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Pozzi (Traité de Gynécologie, 1892) :

« L’abcès se vide mal et des faits de résorption chronique se manifestent ou bien+l'abcès s’évacue en totalité mais se remplit ensuite ct se vide encore à des périodes irrégulières. la malade tombe dans un état d’affaiblissement et d’hecticité.. Dans des cas exceptionnels la malade guérit après évacuation de Pabcès ; mais ceux-ci laissent alors subsister après eux d’interminables fistules ».

BOURSIER et Auvray, dans leur Traité de Gynécologie, ont bien montré que souvent l’abcès se vidait mal

« Il se crée des fistules permanentes souvent avec évacuation incomplète du foyer, ce qui amène tardivement la mort par rétention de produits’ toxiques et septicémie lente ».

FoRGUE et MassaBuau ont écrit dans la Gynécologie du Traité de LE DENTU et DELBET :

« L'ouverture des abcès pelvi-péritoniques dans le rectum est des plus fréquentes... ; elle laisse souvent persister une fistule interminable et qui s’infecte

secondairement ».

JEAN-Louis FAURE considère aussi que la guérison spontanée est exceptionnelle après l'ouverture dans

l'intestin.

Nous allons essayer de préciser les différents facteurs qui peuvent expliquer les complications graves

qui suivent l’ouverture.

ROULE Facteurs expliquant l'évolution défavorable

Nous en distinguerons quatre

A) Non déclivité du drainage.

B) Surinfection par les germes intestinaux.

C) Modifications secondaires des parois de l’abcès.

D) Modifications secondaires des parois de linfestin et hémorragies possibles.

A. — Non-déclivité du drainage

Si l'ouverture de la collection ne se fait pas au point. déclive, elle se draine mal et ne peut guérir.

IF faut d’abord précisér où se trouve le point déclive. Pour les abcès pelviens (pelvipéritonites), le point le plus déclive est le fond du cul-de-sac du Douglas. La distance moyenne du fond du Douglas à l’anus est en moyenne, chez l’homme adulte. de 5 à 6 centimètres, selon WALDEYER, de 5,5 à 10,8 d’après TRAGER ; chez l'enfant le cul-de-sac descend d'autant plus bas que le sujet est plus jeune, ce qu'explique l’embryologie.

Chez la femme, le Douglas est un peu plus profond que chez l’homme, il est situé de 4,5 à 10,8 cm. de la partie moyenne du périnée.

Dans les deux sexes le fond du Douglas est dans un plan horizontal passant par la première vertèbre coccygiènne. Mais le Douglas descend plus bas lorsqu'il est rempli par le pus, tendant chez la femme à dédoubler la cloison recto-vaginale.

Ceci étant établi, il apparaît évident qu’un abces pelvien, qu’il siège uniquement dans le Douglas ou qu’il y ait une poche, ne saurait être drainé par une ouverture dans 1e cæcum, le sigmoïde ou l'intestin grêle et par conséquent ne peut en général guérir. Par contre, l'ouverture spontanée dans Le rectum peut suffire théoriquement à drainer labcès, si la fistule siège juste en regard du fond du Douglas et si elle cst d’une largeur suffisante pour laisser écouler tout le pus. Mais l’ouverture ne se fait pas toujours à la face antérieure du rectum, à 5 ou 6 em. de l’anus (ce que la rectoscopie permet de vérifier) ; dé plus, l’orifice rectal tend rapidement à se refermer spontanément.

En cas de phlegmon pelvien, souvent aussi l'ouverture n’est ni déclive ni suffisante.

Un autre point vient encore expliquer l'insuffisance mécanique du drainage dans l'intestin : c’est que ces suppurations sont souvent formées par des poches cloisonnées, si bien que louverture d’une de ces poches dans l'intestin ne peut assurer l’évacuation de toute la collection. |

On peut aussi distinguer schématiquement, avec M. Pierre DELBET, des petits abcès à paroi mince qui s'ouvrent au point déclive et peuvent guérir facilement et des abcès volumineux à parois épaisses s’ouvrant par leur sommet qui ne se vide que par regorgement et vont rester presque fatalement fistuleux.

B. — Surinfection par les germes intestinaux

Mais ce qui nous paraît de beaucoup plus important et plus grave que l'insuffisance de drainage, c’est la surinfection fatale de la cavité de la suppuration par les redoutables germes intestinaux et le passage des matières fécales.

Certes MoRIAN (Munchen Mediz. Wochenschrift 1906, p. 119) pensait que les matières passaient rarement par l’orifice intestinal et qu’en particulier dans les ouvertures chirurgicales par le rectum des abcès du Douglas (point sur lequel nous aurons à revenir), l'obliquité du trajet pouvait faire soupape sous l’influence de la poussée intestinale, laissant s’écouler le pus, mais arrêtant les matières. Ceci nous paraît bien théorique, d’ailleurs MoriAN lui- même a dû reconnaître que, dans un cas d’abcès ouvert par le rectum qu'il a dû drainer par une contre-incision sus-pubienne, des matières se sont écoulées par la plaie abdominale. Cependant il est des cas où le drainage paraît se faire à sens unique : par exemple dans l'observation 10. r

Aïnsi donc, par suite de sa fistulisation dans l’intestin, une suppuration due au streptocoque, au staphylocoque, au gonocoque ou au pneumocoque, va être surinfectée de façon massive par les microbes saprophytes de l'intestin : colibacille, anaérobies, teis le vibrion septique, le perfringens, hôtes habituels de cet organe. De plus, la cavité sera constamment réinfectée par le passage des matières par la fistule.

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Cette surinfection paraît le fait essentiel pour expliquer les complications qui suivent l'ouverture intestinale des suppurations gynécologiques, qui S’Opposent ainsi aux suppurations d’origine intestinale où cette surinfection n'est pas à redouter. \

M. Pierre DELBET avait déjà montré l’importance : de ces facteurs, lorsqu'il écrivait : « Une des principales causes qui empêchent la guérison de ces abcès ouverts dans l'intestin, ce doit être la pénétration des matières fécales dans le foyer. IL est très probable que si on évitait celte pénétration, les abcès guériraient ». Et il posait en principe la dérivation des malières pour amener la guérison, point fondamental

de la thérapeutique ; nous y reviendrons.

C. — Modifications des parois de l'abcès e L'ouverture dans le tube digestif du foyer peivien

entraîne presque constamment des modifications très | importantes de ses parois ; elles augmentent considerablement d’épaisseur, s’indurent au bout de peu d2 temps, vraisemblablement sous l'influence de l'affection secondaire, elles n’ont plus aucune tendance à revenir sur elles-mêmes après évacuation de leur contenu. Cette transformation des parois sera la source de grosses difficultés opératoires. Pozzr (Traité de Gynécologie) y avait insisté :

« Ces abcès pelviens fistuleux constituent une variété des plus importantes. A une période éloignée de leur développement initial, ils se réduisent à des

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clapiers de peu d’étendue, mais très sinueux et plongés dans un tissu d’induration chronique dont la curc

est excessivement difficile. ».

D. — Modifications des parois de l'intestin

Les différentes tuniques de l'intestin sont altérées à la suite de la fistulisation : des adhérences péritonéales très étendues et très serrées peuvent s’étendre loin de la fistule ; le pus peut décoiler la tunique celluleuse du rectum surtout : « il se produit des sortes de fusées purulentes dans l’épaisseur même du rectum » (Pierre DELBET). La muqueuse est sans cesse irritée par l’écoulement purulent, elle s’œdé-

matie, puis s’épaissit, s’indure, pouvant parfois simu-

ler un cancer de l'intestin. Ces diverses lésions peu-

vent entraîner ultérieurement un véritable rétrécisserent de l'intestin avec phénomènes occlusifs ou rétrécissement du rectum : dans la statistique de WHARTON, on note 2 cas d’obstruction et 5 cas @e rétrécissement du rectum.

D'autre part l’envahissement des parois de l’intestin par l'infection peut ulcérer les riches vaisseaux de la paroi intestinale et donner des hémorragies parfois très inquiétantes. Enfin ces altérations des parois expliquent les difficultés possibles de la suturc intestinale et les possibilités de lâchage secondaire de ces sutures.

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