CHAPITRE V

Trnitcmcut.

Si l’on vent bien se rappeler les différences que présentent entre elles les collections séreuses de l’aine, relativement à leur siège, à leurs connexions avec le péritoine , à la constitution de leurs parois et à la nature de leur contenu, enfin et surtout à leurs complications quelquefois assez graves, on comprendra comment leur traitement devra varier suivant ces diverses circonstances.

Au point de vue thérapeutique, il faut d’abord distinguer deux cas : 1® celui dans lequel la tumeur s’accompagne d’accidents ; 2" celui dans lequel elle en est exempte.

Les indications, en effet, diffèrent essentiellement dans l’une ou l’autre circonstance, et d’une manière générale, on peut dire que lorsqu’il y a des accidents, le chirurgien doit intervenir sans long retard et ne pas reculer devant une opération, tandis que, dans le cas contraire, il doit toujours montrer la plus extrême réserve dans le choix des moyens thérapeutiques, et y regarder avant de tenter une cure radicale.

Une tumeur séreuse de l’aine s’accompagnant d'accidents, j’ai dit qu'il fallait ne pas hésiter à l’opérer. C’est en effet un précepte admis en chirurgie et sur lequel Bérard a justement insisté, que, lorsque des accidents graves semblent réclamer un prompt secours, il faut, s’il y a incertitude sur la nature de la maladie, mettre les choses au pire et se comporter comme si l’on avait affaire à l’affection la plus grave. Or, dans le cas qui nous occupe, l’obscurité du diagnostic laisse le plus souvent soupçonner l’existence d’une hernie étranglée. Par conséquent, il est sage d’agir dans celle supposition, pour peu que les accidents revêtent un caractère

— ififi —

grave. S’il y a eu erreur de diagnoslic, l’opération n’aura, en général, aucune suite fâcheuse, si l’on s’est borné à une simple incision ; dans un certain nombre de cas même, elle sera utile, d’une part, en faisant cesser les accidents; d’autre part en amenant la guérison radicale de la tumeur.

Il serait sans intérêt, je pense, de décrire les précautions dont le chirurgien devra s’entourer dans l’exécution des différents temps de l’opération. L’idée d'une hernie dev.^a toujours être présente à son esprit et lui commander la plus grande prudence. J’ai d’ailleurs assez longuement insisté sur les difficultés avec lesquelles il peut se trouver aux prises, et sur les principales erreurs qu’il doit éviter.

Lorsque, par l’incision de la tumeur et l’examen des parties voisines, on s’est assuré que l’on a bien affaire à un kyste ou à un pseudo-kyste enflammé, quelle conduite faut-il tenir? Dans un certain nombre d’observations, le chirurgien, après avoir évacué simplement le liquide séreux, sanguin ou purulent, contenu dans la poche, s’est contenté de panser simplement, après ^avoir réuni plus ou moins complètement les bords de la plaie. Je crois que c’est en effet la meilleure pratique à suivre.

Dans d’autres cas, on a exécuté différentes manœuvres, soit pour constater s’il existe ou non une communication avec l’abdomen, en introduisant un stylet ou une sonde cannelée jusque dans la cavité péritonéale ; soit pour faire cesser un étranglement qu’on supposait produit par l’anneau apouévrotique, en débridant en même temps et le collet du pseudokyste et cet anneau ; soit enfin pour prévenir la reproduction du kyste, en en pratiquant la ligature ou l’excision.

Je pense qu’il faut absolument proscrire ces différentes manœuvres comme inutiles et surtout comme dangereuses.

L’introduction d’un stylet ou d’une sonde cannelée à ti avers un orifice, pénétrant jusque dans le péritoine, fournirait, dit-on, un renseignement pour le diagnostic ; mais , lorsque

la communication est si étroite , qu’elle ne peut être décou verte qu’à un examen minutieux, est-il donc bien utile de la rechercher avec tant de soin? D’un autre côté, cette exploration n’est pas sans danger , puisque en agrandissant l’ouverture qui fait communiquer la plaie avec l’intérieur de la séreuse abdominale, on augmente les chances de voir l’inflammation se transmettre à cette dernière.

Le débridement fait sur le collet d’un pseudo-kyste me parait également devoir être rejeté , d’abord comme inutile, puisqu’il n’existe aucune partie étranglée dans sa cavité, et que l’évacuation du liquide qui le distendait suffit le plus souvent à calmer les accidents; il doit être aussi rejeté comme dangereux, puisque bien mieux encore que la simple introduction d’un stylet, il augmente la largeur de la communication avec le péritoine.

J’en dirai tout autant de la ligature et de l’excision complète. Dans un fait de Chassaignac (obs. 90), dans lequel, après avoir débridé le collet, on a pratiqué la ligature et l’excision du kyste, le malade a succombé. La mort a été aussi la conséquence d’une opération semblable dans l’observation de Decoux(obs. 83).

A côté de ces cas, où la gravité des symptômes, l’obscurité du diagnostic prescrivent une prompte intervention chirurgicale, il s’en rencontre d’autres, dans lesquels la temporisation est permise, et dans lesquels les moyens antiphlogistiques suffisent à calmer les accidents : c’est lorsque le diagnostic étant bien évident, les symptômes n’offrent qu’une médiocre intensité. J ai rapporté plus haut quelques observations de kystes du cordon enflammés, dont la nature a été bien reconnue et dont les accidents se sont apaisés sans opération (obs. 99, 100, 101).

Je citerai ici deux exemples d’hydro-épiplocèles enflammées dont le diagnostic a été parfaitement établi, et qui montreront la conduite que doit tenir le chirurgien dans ces cas

Obs. CXIV (1). — Uu homme de 58 ans entra à l’iiôpilal de Londres, le 25 mars 1843, pour une tumeur douloureuse de l’aine gauche. Celle tumeur, qui était tendue et grosse comme un œuf de poule, se trouvait juste au-dessous de l’anneau inguinal externe, et à 5 centimètres environ au-dessus du testicule dont elle était complètement isolée. Elle ne recevait pas d’impulsion par la toux, était obscurément fluctuante et trèssensible au toucher. On pouvait suivre le cordon depuis le testicule jusqu’à sa partie postérieure. Rien délimitée pareil bas, elle se prolongeait en haut dans le canal inguinal. Le malade ayant été placé dans l’obscurité, Curling constata de la transparence. Le défaut de saillie et le petit volume de la tumeur rendaient cet examen très-difficile. Le malade fit savoir que ce gonflement avait commencé deux ans aupr.ravant, à la suite d’un coup qu’il avait reçu dans l’aine en se heurtant contre un ])oleau. L’augmentation s’étall faite peu à peu dans le mois qui avait suivi l’accident, et depuis lors la tumeur n’avall pas disparu.

Le malade avait été pris, trois jours avant d’entrer à l'hôpital, de vomissements et de douleurs qui s’irradiaient de la tumeur dans le ventre; il souffrait en outre si l’on pressait dans le voisinage de l’anneau. Il avait éprouvé, neuf mois auparavant, des accidents du même genre. Curling pensa qu’il s’agissait d’une hydrocèle du sac herniaire avec adhérence au collet d’une portion d’intestin ou d’épiploon légèrement enflammée. Le siège de la douleur à la partie la plus élevée de la tumeur, et l’impossibilité de circonscrire cette dernière par en haut, autorisaient à croire que ce n’était point une hydrocèle enkystée du cordon, — 8 sangsues à la partie supérieure de la tumeur 5 linges mouillés d’eau froide; huile de ricin, lepos

au lit, , .

28 mars. La tumeur avait diminué de volume et était moins

sensible; le ventre lui-même était moins douloureux.— 5 sangsues, compresses froides,

3 avril. Nouvelle diminution ; toute sensibilité, avait disparu. Application d’un vésicatoire.

A partir de ce moment la tumeur continua de décroître.

Le 17. Tout le liquide avait disparu; la main, placée sur

l’aine, sentait distinctement, quand le malade toussait , une impulsion qui lui était communiquée par une petite benne. Un bandage fut appliqué et le malade fut renvoyé guéri , ne conservant plus aucune tumeur le long du cordon spermatique.

U Curling, loc. cit , p. 224.

Obs. CXV (1). — Femme de 32 ans. Hernie inguinale droite depuis dix ans, réductible, contenue par un bandage. Depuis quinze jours, tumeur inguinale indolente, Irréductible, giossissanl chaque jour. Celle inmeur devient bientôt douloureuse et s’accompagne d’envies de vomir. La défécation n est pas supprimée ; Iaxis infructueux.

Au moment de l’entrée à l’hôpilal Beaujon, on trouve dans l’aine droite une tumeur allongée dans le sens du pli de 1 aine, au-dessus duquel elle est immédlaleraenl placée, longue de 9 à 10 centimètres et large de 3 à 4 ; de forme b'.lobée, le lobe interne étant un f)eu moins volumineux que l’externe; située un peu en dedans de la partie moyenne de 1 arcade crurale, qu’elle recouvre par sa partie externe, taudis que sa partie interne est un |)eu au-dessous d’elle. Cu la trouve tendue, rénitentp, un peu Huctuante, d’une transparence douteuse, sans battements, indolente quand elle est aîtandonnée à elle-meme, mais très- douloureuse à la pression. Elle u’a aucune adhérence avec la peau, qui est un peu rouge à son niveau. Elle paraît tenir aux parties profondes par un pédicule, quoiqu elle soit assez mobile. Elle est irréductible et n’aogmente pas sensiblement de volume par les efforts de la toux Enfin elle est mate à la |)ercussion.

Il n’y a ni nausées ni vomissements. Le ventre est indolent; une selle la veille. Pouls à 80, développé.

Un traitement antiphlogistique est |)rescril (bains, sangsues, frictions résolutives.) La tumeur devient plus molle et plus fluctuante et diminue de volume, en même temps que les fonctions digestives continuent à être normales.

Bobert se décide au bout de douze jours à faire une incision snr la tumeur; celle-ci mise à découvert présente des parois d(mii-trans[)arentes. Aju'ès avoir cherché en vain s’il existe quelque prolongement vers les anneaux, le chirurj'ien fait en dédolant une petite incision aux parois du kyste. Il s’en échappe un liquide jaune citrin, mêlé de flocons albumineux ; le doigt introduit dans le kyste le trouve tapissé de fausses membranes minces, légèrement blanchâtres et peu adhérentes. Aucun prolongement, aucun froncement, partout les parois sont fermes et unies.

Après quelques accidents inflaminatOMes locaux, la guérison a été obtenue.

(1) Robert, Gaz. des hôpitaux, 1846, p. 575.

— no —

Un fait exactement semblable a été observé par le même chirurgien (1) chez un homme de 46 ans.

Examinons maintenant le traitement des collections séreuses de l’aine exemptes de tout accident. La distinction que nous avons établie entre ces tumeurs, suivant qu’elles communiquent ou ne communiquent pas avec la cavité péritonéale, ou suivant qu’elles sont réductibles ou irréductibles, et sur laquelle nous n’avons cessé d’attirer l’attention du lecteur, dès le début de ce travail, trouve enfin sa dernière application, et, par suite des indications différentes qui en résultent, elle domine toute la question du traitement.

Cependant quelques auteurs n’accordent pas à cette distinction une aussi grande importance, et, sans se préoccuper du voisinage du péritoine, ils ne craignent pas d’appliquer aux différentes collections séreuses de l’aine les mêmes méthodes de traitement qui sont mises en usage dans d’autres régions, comme l’incision, l’excision, les injections irritantes. Ces dernières, et en particulier les injections iodées, ont été préconisées même dans le cas où il existe manifestement une communication avec le péritoine. Il n’est pas douteux en effet, et on en trouve des observations dans les auteurs, que des hydrocèles congénitales, des pseudo-kystes herniaires avec ou sans viscères, ont été guéris sans accidents par les injections iodées ; mais il faut aussi savoir que quelquefois les injections irritantes, en causant une péritonite, ont déterminé la mort.

Bernutz [2' nous apiirend qu’une injection de vapeur vineuse dans un pseudo-kyste sacculaire fut suivie de mort. Dans un autre cas, dû à Marjolin, une injection vineuse faite dans un pseudo kyste de la région crurale amena la même terminaison fatale. Peut-être même, si les revers étaient aussi

,'l) Robert, Clinique chir. 1860, p. 256. i2) Bcruutz, thÉse citée, p. 62.

facilement publie's que les succès, les observations semblables seraient-elles plus nombreuses.

Je n’ignore pas que les injections iodées déterminent une inflammation beaucoup moins vive et surtout plus rarement suppurative que les autres injections irritantes; j’accorde aussi qu’il sera le plus souvent possible, dans le cas où il existe une communication, de la fermer momentanément au moyen d’une pression énergique, exercée pendant qu on pousse l’injection, et maintenue quelque temps après ; mais, malgré ces raisons, je ne saurais me défendre de la crainte que l’inflammation provoquée par l’injection ne se communiquât à la séreuse abdominale, ou qu’une certaine quantité de teinture d’iode ne pénétrât dans la cavité du péritoine, et, quoi qu’on en ait dit, je doute encore de l’innocuité absolue du contact de ce liquide irritant avec une séreuse aussi prompte à s’enflammer. Or est-il prudent de courir les chances, si minimes qu’elles soient, de déterminer des accidents aussi formidables que ceux de la péritonite pour guérir une affection qui ne menace en rien les jours du malade et qui est tout au plus gênante pour lui? C’est bien ici le lieu de mettre en pratique le principe d’Hippocrate si souvent cité, mais trop souvent oublié : a être utile et de ne pas nuire ; » et je pense qu’il serait dangereux d’accepter les injections irritantes comme méthode générale de traitement des tumeurs séreuses de l’aine, et qu’il faut sinon les rejeter complètement, du moins en restreindre l’usage à certains cas bien déterminés.

On comprend, d’après ce qui précède, que dans le traitement des collections séreuses de l’aine réductibles, c’est-àdire communiquant avec le péritoine, je repousse formellement les injections irritantes, de quelque nature qu’elles soient, aussi bien que les autres opérations susceptibles d’amener une inflammation violente de la poche, comme le séton, l’incision, l’excision.

Le chirurgien devra mettre en usage d’autres moyens plus

inoffensifs, pan«i lesquels je citerai en première ligne l’application continuelle d’un bandage dont la pelote presse fortement sur l’orifice de communication. On peut encore ajouter comme adjuvants : le séjour au lit, les frictions faites sur la tumeur avec des substances excitantes (solution de chlorhydrate d’ammoniaque, teinture d’iode, etc.)

Ce mode de traitement conviendrait aussi bien aux hydrocèles congénitales qu’aux collections séreuses développées dans l’intérieur de sacs herniaires non oblitérés, et il a réussi en particulier chez les enfants dans un assez grand nombre de cas d’hydrocèles congénitales. Afin de montrer comment la guérison peut être obtenue par des moyens simples et inoffens’fs je rapporterai l’observation suivante :

Obs. CXVl (!'. — Homme de 38 aus. Ou l’envoie, comme atteint d’hydrocèle, dans le service de Chassaignac , qui en constate l’existence et trouve une transparence remarqual>le. La tumeur avait le volume du poing. Le lendemain, quand on veut l’examiner de nouveau, avant de faire rinjection, plus de tumeur. Ou fait lever le malade; la collection liquide reparaît au bout de quelque temps. Ou diaguostir[ue une hydrocèle péri to néo-vaginale.

La facilité de la communication intra-péritonéale fait rejeter toute idée d’opération. Le traitement est le suivant :

Décubitus horizontal permanent; cataplasmes largement arrosés de vinaigre sur les bourses, embrocations abondantes trois fois par jour sur tout l’abdomen, avec teinture de scille. Bain de Baréges tous les jours.

Dès le sixième jour, diminution notable du volume de la tumeur, même quand le malade a marché et s’est tenu debout tout le temps de la visite. Le même trailemenl est continué, et un mois après la tumeur avait complètement disparu. Au bout de huit mois, il n’y avait pas eu de récidive.

Si le Iraiteraent précédent n’amenail aucun résullat et que la tumetir ait acquis un volume considérable, il serait peut-être

(I) Chassaignac, De l'Hydiocèle périlonéo-vaginnle, {Ret>ue inéd -c/iir., 1853, l. XllI, p. 333,.

permis d’essayer l’acupuncture ou l’e'Ieclro-puncture, mais je pense qu’il vaudrait mieux donner issue au liquide au moyen d’un trocart explorateur. Quoique ce dernier moyen soit le plus souvent un palliatif, et que le liquide ait une grande tendance à se reproduire, il ne faut pas oublier que la ponction simple suffit quelquefois pour amener une gue'rison radicale, et, comme en l’employant avec pre'caution, elle est parfaitement inoffensive, il ne faut pas négliger d’y avoir recours.

Dans le traitement des collections séreuses irréductibles le chirurgien doit encore montrer une grande prudence, en raison des variétés nombreuses auxquelles il peut avoir affaire, et de l’obscurité qui entoure souvent le diagnostic.

On sait que certaines tumeurs séreuses del’aine qui paraissent irréductibles communiquent cependant avec le péritoine. Par conséquent, toutes les fois qu’il restera quelques doutes sur la nature de la tumeur et sur ses connexions avec la cavité péritonéale, la même réserve que nous avons conseillée plus haut devra être prescrite, et les injections irritantes, le séton, l’incision, l’excision, seront abandonnés.

A plus forte raison devra-t-on rejeter ces opérations lorsqu’il s’agit d’une collection séreuse contenant dans sa cavité une portion d’épiploon.

Curling (1) a vu une hydrocèle du sac herniaire à travers laquelle on avait passé un séton pour en obtenir la cure radicale. La mort s’ensuivit et on trouva à l’autopsie le collet du sac fermé par l’épiploon. Celui-ci était fortement enflammé, et on voyait à son niveau et dans son voisinage les lésions de la péritonite.

Dans les cas où le siège de la tumeur, ses caractères extérieurs laissent quelques doutes sur ses rapports avec le péritoine ou sur la présence d’un bouchon épiploïque dans sa cavité, il sera donc utile, après avoir d’abord mis en usage les moyens que j’ai déjà signalés, de faire une ponction explo-

(i) Curling, (oc. cil., p. 236.

ratrîce. Celle-ci aura fjuelquetois le double avantage de servir de moyen tliéi'apeuliqiie, en même temps qu’elle assuleia le diagnostic. C est ainsi que, dans une observation rapportée plus haut (obs. 97), dans laquelle tous les symptômes étaient ceux d un simple kyste sacculaire sans viscères, le professeur Gosselin, après avoir évacué le liquide, reconnut la piésence d une portion d’épiploon, et se borna à prescrire l’usage d’un bandage.

C est encore la ponction simple renouvelée aussi souvent quelle est nécessaire, mais faite avec de grandes précautions, qui convient dans ces cas d’hydro-entérocèles ou d’hydroépiplocèles très-volumineuses.

Mais, si 1 on a bien constaté l’absence de toute communication avec la cavité péritonéale, une intervention chirurgicale plus active peut être permise. Néanmoins, même dans ce cas, le choix du procédé opératoire ne paraît pas indifférent. Ou a pu voir par la lecture de cei'taines observations (obs. 26, 83, 84, etc.), que deskystés complètement clos et ne contenant pas de viscères, ayant été traités par l’incision ou l’excision partielle , l’inflammation s’est transmise au péritoine et a déterminé la mort des malades.

On serait donc en droit de conclure des faits qui précèdent, que même pour les tumeurs séreuses enkystées, toute opération ayant pour conséquènce l’inflammation suppurative de la poche doit être rejetée, et qu’il vaut mieux donner la préférence aux injections iodées. C’est en effet le traitement qui convient à l’hydrocèle enkystée du cordon, à l’hydrocèle en bissac, à l’hydrocèle avec cryptorchidie, à l’hygroma de la bourse du psoas, aux kystes ganglionnaires.

Quant au traitement des kystes hydatiques , à l’aine comme partout ailleurs , le meilleur procédé consistera à exciser une portion du kyste ou à l'ouvrir largement, puis, après avoir détaché autant que possible les poches hydatiques, à faire suppurer la cavité morbide.