normal pour se rapprocher de la physionomie du chancre. C'est en effet ce qui a lieu.

« L'herpès susceptible d'être confondu avec le chancre, ce n'est ni l'herpès vésiculeux, ni l'herpès à érosions miliaires consécutives à la rupture de vésicules isolées ; c'es^ l'herpès con/luent, formant des groupes, des bouquets d'érosions contiguës, lesquelles à un moment donné se réunissent,

Bhouardel. — Attentats à la pudeur. 3

se fusionnent et aboutissent ainsi à constituer une érosion assez large, — c'est aussi l'herpès et eux qui va au delà de l'épiderme, qui attaque superficiellement le derme comme le chancre. — c'est l'herpès à longue durée exigeant plusieurs semaines pour son évolution complète ; c'est encore l'herpès solitaire, forme assez rare, mais très réelle, constituée par une érosion unique, souvent assez étendue. — C'est, en un mot, l'herpès qui sous des formes diverses se rapproche assez du chancre pour avoir mérité la qualification significative dlierpès chancrî forme , et qui, disons-le immédiatement, s'en rapproche au point en quelques circonstances, que de l'aveu des maîtres de Fart, de M. Ricord en particulier, il n'est pas de diagnostic possible à établir à première vue ou pendant un certain temps entre le chancre et lui. »

Les signes qui ont pour M. Alfred Fournier une certaine valeur senties suivants : le plus habituellement l'herpès s'ac" compagne, soit avant son explosion, soit à son début, d'une excitation, d'une ardeur locale, d'un feu, tandis que le chancre est une lésion apriirigineuse par excellence. Ce signe basé sur un souvenir de la personne examinée aura bien peu de valeur pour l'expert. Les suivants sont plus significatifs :

1° VÈtat des ganglions. — Avec le chancre, adénopathie constante, indolente, dure, persistante et le plus souvent polyganglionnaire (pléiade). Avec l'herpès, le plus souvent pas de retentissement ganglionnaire, ou tout au plus tension subinflammatoire des ganglions.

2^ Etat de labase de la lésion. — Avec le chancre, induration constante ou presque constante. Avec l'herpès, état souple de la base, ou tout au plus légère rénitence inflammatoire, qui ne donne pas aux doigts la sensation sèche, nette de l'induration spécifique.

3° Tracé circonférenciel de la lésion. — « C'est là, dit M. Fournier, un des signes les plus pratiques pour servir au

diagnostic différentiel de l'herpès et du chancre, signe minutieux peut-être, mais très réel et très distinctif. Voici en quoi il consiste :

« Si vous examinez le contour d'un chancre, vous le trou vez représenté soit par un cercle d'un certain diamètre, so it par un ovale plus ou moins régulier, soit par une forme quelconque non géométrique, irrégulière.

(( Si vous examinez au contraire le contour d'un large herpès, vous le voyez curieusement figuré par une série de circonférences incomplètes, ou du moins vous reconnaissez sur quelques points son contour de petits segments de circonférence très régulièrement dessinés.

« Cette disposition, cette forme polycyclique qu'affecte le pourtour de l'herpès n'est pas le fait du hasard ; elle tient à ce que la plaie totale de l'herpès résulte de la fusion de plusieurs petites plaies absolument circulaires , elle ne se rencontre pas avec le chancre, où elle n'a pas de raison d'être, puisque le chancre se développe isolément et non en groupe; elle ne se rencontre pas plus avec aucune autre variété d'ulcération en sorte qu'elle est pathognomonique de l'herpès. »

Enfin et c'est là le meilleur des signes, il faut suivre l'évolution de la lésion. La guérison sera hâtive s'il s'agit d'un herpès et rien autre ne se produira ; s'il s'agit d'un chancre la cicatrisation sera plus longue dans la majorité des cas, enfin quelques semaines plus tard paraîtront les accidents généraux.

M. Fournier signale un véritable piège. « Ce piège c'est la coexistence possible des deux lésions que vous cherchez à distinguer, la coexistence de Flierpès et du chancre sur le même sujet, au même siège, dans le même temps. Coexistence possible, ai-je dit. Peut-être aurais-je mieux fait de dire coexistence fréquente ou assez commune.» M. Fournier cite ensuite des cas dans lesquels l'herpès a coïncidé avec une

blennorrhagie, il rappelle la fréquence de riierpés menstruel et il résume dans le tableau suivant, que nous lui empruntons, le diagnostic différentiel du chancre et de l'herpès.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DU CHANCRE SYPHILITIQUE ET DE L HERPES. (D'après Fol'rnier).