DÉSARTICULATION DË LA HANCHE

Quelque^ cas de mort prompte à la suite de la désarticulation de la hanche.

On verra que la mort est arrivée promptement après l'opération, au milieu de circonstances et d'influences très-variées : choc opératoire ou traumatique, — hémorrhagie préopératoire, mésopératoire, postopératoire, — inanition, épuisement, — anémie, infection putride, douleur, alcoolisme, etc.

La plupart des observations d'Otis sont tirées de la thèse de Hug : Des causes de la mort à la suite de la désarticulation coxo-fèmorale (Thèse de Paris, 1877).

Obs. 1. — (G. A. Otiswar, département surg. gênerai office circular 2, p. 4 40). Mexico. Fracture par arme à feu de la partie supérieure du fémur. Opéré environ 24 heures après la blessure parSieiner, 1846.

Mort du shock avant la fin du pansement.

Obs. 2, 3et4. — (Otis, cir. 2, p. 110). Pendjab, 1848-49. Fractures de la cuisse par boulet de canon. Opérés 24 heures après l'accident.

Morts du shock, le premier, 6 heures après; le deuxième 12 ; le troisième 36.

Obs. o. — (London med. Times and gaz., 1857, p. 362). ^Malade âgé de 35 ans. Fracture compliquée considérable de la partie supérieure du fémur. Érysipèle et gangrène dé l'autre extrémité et du bras. Désarticulé trois semaines après par Han- .cock, 1852. On avait seulement décidé l'amputation au tiers supérieur, mais la fracture de l'os atteignait l'articulation.

Mort du shock aussitôt après l'opération.

Obs. 6. — (London Lancet, 1852, II, p. 443 et 1865, 1er juin). 'Déchirure complète du haut de la cuisse, du scrotum et du périnée. Opéré par Stanley 1857.

Mort du shock 5 heures après l'opération.

Obs. 7. — (Bertherand, campagne de Kabylie. Paris, 1862, p. 238. Otis. cire. 2, p. 110). Fracture par arme à feu du col du fémur en 1857. Opéré le septième jour par Bertherand.

Mort peu après l'opération du shock.

Obs. 8. — (Otis. cire. 7, p. 33). Guerre de Sécession. Soldat âgé de 21 ans. Fracture comminutive de l'extrémité supérieure du fémur. Opéré par Potts après 10 jours.

Mort 10 heures après du shock; d'après une autre source, sur le lit d'opération.

Obs. 9. — (London Lancet, 1865, I, 17 juin). Malade âgé de 21 ans. Fracture grave et compliquée avec esquilles des extrémités inférieures des deux fémurs. Amputation de l'un des membres au-dessus du genou, désarticulation de l'autre avec lambeaux antérieur et postérieur par Parker Joungs, 1862. Hémorrhagie forte, pouls mauvais.

Mort 5 heures après l'opération du shock.

Obs. 10. — (Otis, cire. 7, p. 24). Guerre de Sécession. Fracture par arme à feu du fémur gauche avec esquille jusqu'au col. Opéré 24 heures après par Gilmore. Lambeaux antérieur et postérieur par transfixion.

Mort du shock une heure après.

Obs. 11. — (Otis). Guerre]de Sécession. Fracture du trochan-

ter, de la diaphyse, du fémur gauche par une balle conique. Opéré 12 heures après la blessure par Gilniore. Mort le second jour du shock.

Obs. 12. — (London Lancet, p. 109, 1, 1865). Guerre de Sécession, 1863. Blessure accidentelle par coup de feu; la balle traversa le fémur et l'extrémité supérieure de celui-ci. Compression immédiate. Opéré par Lanning aussitôt après l'accident.

Mort 5 heures après d'héinorrhagie et du shock.

Obs. 13. — (Otis). Guerre de Sécession. Soldat âgé de 20 ans. Broiement de l'extrémité supérieure du fémur et de la tubérosité ischiatique par un éclat d'obus. Déchirure formidable des chairs. Forte hémorrhagie. Opéré 5 heures après l'accident par Compton. Grand lambeau antérieur.

Mort moins d'une heure après l'opération.

Obs. 14. — (Otis). Guerre de Sécession, 1864. Fracture du fémur droit par une balle conique avec fissures à travers le grand trochanter. Opéré 14 heures après par Shippen. Lambeau antérieur unique. Perte de sang faible.

Mort, sur la table d'opération, du shock.

Obs. 15. — (Otis). Guerre de Sécession. Fracture par balle conique de la téte et du col du fémur. Grand épuisement. Opéré 4 jours après par Shippen. Lambeau antéro-interne unique. Quatre ligatures.

Mort une heure après, sans se rétablir du shock de l'opération.

Obs. 16. — (Otis). Guerre de Sécession. Cavalier 44 ans. Contusion du fémur gauche par une balle conique. Suppuration putride, nécrose de toute la diaphyse; diarrhée opiniâtre. Opéré 3 mois et demi après l'accident par Wagner. Lambeau antérieur et postérieur. Ligature immédiate de A. fém. après sa section. Pas de sang perdu.

Mort du shock 29 heures après.

Obs. 17. — (Otis). Guerre de Sécession. Soldat âgé de 17ans. Fracture par arme à feu avec esquilles, fentes jusque dans l'articulation, à travers les trochanters du fémur droit. La balle était restée. Forte inflammation et suppuration. État général affaibli, fatigué (épuisement). Opéré 12 heures après par Gris-

vold. On essaya d'abord la résection. Comme après la résection, ,n découvrit des fissures allant sur une largeur de 9 pouces ans le corps du fémur, on désarticula promptement avec formation de deux lambeaux. Peu d'hémorrhagie.

Mort, une heure après, sans que le malade se remit du shock •.e l'opération.

Obs. 18. — (Otis). Guerre de Sécession, 1866. Cantinière :.gée de 23 ans. Amputée pour une [blessure par une balle de listolet entrée dans l'articulation du genou gauche. Trois ans et '.emi après, ostéomyélite et nécrose du moignon avec fistules mltiples. Désarticulation faite par Witcomb; une incision exploratrice montra le fémur doublé de volume par des ostéophytes liant jusques aux trochanters. Lambeau antéro-interne. Pas de ierte de sang.

Mort 5 heures après du shock.

Obs. 19. — (Archiv. fur Klin. chir. v. Langenbeck, t. XVII, t. 516). Malade âgé de 32 ans, opéré par Lister, 1872, pour un ancer encéphaloïde de la cuisse.

Mort 1 heure 1 [2 après l'opération à' anémie et du shock.

Obs. 20. — (Archiv. v. Langenbeck). 16 ans, jeune homme, facture compliquée de l'extrémité inférieure droite et supérieure gauche du fémur. Le même jour, par Lister, 1871 , désar- :iculation de la cuisse gauche et amputation de la droite.

Mort du malade 3 heures après d'anémie et du shoclc.

Obs. 21. — (Archiv. v. Langenbeck). Malade âgé de 23 ans. Dstéosarcôme de la cuisse. Lister avait fait l'amputation du lémur, 1872; les recherches au microscope ayant montré qu'il ivait opéré dans des parties malades, il désarticula le lenlemain.

Mort du malade 1 4 heures après d'anémie et du shock.

Obs. 22. — (Archiv. v. Langenbeck). Malade âgé de 30 ans. 31essure par accident de chemin de fer. Opéré le jour de l'accilent par Lister.

Mort 10 heures après d'anémie et du shock.

Obs. 23. — (Lnndon Lancet, 1874, janvier). Blessure dis emur. Opération immédiate faite par Erichsen.

Mort du shock.

Obs. 24 et 25 (Larrey, Loc. cit. Wagram, 1809). — Doux gardes-françaises. Écrasement du grand trochanler, par un boulet de canon. Prostration intense, pouls imperceptible. Larrey ne consentit à l'opération que sur les demandes des malades, à cause de leurs souffrances, et sur les sollicitations de confrères. Sept heures s'étaient écoulées depuis le moment de leurs blessures.

Durée de la désarticulation, quinze secondes.

Vaisseaux liés promptement, peu d'hémorrhagie ; grand calme succéda, puis sommeil chez l'un.

Le pouls était à peine sensible chez l'un, la respiration presque nulle; toutes ses forces étaient épuisées; il tomba dans un état de lipothymie et mourut trois heures après. Le second passa une nuit paisible, mais toujours dans une grande prostration; comme chez le premier, le pouls avait disparu et la respiration était presque nulle. Mort le lendemain matin.

Obs. 26 — (Guthrie, Loc. cit.) — Soldat anglais. Broiementdu bras et de la cuisse par un coup de mousquet. En arrière, le fragment inférieur du fémur sortait des chairs. Opéré par S. Gooper cinq jours après, 1814. Méthode ovalaire. Pendant l'opération même, le malade se trouva si mal que celle-ci ne fut pas terminée. Perte de sang d'environ six onces. Il succomba au bout de cinq minutes.

Obs. 27.— (Magazin f. d. ges., Heilkunde. V. Rust. ; 24, t. H, p. 335.) — Baron, âgé de 21 ans. Écrasement dans un duel du fémur droit, tout près du grand trochanter, par une balle de pistolet. Celle-ci, logée sous l'artère crurale, fut retirée immédiatement. Malgré l'emploi des antiphlogistiques, il s'en suivit une suppuration intense, avec des accès de fièvre et des eschares menaçantes.

Opéré par Djffenbach, 1826, par la méthode circulaire, pour pouvoir au besoin amputer. Hémorrhngie faible; on dut lier l'artère fémorale aussitôt après la section des muscles ; comme il se trouva un grand foyer de pus dans le trochanter et des fissures, le chirurgien désarticula. Mort après dix heures de col lapsus.

A l'autopsie, on trouva tous les organes anémiés.

0bs> 28. — (Gaz. des hôp., 1830, p. 392.) — Sous-officier des uisses, reçut pendant les journées de juillet 1830, un coup de [ u à la partie supérieure et externe de la cuisse qui fractura le t mur. Raccourcissement de près de quatre à cinq centimètres, I fragment inférieur s'étant porté en dehors et en dedans. Sup-

I ^ration et tuméfaction de tout le membre, malgré les contreluvertures et le pansement.

h On ne tarda pas à reconnaître que la conservation du membre liatrainerait infailliblement la perte du malade; mais celui-ci résista opiniâtrement aux propositions qui lui furent faites.

II P.-J. Roux avait fait des incisions convenables pour extraire bis esquilles et avait appliqué l'appareil à extension perma- '[■Ente de Boyer. Ce n'est que lorsque Vémacialion et la fièvre I wtique, accompagnées d'un peu de délire le soir, lui firent présager sa fin prochaine, qu'il parut se décider.

I Lambeaux antérieur et postérieur par transfixion. Malade \nrde le silence et ne pousse que de légers gémissements.

! P. Roux s'occupait à dénuder l'os autour de la fracture, quand i itit à coup une pâleur livide couvre la face du malade ; ses yeux î ses deviennent ternes, ses mâchoires s'écartent convulsivei lent, le pouls s'évanouit et il succombe. Tous les moyens pour

! rappeler à la vie sont inutiles.

I Obs. 29.— (Vidal, Path. ext., V. p. 703.) — Étudiant français; Kaeture comminutive de l'extrémité supérieure du fémur droit aar une balle. Amputation du haut de la cuisse proposée par >[< Cuersant et refusée. Désarticulation médiate par Vidal ?e Cassis à l'hôpital Necker, 1848. Un mois après, il s'était fait me suppuration intense et un grand épuisement.

Mort d'anémie amenée avant et pendant l'opération.

Obs. 30. — (Méd. Times and gaz, 1854.) — Hémorrhagie à la ;uite de déchirure de l'extrémité supérieure de la cuisse, lalade opéré par Jones.

II succomba probablement à l'anémie ou'elle amena.

Obs. 31. — (Thieme).— Journalier, 62 ans, qui quatre semaines ivant, avait été amputé de la partie supérieure de la cuisse oour ostéite et périostite avec détachement des épiphyses. Désarticulé par Heyfelder, 1854.

Le malade mourut huit heures après, ^inanition.

Obs. 32. — (Thienne.)— Jeune homme de 48 ans. Désarticu par Heyfelder, 1854, pour une carie de l'articulation de hanche.

Mort vingt-quatre heures après, d'inanition.

Obs. 33, 34, 35, 36, 37, 38. — Six observations (Pirogo Grundzuge der allg. Kriegschir. Leipzig, 1864, p. 1136). Guerre de Crimée 1854-55. Soldats russes. Opérés par Pirogo A cause de l'anémie extrême, celui-ci commença par lier l'artè fémorale près du ligament de Fallope.

Mort des six opérés dans un intervalle de deux à trois jou d'inanition.

Obs. 39. — {Deutsche Klinik, 1851, p. 34.) — Journalier, â de 19 ans. Écrasement de la cuisse droite avec déchirure l'artère crurale, qui fut liée pendant une heure. L'extrémité membre glacée et insensible.

Opéré dix-sept heures après par Uhde, 1851 .

Mort d'épuisement après 42 heures.

Obs. 40. — (Thieme.) — Tailleur, âgé de 27 ans. Trois ans aup ravant, résection dans l'articulation de la hanche. Opéré p Heyfelder, 1851, pour une carie du fémur et du bassin.

Mort d'épuisement deux heures après l'opération.

Obs. 41. — (Med. andsurg. Hist. of British army in the Crime v. I, p. 377). — Soldat anglais, coup de feu dans le fém jusque dans l'articulation, à Sébastopol, 1855.

Mort vingt-deux heures après l'opération faite par Frankly

Obs. 42. — [Med. and. snrg. Hist., v. I, p. 111.) — Guerre Crimée, 1854. Coups de feu dans la cuisse et plusieurs coups baïonnette. Opéré par Wyatt, environ vingt-quatre heur après.

Mort de l'anémie antérieure,

Obs. 43. — [London lancet, 1860, I.) — Agé de 35 ans. De ans auparavant, le malade avait été amputé à la partie inf rieure de la cuisse; un an avant au milieu, pour ostéite, moignon étant devenu malade, troisième opération; désartic lution faite par Hancock, 1860.

Mort après douze heures.

Obs. 44. — (H. Schmidt, Statistik sa emmti). — Jeune homme \>è de 15 ans. Coxalgie ulcérée et nécrose du fémur; fistules \ iltiples.

liitMortdu malade, la nuit qui suivit l'opération faite par Bruns, 61. A l'autopsie, on constata un épaississement et de la {L'formité du fémur, avec séquestres multiples.

BObs. 45. — (Otis.) — Guerre de Sécession, 1862. Perforation du ■isnd trochanter droit et de l'artère fémorale, par une balle nique. Col et trochanter brisés en quatre morceaux; fissures ]i ns le corps de l'os; gangrène de tout le membre. «Malade opéré huit jours après l'accident, par Grymes, avec Jimbeaux antérieur et postérieur.

jpMort le troisième jour d'adynamie.

■JObs. 46.— (Billroth, Chir. klinik.BevYm, 1869, p. 484.) Homme l é de 38 ans. Un train lui passa sur le milieu de la cuisse Ifaite, en outre déchirure de l'avant-bras. Opération faite Irr Billroth, huit heures après l'accident. Mlort d'épuisement quelques jours après.

JfJObs. 47. — (Otis, Cire, 2, p. 1 00.) — Guerre de Sécession. Arrafeement presque complet du membre droit au niveau de l'arti- Idation de la hanche. Hémorrhagie profuse pendant le transrtrt. Ligature et désarticulation immédiate par Davis; laml au unique.

iXMort deux heures après.

ICObs. 48. — (Otis.) — Guerre de Sécession. Écrasement du tiers ■xpérieur du fémur par un grand éclat d'obus, sur une étendue fl huit à neuf pouces, Déchirure formidable des parties molles I ternes et postérieures.

llA. fem. déchirée. Perte de sang intense. Opéré environ vingtfcatre heures après par Howard; hémorrhagie faible pendant mpération. Malade succomba quarante-huit heures après, pen- Imt un transport.

ICObs. 49. — (Otis.) — Guerre de Sécession. Soldat nègre. Frac- Jo-e par arme à feu de la tète et du col du fémur, ainsi que du jprd de la cavité cotyloïde par un éclat d'obus. Les parties Molles très-déchirées à la partie postérieure de la cuisse. Opéré P'ux jours après par Kinlock. Lambeau antérieur unique par

la méthode de Mariée. Mort dans le collapsus après vingt-quatrt heures.

Ohs. oO. — (Otis.) — Guerre de Sécession. Broiement considé rable du fémur à deux pouces au-dessous du grand trochante par un éclat d'obus. Déchirure des parties molles jusque vers l genou. Abandonné sans secours sur le champ de bataille pet dqnt trois jours.

Opéré par Rohrer quatre jours après. Lambeaux, antérieur < postérieur. Perte de sang d'environ 3 onces. Mort trente-si heures après.

Obs. 51. — (Thieme.) — 33 ans, homme. Écrasement consid rable de l'extrémité supérieure de la cuisse droite et fractui de l'extrémité inférieure de la cuisse gauche par un lourd ch; riot de transport. Gangrène allant en augmentant et suppur* tion putride à la cuisse droite.

Opéré par Neumann 18G6, dix-huit jours après l'acciden Lambeau postérieur. Mort quatre heures après dans le collapsu

Obs. 52.— (Iahresb. v. Virchowet Hirsch, 186G, II, p. 386).- Garçon de six ans, blessé par un train de chemin de fer. Opé par Newson, 1864, vingt-quatre heures après. Mort dou; heures après de collapsus.

Obs. 53. — (Otis).— Guerre de Sécession. Fracture du tibia et d péroné gauches par une balle, du fémur gauche au voisinai du grand trochanter, par une autre. Opéré par Chasse tro heures après, par la méthode de Béclard; mort après dom heures.

Obs. 54. — (Langenbeck, hoc. cit.) — Soldat autrichiei Plusieurs fractures du fémur droit avec dislocation desfragmen et suppuration qui épuisait le malade. Opéré quatorze joui après par Langenbeck, 1866; lambeaux antérieur etpostérieu Mort le septième jour.

Obs. 55.— (B. Beck, Kriegschir. Erfahrungen. Fribourg, 186' page 340.) — Broiement de l'extrémité supérieure du fémur, < infiltratio?i putride. Opéré tardivement par Linhart, 1866, malade succomba quelques heures apnV.

Obs. 56. — (Med. Times and gaz. 1867, II, p. 483.) — Malac

lUvait plus de 21 ans. Amputé au tiers supérieur du fémur à la [.suite d'une plaie pénétrante de l'articulation du genou, reçue kl vingt jours auparavant. Hémorrhagie consécutive et ostéomyélite m commençante du moignon.

il Réamputation deux jours après par Fayrer, 1867, dans Tarin iticle. Formation avec le scalpel d'un lambeau antérieur et pos-

àérieur. Perte de sang faible; mort le soir suivant de délire et de i icollapsus. A l'autopsie, on trouva dans le ventricule droit des Si caillots adhérents et décolorés jusque dans les ramifications de

Tartère pulmonaire.

lî Obs. 57. — (Brit. med. J. 1868, juin.) — Blessure par acciden lr Ide chemin de fer. Opéré vingt-quatre heures après par Gant, « 11868 ; mort trois heures après de collapsus.

Obs. 58. — (Otis.) — Guerre de Sécession. Soldat âgé de 30 ans. 'Fracture par arme à feu ; la balle conique resta dans le grand ttrochanter. Fissure jusqu'au milieu du fémur. Suppuration ■\abondanle, fièvre intense.

Opération pratiquée par Ingram 186 î , neuf jours après. Mort [ aaprès vingt heures. Le patient, malgré les stimulants, ne se 1 rremit pas de l'opération.

Obs. 59.— (Med. Times and gaz. 1868, 1,d. 657.) Malade 35 ans. .'Arrachement de la majeure partie de la fesse gauche par un \ r requin. La tète du fémur tenait à peine, le col est mordu en tdeux points. Lésion considérable des vaisseaux ; perte de sang 'intense,

Opéré par Fayrer, 1868, quelques heures après ; pas de perte (de sang pendant l'opération; mort trois quarts d'heure après.

Obs. 60.— (Otis. cir. 2, p. M 1.) — Malade âgée de 22 ans. I Fracture par balle conique de la tête, du col du fémur et de la i cavité cotyloïde. Abcès multiples; diarrhée épuisante, eschare, I pouls 150.

Opérée cinq mois après par Ashhurst 1868. Hémorrhagie j faible ; la malade succomba au bout de trois heures.

Obs. 61. — [Med. Times and gaz., t. II, p. 118.) — Malade avait plus de 16 ans. Ostéomyélite et nécrose consécutive à une fracture compliquée du fémur droit à son tiers supérieur; suppura-

lion fétide. Opôré par Tyler, 1869, dix-neuf jours après. Hémorrhagie faible: Le canal médullaire du fragment supérieur était infiltré de pus. Mort quatre jours après à' épuisement.

Obs. 62. — (Chenu, Campagne d'Italie.) — Soldat autrichien, blessé le 4 mai à Magenta, 4859. Fracture comminutive de la partie supérieure de la cuisse gauche au-dessous du grand tro.: chanter. La gangrène avait envahi le membre; état des plus, graves.

Opéré le 6 mai par Bertherand, lambeau antérieur; perdit peu de sang; après pansement, vécut encore une demi-heure.

Obs. 63. — (Chenu, Campagne d'Italie.) — Soldat autrichien, eut le 25 juin toute la partie latérale de la cuisse déchirée par un éclat d'obus; le col du fémur et le rebord de la cavité cotyloïde fracturés comminutivement. Partie inférieure des muscles est dans un état de putréfaction très-avancée, et exhale une odeur infecte. Opéré par Erhmann, le malade survécut deux heures.

Obs. 64. — (Lunning, Tabl. III, n. 465.) — Jeune homme âgé de 15 ans, souffrant depuis 2 ans d'ostéite du tiers inférieur du fémur droit, gonflement de l'épiphyse; formation de cloaques dans l'intérieur de celle-ci, jusque dans la partie supérieure; séquestres libres; usure du périoste; ankylose de l'articulation de la hanche. Amputation au milieu de la cuisse, après enlacement préalable avec une bande. L'os scié, on constate que la moëlle a mauvais aspect, est rouge, sombre, avec des îlots d'un pus jaunâtre. Pour cette raison, Mandach lia rapidement l'artère fémorale et pratiqua la désarticulation. Perte de sang trèsfaible. Mort quatre jours après, sans sortir du collapsus.

Obs. 65.— (Chenu, Campagne d'Orient, 1855). Soldat. Fracture comminutive du fémur gauche, au niveau des trochanters par une moitié d'étoupille de bombe, retrouvée au foyer de !a fracture. Fracture comminutive du péroné et mollet emporté par un éclat de bombe. Entré à l'hôpital le 4 juillet.

Opéré peu d'heures après la blessure par M. Perrin. Évacué de suite; mort pendant le transport probablement.

Obs. 66. — (Thèse de Jubiot. Montpellier, 1840). — B., brigadier, coup de feu le 31 décembre qui lui fracassa le grand tro-

ichanter. Les chirurgiens de l'ambulance, après avoir débridé : et extrait les esquilles, jugèrent convenable de temporiser et ^dirigèrent le blessé sur l'hôpital deDoueraoù il arriva le 1er jan- * vier.

Le chirurgien en chef, après avoir pris l'avis de ses collègues, idésarticula par la méthode à deux lambeaux; le blessé mourut ;deux heures après.

Opération rapide, perte de sang faible. A l'autopsie, on [trouva la balle dans la tête du fémur.

Obs. 67. — Jeune homme âgé de 11 ans. Pris sous un fiacre. :Fracture d'une cuisse, immédiatement au-dessous du grand trothanter; broiement de l'autre cuisse avec écrasement des îmuscles jusqu'à la hauteur du bassin. Hémorrhagie intense.

Opération immédiate faite par Dupuytren, 1822. Mort qua- \rante-huit heures après.

A l'autopsie, on trouva une fracture du rameau horizontal du roubis et de la suppuration dans le bassin.

Obs 6S. — (Guthrie. Loc. cit.) — Soldat anglais qui avait été mmputé dans le milieu de la cuisse au siège de Ciudad-Ro- Idrigo, '1812. Après un certain temps, gangrène de la plaie et lémorrhagie si intense qu'on fut obligé de lier l'artère fémorale, i deux pouces et demi au 'dessous du ligament de Fallope. Le endemain matin, nouvelle hémorrhagie; mauvais aspect du moignon.

Guthrie procéda alors à la désarticulation. Quatorze ligauures. 11 s'aperçut que l'artère fémorale profonde naissait de 'artère iliaque externe. Le malade succomba sept heures après.

Obs. 69. — (Otis.)— Guerre de Sécession. Fracture du tiers supérieur du fémur droit par une balle conique. Resta quarante huit cures après sur le champ de bataille. Gangrène jusqu'à quelques onces du ligament de Fallope.

Opéré par Goodvin deux jours après. Lambeaux antérieur et "■ostérieur; perte de sang faible. Mort après deux heures.

Obs. 70. — Infection putride. Hémorrhagie consécutive effroyable; désarticulation coxo-fémorale; mort. (Maurice Perrin, mémoire sur l'infection putride aiguë. Gazette hebdomadaire 1872).

La 1er décembre, un lieutenant du 119° de ligne fut blessé à une distance de 300 ou 400 métrés par une balle qui lui fractura le fémur dans la région sous trochantérienne, Le surlendemain, le membre blessé commença à se tuméfier, de nombreuses bulles de gaz infiltrèrent le tissu cellulaire sous-cutané. — Au 3e jour, l'emphysème traumatique était très-considérable, tant à la racine du membre qu'à la partie inférieure de l'abdomen, sur lequel se remarque une tumeur aériforme, allongée, du volume d'une grosse orange.

En même temps, il s'écoulait par les ouvertures de la plaie, un liquide sanieux d'une odeur fétide et chargé de bulles de gaz.

L'état général était en rapport avec l'état local : il y avait une céphalalgie violente, une agitation extrême, de l'insomnie, des rêvasseries, de l'inappétence, une langue sèche, rouge aux bords, un état fébrile continu, marqué par un pouls à 120 pulsations et une température de 40° 1 .

A cette époque, je me bornais à agir sur la surface des plaies, comptant sur l'imbibition des tissus pour faire pénétrer l'alcool dans les parties profondes. Mais ici, la situation était tellement grave, que j'imaginai un procédé qui me permit de faire passer en parmanence un courant d'alcool par le foyer de la fracture et à travers tout le canal de la plaie.

Le résultat dépassa mon attente. Les produits septiques et fétides furent entraînés au fur et à mesure à travers le tube à dégagement, et en 24 heures l'emphysème avait notamment diminué, l'aspect de la plaie était meilleur, l'état général plus satisfaisant. Le malade avait dormi, la céphalalgie avait disH paru, le pouls était descendu à 100 pulsations et la température à 39° 1 .

Cette amélioration ne fut pas un épisode accidentel. Les 2 jours: suivants furent de plus en plus satisfaisants, et au 7e il ne res^

tait plus trace d'emphysème, le sommeil était bon, l'agitation nulle, le pouls à 96 et la température à 38° 8. Tout me faisait espérer une solution heureuse, lorsque le 7 décembre, à la visite du soir, à l'occasion d'un léger déplacement du membre, l'artère fémorale profonde, blessée par le projectile, ainsi que l'examen direct nous permit de le reconnaître après la mort, se rompit et produisit une hémorrhagie effroyable, contre laquelle en raison de la coexistence de la fracture, la désarticulation coxo-fémoralé, malgré les enseignements du passé, me parut encore être une suprême ressource. — L'opéré succomba au bout de 24 heures dans un état d'épuisement complet.

Obs. 71. — Coup de feu au pli de Faine gauche. Hémorrhagie ; désarticulation de la hanche ; hémorrhagie pendant l'opération; état syncopal. Mort 40 heures après l'opération. (Observ. tirée du discours de M. Riehet, à TAcad. de méd., séance du 22 janvier 1878.)

t C'était pendant les journées de juin 4848 : j'avais été envoyé par Alexandre Thierry, alors directeur de l'administration de l'assistance publique, pour prendre la direction de l'ambulance de la garde nationale , établie au palais des Tuileries. La bataille était terminée, lorsque, tout à coup, dans la soirée du 26, éclata, sur la place du Carrousel, cette fusillade nocturne dont quelques-uns d'entre vous ont peut-être conservé le souvenir.

Un jeune garde national, clerc de notaire, fut atteint presque à bout portant d'un coup de feu dans le pli de l'aine gauche. Le sang sortait à flots par une ouverture située à 2 centimètres audessous du pli de l'aine. Ce malheureux, renversé par la violence du coup, avait eu cependant la présence d'esprit de tamponner la plaie avec son mouchoir, et il fut ainsi transporté à l'ambulance du palais. Là, je reconnus que le projectile avait fracturé le col et s'était ensuite perdu dans la fesse. Le sang, qui sortait toujours en abondance, dès qu'on levait le tampon^

était surtout veineux. Le tronc de l'artère fémorale n'était certainement pas atteint. Il semblait que ce n'était qu'une grosse veine. Alph. Robert, qui se trouvait là, par hasard, conclut comme moi, en présence de ces lésions, à l'impossibilité de conserver le membre , et la désarticulation de la cuisse fut résolue. Mais il faisait nuit, le désarroi était général et je ne la pratiquai que le lendemain matin avec l'aide de mon collègue Robert et du professeur Moreau accouru pour prèterson concours. Le procédé que j'employai fut le procédé classique à deux lambeaux, antérieur et postérieur, et Robert fut chargé de la compression de la fémorale, ici bien facile, carie doigt pouvait être introduit directement dans la plaie faite par le projectile et saisir \e paquet vasculaire. Dans ce premier temps, le malade perdit à peine de sang.

Mais il n'en fut pas de même du deuxième temps ; les fragments osseux projetés dans les chairs empêchaient le couteau de marcher rapidement, les artères circonflexes, obturatrice, ischiatique et fessière, très-développées, donnaient en jet de tous côtés, et ce ne fut pas avant 5 minutes que je fus entièrement maître du sang.

Les lambeaux taillés et le sang arrêté, je procédai à l'extirpation des fragments du col et de la tête restée dans la cavité cotyloïde, puis je fis le pansement. Quand il fut terminé, le malade était dans un état voisin de la syncope et resta ainsi jusqu'au soir ; la nuit, le pouls se releva, mais très-légèrement, sous l'influence de boissons excitantes. Avant la fin du 2e jour, quarante heures après l'opération, le malade s'uteignit sans que la réaction ait pu s'accomplir.

Cet insuccès m'avait vivement impressionné et j'en recherchai les causes avec beaucoup de soin. Je les trouvai dans la grande quantité de sang perdu immédiatement après la blessure, par le fait du traumatisme ; dans l'ébranlement produit sur l'organisme par le coup de feu , et les circonstances fâcheuses dans lesquelles il s'était produit; mais surtout, je dois le dire, dans l'hémorrhagie qui s'était faite pendant l'action opératoire.»

Obs. 72. — Fracture comminutive du fémur par coup de feu. Hémorrhagie effroyable le cinquième jour après; désarticulation de la hanche. Mort 24 heures après. (Observ. tirée du discours de M. M. Perrin, àTAcad. de méd., séance du 27 novembre 1877.)

« Je n'ai eu qu'une seule fois l'occasion de la pratiquer sur le vivant et dans les circonstances les plus dramatiques de ma vie chirurgicale.

Il s'agissait d'un pauvre lieutenant du 119e régiment de ligne, qui eut le fémur droit brisé comminutivement au-dessous du trochanter, par un coup de feu, pendant le combat de Ghampigny . Je n'avais d'autre alternative que de pratiquer immédiatement la désarticulation de la cuisse , opération qui est à peu près sûrement mortelle, ou bien de temporiser en attendant des moments meilleurs. Je me décidai pour ce dernier parti, en prenant le soin, comme je le fais en pareils cas, de soumettre le foyer de la fracture à une irrigation permanente par l'alcool, destinée à éloigner les dangers de la septicémie, et pratiquée suivant les règles qne j'ai indiquées dans un mémoire lu à l'Académie, en 1872.

L'état du blessé était aussi satisfaisant que possible lorsque, au 5e jour, une hémorrhagie effroyable se déclara à l'occasion d'un léger mouvement du membre. Je comprimai immédiatement la fémorale, et, avec l'assistance de M. Nepveu, alors attaché à mon service, j'y jetai une ligature d'attente. L'hémorrhagie, bien qu'affaiblie, continua. Je ne vis plus alors d'autre ressource que la désarticulation delà cuisse. Malgré la perte de sang et l'état de faiblesse du blessé, je ne pus me décider à lui faire subir une opération pareille, sans sommeil.

Je donnai du chloroforme. L'anesthésie fut obtenue facilement et très-bien supportée. Le procédé employé fut le procédé ovalaire latéral, qui me paraît, comme je l'ai dit, préférable. L'ar-

ticle fut mis à découvert par deux incisions obliques, anté etpost trochantériennes ; les vaisseaux divisés furent liés au fur et à mesure; la désarticulation fut faite, et les masses charnues de la face postérieure et de la face interne de la cuisse, suffisamment détachées du fémur, furent saisies à pleines mains, et comprimées sans difficulté, de façon à empêcher le sang de couler au moment de la section.

L'opéré, revenu de son sommeil anesthésique n'eut pas de syncope; mais il succomba néanmoins au bout de 24 heures, dans cet état d'épuisement des forces qui a été signalé si souvent à la suite de cette grande mutilation. »

Obs. 73. — Abcès sous-périostique du fémur avec ostéomyélite; fracture spontanée de la diaphyse; désarticulation de la cuisse. Mort. Observation recueillie par M. Raymond, interne des hôpitaux. (Communication de M. Verneuil à l'Académie; séance du 30 octobre 1877.)

Flèche, 15 ans, entre, le 2 mai 1868, dans le service de M. Verneuil, à l'hôpital Lariboisière. — Le 31 mars, il était tombé sur le genou gauche; deux heures après, il ressentit une vive douleur de la cuisse ; il continua cependant à marcher pendant tout le reste de la journée, mais le lendemain 1er avril, la douleur du membre avait augmenté. Los jours suivants, il survenait une fièvre intense et du délire. Les douleurs delà cuisse prirent plus d'intensité, surtout la nuit, et le membre devint rouge, tuméfié et dur. La tuméfaction avait gagné la jambe et le pied.

Vers le 8e jour , le bras gauche présenta les mêmes symptômes que la cuisse : rougeur, chaleur, douleur spontanée s'exaspérant par la pression, gonflement s'étendant des doigts au creux de l'aisselle. Deux jours après, mêmes symptômes du côté de la clavicule et de l'articulation sterno-claviculaire, symptômes qui cessèrent 8 jours après, vers le 24 avril.

Le malade dit avoir toujours joui d'une bonne santé : pas de trlrhumatisme, ni de scrofule. Sa mère se porto bien ; son père a leen ce moment une hydarthrose du genou.

L'enfant a toujours habité des lieux secs et aérés ; au dire de y.-ses parents, il aurait déjà fait des excès alcooliques et vénés riens. — Le 2 mai, date de l'entrée à l'hôpital, la cuisse est Kgonflée, œdématiée, sans changement de couleur à la peau.

La fluctuation est nettement perçue. La jambe e3t fléchie sur il: la cuisse; les douleurs sont vives : le moindre mouvement fait Ippousser des cris au malade»

Le bras est revenu à son volume normal, mais est encore un

1 peu douloureux. L'état général est des plus mauvais ; amaigrissement extrême, langue sèche, fièvre intense, pas de diarrhée,

anorexie.

Le 3 , en présence de ces symptômes , et avec l'avis de IM. Chassaignac, M. Verneuil fait une ponction avec le trocart, à lia partie externe et inférieure de la cuisse, etfaitressortircetinsitrument au-dessus de la partie moyenne. Un tube à drainage cest passé, et, les jours suivants, on fait des injections avec la (teinture d'iode au tiers.

Les 4 et 5, la fièvre a diminué un peu, l'abattement est moin-* tdre, le malade a mangé et dormi. — Il s'est écoulé beaucoup de [pus.

Les 6 et 7, état général moins bon; fièvre intense, surtout le >soir ; les douleurs ont reparu ; le membre est toujours dans la I flexion.

On perçoit encore de la fluctuation à la partie interne de la i cuisse ; il y a là un foyer purulent qui ne se vide pas.

Le 8, M. Verneuil, croyant que cet état tient à l'insuffisance idu drainage, met le membre dans l'extension; après l'adminis- ! tration du chloroforme , il agrandit les ouvertures avec le bistouri, et fait, avec le trocart, à la partie interne de la cuisse,

2 contre-ouvertures dans lesquelles il passe des tubes à drainage.

Il s'écoule un pus jaunâtre, fétide, abondant, mêlé de débris de tissu cellulaire mortifié et de bulles de gaz. Le doigt est introduit parles ouvertures sous la ligne âpre du fémur, qui est complètement donudé à la partit! inférieure et rend un son seé

sous le choc du stylet : plus haut la dénudation est incomplète.

Du 10 au 16, l'état du malade est assez bon ; les douleurs spontanées ont disparu ; la douleur à la pression est moins forte, le gonflement et l'écoulement du pus vont en diminuant, et le recollement de la peau se fait.

Le 19, le malade a eu du délire la nuit ; la jambe et le pied sont gonflés, le genou est rouge, tuméfié, et, en soulevant le membre, on constate une fracture du fémur , au-dessus des condyles, sans communication avec l'articulation du genou.

La jambe est dans la rotation en dedans, le fragment supérieur vient faire saillie sous la peau, à la partie externe et inférieure de la cuisse.

M. Chassaignac conseille d'assurer l'immobilité du membre, pensant que le séquestre qui a donné lieu à la fiacture spontanée, s'éliminera facilement. La jambe est alors placée dans une gouttière, mais on ne peut réduire la fracture, et le chevauchement persiste. Le 21 , délire, sueur abondante, eschare au talon, perforation de la peau parle fragment supérieur.

Le foyer de la fracture ne paraît pas communiquer avec l'articulation. En présence de ces symptômes, M. Verneuil se décide à pratiquer la désarticulation de la cuisse, et comme l'enfant est très-faible, et qu'il est nécessaire qu'il ne perde que la plus petite quantité de sang possible, M. Verneuil se décide à faire la désarticulation avec le galvano-cautère.

L'opération est donc pratiquée, mais il se fait un écoulement de sang considérable, surtout par les veines saphènes et crurales, et il faut pratiquer des ligatures médiates.

Comme l'hémorrhagie continue, M. Verneuil fait faire la compression de l'aorte et achève la désarticulation avec le couteau. Mais l'écoulement de sang a été trop abondant, il survient une syncope, et l'enfant meurt une demi-heure après l'opération.

Autopsie. — L'articulation du genou est saine, le fragment supérieur vient faire saillie dans le cul-de-sac supérieur de la synoviale, mais sans le perforer.

Le foyer de la fracture étant ouvert, on voit qu'elle siège audessus des condyles, 4 à 5 centimètres au-dessus du cartilage épiphysaire. Entre les fragments on trouve une sanie purulente avec des détritus provenant des parties molles et des os né-

,rosés. — Si l'on examine le fémur dans sa longueur, on peut le liviser en trois parties distinctes :

i° Le tiers inférieur qui est le siège de la fracture, de couleur îoire et entièrement nécrosé, les condyles exceptés;

2° Le tiers moyen dont le périoste est épaissi, infiltré de matière plastique surtout à la partie antérieure. Sous ce périoste existent de nouvelles couches osseuses, stratifiées, appliquées uur la diaphyse : elles sont surtout très-épaisses à la partie inférieure , au niveau du point de séparation avec la partie aécrosée ;

3° Enfin le tiers supérieur où le périoste est sain.

A la coupe de la diaphyse on voit le cartilage de conjugaison lintièrement sain, le canal médullaire et le tissu spongieux de ia partie nécrosée infiltrés de matière purulente.

Dans le tiers moyen et la partie inférieure du tiers supérieur du fémur, on trouve en allant de dedans en dehors :

1° La cavité du canal médullaire qui est agrandie et parsemée ià et là de petits foyers purulents;

2° La diaphyse ancienne dont les lames internes, complètement nécrosées, se détachent les unes des autres, et qui tranhhe par sa couleur blanche ;

3° Une troisième couche de formation nouvelle, très-épaisse,

la partie inférieure de cette partie du fémur. —

L'articulation sterno-claviculaire est érodée, remplie de pus.

Dans l'articulation du coude il y a deux ulcérations sur le tartilage du cubitus, qui vont jusqu'au tissu osseux. Le reste ae l'articulation est sain.

Les poumons et le cœur sont sains, ainsi que le foie et les reins.

Réflexions, Etiologie. — Les symptômes et leur marche au 'ébut nous permettent de conclure qu'il s'agit là d'un abcès ous-périostique, de nature rhumatismale, car si la chute sur le venou parait être la cause première , elle ne peut intervenir néanmoins que comme simple cause occasionnelle, puisque des ymptômes manifestes de rhumatisme dans le coude et l'articulation sterno-claviculaire sont intervenus quelques jours après e début de la maladie. Si l'on avait pu prévoir le développement concomitant de l'ostéo-myélite , l'amputation de la cuisse urait dû être pratiquée au début.

Cas de mort prompte après amputations majeures; extirpations I

de tumeurs, etc.

Obs. 74. — Fracture par écrasement de la cuisse h droite à la réunion du tiers inférieur avec le tiers >' moyen; broiement des parties molles; stupeur locale; amputation; gangrène du moignon. Mort L par la persistance des phénomènes de commotion I générale, 39 heures après l'accident. (Nous devons cette observation à M. Gaujot, prof, de clinique ; chir. au Val-de-Grâce.)

« Un jeune sergent du 14° régiment de ligne, âgé de 23 ans, L d'une bonne constitution, ayant eu la cuisse droite broyée, sous m la roue d'une voiture de tramway à vapeur, au carrefour de l'Observatoire, est apporté au Val-de-Grâce dans la soirée du : 21 octobre \ 877. Le blessé est dans un état de prostration profonde . ij Il a conservé une partie de son intelligence et répond aux questions qu'on lui adresse. Les parties molles de la région postérointerne de la cuisse étaient complètement divisées par le broiement. Le fémur était fracturé en éclats avec un fort biseau du côté de la diaphyse restante. Le membre ne tenait plus que par les parties molles antérieures et le triceps. Les vaisseaux étaient sectionnés par écrasement et ne laissaient plus écouler le sang.

Toutes ces parties étaient insensibles. Le nerf sciatique saisi entre les mors d'une pince ne donna lieu à aucune douleur.

M. le professeur Gaujot appelé aussitôt, pratiqua immédiatement l'amputation en coupant les parties molles antérieures au niveau de la section traumatique en arrière, en ébarbant lei H. chairs meurtries, et en sciant le fémur à 8 centimètres au- . dessus du trait de fracture, après l'avoir préalablement dénudé I; de son périoste.

L ."-'artère fémorale oblitérée par le broiement battait à la sur- I; du moignon. Pour plus de sécurité, elle fut étreinte par |-, ligature en masse après avoir été séparée des muscles à une [| ieurde 2 à 3 centimètres.

Ir)n se contenta d'un simulacre d'anesthésie, et on putconsta- Iqque le blessé ne donna pas le moindre signe de douleur pen- Itt toute la durée de l'opération. Il n'y eut de douleur que liqu'on appliqua le pansement qui consistait en un gâteau de Irrpie trempé dans l'alcool pur. Un pansement phéniqué fut lecé par-dessus.

Immédiatement après l'opération, un mieux sensible se manilaa sous l'influence des excitations diverses produites. Circuloon et calorifîcation meilleures. Accalmie des douleurs, mais i;itation et l'excitation cérébrales continuent ainsi que les vossements. — Thé frappé, citrons, injections de morphine de nn 4 heures.

52 octobre. — Pas d'hémorrhagie ; insouciance ; anxiété con- We. Le matin, les symptômes de commotion générale persistt. Pâleur, agitation; délire, vomissements. Pouls fré- Snt = 130. Température de l'aisselle — 38.4. Soif vive, .ce pansement ne fut pas défait ; il était adhérent et le moii n paraissait en bon état, à part la tuméfaction. Mais le blessé plaignait de douleurs vives et profondes, dans tout le bout du ignon.

.06 23. — Délire violent la nuit, nécessitant l'emploi de la nisole de force. Agitation continuelle ; vomissements, refroicément des extrémités. Ventre rétracté, pouls imperceptible, impérature = 374. Moignon très-tumifié. odeur putride mal- ■■ l'arrosement d'alcool. Infiltration générale, jusqu'à la racine nmembre,sans gaz ni infiltration spéciale le long des vaisseaux, nmarbrures, ni phlyctènes. Pourtant, il y a gangrène à la surce de la plaie.

.Le blessé succombe à midi à la persistance des phénomènes ^commotion générale.

\Autopsie. — La rigidité cadavérique a presquè disparu. La bhe verdâtre ventrale est déjà très-étendue et très-marquée. ! Le moignon est volumineux, dilaté, sonore à la percussion , ipitant sous le doigt, sa coloration est brune. L'épidémie de la

partie latérale externe se détache sur une hauteur de 10 centi. mètres. A la face interne, phlyctène pleine d'un liquide brunâtre Le scrotum est distendu par des gaz.

On incise la peau. Les mailles du tissu cellulaire sont distenj dues par des gaz. Les veines superficielles ne présentent rien dil particulier.

Les gaines musculaires de la racine du membre se laissent, très-facilement décoller; elles paraissent infiltrées de gaz. A il partie inférieure, les fibres aponévrotiques transversales bridenl, les tissus sous-jacents.

Pas de caillots dans la veine saphène interne.

Les muscles de la région antéro-externe présentent un coloration noire de cambouis. Cette coloration n'est que superfi d'elle. A la coupe, elle fait place à une teinte rouge brun comme lie de vin. Plus haut, elle se confond insensiblemen avec la teinte normale du muscle. Ces masses musculaires ex ternes sont décollées du centre du moignon. La peau, au niveat de ces muscles, présente dans sa couche cellulo-graisseuse un légère infiltration teintée de rose.

Les muscles de la couche profonde postérieure paraissen ., attrits. Fibres musculaires dissociées présentant des marbrure rouges.

A la partie interne, les muscles paraissent sains. Le couturie a la coloration normale dan3 toute sa longueur.

L'artère fémorale découverte dans toute sa hauteur est broyéf , et ouverte à 2 centimètres au-dessus du point où aurait été faitt 1 la ligature. Les parois sont séparées les unes des autres à c< 1 niveau et sont contusessur une longueur de 2 centimètres. Lî contusion se traduit par une injection des faces internes et ex ternes des vaisseaux et par l'épaississementde la paroi. Le caillo oblitérateur a une longueur de 2 centimètres. Il forme au niveai de la solution de continuité de l'artère un magma aux dépens des restes delà paroi qui ferme la brèche. La veine fémorale pré sente à son extrémité inférieure un caillot long de 4 centimètres. Le nerf saphène interne est strié par places de petites stries noires qui siègent à 5 et 10 centimètres au-dessus de son point de section. Le nerf sciatique présente à son extrémité libre une coloration noire sur une longueur de 1 centimètre. Au-dessusJ r

Jlinerf est d'une teinte rosée qui diminue pour faire place, à la lijine du membre, à la teinte normale. — Le périoste adhérent à Jppartie antéro-externe et postérieure se laisse très-facilement ■-coller à la partie antéro-interne.

«Rien de particulier dans les organes splanchniques. lûOn voit dans ce fait, un exemple de stupeur locale et générale ■ {plus haut degré, après un traumatisme violent surprenant ■comme en bonne santé. C'est le type des accidents observés irirès les blessures graves par armes à feu. Nous rappellerons à I; égard le fait d'une désarticulation de la cuisse que nous Ions mentionné à la Société de chirurgie (1878). Le blessé était le.eint de gangrène du membre inférieur avec fracture commilitive du col du fémur. Il fut opéré 20 heures après la blessure, eétait déjà dans un état de prostration extrême et n'a survécu l'une heure et demie à l'opération. Mais, dans tous les faits de genre, la difficulté est d'établir, parmi les accidents qui amèiint la mort, ceux qui résultent de l'ébranlement profond ou ooc imprimé à l'organisme, ceux qui sont propres à la stupeur rnérale proprement dite, et enfin ceux qui dépendent de la nticémie aiguë, due à la gangrène concomitante. »

»s. 75. — Amputation de la cuisse droite au-dessous (de l'aine. (Clinique chir. de M. le prof. Simonin tde Nancy, 1873, p. 34.)

IHomme d'équipe âgé de 37 ans, affaibli. Pneumonie trois )is auparavant. Section de la jambe droite par une locomoe. Broiement de la cuisse du même côté. Grande perte de ng : sidération considérable ; absence du pouls radial gauche : 0 pulsations à droite; lèvres décolorées; pâleur générale ; aaissera^ent de la température. Crainte de mort prochaine (vin, é, rhum). Réaction légère, 4 heures après l'accident. Vives uuleurs. Amputation sollicitée. La mort ne paraissant point iminente, l'opération devient indispensable pour régulariser s parties broyées dans lesquelles des graviers et de petits

cailloux se trouvent introduits. Anesthésiation ; recherche de températures. L'élhérisme est provoqué rapidement et parai.: profond. La crainte de la perte de sang détermine à lier, avar l'opération, l'artère crurale qui est sentie au milieu des mus cles coupés. La menace d'une syncope fait attendre le réveil d malade avant l'opération, pour laquelle on ne profite pas c l'anesthésie obtenue. Amputation ovalaire pour utiliser lespa ties saines des téguments. Opération difficile à régulariser, ': raison de la flaccidité musculaire, suite du broiement. Sectio "' de fémur à six travers de doigt au-dessous de l'arcade crural*

Contraction énergique des muscles sectionnés ; quatre ligati res secondaires. Décoloration des lèvres ; imminence d'une syn cope; pouls descendu à 44 pulsations (iris contractés). Tête foi . abaissée, membre inférieur et membres supérieurs élevés. R( 1 tour de la coloration de la face ; pouls revenu à 60 pulsations ' Pansement, cinq sutures. Dix minutes après, décoloration nou vellede la figure; diminution du pouls; respiration moins am ' pie (vin pur), cessation des battements du cœur. Mort constatée 1

En résumé, dangers de l'anesthésie et de l'amputation évités L< à peine du sang perdu. Mort par épuisement.

Obs. 76. — . Grand traumatisme du genou; écrase te ment par wagon ; amputation immédiate de 1* cuisse au tiers supérieur. Mort 9 heures après (Obs. communiquée par M. Dubourg, chef-intern< à l'hôpital Saint-André, de Bordeaux, service d( M. Azam.)

Poujau (Jean), 44 ans, chef d'équipe à la gare du Midi, entri à l'hôpital Saint-André, le 29 novembre 1877, à six heures di soir, a été renversé par un wagon dont les deux roues lui onl passé sur le membre inférieur droit, probablement en deoi points différents. Délabrements considérables du côté du genou, Le plateau du tibia est complètement broyé; le fémur est écrasé

j | u-dessus des condyles, de sorte que toute sa masse condylienne, il ie tenant plus que par quelques brides fibreuses, est tournée

eus dessus dessous. Avec cela, vaste plaie contusede toutes

bs paities molles, la jambe ne tenant plus au reste du membre fc |U8 par la peau du creux poplité, et un peu celle du côté ex- ! orne. Il n'y a pas en grande perte de sang au moment de Vaccinent. A l'arrivée du blessé il n'y a pas non plus d'écoulement aanguin. Le blessé, quoique plongé dans un épuisement projjnd, a conservé toute son intelligence et accepte bien vite l'ammutation qui lui est proposée comme dernière chance de salut, uest un homme fort et vigoureux, n'ayant jamais fait de maladie

r,rave, marié et père de famille, et nullement adonné à la bois-

on. Pas d'antécédents rhumatismaux.

Le malade est porté à l'amphithéâtre. Le cœur est ausculté iwec soin. Les battements sont faibles, mais réguliers, et ne délassant pas 80. On donne le chloroforme avec beaucoup de eenteur et de ménagement. Le membre devant être amputé très-haut, vu les désordres étendus des parties molles^ il m'est impossible d'appliquer la bande d'Esmarck. Un aide fait la compression de la fémorale.

Amputation à lambeau unique antérieur. La fémorale est liée iLmmédiatement après que le lambeau a été taillé. Mais dans le dlernier temps de l'opération, section des parties molles postérieures et de l'os, le blessé perd un peu de sang. A ce moment , Me pouls devient filiforme, la respiration s'arrête, il y a menace dde syncope. Toutefois, après quelques frictions énergiques sur Me thorax, quelques aspersions d'eau froide sur le visage, le bblessé revient à lui, et on peut achever le pansement sans nouweaux accidents.

Le blessé, rapporté dans son lit, est entouré de boules d'eau cchaude, et on lui donne une potion stimulante. Mais le pouls ^est toujours très-faible, l'abattement est extrême; la mort surwient vers trois heures du matin, neuf heures après l'amputa* ttion. L'autopsie n'a pas été faite»

Obs. 7 L - Ablation presque totale, par éclat d'obus, de la jambe droite ; amputation de la cuisse chez un enfant à la mamelle. Mort. (Pansements à l'ouate par R. Hervey. Arch. g. deméd., 1872.)

Solio, âgé de 5 mois, est apporté, salle Sainte-Marthe, le 24 mai. Placé ensuite salle Saint-Thomas, un éclat d'obus lui a détaché la jambe droite de la cuisse à laquelle elle n'est plus retenue que par quelques lambeaux. L'articulation du genou est ouverte. Sa mère qui le nourrissait au sein, a été tuée par le même obus.

Amputation de cuisse circulaire, immédiate, partie moyenne.

L'hôpital étant bloqué, il a été impossible de procurer une nourriture à cet enfant, qui a succombé le 4 "juin, à l'inanition et à l'épuisement par la grave opération qu'il avait subie.

Obs. 78. — Ablation complète, par un éclat d'obus, de la cuisse à la partie inférieure ; hémorrhagie considérable ; amputation de cuisse sans anesthésie par le chloroforme. Mort. (Ibid.)

Cordier, 40 ans environ, arrive à l'hôpital Saint-Louis le 26 mai. Au moment où il portait secours à un fédéré, blessé dans son jardin, il a eu la cuisse totalement emportée par un éclat d'obus. Une hémorrhagie considérable a lieu. Ancien étudianten médecine, aujourd'hui ouvrier ajusteur, il compose, avec son mouchoir et un morceau de bois, un garrot, et maintient la compression en attendant secours. 11 est enfin transporté à l'hôpital, par les soins de M. le docteur Lailler. Exsangue, presque insensible. On ne donne pas de chloroforme. L'amputation circulaire de la cuisse à la partie moyenne est pratiquée pour

aire des ligatures, car l'hémorrhagie, qui a eu lieu, sera morelle. Le malade conserve la connaissance presque pendant oute l'opération. Le malade a succombé le lendemain matin.

f Obs. 79. — Plaie du [pied par balle. — Phlegmon diffus; amputation de la cuisse. Mort; autopsie. (Ibid.)

Bomblé, 38 ans, compositeur (?) , entre le 31 mai, salle Saint- Augustin, 16.

Blessé au pied droit par une balle le 27 mai. La jambe et la oartie inférieure de la cuisse sont le siège d'un phlegmon diffus uvec mortification imminente des tissus.

M. A. Guérin pratique l'amputation de la cuisse à la partie inférieure, le 31 mai , méthode circulaire.

Le malade est très-impressionné par la perte de toute sa jqambe, pour une plaie du pied.

1er juin. — Etat de surexcitation, à la suite d'une explication ttrès-violente avec sa femme.

Le 4. — Même état d'agitation.

Le 5. — Il n'y a pas eu de frisson, ni aucun symptôme du ccôté de la plaie. Mort le 7 juin, après une nuit d'agitation et dd' excitation extrêmes.

Autopsie. — On n'a pas trouvé d'abcès métastatiques. Aucune hlésion appréciable dans les organes, qui ont tous été soigneuseument examinés. M. A. Guérin a fait recueillir et examiner le ccontenu de l'estomac, pour savoir si le malade ne s'était pas eempoisonné. Cet examen, qui n'a pas été fait immédiatement, nn'a rien révélé. Ce malade n'est point mort d'infection purulilente; soigné, dans le service de chirurgie, au milieu des autres bblessés, son pansement était revu chaque jour et a toujours été ' considéré comme remplissant toutes les qualités essentielles. LL'autopsie qu'on a pu faire nous a confirmés dans l'idée que le ppansement à l'ouate préservait les plaies de l'influence funeste iàe l'air nosocomial. A ce titre, la note précédente sur un ma-

lade amputé le même jour, également soigné dans un service rempli de blessés, n'est pas moins confirmative de cette opinion.

Si, à l'autopsie, nous y avons trouvé des abcès métastatiques, l'examen de la jambe nous a fourni la preuve matérielle qu'à un moment donné, le pansement étant mal fait, la plaie avait pu être exposée directement à l'air de la salle. Quelle a été la cause de la mort? L'examen cadavérique ayant fait rejeter d'abord l'infection purulente, on s'est demandé ensuite si le malade n'avait pas succombé à des accidents d'alcoolisme. Rien dans l'allure du malade, rien dans la coloration de la muqueuse gastrique, rien dans le cerveau n'e pu nous rattacher à cet ordre de causes. L'analyse du contenu de l'estomac n'a point confirmé les soupçons d'un suicide par empoisonnement. Il ne nous restait plus que d'attribuer la mort à des accidents nerveux, c'està-dire encore inconnus , dont peuvent rendre compte l'impressionnabilité du sujet, le désespoir ou les circonstances après lesquelles il se trouvait mutilé et peut-être gravement compromis. »

Obs. 80. — Tumeur blanche du poignet gauche. — Epuisement par diarrhée ; amputation de l'avant bras. Mort; phthisie pulmonaire (dernier degré). (Ibid.)

Boursin, 26 ans, est entré dans la salle Saint-Augustin, le 16 juin 4871, pour une tumeur blanche du poignet. L'affection a débuté au mois de décembre 1870 par une entorse. Au mois de septembre, l'abondance de la suppuration, l'acuité des douleurs, l'épuisement par une diarrhée liée à la tuberculose, la destruction totale des os du carpe, font décider l'amputation de l'avantbras qui est pratiquée, le 27 septembre, par M. Panas, en l'absence de M. A. Guérin.

La diarrhée persiste; l'amaigrissement, l'épuisement, deviennent extrêmes et le malade succombe 13 jours après l'ope-

©n (9 octobre). Le malade n'a pas souffert du côté del'avant-

aautopsie a fait constater une phthisie pulmonaire arrivée à triode extrême. Les deux poumons étaient remplis d'exca- ^ons et, autour de ces clapiers , on trouvait difficilement qques points de parenchyme pulmonaire non altéré.

\i. 81. — Tumeur blanche du genou. — Cachexie csrofuleuse, amputation de cuisse. Mort. [Ibid.)

iipet, 48 ans, est entré le 12 août 187! dans la salle Sainte- Ihe, n° 25, pour une tumeur blanche du genou. Marche prossive de l'affeciion locale et développement d'une vaste coloon purulente autour du genou. Signes généraux d'une ca- ;::ie scrofuleuse avancée. Abcès froid au voisinage du coude ; ■s de l'os malaire. Phthisie pulmonaire, 3° degré. . . Panas a pratiqué, le 30 novembre, l'amputation de la cuisse :ce malade mourant ; tentative de réunion immédiate. Le ;çnon est soutenu avec une plaque de liège ; le pansement uuate est appliqué par dessus.

rne remonte que jusqu'à la racine du membre. Dès le soir, h sérosité sanguinolente s'écoule à la partie supérieure et Prieure de l'appareil.

teux jours après, on complète l'appareil par un spica de

ee et un enveloppement du bassin avec l'ouate.

8S épingles ont été enlevées le quatrième jour de l'opéra -

Le malade est mort subitement le 8 décembre, et l'autop-

.'a pas permis d'en déterminer la cause.

î pourrait dire, que dans ce cas, l'opération a plutôt pro- " i l'existence du malade.

Obs. 82. — Gangrène et ulcération d'une plaie de k jambe. — Amputation de la cuisse au tiers infé. rieur. Mort. (Ibid.)

Le nomméC..., 38 ans, entre à la Pitié, salle Saint-Louis, 12.

Il porte depuis 15 mois une plaie à la jambe droite. Cette plaie s'est agrandie à la suite d'un pansement avec une eau caustique donnée par un pharmacien. La gangrène et l'ulcération font des progrès rapides ; il n'y a pas d*1 sucre dans les urines. Le 14 juillet 1870, hémorrhagie par la tibiale postérieure: amputation au tiers inférieur. Pansement à l'ouate, 4 août, Signes d'infection purulente ; mort environ dix jours après. ]

M. Broca a opéré ce malade, alors qu'il était sous l'influence de l'intoxication putride. Si la terminaison n'a pas été favorable, elle ne peut, en somme, rien prouver contre le pansemen à l'ouate.

Obs. 83. — Amputation de cuisse ; hémorrhagie no table ; syncope sous le chloroforme. Mort 2 jours après. (Communiquée par M. Verneuil à sa clinique du 26 janvier 1877.)

Etant chirurgien du bureau central, M. le professeur VerneuiUi fut appelé à pratiquer une amputation sous-trochantérienne dw la cuisse. Le malade est endormi, l'amputation est faite aveal toute la célérité nécessaire , la compression exactement em-Jj ployée. Malgré cela, à la section des muscles de la région pos-| térieure où rampent de nombreux vaisseaux, un flot considé-fe rable de sang s'échappa de ces vaisseaux, et la ligature ne puî; en être pratiquée assez vite pour empêcher la production d'unefl syncope pendant le sommeil chloroformique.

Malgré les soins, la syncope dura un quart d'heure environ^ et le malade succomba deux jours après des suites de son hél morrhagie. (Thèse Engel, 1877, Paris. — De la syncope d'origine traumatique.)

. ii)s. 84. — Amputation circulaire de la cuisse gauche. (Clinique du prof. Simonin, de Nancy, 1873.)

Homme 56 ans. Santé extrêmement altérée par des habitudes Alcooliques. Le ii février, ivresse. Voie ferrée suivie par erreur. Jambe broyée par un train, pendant la soirée. Exposition Ui froid et à la pluie. Amputation faite, sans dissection de la |ceau, sous forme de manchette. Le lendemain matin , anesthéijation, recherche des températures. Essai du garrot élastique [TEsmarck, sans compression générale préalable. Arrêt de la idrculation. Ligature de la crurale exsangue, mais hémorrhagie leineuse extrêmement abondante. Ligature de quatre veines. Pansement au coton. Nulle hémorrhagie consécutive

La mort survenue le cinquième jour après l'amputation de la uuisse a été précédée d'un affaissement rapide, de selles involontaires et de délire. L'autopsie a révélé une ostéomyélite commençante, mais n'ayant pu avoir encore une action fatale. Nulle mtrc lésion n'a été reconnue, et la mort paraît avoir eu uniquement pour cause Y altération de la santé antérieure, Yacciient , les conditions de l'accident , et les effets du traumaàsme.

fDbs. 85. — Amputation de cuisse. Mort dans le collapsus, 60 heures après. (Com. de M. Heurtaux.)

Homme de 30 à 35 ans, carrier ; pris dans un éboulement qqui a produit un écrasement de la jambe. L'accident date de 224 heures au moment de l'opération. Le blessé est d'assez bonne cconstitution, mais légèrement affaissé.

Amputation de la cuisse à sa partie inférieure. Le malade a été chloroformé. Perte de sang sans importance.

Mort dans l'affaissement, 60 heures après l'opération.

Pas de lésions internes.

Obs. 86. — Passage d'une roue de tramway, sur li cuisse, chez un athéromateux âgé de 67 ans et e: état d'ivresse. Hémorrhagie considérable; trans port douloureux ; sidération nerveuse ; amputa tion de la cuisse, le blessé étant encore dans 1 stupeur. Mort 3 heures après l'opération.

« Avant-hier soir, 27 mai 1878, le nommé Debery Amand, manœuvre, âgé de 67 ans, fut reçu dans notre service, à sis heures et demie du soir, pour un écrasement de la cuisse gauche| .! à 0,05 au-dessus des condyles, déterminé par une chute qu'il fit à cinq heures et demie du soir, étant en état d'ivresse, de lai plateforme d'un car ou tramway, à Fives, près Lille. La chute fut si malheureuse, qu'une des roues de ce lourd véhicule lui passa sur la cuisse.

Immédiatement après l'accident, on se contenta de le coucher sur de la paille dans une voiture, sans songer à combattre l'hêmorrhagie et à immobiliser le membre pendant le transport, qui dura près d'une heure, du lieu de l'accident à l'hôpital.

A son arrivée, M. Richard, interne de garde, le trouvant exsangue, s'empressa, avant de le faire retirer de la voiture, de lui appliquer à la partie moyenne de la cuisse, ma bande réglementée en caoutchouc. Trois tours et demi suffirent pour arrêter l'écoulement sanguin qui se faisait encore en une assez grande abondance à la surface de la plaie. Appelé en toute hâte, nous le trouvâmes couché dans un lit de la salle Saint-Jean. Il était à peu près sans connaissance, contractant convulsivement les muscles de sa cuisse gauche; à chaque secousse, le membre sectionné dans les deux tiers antérieurs de sa circonférence, se soulevait et retombait comme un fléau.

Le fémur était [brisé comminutivement et une dizaine d'esquilles de 0,02 à 0,03 étaient enfoncées dans les chairs. Le pouls était très-faible et la face profondément altérée. A sept heures du soir, nous pratiquâmes l'amputation au tiers supérieur, en taillant deux lambeaux latéraux, la destruction de

; l'enveloppe cutanée nous mettant dans l'impossibilité de recourir, ni au procédé circulaire, ni au procédé à lambeau antérieur et unique. Pendant l'opération nous trouvâmes les muscles :disséqués et leurs gaines celluleuses infiltrées de sang; de ;plus, toutes les artères étaient athéromateuses. Grâce à l'application de la bande élastique réglementée avec laquelle nous pratiquâmes trois tours et demi au pli de l'aine, pas une goutte de sang ne s'écoula des vaisseaux. Avant d'enlever la bande, des ligatures furent posées sur l'artère et la veine fémorales, ainsi que sur l'artère et la veine fémorales profondes; il fut facile de reconnaître ces artères à la béance de leurs parois qui avaient perdu leur contractilité, par suite de leur ossification.

Après avoir retiré la bande, nous fûmes obligé d'appliquer une autre ligature sur une des branches de la fémorale profonde qui laissait suinter un peu de sang à une profondeur de plus de 0,01 au-dessus de la section des muscles. L'attrition des parties molles ne nous permit pas de recourir à la réunion et nous dûmes nous contenter d'appliquer entre les lambeaux des plumasseaux de charpie trempés dans une solution de chlorure de sodium.

Le pansement fut terminé par plusieurs tours de bande qui, de l'extrémité du moignon, s'enroulaient sur la circonférence inférieure de l'abdomen. La cuisse fut maintenue fléchie sous un angle de 105 degrés à l'aide d'une de nos gouttières bouclées, dont une des valves recouvrit la face antérieure de la cuisse, et l'autre la partie antérieure de l'abdomen.

L'opération ne dura pas plus de vingt minutes. Peu de temps après que le malade avait été reporté dans son lit, le pouls devint presque insensible, la face s'altéra, les mouvements respiratoires se ralentirent : cet état si grave ne tarda pas à être suivi d'une syncope. Nous pratiquâmes le refoulement du sang par l'élévation et la compression des membres, la tête fut placée dans une position déclive. Des fomentations chaudes furent appliquées sur le cœur, et malgré des pressions intermittentes sur le thorax et une transfusion parla veine céphalique gauche de 230 grammes de sang, la mort eut lieu vers les dix heures du soir.

L'autopsie qui eut lieu le matin à six heures, nous permet de

vous présenter les principaux organes du blessé. Vous pouvez vous rendre compte de l'étendue des désordres qui existent sur la cuisse.

Au niveau du passage de la roue du tramway, la peau est presque complètement sectionnée, les muscles sont désorganisés, les nerfs et les vaisseaux fémoraux déchirés, et dans l'épaisseur des chairs on rencontre de nombreuses esquilles. Des infiltrations s'étendent jusqu'à la partie supérieure du membre, toutes les artères sont athéromateuses et restent béantes. Dans l'estomac se trouventdes aliments en voie de chymificationetune notable quantité de boissons. Le cœur ne renferme qu'une très-faible quantité de liquide sans caillots.

En cette circonstance, nous croyons pouvoir indiquer diverses causes pour expliquer une mort si prompte :

Depuis le moment de l'accident jusqu'à l'arrivée du blessé à l'hôpital, c'est-à-dire pendant près d'une heure, on ne fit rien pour arrêter l'hémorrhagie qui fut très-considérable, à cause de l'état athôromateux maintenant les artères béanteset s' opposant à la rétraction de leurs tuniques.

Le défaut de [pansement et d'immobilisation du membre pendant toute la durée du transport, dut avoir également pour conséquence de provoquer de vives douleurs et d'aggraver la sidération du système nerveux.

Enfin , Y arrêt subit de la digestion compliquée d'un état d'ivresse a dû être de nature à agir d'une manière fâcheuse sur un organisme si profondément altéré par le fait du traumatisme et de l'hémorrhagie. »

Nous devons cette observation si instructive à M. le professeur Houzé de l'Aulnoit, de Lille, qui a eu la bonté de nous adresser la leçon qu'il a faite à ce sujet.

Cette observation, comme beaucoup d'autres, d'ailleurs, serait difficile à classer; elle montre, en effet, et l'influence de l'âge, et l'influence de l'athé-

rome, et l'influence de l'alcoolisme, et Tinfluonce d'une opération grave faite pendant la stupeur, et l'influence de la douleur, et l'influence de l'hémorrhagie, etc. Il nous semble cependant que l'hémorrhagie a joué le principal rôle.

Obs. 87. — Ecrasement par roues de wagon ; amputation de la cuisse. Mort 3 heures après, dans le collapsus. (Com. de M. Heurtaux.)

Employé de chemin de fer, 40 ans, à 40 heures du soir, écrasement, par les roues d'un wagon, du genou gauche et des 2/3 inférieurs de la cuisse. — En outre, écrasement de l'articulation tibio-tarsienne droite. Perte de connaissance, au moment de l'accident.

Je le vois une heure et demie après. Il a repris connaissance depuis près d'une heure, le visage est calme, le pouls assez bon ; point de refroidissement.

Je pense qu'il y a lieu d'amputer sur-le-champ la cuisse gauche et la jambe droite.

Le blessé étant chloroformé avec précaution, je pratique l'amputation de la cuisse à son quart supérieur. Aussitôt après cette opération, et bien qu'il ait perdu peu de sang, le malade est dans une excessive faiblesse : pouls très-petit, lèvres pâles, sentiment d'étouffement, peau froide.

Naturellement l'amputation de la jambe droite ne fut pas pratiquée.

Les excitants et les toniques employés restèrent sans résultat et le malade succomba 3 heures après l'opération. Aucune lésion profonde à l'autopsie.

Obs. 88. — Amputation de cuisse. Mort 24 heures après. Choc. (Communication de M. Heurtaux, professeur de clin. chir. à Nantes.)

Homme de 61 ans. — Abcès froid à marche progressive du creux poplité ; destruction ulcéreuse de la peau de la cuisse et de la jambe dans une grande étendue. Pas de syphilis ; constitution chétive et délabrée. — Début de l'abcès : huit mois avant l'opération ; depuis six mois malade alité.

Sujet très- affaibli, ventre ballonné, diarrhée, œdème des jambes et des parois abdominales; pouls faible.

L'opération a été faite trop tardivement, dans ces fâcheuses conditions, à cause des hésitations du malade.

Amputation de la cuisse au tiers supérieur, faite le 10 août 1868. — Chloroforme.

Aussitôt après l'opération, le malade se plaint d'étouffements et d'une chaleur très-vive, pénible : cependant il est très-froid et couvert d'une sueur visqueuse. Pouls misérable. On parvient à le réchauffer à l'aide de bouteilles d'eau et des alcooliques ; la journée est assez satisfaisante, le pouls s'est relevé, la peau de bonne température. — Le lendemain matin, de nouveau : refroidissement, faiblesses, même sensation de chaleur vive à la peau, étouffemen's, vomissements glaireux.

Mort24 heures après l'amputation. L'autopsie ne put être faite.

Obs. 89. — Fracture en V de la jambe ; amputation de jambe. Mort le quatrième jour dans l'affaissement. (Com. de M. Heurtaux.)

Homme de 65 ans, manœuvre. Fracture en V de la jambe, avec plaie. Fissure sur le fragment inférieur, mais elle ne se prolonge pas jusqu'à l'articulation tibio-tarsienne. Tentative de conservation.

L'amputation devient nécessaire le 15° jour après l'accident, parce que l'état s'aggrave (suppuration abondante, fièvre continue, affaiblissement).

L'amputation de la jambe est faite au lieu d'élection. Le chloroforme, donné avec précaution, a produit un arrêt de la respiration et un état asphyxique ; il a fallu le suspendre et ranimer le malade. Quand il a été revenu à lui, je l'ai amputé sans qu'il éprouvât la moindre douleur et cependant il avait toute sa connaissance. Cette anesthésie était évidemment asphyxique, car le sang artériel lui-même était noir.

Mort dans l'affaissement, le 4e joir après l'opération. — Pas de lésions viscérales.

Obs. 90. — Amputation de cuisse. ( Com. de

M. Heurtaux.)

Homme de 63 ans. — Plaie contuse grave du genou (pénétrant dans l'articulation). L'accident remonte à 3 jours.

Gangrène des parties molles voisines. Varices volumineuses; perte de sang assez abondante au moment de l'accident et pendantl'opération.

Amputation de la cuisse au tiers supérieur.

Mort une heure après l'opération, dans l'affaissement.

Pas de lésions internes.

Ob. 91. — Amputation de bras. (Com. de M. Heurtaux.)

Homme de 51 ans. — Bras broyé par la roue d'une charrette pesamment chargée.

2 jours après, amputation du bras ; mort 36 heures après l'opération. Aucune lésion viscérale.

Obs. 92. — Amputation de cuisse sans anesthésie. Mort rapide par émotion et douleur. ^Com. par M. Chappiain, de Marseille.)

Homme dans la force de l'âge ; amputation de la cuisse, sans anesthésie, pour une affection chronique du genou, pour laquelle il était depuis quelque temps dans nos salles. Il subit l'amputation avec un stoïcisme parfait, ne faisant entendre aucune plainte, ne proférant aucun soupir. Transporté dans son lit, alors que la perte de sang ne pouvait justifier cet accident, il fut pris d'une prostration profonde et succomba dans la nuit sans aucun autre symptôme que son état atonique, sa sédation nerveuse ».

Obs. 93. — Écrasement et fracture comininutive de la jambe droite ; écrasement du pied gauche avec ouverture de l'articulation tibio-tarsienne; amputation immédiate de la cuisse droite. Mort une demi-heure après l'opération. (Coin, par M. le docteur de Clott, de Bordeaux.)

X..., 28 ans, constitution athlétique , homme d'équipe au chemin de fer.

Dans la soirée du 11 octobre 1869, il veut traverser la voie au moment où une locomotive allait passer, il s'entrave dans les rails, tombe, et les roues de la locomotive lui passent sur les deux jambes.

Immédiatement transporté à l'hôpital Saint-André, on constate les lésions suivantes : La jambe droite avait été atteinte au niveau delà partie moyenne. Les deux os étaient complètement broyés, et le membre ne tenait plus au reste du corps que par quelques lambeaux de parties molles profondément contuses.

Uhémorrhagie, au dire des personnes qui avaient relevé et transporté le blessé, et autant qu'on en pouvait juger à l'inspection des vêtements, avait été très-peu considérable.

Au niveau de la cuisse, le membre paraissait sain, la peau n'était pas décollée et il n'y avait pas traces d'emphysème. Le pied gauche, lui aussi, avait été atteint. A ce niveau, la peau était décollée dans une assez grande étendue. On ne put constater de fracture ni dans les os du pied, ni dans ceux de la jambe, mais l'articulation tibio-tarsienne était à nu et largement ouverte.

Un examen minutieux des autres parties du corps ne fit reconnaître l'existence d'aucune autre lésion, pas plus dans les téguments que dans les organes internes.

Comme symptômes généraux, le blessé était plongé dans un état d'affaissement profond, il était dans le décubitus dorsal et comme engourdi ; la douleur paraissait peu vive, la peau était froide, la face pâle, la respiration lente , le pouls très-faible.

M. le docteur Lannelongue , dans le service duquel le blessé avait été placé, fut immédiatement prévenu et arrivait quelques instants après.

Il jugea que l'amputation des deux membres était indiquée, mais craignant que cette double opération ne pût être supportée, il se décida à ne la faire que d'un seul côté, attendant, pour la seconde, que le blessé se trouvât dans des circonstances plus favorables.

En conséquence, il plaça le membre inférieur gauche dans une gouttière et se mit en devoir d'amputer la cuisse droite.

Il était alors 9 heures du soir. L'accident étaitarrivé à 7 heures.

Le malade ayant été chloroformé avec beaucoup de précaution,l'arièrefémoralesoigneusement comprimée, M. Lannelongue procéda à l'opération.

Méthode à deux lambeaux, l'un antérieur, l'autre postérieur.

Quatre ligatures suffisent à arrêter l'écoulement du sang artériel. Du reste, la quantité de sang perdu fut insignifiante, la compression de la fémorale ayant été faite d'une façon trèscomplète pendant toute la durée de l'opération.

Un gros drain ayant été placé dans la plaie, les lambeaux furent réunis à l'aide de cinq points de suture enchevillée. Le

pansement terminé, le malade est transporté dans son lit, mais l'état d'affaissement, dans lequel il se trouvait, est encore plus marqué qu'avant l'opération. 11 paraît indifférent à ce qui se passe autour de lui; l'œil est fixe, la pupille dilatée, la face pâle, la peau froide, la respiration lente, le pouls très-petit.

C'est en vain qu'on essaye de réchauffer et de ranimer le malade, en l'entourant de boules d'eau chaude, en lui frictionnant les membres et la poitrine, en lui administrant des boissons stimulantes.

Le pouls devient de plus en plus petit, les battements du cœur de plus en plus faibles, la respiration de plus en plus lente; il survient du hoquet, puis un vomissement, enfin le malade meurt, une demi-heure environ après l'opération.

J'ai également souvenance du fait suivant :

Une femme d'une cinquantaine d'années était atteinte d'une tumeur volumineuse du sein. Il y avait des ganglions situés profondément dans l'aisselle. L'opération fut faite, elle fut longue et laborieuse à cause des ganglions. L'opérée mourut trois heures après la fin de l'opération.

Obs. 94. — Mort par syncope, due à la ligature d'un pneumo-gastrique dans l'ab]ation d'une tumeur du cou. (M. le professeur Gaujot a eu la complaisance de nous communiquer cette observation, qu'il a recueillie en 1853, dans le service du professeur Roux, à l'Hôtel-Dieu<)

Homme de la campagne, âgé de 35 ans, fort et vigoureux, au teint coloré, venu pour se faire opérer d'une tumeur volumineuse, occupant la région carotidienne supérieure droite.

M. Gosselin, alors suppléant du professeur Roux, avait jugé l'extirpation impraticable et s'était refusé à faire l'opération.

Le professeur Roux, ayant repris son service, n'hésita pas à l'entreprendre.

L'opération eut lieu à L'amphithéâtre des cliniques.

Après uneanesthésie incomplète, la dissection fut commencée. — La tumeur était déjà à découvert sur ses faces latérales, et JVopérateur commençait à l'isoler par en bas lorsque tout à J'joup jaillit un jet de sang considérable qui fut réprimé par l'application des doigts.

Il parut évident que si l'une des carotides n'était pas ouverte lo.e sang ne pouvait provenir que d'une branche importante.

Dans l'impossibilité de saisir directement le vaisseau, Roux iiemanda une aiguille de Deschamps et l'introduisant dans les parties profondes du cou fit une ligature en masse au niveau de '•'os hyoïde. Aussitôt l'opéré pâlit, la respiration fut suspendue, ee pouls devint imperceptible ; les battements du cœur étaient r.rès-faibles. Il n'y eut ni mouvements, ni convulsions. L'anes- Lhésie avait cessé depuis longtemps et l'homme avait le sentiraient de la douleur.

M. Gosselin, qui était présent à l'opération pensa à la ligature Idu pneumo-gastrique ; c'était, selon lui, à cette circonstance [qu'étaient dus les accidents de suspension de la vie observés. 1:1 engagea Roux à desserrer la ligature, ce qui fut fait alors. En même temps, on pratiquait la respiration artificielle. Alors 'opéré sembla revenir à la vie, sans toutefois reprendre connaissance. Le pouls redevint perceptible; seulement avec le réta- )lissement de la circulation l'hémorrhagie recommença.

Roux crut devoir resserrer le fil; cette fois la mort fut définitive. Une demi-heure fut employée inutilement à des tentatives de toute sorte pour rappeler le sujet à la vie.

A l'autopsie, on trouva une ligature en masse, de la carotide Idu pneumo-gastrique et du grand sympathique.

Il est évident que dans ce cas la mort subite ne peut être due lûi à l'hémorrhagie qui a été arrè'ée, ni à l'épuisement nerveux, ni au chloroforme.

L'instantanéité des accidents succédant à la ligature prouve 'bien que la syncope a été le fait de la lésion des organes compris 'dans cette ligature et l'explication donnée, séance tenante, par WL Gosselin a paru rendre compte suffisamment des faits.

Toutefois nous fîmes remarquer à ce moment que la lésion d'un seul pneumo-gastrique n'est pas ordinairement suivie d'ac-

cidents immédiatement mortels ainsi que le démontrent les expériences de Cl. Bernard.

La tumeur était un sarcome mou s'implantant à la base du crâne, et dont l'énucléation à sa partie supérieure eût été impossible.

Obs. 95. — Ablation d'un lipome volumineux de la nuque ; choc opératoire. Mort trois heures après. M. le prof. Oré, de Bordeaux, a eu l'obligeance de nous écrire ce qui suit :

Il s'agit d'un enfant de 12 ans, porteur d'un lipôme volumineux à la nuque. L'opération fut décidée. L'enfant, s'étant absolument refusé à respirer le chloroforme, je l'opérai sans anesthésie. Lorsque la tumeur eut été enlevée, je m'aperçus qu'elle avait poussé des prolongements sous la première couche musculaire que je dus inciser, afin d'attaquer ces prolongements. Jusque-là tout marcha bien. Mais ce qui existait sous la couche musculaire superficielle, existait sous les couches profondes. Voulant enlever tout le mal, je dus faire, pour ces derniers, comme j'avais fait pour les premiers. A un moment donné, l'enfant fut sidéré. Jamais le choc chirurgical n'a été plus évident. A partir de ce moment, j'opérai comme sur un cadavre qui respirait. Toute manifestation de sensibilité était éteinte. Il mourut 3 heures après. Je n'ai trouvé que ce seul fait si important à ce sujet qui perd dejour en jour de son importance, par suite de l'emploi des anesthésiques. — Je vous le livre.

La mort prompte par les grands traumatismes a été remplacée, selon moi, par la mort prompte par les anesthésiques. »

Obs. 96. — Résection du maxillaire supérieur ; choc opératoire. Mort une demi-heure après. (Communiqué par M. le prof. Denucé, de Bordeaux.)

Une dame de soixante-cinq ans avait un cancroïde delà langue pour lequel je lui fis une première opération. 11 y eut récidive, invasion du maxillaire inférieur et de la partie de l'amygdale voisine de la base de la langue. Je fis la résection d'une partie du maxillaire inférieur, d'une portion de la langue et de la partie de l'amygdale atteinte par le mal. Je n'éprouvai aucun accident hémorrhagique, et, l'opération étant terminée, je me disposais à faire le pansement, lorsque je m'aperçus que la malade répondait difficilement aux questions, que les lèvres et les doigts devenaient bleus, que les yeux devenaient fixes et troubles. Malgré les soins les plus assidus, l'emploi des excitants, des frictions, etc., la malade mourut au bout d'une demi-heure.

Obs. 97. — Résection du maxillaire supérieur. Mort rapide dans la stupeur. (Com. par M. Denucé, de Bordeaux.)

Un homme de 45 ans entra dans mon service à l'hôpital Saint- André de Bordeaux, il y a 15 ans environ ; il avait une tumeur cancéreuse du maxillaire supérieur. Je fis la résection de cet os. Cette première partie de l'opération effectuée, je reconnus que le mal avait envahi les os de la base du crâne dans un point assez limité au voisinage et en avant de l'apophyse ptérygoïde. J'évidai dans toute son épaisseur cette partie des os ainsi atteinte , pratiquant ainsi une sorte de trépanation de la face inférieure du crâne. Le malade resta à la suite de cette opération dans une sorte de stupeur dont il ne se releva pas, et mourut le lendemain. L'autopsie révéla quelques signes de méningite au point où la dure-mère avait été mise à nu, mais insuffisants pour expliquer une mort aussi prompte.

Obs. 98. — Résection du maxillaire supérieur. Mort sur la table d'opération. (Communiqué par M. Denucé, de Bordeaux.)

Il y a deux ans environ, j'enlevai également le maxillaire supérieur à une jeune femme de trente ans qui avait dans cette région une tumeur cancéreuse très-considérable. Le cancer remontaitdans les fosses nasales et, après l'ablation de l'os, jetrouvai quelques débris de tumeur, le long de la voûte des fosses nasales. Je touchai les débris avec le thermo-cautère. L'opération avait été assez laborieuse; la malade avait perdu pas mal de sang. Au moment où je me mettais en devoir de commencer le pansement et de faire les sutures de la peau , le pouls faiblit presque subitement, la malade cessa de répondre aux questions ; elle devint pâle, les yeux se troublèrent. Les soins les plus énergiques ne purent la ramener à la vie.

Obs. 99. — Ablation du maxillaire supérieur. Mort dans le collapsus. (Corn, de M. Heurtaux.)

Femme de 55 ans, opérée le 40 décembre 1864 à l'Hôtel-Dieu de Nantes. — Ablation du maxillaire supérieur gauche pour un carcinome du sinus. — La malade était faible et amaigrie. — Le chloroforme a été employé. — Ecoulement de sang trèsmodéré pendant l'opération.

Morte le 43 décembre, dans l'affaissement. La plaie paraissait déjà réunie. — Aucune lésion viscérale.

Obs. 100. — Balle dans le creux poplité; liémorrhagie 10 jours après par F artère poplitée. Amputation de cuisse avec anesthésie incomplète. Mort sur la table d'opération. (Com. par M. le Dr Motet.)

Il s'agit d'un employé du télégraphe qui, fuyant à toutes jambes devant des communards, reçut par ricochet une balle qui le frappa au creux poplité droit. Le projectile ne pénétra pas, mais au bout de dix. jours, une eschare se détacha, et, au milieu de la nuit, l'artère poplitée s'ouvrit; une hémorrhagie dont on s'aperçut immédiatement se déclara. Il fallut faire la ligature de la fémorale au tiers inférieur. La circulation ne se rétablit pas, l'amputation devint nécessaire. Le chloroforme fut administré avec une extrême prudence, Y anesthésie resta incomplète, ce qui n'empêcha pas le malade de succomber, avant la fin du pansement. Les conditions dans lesquelles l'amputation de la cuisse furent faites étaient déplorables; le malade était épuisé, démoralisé ; il n'était pas possible pourtant de ne pas opérer, la jambe se sphacélait.

Obs. 101. — M. le Dr Barthélémy, de Toulon, nous

écrit :

« Je n'ai pas recueilli de faits qui puissent avoir de l'intérêt pour vous, parce qu'il n'y aurait rien de nouveau à signaler dans ceux que j'ai vus; ils sont trop connus et semblables aux autres. Ainsi, un homme succombe 4 heures après une désarticulation coxo-fémorale, l'hémorrhagie n'avait pas été cependant bien abondante. Une fracture de jambe avec plaie et issue de l'os : meurt dans un accès de delirium tremens 24 ou 36 heures après; une femme s'éteint dans la journée après une ovariotomie. A plusieurs reprises et clans de graves accidents d'explo*

sion de machines, de poudrières, j'ai encore vu succomber quelques heures ou un jour après d'assez nombreux blessés, la plupart brûlés sur de vastes surfaces. (V. Archives de médecine navale, an 1865 et an 1870-71.)

A la suite de l'ablation d'un énorme éléphantiasis des bourses, un de mes collègues voit dans la journée môme son opéré s'éteindre dans un état syncopal ou plutôt avec des syncopes répétées. Il me posa, à ce sujet, la question de savoir si le chloroforme n'y était pour rien. Après une uréthrotoraie interne, cas compliqué de lésion des reins, altération des urines; je perds un opéré 5 heures après, le frisson de la fièvre urineuse avait commencé un quart d'heure seulement après la mise en place de la sonde. Dans plusieurs cas d'accouchement, après des tentatives répétées, et appelé ou à faire la céphalotripsie ou une application de forceps, j'ai eu encore l'occasion d'assister à la mort par excès et prolongation des douleurs ou par épuisement... mais ces faits ne sont-ils pas connus de tous? »

« J'ai vu ce fait assez extraordinaire. Un homme reçoit un coup de barre à la région épigastrique : anxiété, étouffemcnls, mouvements désordonnés du cœur, effroi, refroidissement, accidents qui se calment dans la journée. Le soir, le malade demande à manger, se trouve bien; dans la nuit, il meurt sans plainte : à l'autopsie, rien ; rien absolument d'apparent. » (Communiqué par M. le Dr Barthélémy, de Toulon,

Quelques exemples de mort prompte après accidents de chemin de fer, contusion, commotion.

Obs. 102. — Fracture de côtes. Déchirures du rein droit. Luxation ischiatique. Mort. (Gom. par M. le prof. OUier.)

Cet homme est apporté dans la soirée. Il raconte qu'il a été pris à la gare Saint-Paul (Lyon) par un wagon de ballast, dont les deux roues lui ont traversé le corps. Outre des douleurs abdominales, il présente aux jambes les symptômes suivants : la cuisse droite est fléchie sur la cuisse gauche et en adduction, de sorte que son axe prolongé passe au-dessus du genou gauche.

M. Ollier procède immédiatement à la réduction, de la manière suivante : il fléchit complètement la cuisse sur le bassin, puis lui fait exécuter un mouvement d'abduction avec rotation en dehors. Cette manœuvre échoue à deux reprises; à la troisième, on imprime d'autres mouvements et la tête rentre.

Le lendemain, le malade a une soif continuelle, il vomit tout ce qu'il boit; la face est pâle, le pouls misérable et précipité. Mort vers 4 heures du soir.

Autopsie. — \ ° Rien dans la cavité thoracique;

2° Fracture des 7e, 8% 9e, 40e et 11e côtes droites ; sauf pour la 5°, cette fracture est double ; la première est sur i'angle de la côte, la seconde est sur son attache vertébrale. Plusieurs des fragments appartenant à la fracture de l'angle font saillie dans l'hypochondre droit sans avoir toutefois perforé le diaphragme;

Sur la face postérieure du rein droit, trois déchirures profondes. Le rein est plongé dans une atmosphère de caillots noirs etmous ;

Pas de déchirure externe du foie, mais dans son épaisseur près de la face postérieure et dans la région correspondpnt aux

gouttières vertébrales (fracture de côte), on trouve un ramollissement hémorrhagique, occupant le volume d'une grosse noix;

3° A la cuisse droite, on constate une infiltration hémorrhagique dans toute la gaine du biceps; cette infiltration entoure exactement le biceps, sans pénétrer dans son intérieur;

Une infiltration hémorrhagique dans les muscles en avant de l'articulation et notamment dans le pectiné;

Une déchirure large de 12 à 15 centimètres à la partie inférieure de la capsule, à 2 centimètres environ de son insertion à la cavité cotyloïde. La tête est dans la cavité, le ligament rond est arraché, il est resté adhérent au fond de la cavité cotyloïde et a entraîné avec lui un fragment du cartilage de la tête fémorale; déchirure des muscles jumeaux, pte, carré de la cuisse.

En expérimentant sur le cadavre, on reproduit sans peine la luxation. Le col du fémur se place à cheval sur l'ischion, de telle sorte que la tête dépasse l'ischion en dehors, que le grand trochanter est au contraire dirigé en avant, et que Taxe du fémur va couper la cuisse gauche à son tiers inférieur. C'est donc une luxation ischiatique dans laquelle le fémur regardant en arrière est à cheval sur l'ischion par son col.

En produisant la flexion extrême, suivie d'un mouvement d'abduction avec rotation en dehors, on fait tourner autour de la demi-circonférence inférieure de la cavité, et elle vient se placer en dedans dans le trou ovalaire; c'est-à-dire qu'on transforme inévitablement la luxation ischiatique en luxation ovalaire. La réduction directe, au contraire, s'obtient facilement en exerçant un mouvement d'abduction directe avec traction suivant l'axe du fémur.

Obs. 103. — Accident de chemin de fer; broiement des deux jambes; pas d'hémorrhagie reconnue; choc traumatique, douleur atroce, mort douze heures après. — Autopsie : lésions des vaisseaux, altération du sang. (Duret, Progrès médical, 18 sept. 1875.)

(Service du professeur Verneuil, à la Pitié.)

Gr , jeune garçon de 15 ans, traversait la voie ferrée près

de la station de la Maison-Blanche; un train, qui passait au snéme moment, le renversa et lui broya les deux jambes. On le releva, un médecin lui fit un premier pansement, et on le transporta à la Pitié, dans le service de M. Verneuil.

Il paraissait souffrir atrocement, et n'avait conservé qu'une connaissance fort imparfaite. Ses deux mains étaient froides, il nous fut impossible de sentir le pouls à l'artère radiale et à l'artère humérale : les battements du cœur étaient extrêmement faibles, et au nombre de 160.

Nous enlevâmes avec précaution les lambeaux de linge qui entouraient les deux moignons des membres écrasés. C'est à peine si ces linges étaient souillés de quelques taches de sang; le brancard sur lequel on l'avait apporté, le drap qui l'avait enveloppé, ses habits eux-mêmes ne présentaient aucune trace d'hémorrhagie abondante.

Le membre inférieur droit avait été broyé au niveau du genou ; les fragments des deux condyles fémoraux pendaient à des lambeaux musculaires de la cuisse; le fémur était rompu à l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur de la diaphyse ; on ne voyait pas de caillots de sang au milieu des muscles écrasés; on sentait quelques battements très-faibles dans l'artère fémorale. Le membre inférieur gauche était séparé au niveau du tiers supérieur de la jambe ; le genou et le bout supérieur du

tibia, terminés en une pointe très-aiguë, étaient décortiqués; des lambeaux musculaires étaient formés par les muscles du mollet.

Aucun des deux moignons ne donnait lieu à un écoulement de sang notable. — On ordonna de faire prendre au malade un bol de thé au rhum.

A huit heures du soir, M. Nicaise, appelé par l'interne de garde, examina le blessé. Le pouls, quoique très-faible, était revenu, on pouvait compter 140 pulsations à la minute; un thermomètre, placé dans l'aisselle, marquait 37 degrés ; le visage était moins pâle, mais les yeux étaient toujours convulsés en haut. Le blessé ne répondait pas aux questions, mais poussait des cris aigus dès qu'on le touchait; il agitait ses deux moignons avec une grande force, et on avait peine à le contenir. Pas d'émission d'urine , pas de défécations involontaires. M. Nicaise hésita longtemps avant de se décider à intervenir; cependant, en présence de la légère amélioration survenue dans l'état du pouls, de la température relativement assez élevée, considérant que, si l'amputation des deux cuisses était une opération d'une gravité extrême, c'était l'unique chance de salut pour le blessé, et que, si on s'abstenait, la mort surviendrait d'une façon plus rapide et plus certaine encore, il résolut enfin de tenter l'amputation sans chloroforme. On pouvait penser, d'ailleurs, que Y état de prostration du blessé était dû au schock, et non à une hémorrhagie abondante, rare, d'après les auteurs classiques, dans les plaies par écrasement, et qui ne pouvait lui être révélée par l'examen des pièces du pansement et des habits du blessé, puisque, comme nous l'avons dit, ils n'étaient pas souillés par le sang.

Pendant qu'on préparait les instruments, on vit tout à coup le blessé pâlir, sa bouche s'enfr'ouvrir. il fit trois ou quatre inspirations superficielles, et il mourut.

Autopsie le 3 mai, trente-six heures après la mort. Le cœur petit, flasque, revenu sur lui-même, ne contient pas le moindre caillot, ni dans les ventricules, ni dans les oreillettes. Il ressemble à un cœur qu'on a lavé soigneusement au moment d'une autopsie, de manière à en chasser la moindre trace de sang. Les veines coronaires renferment une sérosité roussâtre, peu abon-

ante. Pas de caillots dans l'aorte, dans la veine cave inférieure, îns l'artère et la veine pulmonaire, dans les gros vaisseaux des lernbres. Cet état du système circulatoire démontre qu'au loment de la mort il devait contenir très-peu de sang, et que ïlui-ci a dû se répandre à l'extérieur ou dans un viscère imortant. Poids du cœur, 170 grammes.

Les deux poumons sont affaissés dans la cavité thoracique ; iurs sommets et leurs bords antérieurs sont le siège d'un emtrysème sous-pleural et intra-alvéolaire (emph. agonique). eurs alvéoles sont atélectasiés, leur tissu ne crépite pas sous i doigt, cependant un morceau surnage. Leur coupe ne laisse as du tout couler de sang, ils semblent desséchés, et, au lieu 3 Ja couleur rosée normale, ils présentent une teinte gris mdré; il y a une anémie considérable du tissu pulmonaire, ependant, les deux poumons insufflés se dilatent avec facilité. - Poids : poumon droit, 290 grammes; gauche, 230.

Le rein droit pèse 92 grammes, le gauche, 95. Teinte grisâtre 3 leur tissu; à la coupe, la région corticale paraît exsangue, et, ins les pyramides, on ne voit pas de stries vasculaires, altérant avec les stries des tubes collecteurs. L'artère et la veine înale ne renferment pas de sang. Quelques étoiles de Verheyen î dessinent cependant à la surface.

La vessie ne contient pas une goutte d'urine : sa muqueuse 3t blanchâtre, absolument décolorée.

Le foie pèse 1 ,035 grammes, il est flétri à sa surface, sa coupe lontre un tissu rétracté, revenu sur lui-même ; le couteau qui 1ère la section n'est nullement teinté par le sang, c'est à peine

l'on peut faire sourdre, par la compression, un peu de sérosité mssâtre de ses plus gros vaisseaux. La vésicule contient une le jaunâtre.

Rate, 70 grammes, petite, plissée à sa surface, renfermant une alpe épaisse, couleur lie de vin.

Cerveau, 1,435 grammes. Les vaisseaux des méninges sont bsolument vides de sang; anémie remarquable de toute la

QBSTANCE CÉRÉBRALE.

Examen des membres écrasés. — Le membre droit est écrasé u niveau de la partie inférieure de la cuisse. Les lambeaux es muscles triceps en avant, et des muscles demi-membra-

neux, demi-tendineux, etc., en arrière, sont écrasés perpendiculairement; il ne semble pas y avoir eu d'arrachement proprement dit de leurs fibres propres, mais il semble que les gaines enveloppantes et les aponévroses de la cuisse aient subi une certaine traction, car elles flottent déchirées, éraillées en lambeaux plus ou moins longs dans la plaie ; il en résulle un décollement musculaire qui remonte jusqu'au tiers supérieur de la cuisse. 11 est impossible de trouver dans l'extrémité du moignon écrasé le moindre caillot sanguin. — Le fémur est rompu à l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur; il n'y a pas d'esquilles, il existe seulement deux petites pointes trèscourtes , l'une antérieure, l'autre postérieure; le mode de fracture paraît être autant celui des fractures transversales que celui des fractures directes. Les artères du moignon ont été enlevées avec précaution et disséquées avec soin, après avoir été étendues sur une plaque de liège. La rupture de l'artère principale du membre s'est faite bien au-dessous de l'écrasement de la cuisse ; en effet, nous trouvons l'artère fémorale entière, l'artère poplitée, et c'est seulement au niveau de la division de l'artère tibio-péronière en ses deux branches : artère tibiale postérieure, et artère péronière, que la séparation a eu lieu; il reste un tronçon d'un centimètre environ des deux artères de la partie postérieure de la jambe. L'artère tibiale antérieure est rompue à environ 2 centimètres de son origine. Les veines contiennent un peu de sérosité iioussatre, et sont coupées au niveau des artères. Les gros troncs nerveux semblent avoir été sectionnés d'une manière assez nette. Cependant les gros faisceaux nerveux ont subi une certaine traction, car ils semblent dissociés par l'écrasement dans la gaine principale du nerf; à l'extrémité, ils font issue de 3 à 4 millim. hors de cette gaine.

Le membre gauche a été coupé au-dessous du genou, au tiersj supérieur de la jambe. Les muscles et les tissus fibreux présentent le même aspect que du côté opposé. Le tibia se termine par une pointe très-aiguë; le péroné a été arraché de ses insertions au tibia, et broyé à deux travers de doigt au-dessous de sa tête. La rupture des artères s'est faite beaucoup plus bas; car nous retrouvons l'artère tibiale postérieure et l'artère péronière sur une longueur d'au moins12centimètresau-dessous du tronc

[Bibio-pêronier ; le bout de la tibiale antérieure a environ 4 contipriètres de long.

Réflexions. — L'autopsie de cet enfant nous a démontré qu'il pïexiste aucune lésion des viscères importants; quelle est donc !|aa cause de la mort ?

L'absence de concrétions sanguines dans le cœur et dans les wros vaisseaux, l'état d'anémie si prononcé des principaux vistcères, nous ont d'abord fait penser que la cause de la mort était lune hémorrhagie abondante. Nous nepouvions d'abord supposer hue cette espèce de sérosité sanguinolente qui remplissait les wètnes, et infiltrait les tissus, était due [à une décomposition, à mne transformation rapide du sang. 11 semblait probable qu'une grande quantité de sang avait été perdue par l'enfant, que le teérum des tissus était venu compenser en partie la perte de Uiquide brusquement subie par l'économie. C'est ce qu'on obisserve chez les animaux auxquels on a fait une saignée copieuse : ifon ne trouve pendant les heures et les jours qui suivent qu'un Uiquide séreux et peu plastique dans les vaisseaux. Ce qui nous (■confirmait dans cette opinion de mort par hémorrhagie, c'étaient eencore les symptômes terminaux : pâleur extrême de la face, rpouls insensible au niveau des radiales, puis petit et très-frérquent, yeux convulsés en haut et oscillant lentement dans leurs corbites, etc., etc. Trois symptômes cependant ne concordaient [pas : 1° la température était relativement élevée (37 degrés dans ll'aisselle) ; 2° les extrémités n'étaient pas froides; 3° le blessé, [pendant les quatre heures qu'il avait survécu, avait une grande wigueur; il fallait trois personnes pour le contenir, sous l'intfluence du subdelirium, il agitait ses moignons avec une force extraordinaire.

Nous avions pensé qu'une dissection attentive des vaisseaux cdes membres écrasés pourrait nous confirmer dans notre Ihypothèse. — Déjà, dans la description de l'autopsie, nous cavons fait remarquer que ni dans les muscles écrasés, ni (dans les bouts des artères rompues, il n'existait de caillots sanguins.

Les extrémités des vaisseaux nous ont toutes présenté la disposition suivante, sur laquelle nous croyons utile d'attirer I l'attention, parce qu'elle est contraire à la description des au-

teurs classiques. Ceux-ci disent en effet que, lorsqu'un écrasement survient daus un membre, les artères ne donnent pas de sang, parce que la tunique interne et la tunique moyenne se recroquevillent à l'intérieur du vaisseau, et forment un bouchon ji qui oblitère complètement son calibre, tandis que la tunique externe tiraillée et rompue beaucoup plus loin, enveloppe le bout du vaisseau d'une sorte de cône celluleux qui se termine i. à 1/2 ou à 1 centimètre de la section des deux autres tuniques. — Or, l'examen le plus attentif nous a montré chez notre sujet que, ni dans le bout supérieur, ni dans le bout inférieur des artères, les deux tuniques internes ne s'étaient recro\ quevillées; elles étaient coupées très-nettement; la circonférence sectionnée présentait seulement quelques dentelures produites par l'irrégularité de l'écrasement. La tunique externe formait une sorte de cône celluleux peu résistant; sur quelques; artères ce cône celluleux était tellement éraillé par le corps contondant et des grains de sable, qu'il était aussi mince que la toile d'araignée la plus délicate. On comprend, d'après cette description, quelle faible résistance cette mince couche celluleuse peut opposer aux chocs de l'ondée cardiaque. Dans les premiers moments de l'accident, les tissus voisins écrasés forment autour des bouts artériels une sorte de magma qui les protège, et les soutient contre l'ondée sanguine; mais lorsque les battements du cœur deviennent plus puissants, ou lorsque les plaies commencent à se déterger, on comprend avec quelle facilité des hémorrhagies secondaires peuvent survenir.

Dans la lettre remarquable qu'il écrivait en 1872 dans la Gazette hebdomadaire, M. le docteur Verneuil a déjà écrit cette disposition des bouts artériels, cette absence de recroquevillement des tuniques internes dans les écrasements des membres. Il a démontré la part importante que prenait dans lâi formation du caillot la contractilité artérielle, ou plutôt la contracture qui souvent se prolongeait pendant dix, douze et vingt-quatre heures.

Quoi qu'il en soit du mécanisme de l'hémostase dans les écrasements des membres, il semblait probable, d'après l'examen anatomique que nous venions de faire des artères de cet enfant, qu'il n'était pas impossible qu'il fût mort d'hémorrhagie.

I Tétait là un fait important à constater : car, on sait que, d'après la doctrine classique, les grands écrasements, comme les arrachements des membres des blessés, ne donnent jamais beaucoup ■jce sang.

Mais où l'hémorrhagie avait-elle eu lieu? Nous avons déjà .mris soin de faire remarquer que, ni les linges qui entouraient ,ees deux moignons, ni le drap qui enveloppait l'enfant, ni le .■Brancard sur lequel on l'avait apporté , n'étaient tachés par M?e sang ; qu'il n'en avait pas perdu pendant le trajet, ni pendant son séjour à l'hôpital. 11 fallait donc admettre qu'une naémorrhagie abondante était survenue au lieu de l'accident. :.1Test ce fait que nous avons entrepris de vérifier avec le plus Rçrand soin.

Le surlendemain du jour où on avait apporté l'enfant à l'hô- Ipbital, nous sommes allé à la station de la Maison-Blanche. Là, Inaous nous sommes livré à une enquête très-minutieuse. Nous ■nue pouvons ici raconter en détail toutes les questions que nous lawons posées successivement à M. le chef de gare, qui cinq jrminutes après l'accident était auprès du blessé, à M. le docteur iBioullant, de la Maison-Blanche, qui était dans le train, et qui IsVétait transporté aussitôt auprès de l'enfant, et l'avait vu dans [laa position où l'avait laissé le train après son passage. MI. Boullant lui-mè/ne avait retourné le blessé qui était couché Ica face contre terre. Il nous a affirmé avoir été lui-même frappé irile ce fait, qu'il ne s'écoulait pas de sang par les moignons des imembres écrasés , et que le sol de la voie n'en était pas ssouillé. « Il a seulement remarqué, nous a-t-il dit, qu'il s'écou- Idait des muscles une sorte de sérosité roussutre et graisseuse. Mais je puis certifier que l'enfant n'a pas perdu deux verres de Nsang. » M. le chef de gare et le piqueur de la voie nous ont aussi aaffirmé avec une grande précision que le sang ne coulait pas de lia plaie, que le sol n'en avait pas été souillé, et qu'enfin, en recevant le blessé, les mains des hommes, les mains du médecin, Mes linges dont on avait enveloppé les membres n'en présentaient aucune trace.

Ainsi les faits qui nous avaient été relatés à la Maison-Blanche ^étaient en rapport avec la doctrine classique : dans les écrasenments des membres, les blessés ne perdent pas de sang. Le

problème que nous nous étions proposé de résoudre restait tout! entier.

Quelle était la cause de la mort de cet enfant? Fallait-il l'attribuer à la commotion nerveuse, produite né-f cessairement par un traumatisme si considérable? Cette doctrine! du schock, comme disent les Anglais, nous satisfait peu, lorsqu'il s'agit des écrasements des membres. Elle ne répond à aucune lésion, ni à aucun fait physiologique connu. Tout au plus pourrait-on admettre cette commotion pour les vastes contusions de l'abdo mcn. En tout cas, il serait nécessaire de savoir en quoi consiste cette commotion qui met cinq heures à parcourir ses phases, et si pendant ce temps la thérapeutique n'en pourrait pas combattre les effets. Il nous est impossible de résoudre ces questions ; toutefois nous ferons remarquer cet état séreua et graisseux du liquide contenu dans les vaisseaux et imbibant les parenchymes (muscles, viscères, etc.).

Nous rappellerons aussi que déjà certains auteurs anglais ont signalé ce fait singulier que, dans les grands traumalismes, il se fait une décomposition subite du sang.

A l'autopsie nous avons aussi remarqué, nous et ceux qui nous entouraient, que le cadavre de cet enfant, dont la vie avait pourtant été tranchée si brusquement, et que les membres écrasés surtout exhalaient une odeur très-infecte, quoique nulle part on n'observât ces changements de coloration que d'ordinaire la putréfaction produit dans les tissus.

En résumé, nous avons eu l'intention par cette communication d'attirer l'attention de la Société sur deux faits : 1° l'un est anatomique : c'est l'absence de recroquevillement des tu-l niques internes des artères dans les écrasements puissants ï (il est probable qu'il faudrait distinguer l'état des artères dans I les plaies par arrachement, et dans les plaies par écrasement); Ji 2° l'autre serait important à résoudre au point de vue de la pratique chirurgicale. Quelle est la cause de la mort dans ces l grands traumatismes par écrasements des membres? (Accidents I. de chemin de fer, etc.) Convient-il d'amputer les blessés dans |: ces circonstances?...

Discussion à laquelle donna lieu cette remarquable observation à la Société anatomique, séance du 7 mai 1875.

M. Després. Je conserve quelques doutes sur la valeur des renseignements fournis à M. Duret; car, d'après les résultats dde l'autopsie, il est bien évident qu'il y a eu une perte de sSang assez considérable, et cela seul suffit pour expliquer la rmort.

M. Giraldès. Le système vasculaire était complètement vide ; iil est donc bien certain qu'il y a eu hèmorrhagie abondante, iiainsi que cela a lieu le plus souvent dans les accidents de cchemîn de fer. En outre, il est très-rare que dans les cas de ce [genre, les lésions soient exclusivement locales, il y a le plus (ordinairement, en sus môme de l'ébranlement nerveux, des i ruptures viscérales, des désordres internes plus ou moinsgraves, i et je suis persuadé qu'on se presse toujours beaucoup trop i d'opérer, dans ces circonstances.

Quant à ce qui concerne la lésion artérielle, je crois qu'il ne faut pas trop s'en rapporter aux livres classiques, qui souvent ne font que perpétuer des erreurs. En tout cas, le recroquevillement des tuniques artérielles peut être vrai pour les plaies par arrachement; il ne l'est pas pour les plaies par écrasement, et surtout pour celles qu'on observe dans les accidents de chemin de fer.

M. Pitres. La doctrine classique n'est môme pas toujours vraie pour les plaies par arrachement. J'ai présenté il y a quelque temps, avec M. Marcano, une pièce qui le démontre parfaitement.

M. Cartaz. Pour expliquer la mort, il faut aussi tenir compte de ce fait que la suppression brusque d'une partie aussi volumineuse que les deux membres inférieurs a dû modifier notablement les conditions de la circulation.

M. Houel. Je partage complètement l'avis de M. Giraldès, lorsqu'il dit qu'il ne faut pas se presser d'amputer; et je puis rappeler à cet égard un cas que j'ai observé, alors que j'étais

fexterne chez Bcrard, en 1839. Dans les travaux du chemin de er de Versailles, un homme vigoureux reçut un choc violent sur la cuisse, et subit un traumatisme tel qu'il semblait impossible d'éviter l'opération, aussi Bérard se décida-t-il à la pratiquer; mais, au moment où il venait de faire la section des parties molles, le blessé succomba, sans que rien dans l'état des parties lésées permît de prévoir une terminaison aussi rapidement mortelle.

M. Duret. Malgré l'autorité de M. Després, je persiste à croire que les deux témoins, dont l'un est un médecin fort intelligent et fort instruit, ont parfaitement observé les faits et nous ont donné des renseignements très-exacts. Il me semble qu'il n'est pas très-difficile de constater une hémorrhagie, qui aurait dû être assez abondante pour amener la mort.

Obs. 104. — Accident de l'ascenseur du Grand-Hôtel de Paris. Commotion cérébrale???

« Le 24 février \ 878, vers huit heures du matin, je fus appelé au Grand-Hôtel (Paris) où venait de se produire le terrible accident d'un des ascenseurs. Je fus introduit d'abord auprès d'une dame allemande qui , transportée sur un canapé , y rendait le dernier soupir, quatre à cinq minutes après mon arrivée; puis, j'allai auprès des cadavres de deux autres victimes ; un homme d'une soixantaine d'années et un jeune homme de vingt-quatre ou vingt-cinq ans : je constatai que la mort était certaine pour ces trois victimes.

On m'expliqua que l'ascenseur, étant au palier du premier étage, trois personnes, la voyageuse allemande , âgée de cinquante-cinq à cinquante-huit ans, le jeune homme, l'ascensioniste, et le plus âgé, un des inspecteurs de l'hôtel, se trouvaient dans la cage de l'ascenseur qui fut mis en mouvement pour descendre au rez-de-chaussée, quand, tout à coup, la cage se sépara du reste de l'appareil et, avec une rapidité vertigineuse, s'éleva jusqu'au plafond du cinquième étage, où les trois têtes

des victimes heurtèrent ce plafond composé de fortes barres de fer. Le choc de la cage sur ce même plafond fit rompre les chaînes qui avaient enlevé cette cage qui, du cinquième, tomba sur les dalles du rez-de-chaussée, où cage et corps humain se brisèrent de nouveau.

La cage, en se séparant du reste de l'appareil , avait été entraînée de bas en haut par deux contre-poids, pesant chacun deux mille kilos, c'est-à-dire par une force de quatre mille kilos.

La force de projection, en descendant , se mesurait par le poids des trois corps humains, plus le poids de la cage" en fer.

Je procédai à l'examen des lésions : sur la pauvre voyageuse, je ne constatai qu'une plaie du cuir chevelu, laissant à nu une grande partie du pariétal gauche.

Sur le cadavre de l'inspecteur, vieux militaire très-robuste, je trouvai une plaie de tète avec crépitation sur plusieurs points de la voûte crânienne , et fractures des deux jambes, à gauche, au-dessus des malléoles, à droite , au-dessous des tubérosités du tibia et de la tête du péroné.

Sur le cadavre de l'ascensioniste, fractures multiples de la voûle crânienne et déchirures de la dure-mère ; et aussi fractures de la jambe gauche au-dessus du cou-de-pied, et au-dessous de l'articulation du genou, qui, ouverte au côté interne, me permet de constater, à la vue et au toucher, une fracture transversale de la base de la rotule dont le fragment supérieur avait été élevé de quatre centimètres par l'insertion rotulienne du tendon du triceps crural...

Telles furent mes seules contestations au premier moment, supposant que j'aurais à les compléter par autopsie ; mais elles ne furent ni demandées ni faites, et mon rapport demandé par l'autorité ne contient que les détails ci-dessus et à la suite desquels j'ai conclu que la mort des trois victimes me semblait due à la commotion cérébrale. »

Tels sont les détails que M. le Dr Froment a bien voulu nous communiquer sur ce fameux accident de l'ascenseur du Grand-Hôtel.

Il est bien regrettable que l'autopsie n'ait pas été faite. 11 est assez probable qu'on aurait trouvé plus qu'un choc encéphalo-rachidien, outre les lésions signalées.

Donc, commotion cérébrale avec beaucoup de points d'interrogation.

Exemples de mort prompte par gangrène foudroyante, septicémie suraiguë; entrée de l'air dans les veines, etc.

Obs. 105. — Gangrène aiguë gazeuse à la suite d'une contusion de la jambe; mort 4 jours et 11 heures après l'accident et 24 heures après l'apparition de la gangrène; soupçon de maladie interne. (Fabrice de llilderi).

Homme, âgé de 50 ans, robuste et de bonne constitution.

Le 21 juillet 1607, cet homme ayant voulu luy-même, dans les grandes occupations de la moisson, mener vne charette vuide et étant tombé par terre en courant, vne roue" lui déchira la partie interne de la jambe gauche, l'os fut découvert de son périoste de la grandeur de la paume de la main, sans que ni l'vn ni l'autre fut rompu ni fendu, de sorte qu'il s'en alla à pié à la maison qui en étoitéloignédedemi heure : ayant été demandé le même jour, j'oignis à l'instant toute la jambe de la cuisse avec huyle rosat et mis sur la ployé un digestif après l'avoir lavé de vin rouge et d'eau tiède pour oter la poussière et l'œdème. Le 24 juillet, sur les trois heures après midy, il luy vint tout d'vn coup une très-grande douleur en l'autre partie de la jambe a sauoir sur le deuant : l'étant venu trouuer vers les neuf heures du soir, je reconnus qu*en effet il étoit trouaillé de très-grandes douleurs quoy qu'il n'y eut ni intempérie ni enflure, ie y mis derechef du digestif, l'oignis la jambe d'huyle rosat et luy donnoy à l'heure du sommeil vn peu de laudanum, mais tants'en faut qu'il put reposer, qu'il m'enuoya demander à trois heures de la nuit pour sauoir s'il y auait quelque moyen d'apaiser la douleur : ayant donc derechef defoit la ligature, ie

vis que la partie de dehors de la jambe étoit en quelque sorte liuidc.

Le lendemain 25 juillet, ayant déplié les bandes, je trouuay que la greue étoit noire et mortifiée de la grandeur de la paume de la main : ie retournay donc promptement à Payerme pour en apporter ce qui étoit nécessaire, d'où ie revins sur le midy, alors le malade s'écria : « Pleust à Dieu que vous eussiez apporté une scie, car il faut couper cette jambe, afin que je puisse être relevé de ce tourment; » l'ayant donc débandé de rechef, je trouuai tout le dehors de la jambe et le pié sphacelé auec des grandes vessies noires pleines d'eau semblables à celle où on a laué de la chair. Cependant en quelques endroits, il y auait de grandes douleurs qui ne donnaient point de relâche.

A la requête donc des amis et principalement du malade, je m'en alloi derechef à la maison pour apporter tous les instruments nécessaires à couper la jambe et fus de retour sur les 2 heures après midy, alors je trouuais que toute la jambe étoit gangrenée, hormis à l'endroit de la ployé sur lequel j'auois mis de l'oegyptiac les jours précédents, et qu'elle ne pouvoit être coupée en vn lieu sain. Ayant porté le rasoir en vn endroit au dessus du genouïl pour en oter le poil, i'entendis vn certain son comme s'il auait quelque chose de vuide dessous, reconnaissant par là qu'il auait quelque mal caché dessous, je fis entendre à ses amis qu'il ne seruirait de rien de faire la section et qu'ils demandassent conseils à d'autres médecins et chirurgiens, et deux heures après, ayant défait la ligature, ie vis que l'endroit où j'auois remarqué ce son était entièrement mortifié. Vers les dix heures de la nuit, il luy uint une vessie de la grosseur d'un œuf en l'aine vers les bourses qui etoit pleine d'eau semblable à celle dont on a laué la chair, laquelle étant ouverte on voyait la chair qui etoit dessous, noire et gangrenée; en l'espace de deux heures, le scrotum devint gros comme la teste et fut aussi gangrené, et luy étant venu une sueur premièrement chaude puis froide, il mourut quasi en parlant, enuiron les trois heures après minuit, quatre jours et onze heures après le commencement du mal, et vingt-quatre heures après que la gangrène eut commencé à paraître. Après la mort, tout le costé et la teste enflèrent peu à peu, de sorte que le lendemain, comme on le voulut porter en

terre, il fallut agrandir la bière : il vint sous l'hypochondre gauche une vessie qui étoit de la grosseur de la teste pleine d'eau noire et sanglante ; il luy sortit aussi par la bouche et les narines de la même eau, en si grande quantité, qu'elle couroit à ruisseaux par la chambre avec une si grande puanteur du corps mort, que chacun prit la fuite. Dès le commencement du mal iusques à la fin de la vie, à pêne y eut'il aucune fièvre ni aucun accident de fièvre comme douleurs de teste et de reins, soif, sécheresse de langue ni même changement au pouls : néanmoins les urines furent presque toujours sanglantes.

« On peut douter en cette histoire si cette gangrène, si curieuse et qui n'a pas sa semblable, est venue <ie cette contusion ou de quelque cause interne et cachée : i'ai de la pêne à croire qu'un si horrible mal soit venu seulement de la meurtrissure. Cette meurtrissure de la cuisse a été, à mon aduis, vne cause aidante, mais certainement je croy que la principale a été quelque tumeur venimeuse que la nature a chassé en ces parties, car, quoyque cet homme ne fut pas beaucoup suiet à être malade, néantmoins comme la rouë auoit passé sur tout un costé (veu qu'il auoit mal en l'épaule), il s'est peu faire aisément que quelque sang caché et pourri en quelque endroit s'est conuerti en ce dangereux venin, et qu'ayant été chassé par la nature, ce cruel mal s'y est engendré, car il arriue parfois des cruels accidents à cause du sang caillé, comme dit Fernel, lequel assure auoir veu des parties gangrenées sans aucune cause externe, sans tumeur ni rougeur, après vne très-grande douleur qui a précédé, laquelle enfin a emporté le malade sans fièvre et sans grands accidents, comme cela est arrivé en ce malade. »

(in. Fabrice de Hilderi).

On voit que, dans cette observation, qui nous offre une peinture fidèle dans la gangrène aiguë gazeuse, l'auteur invoque l'influence de quelque cause interne et cachée, d'une cause aidante de la meurtrissure, d'un état constitutionnel, enfin, d'une altération du sang, pour expliquer l'apparition de la

gangrène et sa marche rapide. Cette observation pourrait donc servir à prouver l'influence des états constitutionnels.

Obs. 106. — Écrasement d'un membre inférieur; refus d'amputation; gangrène suraiguë: mort rapide. (Commun, par M. Chapplain de Marseille.)

Un matelot grec, dans la force de l'âge, entra dans les salles de l'Hôtel-Dieu pour un écrasement du membre inférieur, déterminé par la chute d'un corps très-lourd pendant le débarquement d'un navire. La blessure était telle qu'il fallait pratiquer immédiatement l'amputation de la cuisse ; c'est un des rares malades que j'aie vus refuser l'amputation, elj'ai toujours rapporté cette circonstance malheureuse à l'impossibilité où ( nous étions de nous entendre autrement que par l'intermédiaire d'un interprète.

Pendant la nuit qui suivit, une altération gangréneuse survint; des gaz infiltrés dans tout le membre inférieur s'étendirent au-dessus de la blessure.

Quand nous vîmes le malade le lendemain, il réclamait à son tour l'amputation, qui était devenue impossible. Le malade succomba dans la journée à la propagation de cette gangrène suraiguë. La saison put contribuer au développement de cette complication ; nous étions alors au fort de l'été.

Obs. 107. — Plaie par arme à feu (obus); amputation de cuisse; gangrène foudroyante; mort. (Obs. résumée). (In thèse de Fréry. De la gangrène foudroyante, thèse de Paris 1873).

Eclat d'obus qui fracasse le condyle externe du fémur, la tèle du péroné et le tiers supérieur du tibia. Le 7 février 1871, on pratique l'amputation sans anesthésie. Le 8, le malade est hébété, il se sent tout étourdi. Le 9, faciès altéré et délire. Le malade ne prononce qu'un mot distinctement: « Prussiens ». Depuis 1 heure du matin, il ne cesse de divaguer. On découvre le malade; le membre est énormément gonflé et crépitant à la pression. Le lambeau est verdâtre avec phlyctènes noirâtres. L'opéré meurt, au moment où l'on allait prendre sa température.

Obs. 108. — Écrasement du pied droit par une locomotive; amputation de jambe; gangrène foudroyante (Obs. recueillie par notre excellent ami M. Jean Garel, interne des hôpitaux dans le service de M. Letiévant, chirurgien en chef de rHôtel- Dieu de Lyon.)

Pierre Martinet, 48 ans, entre à l'Hôtel-Dieu, salle Sainl- Louis, le 18 septembre 1876. Cet homme s'étant avancé sur la voie du chemin de fer à la gare Saint-Paul, au moment où arrivait une locomotive, a été renversé et a eu la jambe droile coupée. A 3 heures du soir, c'est-à-dire 3 ou 4 heures après l'accident, on constate que le pied a été arraché ; il y a eu une véritable amputation tibio-tarsienne accidentelle ; les parties molles sont complètement mâchées et retiennent quelques débris

d'astragale et de calcanéum. Le malade commence à répondre un peu aux paroles qu'on lui adresse. A 6 h. 1/2, on pratique, sous anesthésie très-légère, l'amputation au 1/3 inférieur delà jambe avec application de la bande d'Esmarck et pansement de Lister.

19 septembre. .La nuit a été un peu agitée, cependant l'état moral paraît excellent. On constate ce matin une fracture de l'omoplate gauche avec quelques contusions du thorax et de la tête. Le soir, le malade ressent quelques douleurs dans la jambe.

2.0 septembre. Nuit bonne. L'état généra' parait satisfaisant. Le soir, il se plaint de douleurs dans le ventre et de dysurie.

A 10 heures du soir, la sœur veilleuse s'aperçoit que le bandage laisse suinter un peu de sang.

21 septembre. Ce matin, le malade ne peut toujours pas uriner. Avec la sonde on retire à peine 100 grammes d'urine, sans que le besoin d'uriner soit soulagé.

On défait l'appareil et l'on trouve de la gangrène, des lambeaux, puis des plaques sphacélées, espacées et séparées par des intervalles de peau saine, occupant la face externe de la jambe et de la cuisse. La plaie est lavée avec soin à l'acide phénique. A 1 1 heures, le malade réclame un nouveau catéthérisme, mais on ne retire pas une goutte d'urine. Ail h. 1/4, frisson qui dure un quart d'heure. Mort une demi-heure après ; l'autopsie n'a pu être pratiquée.

lOhs. 109. — Ostéite chronique du tiers inférieur du tibia droit; articul. tibio-tarsienne saine. — Albuminurie. Ouverture d'un abcès osseux; évidement; gangrène foudroyante quarante-huit heures après ; amputation à l'union du tiers moyen avec le tiers supérieur. La gangrène continue sa marche rapide; état comateux; mort douze heures après l'amputation.

Etienne P. , âgé de seize ans, maçon , entre, le 1 6 décembre 1 876 , ; i dans leservice de M. le professeur Valette (salle Saint-Philippe, 7, I ; à l'Hôtel-Dieu de Lyon). Ce garçon porte des traces d'anciennes ; affections scrofuleuses des ganglions lymphatiques rétro-maxillaires. Il est peu musclé, très-gras. Depuis cinq ou six mois, à la suite d'une entorse, il présente une tuméfaction dure, occupant le tiers inférieur du tibia droit. A ce niveau, la peau est violacée etprésente des marbrures. L'articulation tibio-tarsienne est saine. Malgré de violentes douleurs présentant de temps en I temps des exacerbations, le malade a pu continuer son travail. Ouverture d'un petit abcès sous-périostique à la partie inférieure du tibia. — Albuminurie.

19 décembre. — Anesthésie avec l'éther, incision des téguments et du périoste qui est décollé avec unerugine. Après un évidement superficiel et facile de l'os qui offre les caractères de l'ostéite condensante, on arrive sur un abcès intra-osscux du volume d'une noisette. La cavité est ruginée, puis cautérisée au fer rouge. Pansement simple.

Le soir du même jour : abattement extrême, dyspnée profonde, peau chaude, sèche. Pouls à 120 degrés. Le malade répond mal aux questions qu'on lui pose et pleure.

20 décembre. — Cette nuit, le malade a demandé à plusieurs reprises qu'on lui desserrât son pansement qui était très-lâche. La dyspnée a augmenté. 45 inspirations par minute; abatte-

ment. Le sentiment deconstriction au niveau de la plaie persiste. Température 39°,2. Pouls 130.

Soir: frisson dans l'après-midi; vomituritions et hoquet, dyspnée; faciès terreux; yeux excavés. Le plaie ne présente rien d'anormal. Le sentiment de constriction persiste. Température 41°.

21 décembre. — Pas de douleurs; coma; respiration pénible. 60 inspirations par minute. Teinte ictérique; yeux excavés. Emphysème avec coloration bronzée, et refroidissement des tissus, remontant jusqu'au milieu de la jambe.

L'amputation de la cuisse est décidée. Dans les quelques minutes nécessaires à l'anesthésie, ou à la préparation des instruments, l'emphysème gagne le tiers inférieur de la cuisse : les veines se dessinent sous forme de cordons violacés. En faisant glisser le doigt dessus, on y constate manifestement la présence de gaz; à la percussion, les parties envahies par l'emphysème rendent un son tympanique ; avec le stéthoscope, on perçoit un bouillonnement à grosses bulles.

L'amputation est faite à l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen, assez haut au-dessus des parties envahies. Les muscles du moignon sont pâles, jaunâtres ; il s'écoule peu de sang par les petites artères ; pansement à l'eau-de-vie camphrée.

A midi (deux heures après l'amputation) état comateux, dyspnée très-marquée, soupirs, vomiturition. Déjections diarrhéiques noirâtres, fétides, involontaires. La gangrène remonte jusqu'à l'aine. Il existe aussi une large plaque bronzée, emphysémateuse, froide dans la région scapulaire gauche. Elle est isolée et aucune traînée gangréneuse ne la réunit à celle du membre inférieur. La plaie dégage à travers le pansement une odeur trèsfétide.

A cinq heures du soir : Température 38, pouls 160. 95 inspirations par minute. Coma. Teinte ictérique des téguments. Mort à 11 heures du soir.

Après la mort, l'emphysème a rapidement envahi tout le corp?. L'examen du membre amputé a permis de constater dans le tissu cellulaire sous-cutané, un liquide roussàtre mêlé de gaz fétides. L'exsudation œdémateuse estbeaucoup plus considérable autour des veines. Dans celle-ci existent de petits grumeaux

le ?ang jaunâtre, mous, et des gaz qu'on réussit à enflammer, muscles sont livides, ramollis à l'examen microscopique. jDn trouve dans le liquide de l'œdème, des leucocytes granu- I eeux, des corpuscules de Gliigge, de la leucine, de la tyrosine. »

En résumé, gangrène foudroyante chez un albumiimurique.

Le choc opératoire a été manifeste. L'amputation [p a pas réussi à enrayer la marche foudroyante de la |gangrène aiguë gazeuse.

Cette observation nous a été communiquée par |M. Tédenat, prosecteur à la Faculté de Lyon.

i lObs. 110. — Chute; fracture de la diaphyse du fémur gauche; fracture compliquée du troisième métatarsien droit ; délire alcoolique ; septicémie aiguë à forme gangréneuse. Mort 3 ou 4 jours après l'accident. (Obs. tirée du mémoire de M. Terrillon, sur la septicémie. Arch. gèn. de mèd., février 1874.)

(Résumé). — Le l0r janvier 1873, est entré dans le service de M. Verneuil, un homme de 41 ans, charretier, sur le- ' quel il est difficile d'avoir des renseignements précis, et qui a fait une chute d'un lieu élevé; cet homme présente des lé- : sions multiples.

La première lésion qu'on constate est une fracture de la 'Jiaiphyse du fémur gauche avec déplacement et raccourcissement i considérahle de la cuispe.

Du côté droit on constate une plaie du dos du pied, communiquant avec une fracture du troisième métatarsien. On trouve, en pénétrant par la plaie du dos du pied, un dé-

collement siégeant au milieu des parties molles de la planle et qui contient du sang et des caillots.

D'après les renseignements que nous avons pu avoir sur ce malade et en tenant compte de la l'orme du délire qu'il a eu pendant la nuit qui a suivi son accident, il est certain que nous avons affaire à un alcoolique.

Le 2. Le.malade a eu du délire. La température du malin est 39°. Il se plaint déjà d'une vive douleur au niveau de son pied, dont la plaie ne présente rien de spécial. Soir, température 39° 8. Langue sèche, délire loquace.

Le 3. Le délire a légèrement augmenté. Le malade n'a pas dormi de la nuit, mais il se plaint de douleurs dans son pied. Après avoir enlevé le pansement, voici ce qu'on constate:

Jusqu'au genou, le membre présente un œdème assez considérable. La peau est tendue, luisante, et offre une coloration brune toute particulière, commençant sur le dos du pied au niveau de la plaie, et remontant jusqu'au milieu du mollet. Cette coloration correspond exactement à ce que Velpeau a désigné sous le nom d'eryaipèle bronzé. Lorsqu'on presse sur l'extrémité inférieure du membre, on fait sortir des gaz par la plaie du dos du pied et on sent môme par places une crépitation emphysémateuse au niveau des malléoles.

La cuisse elle-même commence à s'œdématier.

L'état général a empiré. La langue est sèche, le ventre ballonné. La peau sèche, les yeux légèrement excavôs et le faciès très-altéré. Température 39°.

Le soir, rien de nouveau, si ce n'est que tous les phénomènes morbides ont été en augmentant. Pouls 124. Température, 38° 4.

Le 4. Les lésions du côté de la jambe droite se sont beaucoup accrues. L'œdème a gagné tout le membre jusqu'à sa racine. La teinte bronzée occupe toute la jambe et remonte au-dessus du genou, et l'on voit se dessiner des traînées d'un rouge sombre qui remontent vers la racine de la cuisse, à sa partie interne, et qui correspondent aux veines sous-cutanées. Dans plusieurs points du mollet et du voisinage du genou, on perçoit par la palpation, une crépitation empbysémateuse et l'on fait sortir des gaz abondants par la plaie du pied. Température 38°. Pouls 132. — Les ganglions de l'aine ne sont pas engorgés.

La plaie du pied est recouverte d'un putrilage sa ni eux et Loirâlrc. Le malade qui, les jours précédents, éprouvait de ^grandes douleurs dans le pied, n'en sent presque plus. La palpaition même ne réveille que peu de souffrances. Le malade n'a iplus de délire bruyant, mais il est calme et somnolent. Quand oon lui demande comment il se trouve, il répond qu'il souffre tpeu et qu'iL va bien. Cependant l'altération du faciès et la sécclieresse de la langue qui n'ont fait qu'augmenter indiquent qque ?on étal est des plus graves. Il n'a pas eu de frissons.

Soir. L'état de la jambe droite a beaucoup empiré. L'œdème

gagné le paroi abdominale.

La teinte bronzée remonte jusqu'à la racine du membre, et Iles traînés noirâtres qui accompagnent les veines occupent Uoute la cuisse et remontent sur l'abdomen. On ne peuteomparer U'aspect de toutes ces parlies qu'à celui que présentent souvent, [pendant les grandes chaleurs, les cadavres fortement infiltrés tet en voie de décomposition.

L'état général est de plus en plus mauvais, et la somnolence idu malade indique un affaissement général. — Il meurt dans lia soirée (11 heures du soir).

Le 5. Douze heures après la mort, avant de pratiquer l'au- Itopsie je prends plusieurs morceaux de peau et de tissu cellullaire sous-culané, au niveau de la jambe, pour en faire l'examen microscopique. Ces morceaux sont recueillis dans les points 'OÙ la coloration bronzée était le plus accusée. En même je pratique l'examen micrographique des liquides qui baignent les tissus. Dans le liquide qui baigne le tissu cellulaire sous-cutané, on irouve, aussi bien à la cuisse qu'à la jambe, mais en plus grande abondance en ce dernier point, des éléments figurés qui sont:

1° Des globules purulents granuleux; 2° De gros éléments contenant plusieurs noyaux et des granulations graisseuses assez semblables aux corpuscules de Glugge.

3° On trouve aussi un grand nombre d'éléments de figures diverses qui sont le résultat de la décomposition de la graisse. — Enfin ce liquide, qui est fortement coloré en rouge brun, conlienl des globules rouges plus ou moins altérés.

Après avoir ouvert la veine saphène et quelques-unes de ses collalérales, je constate qu'elles sont remplies de sang très-fluide dont les globules sont peu altérés.

Autopsie le 6 janvier. — Le cadavre est horriblement gonflé, l'abdomen, la poitrine, la face et même un peu les membres supérieurs sont couverts de traînées noirâtres sur le trajet des veines. Au niveau de l'abdomen et de la cuisse droite, le tissu sous-cutané est infiltré de liquides et de gaz.

Tous les tissus de la jambe sont infiltrés de sérosité rougeâtre. Le pied est le siège d'un gonflement énorme. Les tissus sont réduits en putrilage noirâtre.

Il en est de môme de la cavité abdominale et thoracique. Le foie et les reins sont tellement infiltrés par celte sérosité qu'il est difficile d'y reconnaître des lésions bien nettes, mais il n'y a pas trace d'abcès métastalique

Obs. 111. — Mort prompte par infection putride aiguë. (Maurice Perrin, Gaz. hebd., p. 755 et 820, 1872.)

Un lieutenant-colonel d'infanterie, âgé de cinquante ans environ, d'une santé irréprochable, quoique fatigué par la campagne, fut blessé par une balle à la partie antérieure de la cuisse droite le deux décembre 1871, à huit heures du matin; il fut apporté dans mon service au Val-de-Grâce à une heure du soir : une plaie en séton^traverse l'épaisseur du triceps crural ; le doigt introduit par le trou d'entrée du projectile fait constater que les fibres musculaires, sur le trajet de la balle, sont désorganisées dans une assez grande étendue et mêlées au produit d'un épanchement de sang interstitiel abondant.

Le canal de la plaie se trouve à 5 centimètres environ des vaisseaux fémoraux et du nerf crural : l'artère bat normalement, le pouls est à 60, la température prise dans l'aisselie à 37° 7.

Ainsi qu'on peut en juger, les conditions paraissaient bonnes et le pronostic favorable.

Dès le lendemain 3 décembre, c'est-à-dire 24 heures après lia blessure, la scène est complètement changée; il y a de I l'agitation, de la fièvre, le pouls esta 416, la température est ;à 38° 6, à huit heures du matin, à 39 degrés, à cinq heures du : soir; la cuisse a légèrement augmenté de volume; il existe de la tension au voisinage de la blessure

Le 4, la situation est plus mauvaise que la veille, la cuisse • entière est tiès-tuméfiée, sans changement de couleur à la peau ; elle est le siège, ainsi que la jambe, de douleurs fulgurantes; on ne découvre ni phlébite ni angioleucite.

Il s'écoule par la plaie une très-petite quantité d'un liquide sanieux fétide; la fièvre est plus intense, sans accès ni rémission, le pouls est à 120, la température est à 39° 2 le matin, et 39° 7 le soir, l'agitation est vive, incessante, la soif modérée, et l'inappétence complète. Le malade refuse obstinément nourriture et médicament; le canal de la plaie, à l'aide d'un tube à drainage, est incessamment baigné d'alcool.

Le lendemain 5, la fièvre redouble sans changer de mode, le pouls est à 120, la température à 39° 8 ; l'œdème de la cuisse a encore augmenté sans changement de couleur à la peau. De larges incisions sont pratiquées dans toute l'étendue du membre : il s'en écoule un liquide séreux abondant, sans odeur, contenant une certaine quantité de globules purulents et fouettés de nombreuses bulles de gaz. Les masses musculaires, sur le trajet de la plaie, ont une couleur brune, elles sont imprégnées d'un liquide fétide.

Même traitement local, nouveaux débridements.

Le 6, les accidents se sont considérablement aggravés; l'œdème a envahi et la jambe et le bas-ventre, la peau de ces régions, lisse, tendue, décolorée, crépite sous le doigt. Par les incisions s'écoule un liquide grisâtre, fétide, peu abondant; l'état général est alarmant, la fièvre est très-intense, la température à 40°, la peau est recouverte d'une sueur abondante, parfois visqueuse, le malade est en proie à une vive anxiété; il délire et se plaint vivement de douleurs lancinantes dans toute l'étendue du membre; comme la veille, il refuse tout secours et succombe en cet état le 7 décembre à trois heures du matin.

Les résultats de l'autopsie furent peu significatifs : je cons-

t îi ta i seulement que le tissu cellulaire sous-cutané et interstitiel était le siège d'une infiltration gélatiniforme, que les muscles avaient une teinte jaunâtre, étaient friables, sans présenter d'altérations vasculaires appréciables à l'œil. (Maurice Perrin.)

Obs. 112. — M. B.... jeune homme robuste, d'une très-bonne santé, lieutenant de mobiles, fut frappé par une balle bavaroise à une distance approximative de 100 mètres, à la partie supérieure de la cuisse gauche. Il entra à l'hôpital du Val-de-Grâce le 30 novembre, quelques heures après avoir été blessé. L'ouverture d'entrée est située en dedans des vaisseaux à 3 centimètres au-dessous du pli génito-crural: la sortie correspond au bord postérieur du grand trochanter.

L'exploration de la plaie avec le doigt fait reconnaître que le projectile a traversé le col fémoral sans le fracturer; le blessé peut remuer le membre; les mouvements et la sensibilité sont intacts, l'état général est excellent.

Le lendemain, même situation : le pouls est à 70, la température à 37° 5; un large débridement est pratiqué à travers les muscles fessiers dans le but de favoriser l'écoulement des liquides; de faciliter l'irrigation alcoolique et d'enlever enfin quelques petites esquilles dans le canal osseux de la plaie. Vingtquatre heures après, c'est-à-dire le 2 décembre, les choses ont changé d'aspect, le malade a une fièvre intense, le pouls marque 120 pulsations petites, serrées; la température esta 39° 6, le membre blessé est tuméfié jusqu'au genou, les masses musculaires, misesà nu parle débridementde la veille, sontgonflées, brunâtres, elles laissent suinter avec peine un liquide noir et fétide qui provient des parties profondes.

Le 3 et le 4, l'état général ne fait que s'aggraver, la fièvre n'a pas cessé un instant, le pouls est à 120, la température oscille entre 39° 5 et 39° 9. Le malade est fatigué par des alternatives irrégulières de frisson et de chaleur; il est agité, anxieux, il a soif, l'inappétence est complète, la cuisse a augmenté de volume, elle est très-lourde, douloureuse, la peau qui est tendue se laisse difficilement déprimer par le doigt, elle prend une teicte légèrement rosée sans trace de phlébite, ni de lymphangite. Des liquides bruns et fétides continuent à s'écouler de la plaie.

Le 5 et le 6, l'état a encore empiré, le pouls toujours à 420 pulsations est très-faible, la fièvre est intense; l'agitation extrême : un délire loquace, accusé surtout pendant la nuit, s'est emparé du malade, qui ne cesse de se plaindre de maux de tête et de douleurs profondes dans le membre malade; la peau, surtout à la face et à la partie antérieure de la poitrine, est recouverte d'une sueur visqueuse, la soif est vive, l'appétit nul.

Tout le membre fémoral et la partie inférieure de la région abdominale correspondante sont considérablement tuméfiés, durs, tendus ; les masses musculaires qui sont à découvert sont baignées par des liquides noirs, fétides, mais dont l'odeur diffère de celui de la gangrène.

Le 7, le délire est plus bruyant, le malade veut sortir de son lit, plusieurs aides sont nécessaires pour le maintenir. Pendant cette période d'agitation extrême, le pouls est filiforme, on n'en peut compter les pulsations, la température est à 39° 8, la peau est inondée d'une sueur visqueuse.

A six heures du soir, le malade succombe brusquement, toujours en proie au même délire bruyant.

Autopsie pratiquée 24 heures après la mort. — L'œdème qui était resté localisé au membre blessé, s'est généralisé. Partout le tissu cellulaire sous-cutané est dur, épais, comme dans la phlegmatia alba ; les muscles ont une teinte jaunâtre, ils sont friables, les incisions faites à la peau donnent issue à une grande quantité de sérosité citrine, sans mélange de pus ni de gaz. Aucune lésion appréciable à l'oeil nu ni du côté de l'artère ou de la veine fémorale, ni du côté des nerfs. L'examen du cœur, des vaisseaux, du foie, des poumons et des cavités séreuses est également négatif.

Le foyer de la blessure renferme une certaine quantité d'un liquide brunâtre très-fétide, et tenant en suspension de petits caillots noirs putréfiés.

Quant au fémur, l'examen direct permet de confirmer la réalité du diagnostic porté pendant la vie. Le col de l'os a été perforé à sa base par le projectile sans fracture.

Cette singulière lésion, dont je ne connais qu'un exemple rapporté par Larrey, est là sous les yeux de l'Académie. La perforation vue par sa face antérieure, correspond au calibre d'une

balle; par sa face postérieure, elle est plus large, moins régulière, en raison de pertes de substance du côté de la face postérieure, du col et du bord postérieur du grand trochanter. On y remarque, en outre, 3 petites fêlures qui s'irradient vers la tôte de l'os. (Maurice Perrin).

Obs. 113. — M. X... lieutenant, âgé de 27 ans environ, bien portant, fut blessé à la face externe de la jambe le 6 mai, à S heures du matin, par un éclat d'obus qui lui brisa comminutivement le péroné droit et vint s'enclaver entre les 2 os de la jambe à 5 centimètres de l'articulation-tibio tarsienne. Pas de lésion vasculaire appréciable.

L'état général est satisfaisant; la blessure est le siège de vives douleurs, causées par des esquilles mobiles et pointues qui labourent les chairs.

Le lendemain 7, résection du péroné dans une étendue de 8 centimètres. Extraction du projectile et des esquilles. Pansement à l'alcool phéniqué. La situation est très-satisfaisante jusqu'à la nuit du 10 au 41 mai.

Vers onze heures du soir, le blessé est pris d'un violent accès de fièvre avec délire. L'homme chargé de le soigner prend peur, et pendant qu'il va chercher secours, le blessé en proie au délire roule de son lit sur le parquet. Le lendemain au jour, je pus examiner plus attentivement la situation, Le malade était plus calme, mais la fièvre persistait, la jambe était gonflée, jusqu'au genou sans chaleur marquée; la plaie était aride, je trouvai autour du cou un collier d'herpès hémorrhagique; des lavages alcooliques fréquents jusqu'au fond de la plaie sont continués, ainsi que les préparations alcooliques sous la forme de vin généreux et de vin de quinquina.

Le 12, l'état général s'est aggravé; grand accablement, fièvre continue, rêvasseries nocturnes, pouls petit, fréquent. L'œdème du membre a fait des progrès, il est profond, il s'étend jusqu'au pli crural. Sur la cuisse la peau est lisse, tendue, sans altération de couleur; à la palpation, on ne découvre pas de traces de phlébite ni de lymphangite; du côté de la jambe, il existe de larges plaques violacées qui témoignent de l'imminence de la gangrène.

La plaie présente encore les mêmes caractères d'aridité. Même traitement.

Le 13, il y avait un peu de mieux, bien que la fièvre n'eût pas ccessé; le blessé a pu dormir et prendre quelques aliments légers, imais la faiblesse est très-grande, le pouls très-fréquent, misérrable. La face s'est recouverte plusieurs fois de sueurs.

L'œdème du membre est un peu moindre, il ne remonte plus aau-delà de la moitié inférieure de la cuisse, les taches violacés cde la peau commencent à se limiter par un sillon. Cette disposition est surtout marquée au-dessus de la malléole interne, vers Mes points ou le projectile avait été enclavé. Toutefois, ces plaqques gangréneuses paraissent assez superficielles, les parties [profondes sont seulement envahies par un œdème de plus en pplus marqué.

Dans la nuit du 13 au 14, violent accès de fièvre avec agitation et délire. A ma visite du lendemain matin, je constate une (prostration profonde, le pouls est filiforme, la peau recouverte dd'une sueur froide et visqueuse; la soif est vive, le malade se [plaint en outre de difficultés dans la déglutition. Cette gêne me cconduità examiner la gorge, et je constaieque le voile du palais ttout entier est sphacélé; une zone d'un rouge vineux, piquetée tide nombreux points hémorrhagiques entoure les parties mortitïiées.

A partir de ce moment la crise se précipite et le blessé succombe, le lendemain 16 mai. après une longue agonie. L'autopsie ne put être pratiquée. (Maurice Perrin).

Les trois observations qui précèdent sont tirées udu mémoire de M. Maurice Perrin lu à l'Académie ode médecine le 29 octobre 1872. (Mémoire sur l'infection putride aiguë.)

Obs. 114. — Accident de chemin de fer; écrasement d'une jambe par wagon; gangrène aiguë gazeuse; amputation de cuisse; mort dans la nuit. (Thèse .Tubin. Paris, 1876.)

Le nommé Farlat, employé au chemin de fer, âgé de 35 ans, homme robuste et puissamment musclé, entre dans la salle Saint-Louis (Hôtel-Dieu de Lyon) le 19 septembre 1874. Il a eu la veille, la jambe broyée par un wagon de chemin de fer. Il refuse absolument de se laisser amputer. Il est soumis à l'anesthésie et l'on constate une fracture articulaire avec attritior. des tissus, au niveau du cou-de-pied. La plaie des téguments est large et laisse passer environ 6 centimètres de tibia dénudé. Résection de cette portion osseuse. Ablation des esquilles. Le membre est immobilisé dans une gouttière.

Le 20. Gonflement énorme du membre inférieur, teinte ictérique de la peau, faciès altéré, fièvre intense, plaques gangréneuses sur la région inférieure de la jambe. Nouveau refus d'amputation.

Le 21. La gangrène remonte jusqu'à la partie moyenne de la jambe. Fièvre intense. Le malade réclame avec terreur l'amputation, qui est pratiquée. Pas d'hémorrhagie, grâce à l'application au-dessus du membre d'une bande de caoutchouc. Toute la surface du moignon est desséchée par le fer rouge. Pansement ouaté compressif.

Le 22. La gangrène remonte jusqu'au haut de la cuisse. Moit dans la nuit.

L'autopsie a été rendue impossible par la putréfaction excessivement rapide du sujet.

Obs. 115. — Fracture du calcanéum; ouverture de l'articulation tibio-tarsienne; plaie de la tibiale postérieure; refus d'amputation; gangrène aiguë; mort. (Ibid).

Le nommé Jos. Cliquet, âgé de 41 ans, entre le 13 octobre 1874 dans la salle Saint-Louis (Hôtel-Dieu de Lyon). Il est tombé trois jours auparavant et s'est fait une plaie au pied par laquelle, dit-il, il s'est écoulé une quantité considérable de sang. Le soir même, on applique un bandage ouaté, suivant la méthode de M. Guérin.

Le lendemain, la température axillaire est à 39°, 8. Le malade auquel on propose l'amputation qu'il refuse, est anesthésié. On constate : 1° une fracture comminutive du calcanéum; 2° une ouverture de l'articulation tibio-tarsienne; 3° une plaie de l'artère tibiale postérieure (on lie cette artère vers l'angle supérieur i de la plaie, c'est-à-dire derrière la malléole interne) ; 4° des fusées purulentes remontent du côté de la jambe.

On pratique des débridements ; on fait un pansement avec ides bourdonnets de charpie imbibés d'eau de Pagliari. Immo- I bilisation dans une gouttière.

Le 15. Gonflementdu membre inférieur. Crépitation, plaques I bleuâtres disséminées sur la peau. Le malade refuse encore l l'amputation.

Le 16. Le gonflement et la crépitation remontent jusqu'à la i racine de la cuisse; fièvre intense. Dyspnée, délire.

Le 17 au matin. Gonflement et crépitation remontant jusqu'à lia partie moyenne du tronc avec plaques bleuâtres disséminées.

Le 17 au soir. Le gonflement et la crépitation ont envahi ttout l'individu, même la face. 11 semble avoir été insufflé. Plaques gangréneuses disséminées. Mort dans la nuit.

Obs. 110. — Tumeur fibro-plastique de la jambe; incision; ablation partielle; gangrène; mort subite; gaz dans le cœur et les grosses veines. (Obs. commun, par M. le professeur Parise, de Lille.)

Lable Joseph, âgé de 33 ans, de bonne constitution, cultivateur, portait à la partie antérieure et supérieure de la jambe gauche, immédiatement au-dessous du genou, une tumeur profondément située, du volume du poing, occupant le 1/4 environ de la région antéro-externe de la jambe. Cette tumeur dont il s'était aperçu depuis plus d'une année, avait pris, depuis quelques semaines, un développement plus rapide. Bien qu'il n'en souffrît que fort peu, il consulta un médecin qui, croyant à l'existence d'un kyste, plongea dans la tumeur un trocart; il en sortit un demi-verre de sérosité sanguinolente, ce qui parut confirmer son diagnostic. Quinze jours après, il revint trouver son médecin qui, sur ses vives instances, se décida à l'opérer. Il incisa verticalement la tumeur et en fit sortir par la pression et par arrachement une matière molle, d'un gris jaunâtre et peu vasculaire. Il réunit les bords de la plaie par un pansement simple, et renvoya le malade chez lui. Celui-ci n'éprouvant aucune douleur, se livra à ses travaux habituels ; mais, vers la fin du troisièmejour, il survint des douleurs et du gonflement; la nuit fut'agitée. Dès le lendemain, il se fit transporter à Lille. Son médecin, justement effrayé de l'aspect de la plaie, m'envoya chercher. Je ne vis^le malade que vers huit heures du soir ; la jambe était tuméfiée dans sa moitié supérieure ; les bords de l'incision, étaient noirs et mortifiés. La gangrène occupait le 1 /4f supérieur de la région^antéro-externe de la jambe ; elle paraissait s'étendre dans les chairs du mollet, où l'on sentait sous les doigls une certaine crépitation profonde due à la présence de gaz dans le tissu cellulaire. Le pouls était petit et fréquent; cependant le malade était levé et pouvait marcher.

Quelques parcelles de la tumeur, qui avaient été conservées,

examinées au microscope, me firent voir qu'il s'agissait d'une tumeur fibro-plastique, née sans doute des os sous-jacents.

La présence seule de la tumeur, qui n'aurait pu être extirpée sans entamer l'articulation du genou, exigeait l'amputation de la cuisse. Mais en face d'une gangrène aussi envahissante (il n'y avait que trois jours et demi que l'opération avait été pratiquée) il n'yavait pasà hésiter. Jeproposai doncl'amputationdela cuisse au tiers inférieur. J'insistai pour qu'elle fût pratiquée sur l'heure. Le malade, qui était loin de s'attendre à une semblable proposition, finit par se résigner. Mais il voulut que l'opération fût remise au lendemain matin, afin qu'il pûtvoir auparavant sa mère qu'on envoya chercher pendant la nuit. Je le fis transporter à la Clinique, où il entra vers dix heures du soir, le 45 avril 1864.

Le lendemain, je le trouvai mort-

Voici ce que j'appris : la nuit avait été assez bonne, bien qu'il eût peu dormi. Vers les 6 heures 1/2 du matin, il avait parlé à l'infirmier de la salle et lui avait demandé la permission de fumer dans son lit. Quelques instants après, il fit une sorte de soupir étrange, et il devint immédiatement d'une pâleur extrême et immobile. L'infirmier, qui était dans la salle, accourut aussitôt et le trouva sans vie; la mort avait été aussi subite que possible.

J'annonçai de suite aux élèves de la Clinique que cette mort si subite était l'effet du passage dans le cœur de gaz putrides, développés dans les veines du membre gangrené ; ou bien d'une embolie de l'artère pulmonaire par des caillots volumineux entraînés clans le cœur par le courant sanguin. Et, pour éviter que la putréfaction cadavérique, en donnant lieu à la production de gaz dans les veines, ne vint jeter la confusion dans les résultats de l'autopsie, j'y procédai immédiatement, deux heures environ après la mort.

Autopsie-. — La jambe gauche et la partie inférieure de la cuisse étaient plus tuméfiées que la veille, surtout en arrière. La gangrène s'était étendue dans le même sens.

Avant d'aller plus loin, je découvris avec précaution la veine fémorale à sa partie supérieure; j'y fis une ligature ; puis ayant rempli d'eau le fond de l'incision dont les bords étaient main-

tenus relevés, je piquai celte veine au-dessous de la ligature : il en sortit du sang liquide et un grand nombre de bulles gazeuses. La môme expérience faite à droite ne donna issue qu'à du sang.

Gela constaté, j'ouvris la poitrine en coupant les cartilages costaux avec le costolôme. Je détachai le sternum et je l'enlevai, après l'avoir coupé à l'union de sa première pièce avec la seconde; j'incisai le péricarde et je constatai que. l'oreillette droite renfermait des gaz, sans en être distendue. On voyait ce gaz à travers sa paroi ; on le constatait par la percussion. Après avoir lié les veines caves supérieure et inférieure, je remplis d'eau le péricarde et je piquai l'oreillette ; il en sortit une grande quantité de gaz; il en sortit, en outre, une certaine quantité de sang liquide, mélangé de quelques bulles gazeuses ; mais non spumeux, comme il aurait pu l'être, s'il eût été agité avec le gaz pendant un certain temps. Je ne pus constater la présence du gaz dans les cavités cardiaques gauches. Il y en avait une quantité notable dans la veine cave inférieure et dans les veines iliaques interne et externe du côté gauche seulement.

Les ramifications de l'artère pulmonaire suivies dans leurs principales divisions ne présentaient pas de caillots emboliques ou autres. Il en était de même des veines pulmonaires.

Les poumons, le foie, le cerveau étaient parfaitement sains.

La région postérieure de la jambe et le creux poplité étaient infiltrés de gaz putrides et de sanie gangréneuse.

Les gaz contenus dans les veines et le cœur ne furent pas recueillis.

La tumeur fibro-plastique était née du périoste de la tubérosité externe du tibia ; elle adhérait aussi à la tête du péroné.

Nous devons encore à M. le professeur Parise, de Lille, les deux observations qui suivent avec les commentaires dont elles sont accompagnées dans le mémoire que M. Parise a eu l'extrême obligeance de nous communiquer.

lObs. 117. — Gangrène sénile; amputation de la jambe; gangrène du moignon; mort subite; gaz dans le cœur et les grosses veines.

Le sieur Salambier Henri, âgé de 69 ans, valet de ferme, enttre à la Clinique, le 31 août 1864. Cet homme, fortement constitué, mais ayant abusé des liqueurs alcooliques, avait été atteint, trois ans auparavant, de gangrène sénile du pied et de h taambe gauches. La gangrène avait atteint le quart inférieur de Ida jambe ; elle s'avançait très-lentement, mais elle n'était pas Himitée, lorsque j'amputai la jambe au-dessous du genou. Les aartères, presque entièrement oblitérées par la transformation aathéromateuse, ne donnèrent issue qu'à quelques gouttes de ssang. Néanmoins, il guérit parfaitement.

Trois ans après avoir subi cette opération, la gangrène envahhit le pied droit et le quart inférieur de la jambe.

Il rentra à la Clinique, me priant de l'amputer. Comme la ggangrène suivait une marche plus rapide que la première fois, ccomme l'artère fémorale ainsi que la poplitée étaient transfornniées en un cordon dur et noueux, je me refusai, pendant plus dde trois mois, à l'opérer. Cependant, comme ses souffrances éétaient très-vives, au point qu'il empêchait tous les malades de lia salle de dormir ; comme il était d'ailleurs voué à une mort ccertaine, je cédai à ses instances et je l'amputai au-dessous du ggenou, le 21 novembre 1864. La gangrène envahit le moignon ; ddès le troisième jour, elle avait dépassé le genou, et, avant la tifin du quatrième, il mourut subitement.

Vers les sept heures du matin, il paraissait aussi bien que Ues jours précédents ; après avoir pris un peu de café au lait, il aavait fumé tranquillement dans son lit; et il échangeait quelqques paroles avec ses voisins, lorsqu'il s'arrêta tout à coup, ssans pousser ni cri, ni soupir, sans faire le moindre mouvenment. La face devint pâle, mais sans se contracter. Il était nmort.

Autopsie. — Je m'empressai de pratiquer l'autopsie, une

heure et demie environ après la mort; la température était très-froide. Je procédai avec les précautions déjà indiquées dans ma première observation, avec cette différence, qu'après avoir constaté la présence de gaz dans les veines crurales et ses principales divisions, j'ouvris l'abdomen et que je plaçai un grand nombre de ligatures sur divers points du système veineux. Je constatai la présence d'une grande quantité de gaz dans la veine cave, les veines iliaques externes, des deux côtés. Ces veines contenaient des gaz en assez grande quantité, mais elles n'en étaient pas distendues.

Les cavités droites du cœur en étaient remplies, sans en être distendues ; il en était de même du tronc de l'artère pulmonaire. On y trouvait aussi du sang assez abondant, mélangé de quelques bulles gazeuses, mais non spumeux, comme il eût dû l'être s'il eût été battu dans ce fluide. Les cavités gauches étaient presque entièrement vides de sang ; elles ne contenaient pas de gaz.

Les artères pulmonaires ne renfermaient pas de caillots, non plus que les veines pulmonaires.

Les artères principales de tout le corps étaient envahies par la transformation aihéromateuse. L'aorte était un peu dilatée; ses valvules sigmoïdes étaient en partie ossifiées, mais elles pouvaient remplir encore assez bien leurs fonctions. Les artères du cerveau offraient les mêmes altérations. Le cerveau était sain; il en était de même des poumons, du foie et des reins.

Ces deux faits, bien qu'ils diffèrent, quant à la cause de la gangrène, ont entre eux la plus grande ressemblance, au point de vue qui nous occupe. Dans les deux cas, même rapidité de la marche de la gangrène, que l'on peut avec M. Maisonneuve appeler foudroyante , puisque la mort est arrivée le quatrième jour : même genre de mort, mômes symptômes, même spontanéité, mêmes lésions à l'autopsie. (J'ai vu depuis la rédaction de cette note, un fait semblable, mais je n'ai pu le compléter par l'examen cadavérique).

11 est impossible de rattacher la mort subite à autre chose qu'à la présence des gaz trouvés dans le cœur droit et les vaisseaux qui communiquent directement avec lui.

Quelle que soit la théorie que l'on adopte sur le mode d'action

des fluides gazeux introduits dans les veines et dans le cœur, il est impossible de ne pas rapprocher ces deux morts subites de celles que les chirurgiens ont attribuées à l'introduction accidentelle de l'air dans les veines. J'ai eu la douleur de rencontrer un fait de ce genre. Il fut en tout semblable à ceux que je viens de rapporter : la mort fut aussi subite, les lésions trouvées à l'autopsie furent les mêmes. Voici le résumé de ce fait intéressant par lui-môme.

Obs. 118. — Mort par entrée de l'air dans les veines pendant une trachéotomie.

Je pratiquais la trachéotomie sur une petite fille de cinq ans, pour un croup arrivé à la dernière période ; l'incision ordinaire était faite, lorsque voulant découvrir plus complètement la trachée, couverte par un isthme thyroïdien plus volumineux qu'à l'ordinaire, je coupai la branche gauche de la veine thyroïdienne moyenne , tout près de sa jonction avec celle du côté droit. Un écoulement sanguin abondant se faisait par les deux bouts du vaisseau. Pendant que mon confrère Verhaeghe appliquait le doigt sur l'orifice gauche, je cherchai à saisir le tronc de la veine pour la lier; sans doute, qu'au lieu de saisir toute l'épaisseur de ce vaisseau, je n'en soulevai que la paroi superficielle, ce qui rendit la veine béante , toujours est-il qu'à ce moment, et pendant une forte inspiration, un sifflement aigu se fie entendre, et fut immédiatement suivi d'une syncope complète et irrémédiable : pâleur mortelle, pas un cri, pas un mouvement, pas une seule inspiration, plus d'écoulement sanguin.

A l'instant, je comprimai la veine ouverte, je tendis la trachée, je plaçai la canule, je pratiquai la respiration artificielle, etc. ; soins inutiles; la mort avait été instantanée !

L'autopsie, faite le lendemain, me prouva que les cavités du cœur contenaient de l'air. Ce gaz, facile à reconnaître à travers la paroi auriculaire, n'était pas en grande quantité; il y avait plus de sang que d'air : le sang était en caillots très-mous, et

présentait à peine quelques bulles d'air. Celui-ci surnageant, le sang s'échappa, sous forme de bulles, à travers l'eau dont le péricarde avait été rempli préalablement, lorsque l'auricule eut été incisé à son sommet. Les cavités gauches n'offrirent aucune trace de fluides gazeux. Pas de caillots emboliques dans les divisions principales de l'artère pulmonaire. L'air avait pénétré parla veine thyroïdienne moyenne dont la branche gauche avait été coupée ainsi que je l'ai dit.

Pseudo-membranes diphthéritiques épaisses dans le larynx, la trachée et les deuxième et troisième divisions bronchiques. Tissu pulmonaire sain. Cerveau non examiné.

Voici donc un cas de mort subite, qui, à part le sifflement indiquant l'entrée de l'air dans les veines, ressemble absolument à ceux que je viens de relater.

Dans les premiers comme dans le dernier, la mort a été le résultat de la pénétration d'un fluide gazeux dans les cavités cardio-veineuses ; dans les trois cas, la mort a eu lieu par syncope, c'est-à-dire par cessation subite de l'action du cœur.

Exemples de mort prompte après de grandes brûlures.

Obs. 119. — Grande brûlure, explosion de chaudière. (Comm. par M. Chapplain, de Marseille.)

A l'époque où j'étais encore chef-interne à l'Hôtel-Dieu de Marseille (il y a bien longtemps de cela) je reçus un matin 4 chauffeurs appartenant au vapeur espagnol Gaditano, dont une des chaudières venait d'éclater. Ces hommes s'étaient trouvés parle fait de cet accident dans une atmosphère de vapeur surchauffée. Ils avaient une brûlure au second degré, occupant tout le corps; ils étaient en proie à des douleurs les plus violentes. Ils furent placés immédiatement dans du coton, mais ils ne tardèrent pas à succomber. Le pouls devint peu à peu imperceptible. Le lendemain, ils moururent tous dans la journée.

Obs. 120. — Grande brûlure, feu mis aux vêtements par une fusée. Mort 36 heures après. (Comm. par M. Chapplain de Marseille).

Une jeune fille, âgée de 14 ans, a été brûlée la veille. Pendant qu'on tirait quelques fusées dans une campagne, le feu a pris à sa robe. La brûlure est étendue et superficielle, sauf dans quelques points, où l'altération intéresse soit une partie, soit la totalité de l'épaisseur de la peau, à la partie supérieure de l'abdomen et à la ceinture. Quand je lavis, 12 heures à peu près après l'accident, elle possédait l'intégrité de ses facultés intellectuelles, mais la face était pâle, le pouls petit, fréquent, irrégulier; il y avait des vomissements. Je prescrivis immédiatement des stimulants diffusibles, des toniques, mais, dans la soirée, le délire survint, et, malgré un traitement très-énergique, elle succomba 36 heures environ après l'accident.

Obs. 121. — Larges brûlures phlycténoïdes de la face, de la tête, des mains, de la poitrine par la déflagration de la poudre, sensation de froid accusée par le malade. Exsudation séreuse trèsabondante. Mort 24 beures après l'accident par syncope (?). Autopsie.

« Blin, soldat au 23° régiment d'artillerie, victime de l'accident arrivé à l'Arsenal, le 4 novembre au soir, a été apporté immédiatement à l'hôpital, où nous le voyons dans l'état suivant : Toute la face est atteinte et largement brûlée, l'épiderme est comme carbonisé; les téguments du crâne ont été partiellement protégés par les cheveux qui sont tous brûlés.

Toute la partie antérieure de la poitrine est le siège d'une vaste brûlure superficielle, qui a déterminé la formation d'une énorme phlyctène remplie de sérosité.

Les deux mains sont privées de leur revêtement épidermique.

Chez ce malade, c'est surtout la face, la tête et les mains qui ont eu à souffrir.

On procède immédiatement au pansement, dès qu'il est débarrassé de ses vêtements, qui sont complètement détruits par la chaleur, et qui ont brûlé en certains points.

Le pansement au coton qui est fait, est lâchement serré et ne comprime pas les parties sur lesquelles il est appliqué.

Pendant les premiers instants, la douleur est excessive ; elle se calme un peu après le pansement ; mais alors le blessé accuse un très-grand froid et une soif intense.

La nuit suivante, le malade n'a pas dormi ; il a gémi, et a souvent demandé à boire. Peu après l'application de l'appareil, toutes les pièces de linge sont imprégnées de sérosité.

5 novembre. Le malade est dans un état de prostration alarmant ; il souffre beaucoup, il a conscience de son état.

L'exsudation séreuse a été excessive ; tout le lit en est imprégné. Il n'y a encore aucune réaction, le malade a froid, le pouls est faible, accéléré, les mouvements respiratoires fréquents.

A 9 heures, nous trouvons dans l'aisselle une température de ;37°2, et 3G respirations par minute, On renouvelle le panseiment.

A midi, la température se relève, elle a atteint 38°.

A 3 heures, l'adynamie est encore plus prononcée ; l'exsu- (dation continue, toujours abondante. Le malade a uriné copieu- • sèment, plusieurs fois.

La respiration est fréquente, très-embarrassée, et depuis quelfques heures est survenue une expectoration séreuse abondante.

Nous notons en ce moment T. A 40° 2 ; le pouls plein, serré à ! 96, et 48 respirations.

A 4 heures 30, après une légère agitation, le malade meurt i d'une façon presque subite.

Autopsie. Elle est pratiquée à 9 heures du matin, le 7 novem- Ibre, par M. Bergougnioux, aide-major du service.

La rigidité cadavérique est normale. La bouche et le nez sont i remplis d'écume rosée. Les parois de l'abdomen ont une colorai tion verdâtre très-prononcée.

Examen de la face et du crâne :

Les téguments de la face ont été superficiellement atteints; ! sauf sur la partie saillante du nez, où la brûlure ne dépasse pas I le second degré.

Quant aux téguments du crâne, ils sont épaissis, lardacés et i très-fortement infiltrés de sérosité. L'incision pratiquée va d'une i oreille à l'autre, et arrive jusqu'à l'os ; en raison de l'infiltration ides tissus, il est très-aisé de mettre à nu la surface osseuse ; le ■péricrâne se laisse décoller sans difficulté. Ce qui nous frappe

tout d'abord, c'est de reconnaître que la lumière des vaisseaux i est entièrement obstruée par du sang coagulé, et de voir trans- : suder la sérosité sur les lèvres de la section faite aux téguments.

Rappelons ici que les cheveux seuls avaient été brûlés, et qu'il

ne s'était pas produit là de vésication. Après l'ouverture de la boite crânienne, nous constatons une

injection très-remarquable du diploé ; les petits vaisseaux de la

table, interne semblent aussi avoir été injectés avec une matière

coagulante.

La dure-mère est anormalement vascularisée, et après avoir incisé les méninges, nous constatons sur la pie-mère, une exsu-

dation plastique assez épaisse à la surface de l'hémisphère gauche. Dans le sinus longitudinal supérieur, nous rencontrons un caillot cruorique volumineux.

La masse cérébrale enlevée ne présente à l'œil nu aucune lésion bien manifeste; les seuls faits saillants sont l'absence totale de liquide céphalo-rachidien, et l'injection desplexuschoroïdes qui semblent distendus par une injection coagulante.

Ouverture de la cavité abdomino-thoracique :

Aucune séreuse ne renferme de liquide.

Du côté droit de la poitrine, nous rencontrons d'anciennes adhérences à la partie supérieure du poumon ; le lobe inférieur du même poumon a une teinte lie de vin et est le siège d'une vive congestion ; en l'incisant, on détermine par la pression des doigts, l'issue d'une quantité considérable de sérosité qui infiltre les tissus ; il est certain que cette partie du viscère ne prenait aucune part aux phénomènes de la respiration.

La partie antérieure et supérieure du poumon gauche est emphysémateuse.

Le poumon avec le larynx et la trachée étant extraits de la poitrine, nous constatons quelques ecchymoses miliaires à la partie postérieure de la plèvre.

La mu queuse epiglottique et trachéale est rouge groseille, fortement injectée et couverte de mucosités; immédiatement au niveau des premiers anneaux de la trachée, nous trouvons une eschare superficielle de la dimension d'une pièce de vingt centimes.

Dans le tube intestinal, nons n'avons à signaler que quelques ecchymoses miliaires au-dessous du pylore, et des ecchymoses confluentes à la partie supérieure du duodénum.

Dans les viscères abdominaux, nous n'avens remarqué d'altération que du côté de la rate; celle-ci est ridée, diminuée de volume et ne pèse que 125 grammes ; dans sa partie supérieure, nous avons rencontré un foyer hémorrhagique de la grosseur d'une noisette, et dans la partie inférieure, des infarctus nombreux de la grosseur d'un pois et au-dessous, siégeant immédiatement au-dessous de son enveloppe celluleuse.

L'examen du cœur nous a fait rencontrer, le long des vaisseaux coronaires, des ecchymoses nombreuses delà dimension

(d'une tête d'épingle. Le cœur droit incisé ne renferme point de i caillot ni de sang, tandis que l'artère pulmonaire est obstruée ipar un caillot jaunâtre assez considérable ; le cœur gauche, au > contraire, est largement distendu par un caillot cruoriquequi se I prolonge dans les vaisseaux.

Nous avons résumé en tête de cette observation lies principaux traits qu'elle présente. Les révélations cadavériques sont du plus grand intérêt : état I poisseux du sang, ecchymoses multiples, etc.,. Nous i devons cette observation et celles qui suivent à M. le IDrTachard, chirurgien militaire à Toulouse.

Obs. 122. — Megras, soldat au 23e d'artillerie, est, de toutes lies victimes de l'explosion de l'Arsenal, celui qui a été le plus (cruellement atteint.

Apporté à l'hôpital , immédiatement après l'accident, il fut [pansé au coton par les soins de M. le docteur Naudin, qui était wenu nous offrir son concours.

Toute sa face est noircie par la poudre et profondément brûllée; la tète est également atteinte.

Les deux mains sont dépouillées de leur épidémie, qui est rresté dans les vêtements, pendant qu'on lui en enlevait les lamtbeaux qui restaient ; les ongles sont également tombés.

Toute la partie antérieure de la poitrine et supérieure de U'abdomen est brûlée ; l'épiderme est soulevé par une abondante ssérosité qui s'est formée en quelques instants. La plupart de cces phlyctènes ont été déchirées pendant le transport du blessé.

Le malade souffre beaucoup, il est sidéré : on obtient difficilement une réponse aux questions qu'on lui adresse.

Il a froid et très-soif.

Quelques heures après le pansement, la sérosité inonde son llit.

La nuit a été agitée.

5 novembre. — On change, à huit heures du matin, son pan-

sèment avec tous les ménagements que réclame son état; on le couche dans un lit voisin, où il meurt à neuf heures un quart, sans agonie, sans pousser un cri.

Obs. 123. — Delfour, soldat au 23f d'artillerie, atteint dans l'explosion survenue à l'Arsenal le 4 novembre, est apporté à l'hôpital militaire où nous le voyons dans l'état suivant :

Toute la face est brûlée et noircie par la poudre. Les yeux ont été protégés instinctivement, mais les cils sont brûlés jusqu'à leur racine; les oreilles, les cheveux, le cou, la face antérieure de la poitrine sont également brûlés à des degrés divers.

L'épiderme des mains et les ongles sont enlevés, et la surface dorsale des pieds est brûlée au second degré.

Le blessé, qui a été projeté loin de la table où il travaillait, a été violemment contusionné au genou droit; du même côté, le pantalon a été déchiré et brûlé, en sorte que toute la surface antérieure de la cuisse est couverte de phlyctènes.

On couvre les brûlures de ce malade de Uniment oléo-calcaire et de coton en rame.

11 accuse un froid violent et une soif excessive.

5 novembre. — La nuit a été agitée ; toutes ses brûlures ont été le siège d'une abondante exsudation qui a inondé son lit ; il a uriné plusieurs fois copieusement. Point de sommeil.

A 9 heures, il ne se plaint pas ; il est agité, a du délire; la respiration est fréquente ; nous en comptons 50 par minute, la température s'élève à 38 degrés.

A onze heures, l'agitation est extrême ; la mort finit enfin cette pénible scène à midi un quart. La température du cadavre, prise immédiatement après la mort, est de 39°5.

L'autopsie n'a pas été faite.

Obs. 124-. — Barrère, soldat au 23° d'artillerie, pris dans l'explosion arrivée à l'Arsenal le 4 novembre, est immédiatement apporté à l'hôpital militaire, où nous le trouvons dans l'état suivant :

Toute la face est brûlée à des degrés divers, selon les points, mais, en général, au deuxième; la tète et la région postérieure du cou sont également atteintes ; les cheveux ont préservé les éguments ; mais, à la nuque, la brûlure est plus profonde.