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Kufin, si ces manœuvres avaient échoué, je pense aussi que, pour sortir d’incertitude, il serait permis de faire une ponction à l’aide d’un instrument très-fin. L’écoulement d’une petite quantité de liquide séreux indiquerait suffisamment que l’on a affeire à un sac herniaire.

Avant de terminer ce que j’avais à dire du diagnostic des tiimeir s séreuses de l’aine accompagnées d’accidents, je signalerai, sans m’y arrêter davantage , quelques autres cas curieux par la réunion de circonstances fortuites, capables de jeter le chirurgien dans le plus grand embarras. Par exemple un malade atteint de symptômes d’étranglement présente deux hernies. On opère du côté où les accidents locaux paraissent le plus pressants; on trouve un kyste. Doit-on s’arrêter là? Une semblable conduite a eu des conséquences funestes dans le cas suivant :

Obs. CtX (1). — Femme de 83 ans, portant une hernie du côté gauche depuis quinze ans, devenue irréductible il y a deux ans.

A la suite d’un effort, douleur dans l’aine gauche, puis coliques, borborygmes, constipation. On trouve dans l’aine ffauche une tumeur du volume d’un œuf de poule, peu sensible, incomplètement réductible, avec jj^argouillement. Ventre non douloureux, un peu tendu. Les symptômes de l’étranglement se prononcent de plus en plus, vomissements técaloïdes le troisième jour. La tumeur n’a pas augmenté de volume, elle est indolente.

En examinant l’aine du côté opposé, le chirurgien découvre une petite tumeur douloureuse, placée immédiatement au-dessous de l’anneau crural. 11 opère de ce côté. Après 1 ouverture d’une poche qui renferme ou G gros de sérosité rougeâtre, il reconnaît que la tumeur qu’il avait prise poui’ une hernie étranglée communique avec la cavité du péritoine par une ouverture qui permet l’introduction d’une sonde cannelée, mais qu’elle ne renferme aucune portion d’intestin ni d épiploon. Persistance des accidents; mort quatre jours après.

,1) Nivel, Archives, 2' série, t. XIV, p. 32.

\ l’aulopsie. oii trouva, outre les lésions de la péritonite, uue hernie crurale de l’iléon à gauche, étranglée dans une ouverture de l’épiploon.

Dupuytren a rapporté une observation ayant quelque analogieavecla précédente-, seulement le chirurgien s’ étant décidé à opérer de l’autre côté, trouva aussi un kyste, et ce fut seulement par un examen attentif qu’il découvrit en arrière le véritable sac.

Obs. CX 1). Homme de 40 ans portant deux hernies inguinales. La hernie du côté gauche s’étrangle. Un chirurgien la réduit après plusieurs tentatives de taxis. Les symptômes de l’étranglement persistent ; les deux hernies sont réduites.

Ou hésite sur le côté où l’opéi'ation doit être laite. Le malade accusant une douleur plus vive à droite, Dupuytren opère de ce côté.

Après rincisiou de la peau, se présente uue petite tumeur qu’on put prendre un instant pour le cordon spermatique, puis pour le sac herniaire. C’était un kyste contenant uue grande quantité de sérosité, derrière lequel était placé le véritable sac herniaire. Celui-ci, peu volumineux, ne contenait ui intestin, ni épiploon, mais seulement un peu de sérosité dans laquelle nageaient quelques flocons alhuraieux. Le doigt pouvait être introduit dans l'abdomen.

Dupuytren pi'atique à l’instant l’opérallou de l’autre côté. Après l’iucisiou de la |)eau et des couches celluleuses, il ouvre une poche qu’il ]>rend pour le sac herniaire, et qui contenait une masse graisseuse que Dupuytren considère d’abord comme étant formée par l’épiploon. Mais apercevant au-dessous uii feuillet fibreux et faisant tousser le malade, il voit se soulever ce feuillet qu’il incise avec pi’écautiou. ainsi que quelques |)arlles sous-jacentes. C’étaitun sac herniaire contenant une assez grande quantité de sérosité sanguinolente et une anse intestinale étranglée. Débridement, réduction : guérison.

Enfin l'observation suivante est curieuse par la coïncidence d’un étranglement interne avec la présence d’un kyste du cordon, que l’on avait pris pour une hernie étranglée.

Obs. CXI (2). — Un soldat atteint de syphilis fut, aj)rès sa

(1) Dupiiylreii, Leçons orales, l. lit, p. 572.

(2) neytelder lŒsterricli zellschrin fiirpraci et Heilkunde et l'Union; 1860 t. IV, p. 63.)

};iiéiisoii, renvoyé avec un bandajje herniaire qu'on lui donna pour maintenir une prétendue hernie inguinale. Quatorze jours plus tard, il revient à l’hôpital. On avait diagnostiqué une hernie étranglée. Le chirurgien, en examinant la région, ne trouve point de heCnie, mais dans le canal inguinal droit, une tumeur ovale presque du volume d’un œuF de pigeon, remplissant entièrement le canal inguinal. Symptômes d’une péritonite violente. Mort,

A Vautopsib, on trouve à 10 pouces du duodénum un étranglement annulaire dur et comme calleux, large de 3 lignes; 5 pouces [)lus bas une seconde constriction analogue, et sur le bord convexe de l’intestin une perforation ronde, de 2 lignes de diamètre, dans laquelle un lombric était engagé. L’orifice interne du canal inguinal droit était oblitéré , et la tumeur était formée jiar une hydrocèle enkystée partant du cordon spermatique.

Je viens de montrer combien il esl souvent difficile de distinguer les collections séreuses de l’aine des autres lumeurs de cette région , et j’ai cherché par des exemples à indiquer les principales causes d’erreur et les moyens d’en triompher. Il reste encore, pour compléter le diagnostic, à établir les caractères différentiels qui séparent les unes des autres les nombreuses variétés de collections séreuses. Ici encore doit intervenir la distinction capitale qui a déjà été faite, et qui se tire de la réductibililé ou de l’irréductibilité de la tumeur. J’ai longuement insisté sur les caractères variables de ces deux symptômes et sur les illusions qui en résultent *, je n y reviendrai pas et je renverrai le lecteur à ce que j’en ai dit au début de ce chapitre. J’examinerai donc successivement les tumeurs séreuses l'éduclibles et irréductibles dans la portion inguinale et dans la portion crurale de l’aine.

Les lumeurs séreuses réductibles qui se rencontrent à la région inguinale, c’est-à-dire au-dessus de 1 arcade de Fallope, sont : les hydrocèles congénitales péritonéo-vaginale et péritonéo-funiculaire avec ou sans cryptorchidie , les pseudokystes sacculaires avec ou sans viscères.

Les variétés d’hydrocèles congénitales se reconnaîtront en général assez facilement. L’hydrocèle péritonéo-vaginale sera caiactérisée par l’exislence d’une tumeur molle, fluctuante, réductible, transparente, occupant surtout le scrotum et remontant plus ou moins le long du canal inguinal. L’hydrocèle péritonéo-funiculaire offre les mêmes symptômes, mais se distingue de la précédente en ce qu’elle occupe seulement la partie supérieure du canal inguinal et ne descend pas dans le fond du scrotum.

L’hydrocèle congénitale avec cryptorchidie se reconnaîtra à l’absence du testicule dans le scrotum du même côté, et à l’existence dans la région inguinale d’une tumeur offrant les mêmes caractères que dans les cas précédents. Si le testicule occupe la région inguinale , sa présence pourra également être constatée. Gomme les observations d’hydrocèles congénitales avec cryptorchidie sus-inguinale ne sont pas très-fréquentes, je rapporterai la suivante, dans laquelle les symptômes sont exposés avec soin et qui peut servir de type pour le diagnostic.

Obs exil (l\ — Jeune homme de 16 ans n’ayant qii’nn testicule dans les houises, mais sans qu’il sût à quel côté il appartenait, parce que le raplié tombe juste sur le milieu du testicule. Depuis trois mois, sans cause connue, sans effort, sans secousses de toux, une grosseur du volume d’une noix , indolente, sans changement de couleur à la peau et se réduisant spontanément par le déeuhitus hori/.onlal, s’est prononcée audessous de l’auneau externe du canal inguinal droit, qu’elle ne débordait que de son volume. Le doigi, introduit dans le canal inguinal droit, ne constate rien dans toute sa longueur; mais il rencontie au niveau de sou oriHce supérieur et un peu audessus, une grosseur sur laquelle il glisse, qui a la forme, la consistance, la sensiliilité spéciale du testicule, mais on n’y distingue pas d’épididyme. En pressant sur l’extrémité supérieure du testicule, on peut l’engager dans le canal inguinal et même lui faire franchir l’auneau. Dès que le. malade est debout, une tumeur se prononce lentement* et progressivement au-

1) Morel-Lavallée, Société de chirurgie, 20 avril 1859.

dessous de l’anneau infîuinal exierne. C’esl d’abord comme une espèce d’intestin vide , alTaissé et comme chilfonné; un peu plus tard la cavité se remplit, acquiert une certaine tension, devient fluctuante. Elle se réduit à la moindre pression, mais d’une (’aeon toute particulière; ce n’est jjas le liquide seul qui rentre dans l’abdomen ; la poche qui le contient y rentre avec lui, et cette réduction se Fait même spontanément par le décubitus dorsal. Il faut ajouter que les secousses de toux auj^mentent la tension et le volume de la tumeur, mais sans y produire de {gargouillement, pas plus que sa sortie et sa rentrée. Morel-Lavallée annonça qu’il s’agissait d’une hydrocèle congénitale, diagnostic que la transparence est venue conlirraer.

Les pseudo-kystes sacculaires sans viscères se présentent avec les mêmes caractères que les variétés d’hydrocèles congénitales, et le plus souvent le diagnostic sera à peu près impossible. Les commémoratifs seuls et l’existence bien démontrée d’une hernie antérieure pourraient faire admettre (jue l’on a affaire à un pseudo-kyste sacculaire, et encore ces renseignements n’auraient-ils qu’une médiocre valeur puisqu’ils pourraient se rapporter à une hernie congénitale. J’ajouterai, comme élément du diagnostic, que l’hydrocèle congénitale s’observe surtout chez les jeunes sujets, tandis que les sacs hei'uiaires rétrécis à leur collet et remplis de sérosité se rencontrent habitnellpment chez des sujets déjà assez âgés.

Quant à la distinction des pseudo-kystes saccnlaii'es avec l’hydro-entérocèle et l’hydro-épiplocèle, j’en ai indiqué les principaux traits, en faisant le diagnostic différentiel des tumeurs séreuses et des hernies.

Les tumeurs séreuses irr éductibles de la région inguinale sont : l’hydrocèle vaginale avec cryptoi’chidie, l’hydrocèle en bissac, l’hydrocèle du cordon, les kystes sacculaii’es avec ou sans viscèi'es.

L’hydrocèle vaginale avec ci’yptorchidie inguinale ne pouri’ait être confondue qu’avec l’hydi’ocèle congénitale accompagnant l'ectopie testiculaire ; le seul caractère difféi’en-

tiel consiste dans l’irréductibilité de la tumeur dans le premier cas, et dans sa réduclibilité dans le second.

L’hydrocèle en bissac offre les caractères de l’hydrocèle vaginale ordinaire , mais s’en distingue par son prolongement dans l’intérieur du canal inguinal et même jusque dans le bassin , comme j’en ai rapporté des exemples. J’ai dit aussi que cette variété de tumeur séreuse présente souvent une fausse réductibilité qui pourrait la faire confondre avec l’hydrocèle péritonéo-vaginale, et j’ai montré le moyen d’éviter cette erreur.

L’hydrocèle enkystée du cordon se reconnaît à son indépendance du péritoine, à ses connexions avec le cordon spermatique et surtout à son irréductibilité.

Gomment distinguer un kyste du cordon d’un kyste sacculaire déshabité? Les signes de ces deux variétés de tumeurs séreuses sont tellement semblables que le diagnostic me paraît devoir être le plus souvent impossible. Le chirurgien en sera réduit aux commémoratifs, qui lui apprendront si le sujet a porté à une époque une hernie réductible. 11 devra tenir compte aussi de l’âge du malade; l’hydrocèle du sac herniaire apparaît à une époque un peu avancée de la vie et acquiert en général un volume assez considérable, tandis que l’hydrocèle enkystée du cordon se montre généralement avant la puberté et est peu volumineux. Il faut dire du reste que ce diagnostic n’offre qu’une médiocre importance. La seule question véritablement utile à résoudre et qui domine toutes les autres, c’est la connaissance exacte de l’existence ou de la non existence d’une communication avec le péritoine, et j’ai déjà suffisamment attiré l’attention sur ce point.

Lorsque l’ensemble des symptômes fera soupçonner qu’il s’agit d’une collection séreuse dans un sac herniaire clos, il sera très-important de déterminer s’il existe en même temps une petite portion d’intestin ou d’épiploon. Ce diagnostic a été déjà fait, et on a vu qu’il peut offrir quelques difficultés,

loi'sqne la poche est Irès-dislenthie par le liquide et ne conlienl qu’une petite partie d’épiploon. Je ne parlerai pas non plus de ces cas de hernies très-volumineuses dont le sac peut acquérir des dimensions énormes par suite d’épanchement de sérosité à son intérieur. Les caractères de ces hydro-entérocèles sont trop connus pour m’y arrêter.

Quant aux kystes développés au sein des viscères herniés, le diagnostic m’en paraît impossible. Des deux observations de kystes de l’épiploon que j’ai rapportées, l’une montre une erreur de diagnostic ; on crut à une hydrocèle ordinaire; dans la seconde, celle d’Arnaud, j’ignore à quels signes Ledran reconnut la nature de la maladie, et d’ailleurs, dans ce fait, le siège exact de la collection séreuse est, comme je l’ai dit, parfaitement discutable.

Je passerai sons silence le diagnostic que l’on a cherché à établir, chez la femme, entre l’hydrocèle du canal de Nuck et l’hydrocèle du sac herniaire; on a vu que la première variété n’est rien moins que démontrée. On devra donc se borner à distinguer les différents kystes des grandes lèvres et les hydrocèles du sac herniaire avec ou sans viscères. Les kystes de la vulve se reconnaîtront à leur facile isolement de l’anneau inguinal ; quant à ceux qui pourraient se développer dans l’intérieur du canal, ils seront le plus souvent confondus avec des kystes sacculaires , et je ne saurais que répéter à ce propos ce que j’ai dit du diagnostic des kystes du cordon et des kystes sacculaires chez l’homme.

Dans la portion crurale de l’aine les tumeurs séreuses réductibles sont très rares et ne comprennent guère que les hy (Irocèles du sac herniaire avec ou sans viscères, lesquelles sont suffisamment connues.

Les tumeurs séreuses irréductibles au contraire y sont nombreuses; ce sont les kystes sacculaires avec ou sans viscères, les hygromas soit dans la bourse du psoas , soit dans des bourses accidentelles, les kystes ganglionnaires.

Le diagnostic de ces différentes variétés offrira souvent de grandes difficultés , et c'est par l’étude des commémoratifs, du mode de développement et du siège de la tumeur que l’on pourra parvenir à se former une opinion. Par exemple une tumeur séreuse située en dehors du siège habituel des hernies, au niveau de la tête fémorale et à une assez grande profondeur, devrait faire soupçonner l’existence d’un hygroma de la bourse séreuse du psoas. C’est d’après ces signes que le professeur Velpeau a établi le diagnostic dans le cas suivant.

Obs. CXIH ^l). — Tumeur Huctuaul.e de l’aiue. Après avoir éliminé toutes les tumeurs réductibles, le [)iofesseur Velpeau s’arrêta un instant à l’idée d’un abcès froid ou d’une maladie de l’articulation, ou enfin d’un kyste de la bourse séreuse souspsoïdienne. Cependant la bonne constitution du sujet éloignait l’idée d’un abcès. La situation de la tumeur au devant de l’articulation aurait pu faire croire à une affection de cette dernière; mais l’absence de douleur et de déformation, la liberté des mouvements de la hanche, ne permirent pas de s’arrêter plus longtemps à cette pensée. Il ne restait donc plus que les kystes à invoquer. Ce n’était pas un kyste superficiel ; sa forme, sa situation et surtout sa profondeur, tout semblait donc accuser la bourse séreuse du psoas iliaque. Ponction e.xploratrice ; issue d’un verre de sérosité; disparition complète de la tumeur. Celle-ci reparut au bout de quelques jours. Le malade ne permit pas de faire une injection iodée.

Chassclignac (2) a atissi publié une observation d’hygroma du psoas, traité et guéri par l’injection iodée. La tumeur ne présentait aucune fluctuation ; on diagnostiqua d’emblée un kyste de la gaine du psoas ; mais il est à regretter que l’auteur n’ait pas exposé les signes qui lui ont fait porter ce diagnostic.

On tiouve indiqué dans les auteurs un symptôme qui appartiendrait à l’hygroma de la bourse du psoas , c’est la possibilité de faire changer son volume par les mouvements

^ (r A. .loly. Diagnostic des tumeurs de l’aine, lhè»e Paris 1847, n» 2.31, (2) Chassaignae,- Traité de ta suppuration et du drainage, t. II, p. 387.

imprimés à la cuisse, le liquide se réduisant dans l’intérieur de l’articulation, en raison de la communication qui existe fréquemment entre la synoviale articulaire et la bourse séreuse extérieure. J’ignore si ce signe a été réellement observé, et j’ai fait remarquer déjà qu’on manque encore d’observations pour tracer la symptomatologie et le diagnostic de l’hygroma de la bourse sous-psoïdienne.

Quant aux bygromas développés au voisinage d’autres tumeurs, en avant de ganglions durs et volumineux, il sera souvent bien difficile de les distinguer des kystes ganglionnaires proprement dits, puisque dans l’un et l’autre cas, on trouvera un engorgement des glandes lymphatiques de la région. D’ailleurs, nous avons dit que, même au point de vue anatomique , on n’est pas encore complètement fixé sur le siège précis de certains kystes de la portion crurale de l’aine. Aussi serait-il inutile d’insister plus longtemps sur un diagnostic impossible.

Enfin, dans la portion inguinale , aussi bien que dans la portion crurale de l’aine, les kystes hydatiques ont été le plus souvent confondus avec des kystes séreux ordinaires. Le frémissement hydatique, qui forme leur caractère diagnostique, a été seulement constaté dans deux des obseï valions que j’ai citées (obs. 74 et 76).