II

Division du sujet ; tentative de classification des causes de mort prompte après les grands traumatismes ; plan du travail.

La lecture des pages précédentes a déjà montré que les causes de mort prompte sont multiples. Ne les connaissant pas toutes, nous ne pouvons les ranger toutes dans un ordre méthodique. Provisoirement, on pourrait peut-être proposer plusieurs systèmes. Ainsi, nous pourrions, suivant une marche indiquée par M. Barthélémy, essayer de les grouper:

(A) . D'après la variété des formes de la mort prompte;

(B) . D'après la variété des effets du traumatisme ; Et subdiviser les deux groupes principaux :

A. La variété des formes de mort prompte en : 1° Forme dépressive : Stupeur, commotion, choc traumatique, syncope, action du chloroforme ;

2° Forme èrèthique : Excitation, spasme traumatique, tétanos suraigu, délirium ;

3° Forme thoracique : Etouffements, asphyxie, anxiété, agitation (chez les brûlés notamment);

4° Forme toxique : septicémie foudroyante, accès fébrile pernicieux (?) , virus , acide phénique , alcool, etc. ;

5° Forme algide: Refroidissement progressif du corps, surtout dans les grandes blessures par armes à feu, les blessures abdominales, ovariotomies, etc. ;

6° Forme cérébrale: Œdème aigu du cerveau (allusion aux faits rapportés par Billroth).

B. La variété des effets du traumatisme en :

1° Lésions de vaisseaux sanguins (hémorrhagie soit interne, soit externe);

2° Oblitérations de vaisseaux sanguins : thromboses, embolies; ici, toutes les variétés de thromboses et d'embolies jusqu'aux embolies graisseuses et aux embolies spéciales signalées par le professeur Léon Tripier ;

3° Déchirures, contusions, lésions diverses des nerfs, soit des centres, soit de la périphérie ;

4° Mise à nu ou exposition à l'air de grandes cavités ;

5° Soustraction d'une partie plus ou moins importante d'un membre;

6° Écrasement, broiement d'une extrémité ;

7° Destruction d'une partie considérable des téguments ;

8° Lésions d'organes, de viscères.

On suivrait encore une inarche logique en groupant les faits d'après (A) la lésion, (B) l'individu.

A. La lésion.

a) Son action est manifeste :

1° Lorsqu'elle porte sur des organes essentiels à la vie (encéphale, cœur, poumons, viscères abdominaux) ;

2° Lorsqu'elle blesse des vaisseaux sanguins (hémorrhagie interne ou externe).

b) Son action n'est pas évidente, elle est présumée, soupçonnée ou discutée :

1° Occlusions vasculaires, thromboses capillaires, embolies secondaires ;

2° Refroidissement, hypothermie, soit par exposition à l'air, soit de cause centrale;

3° Lésions nerveuses. — Douleur intense, actions réflexes, commotion, choc traumatique, spasmes, délire ;

4° Retranchement d'une partie du corps, en tant que déterminant une perturbation générale, diminuant le champ circulatoire, modifiant la circulation ; en tant qu'impressionnant fatalement tout le système nerveux, etc. ;

5° Entrée de l'air dans les veines, etc.

B. V individu.

Influence de l'état moral, de l'état émotionnel. Influence de certains états pathologiques : mala-

dies du cœur, maladies des reins, de la vessie, des poumons, du péritoine, du foie, de la rate, du tube digestif, etc.

Influence de l'état constitutionnel et de certains états physiologiques: glycosurie, albuminurie, alcoolisme, hémophilie, impaludisme, scrofule, syphilis, goutte, rhumatisme, etc., grossesse, époques, etc.

Plus simple serait la classiûcation du professeur Parise.

« Parmi les causes de mort prompte, je range- « rais, nous écrit-il :

a 1° L'hémorrhagie primitive ou consécutive ;

« 2° La syncope favorisée par l'hémorrhagie, par « le chloroforme ou par une disposition individuelle;

« 3° L'épuisement nerveux ;

a 4° La fièvre" traumatique intense, si toutefois ce je savais ce que c'est, c'est-à-dire que je l'ignore « encore;

« 5° La septicémie suraiguë ou foudroyante;

« 6° La septicémie gangréneuse » .

M. le professeur Verneuil, dans son article déjà cité de 1869, après avoir divisé les morts promptes en prévues ou non, explicables ou non, s'exprime en ces termes : « Je n'entends pas dire que la science soit muette sur ce point. Dans le chapitre consacré aux accidents qui suivent les blessures et opérations, on trouve déjà une énumération assez longue : Hémorrhagie primitive ou consécutive, entrée de l'air dans les veines, syncope, convulsions, commotion, choc raumatique, impression nabilité extraordinaire de

certains sujets, épuisement nerveux par la douleur, empoisonnement par inoculation de poisons animaux ou végétaux. On a noté encore les coïncidences pathologiques ignorées ou méconnues, sans toutefois accorder à cet ordre de causes toute l'importance qu'il mérite. Dans ces dernières années, on a ajouté à la liste l'action immédiate ou prochaine de i'anesthésie chirurgicale, les effets terribles de l'embolie pulmonaire ou cérébrale, les intoxications, les septicémies aiguës causées par la gangrène foudroyante ou l'absorption de virus traumatiques ; on a entrevu l'influence 'funeste des altérations antérieures du sang, dans le diabète, l'alcoolisme, l'albuminurie. Chaque jour le cadre s'agrandit et se complète. Tout récemment Billroth (Gaz. hebd. 1869, p. 202) vient de signaler la méningite séreuse et l'œdème cérébral aigu comme une cause de mort prompte après les opérations chirurgicales.

Malgré cette richesse étiologique, il s'en faut de beaucoup que toutes les obscurités soient dissipées, et j'affirme qu'un chapitre complet sur les causes latentes ou patentes de la mort après les lésions traumatiques est encore à écrire.

En jetant les yeux sur la liste précédente, on remarque d'abord que les causes invoquées sont non-seulement très-variées, mais encore d'ordre trèsdifférent ; tantôt il s'agit de lésions visibles ou tangibles : Air dans les cavités du cœur, embolie, œdème cérébral, diminution considérable dans la masse du sang; — tantôt de troubles purement

dynamiques : syncope, convulsions, délire n erveux — tantôt d'altérations du sang par des poisons venus du dehors ou nés dans l'organisme, poisons dont l'existence est manifeste dans la rage, la gangrène ; mais qui, d'autres fois, reste à démontrer, dans le charbon, la septicémie aiguë par exemple. (M. Verneuil écrivait cela en 1869 et en considérant tous les traumatismes.) — Enfin, lorsque manquent à la fois les lésions matérielles et les symptômes, on accepte des hypothèses n'expliquant rien et dissimulant mal notre ignorance, tels : le choc traumatique, l'ébranlement nerveux, l'impressionnabilité excessive du sujet, etc.. »

Si l'on nous demandait à quelle classification nous nous arrêtons, nous répondrions en demandant, à notre tour, s'il est bien nécessaire d'en adopter une, à l'exclusion des autres. Nous ne le pensons pas. Les classifications, surtout en nosologie, sont des aidemémoire ; elles ne renferment jamais tous les faits et, en les confondant dans un ordre arbitraire, elles ne donnent pas à chacun l'importance qui lui appartient. Nous en avons exposé plusieurs, dans l'espoir qu'elles réuniraient l'énumération complète des faits. Libre au lecteur de choisir celle qu'il voudra. A vrai dire, nous n'avons prétendu tracer que des projets de classification et non des programmes définitifs, et nous avouons que nous ne comprenons, à l'heure actuelle, ni l'utilité ni la possibilité de ces derniers.

Plan de ce travail.

Dans le cadre multiple des causes de mort prompte que nous venons de présenter, sous un ordre et sous des aspects divers ; dans cette funèbre armée, pourrions-nous dire, des causes qui jettent soudain et brutalement l'homme dans la tombe, il en est qui sont d'une évidence telle qu'il suffit de les signaler. Ainsi, par exemple, les lésions des organes essentiels (cerveau, bulbe, cœur, etc.).

Point n'est besoin de s'attarder à leur étude. Tout le monde, en effet, comprend que si une balle vous laboure le cerveau, vous traverse le cœur, que si un obus vous fait voler les poumons en éclats, que si un boulet vous passe dans le ventre, que si un projectile vous déchire l'aorte..., la machine humaine s'arrête et que mort prompte s'en suive. Il est parfaitement inutile de s'arrêter à ces faits. Ici la mort est patente. Du reste, le voudrions-nous, que nous n'en aurions pas le temps. Nous sommes donc obligé de nous restreindre. Nous n'insisterons donc que sur un certain nombre des causes signalées, sur celles qui sont peu connues ou contestées, sur celles qui sont ou peuvent être l'objet d'un litige, soit dans leur nature même, soit dans le mécanisme de leurs effets. Ainsi, pour les désigner dès à présent : le choc traumatique, la commotion, la stupeur, etc. ; les hëmorrhagies ; l'algidité que j'appellerai traumatique ; l'entrée de l'air dans les veines ; la septicémie foudroyante ;

le rôle des anesthésiques, le rôle de l'acide phénique. . Ces causes rempliront un de nos chapitres ; mais nous reviendrons, tout d'abord, sur la question des autopsies, pour bien indiquer l'importance que nous y attachons.

Après avoir étudié, au point de vue clinique et au point de vue physiologique, quelques-unes des causes indiquées plus haut, nous examinerons l'influence des états constitutionnels ou pathologiques. Connaître le mécanisme de la mort, ses raisons plus ou moins certaines, est une satisfaction, à coup sûr, bien légitime et que recherche tout esprit avide de vérité. Mais il importe au salut des blessés de savoir, s'il est quelques circonstances connues, dans lesquelles notre intervention peut lui être utile ou funeste. C'est là un des côtés pratiques de notre thèse. Nous ne devons pas le négliger; car le médecin, alors même qu'il semble se livrer à la science pure, ne doit pas oublier le malade. Nous faisons allusion ici à la grande question du moment où il est opportun d'opérer, à la question des opérations dites primitives, intermédiaires, secondaires, tardives.... Les derniers événements militaires nous ont apporté des éléments d'appréciation, dont le nombre et l'importance semblent avoir bien avancé la solution du problème. Nous reproduirons, si le temps nous le permet, les grandes statistiques publiées en Amérique et en Allemagne, dans ces dernières années.

La méthode opératoire a aussi une grande importance, personne ne le contestera, au point de vue de

l'économie du sang, comme Fa fait ressortir M. le professeur Verneuil, dans sa récente communication à l'Académie de médecine. Nous nous y arrêterons un instant.

Pourrions-nous omettre de parler de l'influence des pansements sur l'issue des grands traumatismes ? Enfin, tout travail doit aboutir à une conclusion ; toute étude médicale réclame, en quelque sorte, sa sanction thérapeutique. Nous exposerons donc, en manière de conclusions, quelques indications générales sur ce qu'il convient de faire dans les cas de syncope, d'hémorrhagie, algidité, grandes brûlures, septicémies, etc., etc.

Le raisonnement, dans les sciences biologiques, devant toujours reposer sur des faits, nous relaterons, à l'appui, un certain nombre d'observations. Notre intention première avait été de les intercaler dans le texte de la thèse ; mais nous nous voyons forcé de renoncer à ce système qui rencontre quelques difficultés matérielles. D'un autre côté, il présente l'inconvénient de couper, en quelque sorte, à chaque instant, le fil des idées, d'interrompre la marche du raisonnement.

Nous avons donc réuni le faisceau de nos observations dans un chapitre à part, où elles seront disposées dans un ordre qui permettra de s'y reporter facilement, qui facilitera les recherches de ceux qui voudront les consulter.

Si le temps nous le permet, nous ferons suivre chaque chapitre d'un index bibliographique.

En résumé, voici le plan de notre étude. Elle comprendra trois parties :

Iru PARTIE

THÉORIES PHYSIOLOGIQUES. — PATHOLOGIE EXPÉRI- MENTALE. — EXPOSÉ CLINIQUE.