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B) DES SALPINGITES TUBERCULEUSES.
Oss. N° 15 (Docteur MOULONGUET). — Tuberculose génritale. Lésions intestinales. Opération. Dérivation.
Mort.
Madame C.. Léonce, 28 ans, présente une longue histoire clinique : crises douloureuses abdominales accompagnées de diarrhée glaireuse, fièvre oscillante, altération progessive de l'état général, aménorrhée persistante. \
L'examen physique montre une masse annexielle gauche du volume d'une orange avec induration du côté droit. Le diagnostic clinique porté est celui de péritonite avec salpingite tuberculeuses et, malgré la gravité de l’état général (cachexie progressive avec pigmentalion addisonnienne), le Docteur MouLoNGUET se décide à intervenir devant l'échec des traitements physiothérapiques (rayons X, insolation).
Intervention le 19 mai 1937.
L'ouverture du péritoine est facile : il n'y a d'adhérences épiploïques qu'avec les organes pelviens. Le pelvis est barré par le cæcum et le sigmoïde étroitement accolés. Il paraît y avoir des granulations sur les anses grèles étroitement unies : en se repérant sur le ligament rond on découvre les annexes gauches qui contiennent du pus crêmeux ; après ponction évaeuatrice elles sont décollées. On se porte ensuite sur les annexes droiles qui sont en rapport avec un appendice plongeant ; l'utérus est découvert en dernier, il est de type infantile,
Hystérectomie subtotale.
Le cæcum se trouve déchiré près de l'insertion de l'appendice, Le sigmoïde est ouvert, à son contact avec”
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listhme salpingien qui paraît s’y être fistulisé (mais le contenu du pyosalpinx gauche n’est pas fétide).
Fente postérieure du col, drain vaginal, surjet colovésical qui est incomplet à droite où luretère est apparent et où il n’y a aucune étoffe dans la fosse pararectale. Mèche iodoformée en ce point.
Le cæcum ptosé est facilement extériorisé à la partie supérieure de l’incision. Paroi en un plan, anus iliaque gauche sur baguette de verre avec tube de Paul.
Suites opératoires : Il apparaît une fistule intestinale du grêle qui cependant n'empêche pas l’anus iliaque de fonctionner. De plus il y a un écoulement abondant de matières liquides par la partie basse de la plaie et le vagin. |
La cachexie s’aggrave de plus en plus, la malade meurt le 7 août 1937.
Os. N° 16 (Docteur MouLonGuET). — Salpingites tuberculeuses. Lésions intestinales. Hystérectomie. Anus iliaque. Guérison.
Madame Le D.., 24 ans, est entrée à l'Hôpital Tenon pour crise douloureuse fébrile accompagnée de leucorrhée et de dysménorrhée.
L'examen clinique montre l’existence d’une salpingite bilatérale avec empâtement et perception de masses annexielles.
Malgré l’absence de signes d’infantilisme dans les antécédents génitaux et de tuberculose pulmonaire, on fait le diagnostic de tuberculose génitale sur l’évolution irrégulière ne réagissant pas à la vaccination (propidon) sur la courbe de température avec poussées fébriles on fait pratiquer des séances de radiothérapie en janvier 1936.
La température baisse, les douleurs cessent, la malade sort en bon état.
Elle revient en octobre pour une métrorrhagie ; ses règles étaient conservées rHAIgne la radiothérapie et elle perdait du sang depuis un mois.
L’examen montre alors un kyste mou gros comme un poing, à droite de l’utérus.
L'intervention se trouve indiquée et elle est pratiquée le 24 octobre. {
H n’y a pas de péritonite tuberculeuse.
Le sigmoïde est très adhérent à la vessie et aux annexes gauches. Pour libérer il faut passer à travers un tissu gommeux nettement reconnaissable limité à l’adhérence. Un deuxième point d’attache doit être libéré.
L’utérus est petit, infantile, les annexes gauches adhérentes avec une trompe bouchée.
A droite on trouve une masse kystique peu tendue (kyste ou hydrosalpinx) qui adhère en bas au rectum par une gomme intermédiaire du volume- d’une grosse noix.
L'hystérectomie est facile, mais il faut passer à tra: vers la gomme du Douglas pour libérer le rectum ; au cours de ces manœuvres le kyste s’ouvre, il en sort de la sérosité.
Péritonisation. facile et correcte du fond du pelvis enfouissement par deux bourses de lin de chacun des trois points gommeux de l'intestin. +
Anus iliaque gauche non ouvert immédiatement, drain dans le Douglas,
La malade sort guérie de l'hôpital.
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| CONCLUSIONS t / \ Î J —— L'ouverture dans l'intestin d’une collection
pelvienne est une éventualité assez fréquente. Ce peut être un mode de guérison, ce peut être la source de complications très graves. Le facteur 4 essentiel des évolutions graves nous paraît être Ta. surinfection du foyer par les matières fécales, ce qui nous conduit à distinguer, au point de vue évolutif, deux grandes sortes d’abcès : ceux dus à des microbes d’origine intestinale (abcès appendiculaires
avant tout), qui guérissent presque toujours ; ceux d’origine génitale chez la femme qui se compliquent
\ souvent : altération progressive de Pétat général pou-
/ vant conduire à la mort dans l’hecticité, possibilité ; d’hémorragies graves. a II. — D’autres complications sont communes aux
deux groupes, mais plus fréquentes dans les suppu- :. rations gynécologiques, ce sont l'insuffisance du drainage intestinal, la persistance de fistules pyo-
stercorales.
III. - Au point de vue thérapeutique, il faut s’efforcer d'éviter que les suppurations génitales ne
s'ouvrent dans l'intestin, mais on peut ouvrir par le rectum les abcès appendiculaires qui y bombent.
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IV. — Le traitement des collections ouvertes dans le tube digestif, qui ne guérissent pas nous paraît être avant tout la dérivation des matières par colostomie ou exclusion selon les cas. Le principe de cette méthode avait été donné par Deer, en 1891.
V. —- Nous avons essayé de préciser les indications de cette méthode selon les cas et particulièrement dans le traitement chirurgical des salpingites accompagnées de lésions intestinales.
VI. — Nous rapportons diverses observations de collections pelviennes ouvertes dans l'intestin, dont quelques-unes furent traitées selon ces principes.
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