Verneuil. Gazette hebdomadaire, 22 mai 1869, p

2. Verneuil. Faits pour servir à l'histoire de la désarticu'uiion de la hanche. Remarques sur les procédés opératoires et les modes de pautcincul. Bull. del'Acad. de -.nèd., séance du 30 oct. 1877.

cinq premières heures, la seconde dans les vingtquatre heures; entre cette mort prochaine et la mort tardive, s'intercalerait une mort innominèe qui ne franchirait pas le premier septénaire; puis enfin, viendraient les morts tardives, à une époque indéterminée.

Nous pourrions donc, à la faveur de la liberté qui nous est donnée par la mort innominèe, ni trop rapide ni trop tardive, empiéter sur le premier septénaire.

Mais qu'en pensent les chirurgiens ou physiologistes qui ont bien voulu nous donner leur avis?

M. le docteur G. Barthélémy, médecin en chef de T École de médecine navale de Toulon, nous écrit : " A la suite d'un traumatisme, la mort peut être instantanée, rapide, tardive : instantanée (lésion du cœur, du cerveau, syncope, — réflexes sur les mouvements du cœur, par exemple, commotion du plexus solaire); — rapide, dans le premier jour (stupeur, hémorrhagie, pneumothorax, emphysème généralisé, etc.); — tardive, c'est-à-dire consécutive à ce que l'on désigne classiquement sous les noms de complications secondaires des plaies (inflammation, septicémie....). La mort prompte ne peut être, à mon sens, que la seconde, celle qui a laissé une certaine survie au blessé et ne doit pas être attribuée aux accidents secondaires des plaies, qui exigent un certain temps pour se développer. En fixer les limites est tout à fait arbitraire et, cliniquement, cette période de la mort prompte me semble devoir

s'arrêter au moment, où les accidents secondaires peuvent se montrer, c'est-à-dire, ceux qui sont ou peuvent être le résultat de la réaction inflammatoire.... et exigent une élaboration particulière, conséquence du traumatisme, mais non son effet direct. »

M. Azam, professeur de clinique chirurgicale à Bordeaux : « Au sujet delà mort prompte, je suis de voire avis; il me semble qu'il faut entendre celle qui suit dans les 48 ou 50 heures après le traumatisme et qui en est la conséquence directe. »

M. Beaunis, professeur de physiologie à la Faculté de médecine de Nancy : ce Je vous avouerai que je me trouve assez embarrassé par la teneur même de la question. Des causes de la mort prompte.... me semble un peu manquer de précision et laisser le champ libre à bien des manières de voir. »

M. Parise, professeur de clinique chirurgicale à la Faculté de Lille: a Et d'abord; qu'est-ce qu'une mort prompte ? Ce n'est pas, apparemment, celle qui arrive pendant l'acte traumatique ou opératoire, ou celle qui suit immédiatement après, bien que certains cas de mort survenant quelques heures après, alors que l'opéré ne se réchauffe pas, que son pouls ne se relève pas et qu'il s'éteint sans réaction, ou dans une syncope, puissent être classés dans cette dernière catégorie. Je pense avec vous qu'il y a mort prompte, lorsqu'elle arrive dans les 24 ou 48 heures et même au delà ! Ce qui veut dire pour moi qu'elle ne peut être attribuée à certaines compli-

cations inflammatoires : l'érysipèle, l'infection purulente, la septicémie ordinaire, au phlegmon diffus, à la gangrène aiguë qui ne tuent pas dans une période aussi rapprochée. »

M. le docteur Chapplain, professeur de clinique externe à l'École" de plein exercice de Marseille : « La question qui vous est posée rappelle dans la pensée des chirurgiens, qui ont vieilli dans les hôpitaux, un assez grand nombre de faits, dont il est regrettable de n'avoir pas l'histoire écrite pour les mettre à votre disposition. — La limitation que vous indiquez me paraît juste, quant à son premier terme. La mort prompte n'est pas la mort instantanée; par conséquent, il faut, dans les grands traiimatismes , une distance de plusieurs heures entre l'action vulnérante et la mort, pour que l'on puisse dire que la mort est prompte. Quant au terme maximum, il me semble qu'on pourrait l'allonger dans quelques circonstances. Evidemment, votre question doit éloigner les complications ordinaires des plaies, la septicémie, la pyohémie, la pourriture d'hôpital. Mais quand un accident, tel que la gangrène, survient dans les 24 heures du traumatisme, alors même que ses effets dépasseront le terme do 48 heures, ne peut-on pas considérer la mort comme prompte? »

Nul doute. Après avoir pesé ces avis, nous croyons qu'un premier point est acquis au débat, savoir que la mort prompte exclut l'influence des complications ordinaires des plaies,

Il faut, ce me semble, laisser là les divisions horaires, les subtilités d'école, ne pas s'en tenir au sens grammatical de l'adjectif prompte, élargir l'horizon, en se plaçant au point de vue clinique. Nous entendrons donc par mort prompte celle qui peut survenir, dès l'instant du traumatisme, jusqu'à l'apparition des phénomènes réactionnels, celle qui résulte, plus ou moins rapidement, du traumatisme lui-même, celle qui en est l'effet immédiat, la conséquence directe et non celle qui reconnaît pour cause un accident fortuit, étranger à la blessure. Or, le traumatisme tue par son étendue, par l'hémorrhagie, par la suppression d'une fonction essentielle à la vie, par la destruction, l'abolition d'un organe majeur, par l'ébranlement qu'il détermine, par la syncope, etc.... N'est-il pas évident que si ces causes peuvent agir -aussi bien dans les premières heures que 24 heures après, il ne nous est pas permis de ne les étudier qu'à un certain moment? Les mêmes causes qui tuent sur la table d'opération tueront un peu plus tard ; leur étude ne peut donc pas être scindée. Prompte embrassera donc pour nous, les morts dites instantanées, rapides, prochaines et même celles du premier septénaire, dans certains cas.

Nousnous sommes heurté, ici, auxmêmesentraves que présente la classification des opérations en primitives, intermédiaires, secondaires, tardives; les uns comptant par heures et jours, les autres se guidant sur la marche clinique des phénomènes. Après la

guerre de 1870-71 , les statisticiens ne savaient comment s'entendre. Langenbeck, jouant au Napoléon, avait cependant décrété à Orléans, dans une séance de leur Société médico-chirurgicale, que Ton devait adopter la base clinique. Avant lui, un chirurgien américain, Otis, avait formulé la même manière de voir. Beaucoup d'autres chirurgiens se sont exprimés dans le même sens. Nous croyons, qu'à l'heure actuelle, c'est l'opinion qui prévaut.

Nous proposons d'adopter cette classification pour la léthalité après les traumatismes. Ainsi, mort prompte serait celle qui aurait lieu durant la période primitive.

Second point à éclaircir : Qu'est-ce qu'un grand traumatisme ?

Avant de dire comment un traumatisme est grand, il convient d'être fixé sur ce qui constitue l'ordre de lésions appelé traumatisme. Nous ne saurions mieux faire que de recourir à la définition du savant professeur de la Pitié.

Voici la définition que propose M. Verneuil. : « La lésion traumatique est une lésion externe ou interne, apparente ou cachée, accidentelle, locale, issue, sans prédisposition nécessaire, d'une violence extérieure ou d'une action physiologique exagérée, caractérisée par l'instantanéité de la cause, la production immédiate d'une solution de continuité dans nos tissus, l'apparition subite de modifications morphologiques ou fonctionnelles, le développement très-prochain d'une irritation au

point lésé et la tendance naturelle à la réparation spontanée. » (1)

Et maintenant, dans quelles conditions un traumatisme est-il grand ? Pour répondre à cette question, on peut se placer, soit au point de vue des dangers encourus pour la vie, soit au point de vue des dimensions du traumatisme. Il suffit de réfléchir un instant pour voir que, dans les deux cas, la réponse ne peut pas être toujours identique, et qu'on pourrait soutenir qu'une piqûre anatomique est un grand traumatisme, tandis qu'une amputation de cuisse ne l'est pas. Pour abréger la discussion, procédons par exemples : Vous passez, le matin, une sonde dans Furèthre d'un homme et, le soir, vous le trouvez mort ; vous appliquez une traînée de pâte de Vienne sur un goitre, vous faites une injection de perchlorure de fer dans un anévrysme, dans une veine variqueuse, dans un nœvus maternus; vous injectez dans une veine du chloral; vous poussez de la teinture d'iode dans un kyste ; vous vaccinez une personne (communication du professeur Denucé, de Bordeaux); un homme reçoit un coup sur l'épïgastre, sur l'hypochondre, sur le testicule; ayant chaud, il ingère de l'eau froide, etc., des accidents mortels éclatent, la mort arrive soudaine, et, en peu d'heures, c'en est fait ! ! ! Est-ce qu'il y a eu là grand traumatisme ? Non. Nous regrettons de nous trouver ici en désaccord avec M. le

1. Verneuil. Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, art. Lésion, p.20"> à 2 H.

professeur Ghapplain. Il y a eu traumatisme mortel, .mais non grand traumatisme ; ce qui n'est pas la môme chose, si les mots ont encore quelque valeur. Le traumatisme est grand par son étendue, par sa surface, si l'on veut; et il peut être grave par son étendue même, comme aussi par la région, par l'organe (cerveau, cœur, bulbe, moelle, gros vaisseaux, voies respiratoires, etc.) sur lequel il porte; — et par le terrain qu'il frappe. J'entends par cette expression de terrain les susceptiblités individuelles (j'ai surtout en vue l'influence nerveuse, morale) qui font qu'un traumatisme, léger en soi et pour tout autre sujet, devient grave chez un sujet donné, du fait seul de son impressionnabilité spéciale, personnelle; j'entends aussi par terrain Tétat constitutionnel, les dispositions organiques, soit natives, soit acquises, qui font que, chez tels et tels sujets, le moindre traumatisme tourne mal, donne lieu à des complications graves. Nous reviendrons plus loin sur ces faits que M. le professeur Verneuil a mis en lumière, plus qu'aucun chirurgien de notre temps.

11 ne faut donc pas confondre traumatisme grave avec grand traumatisme. Si l'on peut dire qu'un grand traumatisme est un traumatisme grave, la réciproque n'est pas toujours vraie. Nous entendons par grand traumatisme celui qui cause de grands désordres, des délabrements étendus, des pertes de substance considérables, des altérations, des attritions de tissu sur de larges surfaces ou à de grandes

profondeurs. Ainsi par exemple : la suppression de tout ou partie d'un membre par un boulet, par un éclat d'obus; une amputation de jambe, de cuisse; une désarticulation de la hanche, de l'épaule, du genou; une luxation, une résection coxo-fémorale, tibio-fémorale, scapulo-humérale, etc.; une vaste contusion, un écrasement, un broiement d'une extrémité par le passage d'une roue de voiture, de wagon; un boulet, un éboulement qui brise et déchire tout, sans User la peau, causera aussi un grand traumatisme; de même, les contusions de l'abdomen qui en ébranlent, rompent, écrasent les viscères; de même, les vastes brûlures accompagnées ou non d'une explosion meurtrière, etc., etc.

Tels sont les faits que nous viserons particulièrement; mais nous n'oublierons pas, cependant, de signaler les traumatismes de moindre importance qui sont suivis de mort ; parce que, dans les petits traumatismes, certaines causes de mort se dégagent souvent mieux, sont plus facilement saisissables, n'étant pas masquées, en quelque sorte, par le fracas des lésions, par l'horreur des délabrements organiques.

Les termes de la question étant définis, nous pouvons aborder, maintenant, un essai de classification des diverses causes de mort prompte après les grands traumatismes accidentels et chirurgicaux. Ces définitions nous ont paru nécessaires, d'une part, parce que la question n'a pas été encore dogmatiquement traitée, et que, d'autre part, nous sommes per-

suadé qu'une question ne peut être étudiée, à plus forte raison, résolue, qu'à la condition d'être nettement posée.

Nous nous sommes efforcé de la poser avec d'autant plus de soin, que nous sentons bien que le temps, sans parler d'autres motifs, ne nous permettra pas de l'étudier complètement. D'autres viendront après nous et rempliront cette tâche, nous l'espérons du moins ; car le sujet en vaut la peine.