PÉRITOINE

Nous retrouvons ici la même division naturelle qui a été déjà faite à propos des collections séreuses en communication avec le péritoine, c’est-à-dire que le divei'ticule péritonéal qui devient, en s’isolant de la grande séreuse abdominale, le

siège de la tumeur peut être le vestige d un état noi mal et physiologique, comme on l’observe dans certaines variétés d’hydrocèles de la tunique vaginale, ou bien résulter d’un état pathologique, comme dans les hydrocèles enkystées des sacs herniaires. Cette section comprend donc deux espèces : 1 ” Les hydrocèles enkystées de la vaginale ; 2^ les hydrocèles enkystées du sac herniaire.

1° Hydrocèles enkystées de la vaginale.

De même que nous l’avons fait pour les hydrocèles congéniales, après avoir étudié les différentes variétés d’hydrocèles enkystées chez l’homme, nous devrons rechercher si l’on peut admettre les mêmes variétés chez la femme.

A. Hydrocèles enkystées de la vaginale chez l'homme. — Je décrirai, dans ce chapitre, trois variétés d’hydrocèles enkystées de l’aine : T l’hydrocèle en bissac de Dupuytren, 2° l’hydrocèle enkystée du cordon , 3® l’hydrocèle inguinale avec cryptorchidie.

1° Hydrocèle en bissac. — Cette variété de collection séreuse occupe à la fois l’aine et le scrotum , et remonte dans l’intéi'ieur du canal inguinal jusque derrière la paroi abdominale, mais sans communiquer avec la cavité du péritoine. Décrite par Dupuyten sous le nom d'hydrocèle en bissac, cette affection a été, depuis lors, observée un certain nombre de fois.

il faut exarainei’ d’abord comment on peut comprendre le mode de développement de celte variété d’hydrocèle.

Quelques auteurs pensent , et c’était l’opinion de Dupuytreii, que l’hydrocèle en bissac se produit par suite d’une distension excessive de la tunique vaginale ; le liquide décollerait les enveloppes du cordon et remonterait ainsi plus ou moins haut dans l’intérieur du canal inguinal. On ne saurait accepter cette explication, lorsque l’on considère les cas si

Iréqiieiits dont chacun a pu observer quelques exemples, dans lesquels la tunique vaginale estdistendue à un degré extrême, au point de présenter presque la dureté d’une tumeur solide, sans que pour cela l’épanchement ait dépassé les limites ordinaires de la séreuse testiculaire.

Pour comprendre le développement de l’hydrocèle en bissac, il tant admettre que le liquide de l’épanchement trouve le long du cordon une cavité toute formée, dans laquelle il puisse remonter à travers le canal inguinal. Or, l’existence de cette cavité s’explique parfaitement par un arrêt de développement, en vertu duquel le prolongement péritonéo-vaginal, oblitéré seulement à l’ouverture supérieure du canal inguinal, ou à une hauteur variable dans l’intérieur de ce canal, serait demeuré perméable dans le reste de son étendue, de manière à se continuer librement avec la cavité vaginale. Cet arrêt de développement a été constaté plusieurs fois, et Camper (l) l’avait déjà mentionné. Dans ses recherches sur l’oblitération du canal péritonéo-vaginal, il a trouvé, chez quelques sujets, ce canal fermé du coté du bas-ventre, mais ouvert dans tout le reste de son étendue. J, Cloquet, de son côté, a donné le dessin de deux pièces anatomiques qui jettent le plus grand jour sur cette question.

Obs. XI (2). — L’une de ees pièces, prise sur le cadavre d’uu jeune homme, montre le canal de coiiimunicalion ol)liléré seulemen( |)rès de son orifice périlonéal ; le reste formait un lul)e conoïde très-allongé, et qui, s’élargissant toujours, allait s’aboucher sans rétrécissement apparent avec la tunique vaginale.

ÜBS. XII (3). — L’autre pièce provenait d’un sujet très-àgé. Le canal, oblitéré en trois points; se présentait sous la forme d’un cordon fibro-celluieux, reufié de distance en distance par trois cavités séreuses; les deux supérieures étaient compléte-

( 1 ) Camper i’c/in/’/e», t. 111, 2“ part., p. 180.

(2) Malj^aigne. Dus tunifurs cl'u cordon. Thèse roncoiirs 1858, p. G-

(.3) Ibidem.

ment isolées; rinPérienre communiquait encore avec la tunique vaj^inale, mais par un passaf;e notablement rétréci.

Enfin, dans une observation déjà citée ( ohs. 5), et empruntée à la thèse de Ch. Diival, on a pu s’assurer, par l’autopsie d’un enfant de 16 mois, que le conduit péritonéo-vaginal n’était oblitéré que vers sa partie moyenne, la tunique vaginale se prolongeant autour du cordon dans une étendue de 2 centimètres .

De tout ce qui précède, je crois pouvoir conclure que la variété d’hydrocèle en bissac décrite par Dupuytren doit être attribuée à la persistance d’une partie plus ou moins considérable du conduit péritonéo- vaginal, oblitéré seulement’à sa partie supérieure , et se continuant en bas avec la tunique vaginale du testicule. Je n’aurais certes pas tant insisté sur ce point de pathogénie, si l’explication donnée par Dupuyti’en n’était pas encore admise par quelques chirurgiens éminents, et si nous ne l’avions vue reproduite dans l’article remarquahle de Verneuil.

D’ailleurs, je me hâte de dire que cette théorie de l’arrêt de développement a été parfaitement exposée dans la thèse du professeur Malgaigne (1), qui en attribue à tort la priorité à Berger (2) ; car l’hydrocèle en bissac a été vue et surtout bien comprise par Chelins (3), qui la range parmi les hydrocèles congénitales dont elle fonne la troisième variété,

« laquelle se produit lorsque la partie supérieure seule du canal de la tunique vaginale est oblitérée et que le liquide s’est amassé au-dessous. »

Cette question de pathogénie une fois résolue , revenons aux variétés anatomiques de l’hydrocèle eu bissac. La collection séi’euse offre des différences relatives à la hauteur à la-

(1) Malgaigne, Thèse citée.

(2) Berger. Comptes rendus des séances de la Société méd.-chir de

Zurich. {Gaz. inéd. 1838, p. 24). ‘

(3) Chelius. Traité de chirurgie, trad. Pigné, t. 1 p. 150.

quelle elle remonte dans le canal inguinal, ce qui s’explique, comme on vient de le voir, par retendue variable de l’oblitération du conduit péritonéo-vaginal. Tantôt le liquide remonte seulement jusque vers le milieu du canal inguinal, comme dans une observation rapportée par Dupuylren, sous un titre assez obscur et qui sera citée plus loin ( obs. 87), le liquide remontait à 3 pouces au-dessus de l’anneau. Dans d’autres cas plus fréquents, non-seulement la collection séreuse occupe toute la longueur du canal jusqu’à l’anneau inguinal interne, mais encore elle refoule le péritoine et forme ainsi une tumeur intra-abdominale. J’ai pu rassembler quelques exemples de cette singulière affection.

Obs. XIII (I ). — On recul, en 1824, à l’Hôlel-Dieu, un liomme qui présentait un exemple remarquable d’hydrocèle en bissac. Une portion de la tumeur occupait le scrotum, tandis que l’autre était située dans l’abdomen et se dilatait au-dessus de l’anneau. Ce dernier était le siège d’un rétrécissement mitoyen. Lorsi|ue le malade était debout, la partie apparente de la tumeur se remplissait davantage; s’il toussait, elle se tendait; elle se vidait au contraire lorsque le sujet se couchait horizontalement ou lorsqu’on la comprimait. Alors la partie abdominale de la tumeur et la région iliaque droite qu’elle occupait s’élevaient et devenaient plus volumineuses. La transparence de la tumeur externe, la manière dont elle s’était développée, caractérisaient assez une hydrocèle dans laquelle la tunique vaginale, en s’étendant, avait remonté vers l’anneau, et l’ayaul dé|)assé, s’était dilatée de nouveau dans l’abdomen.

En laissant de côté l’explication donnée par Unpnylren, ce fait me paraît évidemment se rattacher à la variété d’hydrocèle que j’étudie. En voici d’autres exemples encore mieux caractérisés. Le suivant est curieux en ce que l’alfection existait à un degré différent des deux cotés.

Obs. XIV (2). — Homme de 24 ans, n’ayant jamais eu de hernie ni de tumeurs des bourses. Depuis ileux ans, à la suite d’un

(1) üiipuyiren. L( çons orales, l. IV, p. 196.

Fano. Sociélé de chirurgie, 6 décembre 1853.

coii|) de pied dane, Inméfaction du scrotum qui a auj^menté sans douleur.

Les deux bourses préseuteut un volume considérable. Cliacune est constituée par une tumeur ovalaire ayant euvirou 18 ou 20 centimètres dans son grand diamètre et 10 centimètres dans le diamètre transversal. Du côté di oit la tumeur est molle, fluctuante, d’une pesanteur peu considérable. Le volume des deux tumeurs empêche de juger de la transpareuce. Elle se prolonge au-dessus du pubis, à environ 5 à6 centimètres, suivant la direction du canal Inguinal. Par la percussion de l’abdomen, il est facile d’en déterminer les limites. Une pression alternative sur la partie inférieure et sur la partie supérieure donne la sensation d’un flot de liquide non douteux.

Du côté gauche la tumeur offre les mêmes caractères. La portion qui se prolonge dans l’abdomen remonte plus haut de 1 ou 2 centimètres environ ; elle est moins tendue que la portion correspondante droite, ce qui tient sans doute à une eschare formée à la partie inférieure de la tumeur par laquelle le liquide aura filtré. De ce côté il y a eu suppuration et la tupieur a été ouverte. Le doigt, promené dans la cavité purulente, remonte jusqu'au delà de l’anneau inguinal. La guérison de ce côté a été complète seulement au bout de plusieurs mois.

Ou ponctionne l’hydrocèle du côté droit qui est restée stationnaire. Issue d’un liquide parfaitement transparent. Nouvelle ponction cinq semaines après, suivie d’une injection iodée. Moins d’un mois après, la tumeur se reproduit de nouveau. Ponction suivie d’une injection de vin chaud. A la suite d’une réaction inflammatoire assez vive, l’ouverture du troisquarts resta fistuleuse. Incision large des téguments. Guérison six semaines après.

A cette époque, on trouva du côté droit l’anneau Inguinal externe manifestement dilaté. Lorsque le malade tousse', il se forme dans ce point une tumeur parfaitement réductible et qui a tous les caractères d’une hernie. Du côté gauche, au niveau de l’anneau inguinal externe, on constate une impulsion pendant les efforts de toux, mais il n’existe dans ce point aucune tumeur appréciable.

Dans l’observation qu’on va lire, la nature de la maladie a été vérifiée par l’autopsie :

Obs. XV (1). — Un homme, â{ré de 35 ans, vient mourir à Tinfirmerie royale d’Edimhourf;. On s’était aperçu, peu avant sa mort, qu’il portait une large tumeur occupant les deux côtés du scrotum. L’afFection existait depuis plusieurs années. Le malade (qui était chirurgien; avait pensé que c’était une lier oie, et portait un double bandage.

L’examen incomplet que l’on put faire avant la mort, permit de supposer que l’on avait affaire à une double hydrocèle, avec cette particularité que, du côté gauche, la tumeur s’étendait danslecaual inguinal;il existait eu outre au-dessus du ligament de Poupart une grosseur, et par des pressions alternatives la fluctuation se transmettait de celle-ci à la tumeur serolale.

A 1 autopsie, on reconnut que la poche unique du côté droit s’était bornée à refouler le testicule, mais à gauche elle occupait le canal inguinal et s’étendait sous le pét'itoine à toute la fosse iliaque correspondante, repoussant en avant la paroi antérieure de l’abdomen. Le liquide ne remplissait pas exactement les deux cavités, refluait sous la pression de rune dans l’autre, de la portion abdominale dans la scrotale'. Le liquide était brunâtre avec de nombreuses parcelles de cholestérine, comme dans les vieilles hydrocèles. La membrane d’enveloppe n’était autre que la tunique vaginale. Il n’y avait pas de hernie.

Ribéri (2) a rencontré trois cas d’hydrocèle en bissac dans desquels la collection séreuse constituait une double tumeur dans l’aine et dans la région iliaque, et même, chez l’un de ses malades, la portion abdominale de la tumeur était si volumineuse qu’elle refoulait la vessie vers le côté opposé.

La variété d’hydrocèle dont je viens de rapporter quelques exemples peut, comme l’hydrocèle ordinaire, se transformer en hématocèle. Peut-être en était-il ainsi dans l’observation de Lister, citée plus haut, quoique l’auteur nous dise que le liquide était semblable à celui des vieilles hydrocèles.

(1 ) Lister. Edinburg,raéd. journ. septembre 1858, n“ 326, et Gaz. hebdom. t. IV, 1857, p. 11.

( j) lliberi. Raccolta delle opéré minori, etc. Toriiio, 1851 .

Mais les deux faits suivants, les seuls que je connaisse, se japportent manifestement à des hydro-hématocèles en bissac. ils ont été publiés par J. Uochard (1); le premier a été observé par Huguier.

Obs. XVt. — Le malade était atteint depuis six ans d’une tumeur du scrotum. El le s’était accrue lentement, sans gêne ni douleur. Au bout de trois ans, un médecin consulté reconnut l’existence d’une hydrocèle de la tunique vaginale, et en lit la ponction suivie d’une injection iodée. Disparition momentanée de la tumeur. Mais au bout de quelque temps elle se reproduisit et reprit son volume primitif.

Peu de temps avant son entrée à l’bôpital, le malade avait ressenti tout à coup dans le scrotum, à la suite d’un effort violent, une douleur vive s’irradiant dans la région lombaire. Accroissement rapide de la tumeur qui, à l’entrée du malade, égalait le volume de la tête d’un fœtus à terme. Une large ecchymose couvrait les bourses et la verge i-éduite au plus petit volume. La tumeur tendue, rénitente, se prolongeait à travers le canal inguinal jusque dans l’abdomen, dont le côté gauche, fortement distendu, présentait une saillie piiiforme à grosse extrémité supérieure, d’une matité absolue dans une étendue de 7 centimètres en tous sens. Les deux tumeurs, séparées par un étranglement correspondant au canal inguinal, représentaient assez bien une callebasse. ün diagnostique une bydro -hématocèle. Applications résolutives sur la tumeur; disparition de l’ecchymose et diminution du goullement. On put alors faire refluer eu partie le liquide d’une des tumeurs dans l’autre par des pressions alternatives. Huguier pratiqua une ponction qui donna issue à 750 grammes d’un liquide brunâtre avec des reflets irisés.

Au bout de dix jours, nouvelle ponction; issue de 4ô0 gr. de sérosité limpide et transparente. On essaye à deux reprises et à treize jours d’intervalle la méthode de Schuster (électropunclure, suivie de l’emploi de compresses trempées dans la teinture de digitale); amélioration momentanée. Huguier se décide à recourir à l’injection vineuse. Guérison radicale.

Le second fait a été observé par J. Rochard.

vl) J. Rochard. Union médicale i8G0. Nouvelle série, t VU, p. 3ôü.

Obs. XVII. — Homme de 51 ans, pâle, amaigri, épuisé par la misère. Il ne |)eut Fournir que des renseignemenls très-vagues sur ses anlécédeuts. Il fait remonter sa maladie à huit ans. Il est eulre à 1 hôpital , deux ans après, pour une oridiite blennorrhagique du côté gauche, et il portait alors une hernie inguinale de ce côté, pour laquelle il a Fait usage d un bandage. Depuis cetie époque, il a subi deux opérations, |)eut-étre deux ponctions, à quelques mois d’intervalle. Il y a neuF mois environ, à la suite fl’uu eFFort, il a ressenti une douleur vive à la partie supérieure du scrotum; la tumeur a augmenté de volume et a gagné de proche eu proche jusqu’à l’abdomen, cjul a commencé à se développer.

Le scrotum renFerme une tumeur ovoïde, à grosse extrémité iuFérieure, descendant jusqu’au tiers inFérieur de la cuisse et se continuant dans la direction du canal par un prolongement cylindroïde avec une seconde tumeur située dans l’abdomen, dont elle repousse la paroi antérieure. Celle-ci remonte jusqu’à l’ond)ilic, dépasse à droite la ligue médiane, s’erîFonce proFou dément dans la Fosse iliaque gauche, et cesse d’ètre accessible au loucher. Les deux tumeurs réunies présentent dans le sens vertical une longueur de 40 centimètres, dont 17 pour la supérieure et 23 pour l’inFérieure. La circouFérence de celte deinière est de 45 centimètres; l’autre eu mesure 24 dans la partie qu’on peut circonscrire. Elles sont toutes deux également dures et rénilenles; la plus Forte jiression ne peut en Faire varier les dimensions réciproques. La matité est complète; les vibrations imprimées aux tumeurs se ti'ansmetlent de l’une à l’autre; la transpai'ence est nulle. A la surFace de la tumeur scrolale, on voit de légères bosselures correspondant à des points dépressibles de l’enveloppe, qui présente partout ailleurs la dureté d’un corps solide. I.ie toucher distingue nettement dans 1 épaisseur de la tunique vaginale des plaques étendues, olFrant la résistance du tissu osseux. La portion pénieuue de rurèlhrc est Fortement déviée à droite par le dévelopi)ement de la lumeui', ce qui gêne l’émission de 1 urine. Le jioids de celte masse scrolale ne dépasse pas celui d une hydrocèle d un grand volume. Elle est du reste indolente et insensible aux plus Fortes pressions. On diagnostique une collection liquide siégeant tians la tunique vaginale, ayant remonté le long du canal inguinal et s’étant développée dans la cavité abdominale.

Ponction à la partie lapins déclive et dans le point le moins résistant de la tumeur. Après incision des enveloppes couche

par couche, dans une étendue de 2 centimètres, on voit jaillir un petit jet de liquide, et (jn enfonce le trocart. Écoulement de 2,î)40 f^^rammes d’un liquide brun-verdâtre, qui laisse déposer par le refroidissement des masses fibieuses et de petits lambeaux de fausses membranes. Il se coaf’ule et se prend en masse sous l’inHuence de la chaleur. L’acide azotique y démontre aussi la présence d’une forte proportion d albumine. Sa réaction est léjTèrement alcaline; sa densité est de 1,030.

A la suite de la ponction, la tumeur abdominale s’est affaissée; celle du scrotum s’est aplatie dans le sens transversal. Les deux moitiés latérales de la tunique vaginale se sont appliquées l’une à l’autre con)me les deux valves d’une coquille dont elles ont la dureté. Le testicule, difficile à dislinpfuer, est volumineux et induré. On ne distinj^ue plus le moindre vestige de hernie.

Le lendemain, la tumeur du ventre est revenue sur elle-même et n’a plus que le volume d’un œuf. Klle s’est vidée dans la portion scrolale qui a repris à peu près son volume primitif. Le trocart est introduit de nouveau par la même ouverture. Issue de 300 giammes d’un liquide sendjlable à celui qui s’est écoulé la veille.

Le troisième jour, la même opération en évacue encore 200 grammes. Il est un peu plus rouge, mélangéà des gaz, et commence à présenter une certaine fétidité. Il n’est survenu, du reste, aucun accident. Oueb|ues injections avec l’eau chloru rée.

Le quatrième jour, nouvelle ponction suivie il’une injection d iode au sixième. A partir de ce moment, elles sont renouvelées tous les jours, en aiqjmentant |)rogressivement la quantité relative de teinture d’iode, portée en dernier lieu à la moitié. Le liquide devient |)eu à peu franchement purulent, mais il reste fétide et mélangé a des gaz. Sa quantité diminue de jour en jour, et la cavité se rétrécit.

Au bout de quarante jours, il ne s'écoule plus à chaque pansement que 20 à .10 g'rammes de j)us cremeux, homogène, sans odeur. La tumeur abdominale est réduite à un petit prolongement conique, très-dur, qui surmonte le canal inguinal encore très-volumineux; celle du scrotum est revenue sur ellemême. Le canal de communication s’est rétréci au point de ne laisser passer qu’avec difficulté une sonde eu gomme élastique n“ l.j. Injections iodées aux deux tiers de deux jours en deux jours. Ou met même une fois delà teinture d’iode pure, mais

on y renonce, en raison de la douleur Irès-vive qu’elle a causée. Deux petits abcès survenus dans l’épaisseur du scrotum nécessitent un débridement assez étendu de la coque va{^inale. Enfin, soixante-cinq jours après la première ponction, il ne s’écoule plus que quelques gouttes de pus, et le malade peut être considéré comme guéri.

J’ai tenu à rapporter presque textuellement cette observation, malgré sa longueur, en raison du soin avec lequel elle a été recueillie et des détails intéressants qu’elle renferme. Elle montre l’hydro-hématocèle en bissac ayant acquis un volume vraiment énorme et s’accompagnant d’épaississement et de transformation de la tunique vaginale, guérie à la suite d’un traitement long, difficile et habilement conduit.

Outre la complication d’hématocèle, l’hydrocèle en bissac devient quelquefois le siège d’une inflammation plusou moins vive qui peut se terminer par suppuration. On en a déjà vu un exemple dans le fait de Fano, cité plus haut ; j’en rapporterai plus tard un second, publié dans la clinique de Dupuytren (voy. obs. 87).

Je n’ai parlé jusqu’ici que de l’hydrocèle en bissac simple et des modifications qu’elle peut présenter dans la structure de ses parois ou dans les qualités du liquide qu’elle renferme; mais il est une complication qui intéresse au plus haut point le chirurgien et qui mérite qu’on s’y arrête quelques instants; je veux parler de la hernie qui se produit dans ces circonstances.

[.es rapports qu’affecte alors le sac herniaire avec la tunique vaginale peuvent devenir la cause de difficultés Irèsgrandes et même d’erreurs fatales, soit dans le diagnostic, soit pendant l’opération de la kélotomie, par suite de la physionomie toute particulière qu’ils impriment aux parties malades.

On conçoit facilement comment l’hydrocèle en bissac, en dilatant le canal inguinal et les anneaux , doit prédisposer à la formation d’une hernie. Lorsque celle-ci se produit, elle

présente deux formes principales : tantôt le sac herniaire glisse en arrière et est recouvert à sa face antérieure par la tunique vaginale. Dupuytren a observé cette disposition dans le fait suivant :

Ors. XVIII (I). — Un homme entra à rHôlel-Dleu avec tous les symptômes d’une hernie inguinale étranglée; la tumeur descendait jns(|u’au bas du scrotum ; elle était j)iriforme, d un grand volume, lluctuante en quelf|ues points, mais on sait que cette Huctuatiou se rencontre en beaucoup de hernies. L’opération jugée nécessaire, Dupuytreii fit une longue incision depuis l’anneau jusqu’au bas du scrotum, ouvrit largement le sac, et ne CuL |>as peu surpris d’en voir soi tir une quantité de .«éi osité évaluée à une demi-livre. Mais son étonnement lut bien autre qnaïul, ayant porté le doigt dans le prétendu sac, il n’y trouva ni viscèi'es, ni ouverture à sa partie sni)érieure, qui se terminait par un cnl-de-sac |)arfaitement arrondi, litait-ce un kyste dévelop|)é au devant de la bernie? Le testicule flottant an bas de la |)oche monti a (|u’on avait pénétré dans la tunique vaginale même. Le sac était en arrière; il fallut l’inciser à son tour.

Les rapports entre l’hydroeèle et la hernie sont encore bien mieux précisés dans l’observation qu’on va lire. Elle montrera de plus comment il peut se faire qtie, le sac s’étant rompu, l’intestin passe dans la tunique vaginale et vienne s’étrangler sur le pourtour de la déchirure. On s’étonne seulement que le célèbre chirurgien, qui connaissait bien l’hydrocèle en bissac, ait cru avoir affaire, dans ce cas, à une hydrocèle ordinaire. La lecture attentive de l’observation précédente et surtout de la suivante prouve, à n’en pas douter, (pie l’hydropisie occupait à la fois la séreuse testiculaire et celle du cordon oblitérée seulement au niveau de l’anneau abdominal.

ÜBS. XIX (2;. — Lu homme esL opéré à l’Hôtel-Dieu pour

(1) DupuyLieii. Leçons orales, t.Mll, p. 606.

(ij Dupiiyireii. Loc. cit., t. lit, p. 008.

une hernie inguinale, étranglée. Sous la peau et sous quelques couches disposées en feuillets était un sac dont l’ouver^re donna issue à une grande quantité de sérosité sangninolenle. L’intestin était livide; il paraissait étranglé par un anneau situé à peu près au niveau de celui du grand oblique. On débride cet anneau, et on laisse l’intestin au dehors. Le malade succombe quelques jours a|)i ès.

A l’ouverture, nous trouvâmes une poche très-considérable, au bas de laquelle était le testicule, se prolongeant en haut au-dessus de l’anneau entre les muscles oblique externe et oblique interne, et contenant l’anse d’intestin noire, gangréuée, perforée. La paroi postérieure de cette poche était soulevée par une tumeur cylindrique, verticalement dirigée, et ressemblant assez bien à un intestin grêle. Nous entamons cette tumeur; quel n’est pas notre étonnement de voir que c’était un sac herniaire! Ce sac était vide, épais de deux lignes, très-dense, fibreux, offrant un point d’ossification. Sa paioi antérieure, adossée à la paroi postérieure de la première poche, était percée par une ouverture presque immédiatement au-dessous de l’anneau.

Nous croyions tous à l’existence d’une hernie double du même côté, lorsque Lallemand, ayant voulu s’exercer à l’opération de la hernie de l’autre côté, parvint dans une poche lisse, remplie de sérosité, s’étendant jusqu’à l’anneau. La paroi postérieure de cette poche était soulevée par une saillie verticale tout à fait semblable à celle du côté opposé ; le doigt porté derrière l’anneau jiénétra dans cette poche qui était un sac herniaire vide. Dès lors, tout fut expliqué; une hydrocèle et une hernie existaient à droite comme à gauche; l’hydrocèle était placée devant, et le sac herniaire derrière ; l’hydrocèle s’étendait jusqu’à l’anneau et même au-dessus de l’anneau entre les muscles obliques; la paroi postérieure de la tunique vaginale et l’antérieure du sac s’étaient accolées; un effort avait déterminé la déchirure de la partie supérieure des parois adossées de l’hydrocèle et du sac, l’intestin avait passé du sac dans la tunique vaginale; l’étranglement était produit par cette déchirure.

D’après Dupuytren, des feits semblables auraient été observés par Sander (d’Altenbourg), Neubaur et Beckers.

La hernie qui complique l’hydrocèle en bissac peut affecter d’autres rapports avec la tunique vaginale, et se présenter

— Posons une auti'e forme. Au lieu de se glisser en arrière, de manière à être seulement recouvert en avant par la séreuse du testicule et du cordon, le sac herniaire vient quelquefois faire saillie dans la cavité vaginale, en sorte qu’il est entouré complètement par la séreuse et baigne de toutes parts dans le liquide de l’hydrocèle. C’est cette forme de hernie que A. Cooper a décrite sous le nom de hernie enkystée de la tunique vaginale, et qui diffère assez de celle qui a été signagnalée précédemment pour qu’on doive l’en distinguer nettement.

Il est vrai que parmi les quatre observations d’A. Cooper on en trouve deux (obs. 262 et 264) dans lesquelles l’absence de précision dans les détails laisse subsister quelques doutes, relativement aux rapports exacts du sac herniaire avec la tunique vaginale ; on peut se demander, en effet, si dans ces cas il ne s’agissait pas de la variété de hernie que j’aî décrite plus haut d’après Dupuytren. L’observation 26T me paraît beaucoup plus explicite, et je regrette de la voir interprétée d’une manière différente par Malgaigne (1). Le savant professeur, rapportant ce fait, dit que le sac herniaire était en arrière de l’hydrocèle, tandis que je lis dans A. Cooper: « Après l'ouverture de la poche, on vil un sac herniaire provenant de Vanneau et descendant vers le testicule. » Mais la confusion n’est pas possible dans l’obs. 266 d’A. Cooper que je vais rapporter :

Obs. XX (2). — Uu homme de 37 ans cuire à riiôpital de Guy avec les acculenls (rime hernie étranglée. Les symptômes du côté de la tumeur étaient assez équivoques. Ou se décide à l’opération. Après l’incision de la peau, du fascia siiperficiatis et de l’aponévrose du grand oblique, on ouvrit la cavité de la tunique vaginale: il s’eu échappa une petite quantité de liquide et l’on ai)erçLit le testicule à la partie inférieure du canal inguinal, à environ un demi-pouce de l’anneau.

(1) Malgaigne, thèse citée, p.8.

(2) A Cooper, OEuvres -, tiad. franç., obs. 256

La tunique vaginale étant dilatée permit de voir distinctement le sac herniaire qui sortait à travers l’anneau abdominal et ])énétrait dans la cavité de la tunique vaginale, descendant à environ 1 pouce au dessous de l’anneau inguinal ....

Le malade étant mort, on vit le sac herniaire qui se trotivait dans l’intérieur de la tunique vaginale, laquelle pouvait ètie suivie en haut jusque sur le collet du sac qu’elle entourait com- ])létement. La capacité dé la tunique vaginale était accrue, mais à sa partie supérieure, ses pai ois avaient contracté entre elles des adhérences solides et résistantes, et elle ne conservait aucune communication avec l’ahdomen.

On pourrait encore rattacher à cette variété de hernie un cas de Hey, qu’il a décrit sous le nom de /ternie infantile (2), et un autre fait de Méry, que je citerai plus loin (obs. 108 ). Je rapporterai seulement presque textuellement une observation publiée tout récemment par Bourguet, d’Aix, et qui, par les détails très-complets qu’elle renferme, peut servir de type pour la forme de hernie que j’étudie ici, et que l’auteur propose de nommer hernie à double sac.

Ob.s. XXI (1). — Jeune homme de 22 ans, portant depuis l’àge de 17 ans une hernie inguinale assez mal contenue par un bandage, mais se réduisant toujours facilement. Sous 1 influence d’un effort, la hernie sort, et ne peut être réduite. Les tentatives de taxis faites par le malad.e et par les chirurgiens l’estent infructueuses. Accidents d’étranglement.

Du côté de l’aine on trouve une tumeur plus volumineuse que le poing, de forme ovoïde, remplissant complètement le sci otum, distendant le canal inguinal, et se continuant jusque dans la cavitéahdominale. La partie inférieuredecettclumeurestraolle, fluctuante, presque entièrement insensible à la pression, Iransprjrrnte:](i partie supérieure, au contraire, est distendue, surtout à mesure (|u’on s’élève et se rapi>roche de l’orltice supérieur du canal inguinal, plus sensible à la pression, dm e, non fluctuante, non transparente. Le testicule est confondu avec le reste de la tumeur; cependant, à la pression et à l’examen avec la bougie.

(\) ilev. Praclicnl obs. in surgery, ‘226.

(2) Bourguel. d’Aix. mnoiresur une cl peu connue. Gaz. hebdomadaire, !8fJ4, p. /22, 740, 7o7, 80-, 6 J.

on reconnaît qu’il occupe sa place habituelle eu dedans et en arrière.

On se décide à l’opération. Incision étendue depuis le milieu du trajet inguinal jusque sur la partie moyenne du scrotum. Un sac est mis à nu et ouvert avec la pointe du bistouri. 11 s’écoule environ 100 grammes de sérosité citrineet transparente. L’incision ayant été agrandie en haut et en bas, la cavité de ce sac présente une étendue extrêmement considérable, remonte en hautjusque au-dessus de l’anneau inguinal dans lequel elle s’engage, descend en bas jusqu’à la partie inférieure du scroium et renferme ; 1° en bas, en dedans et en arrière, le testicule complètement à nu ; 2° en haut, au niveau de l’anneau inguinal, sortant de cet anneau et le dépassant en bas de 5 à 6 centimètres, une tumeur de forme irrégulièrement ovoïde, complètement séparée du testicule, dont elle est distante d’environ deux ti-avers de doigt, légèrement bosselée à l’extérieur, ne présentant de solution de continuité dans aucun point, lisse et tapissée partout par une séreuse, offrant en un mot les caractères de l’intestin. Cette tumeur, placée en dehors et en avant du cordon des vaisseaux spermatiques, se prolonge manifestement dans l’intérieur du canal inguinal et dans l’abdomen. En dedans, elle parait adhérer assez fortement au pourtour de l’anneau inguinal, tandis qu’en dehors, le doigt peut s’insinuer entre elle et la circonférence de cet anneau, pres(|ue jusqu’à la hauteur de l’anneau abdominal, l’épanchement séreux remontant plus haut en dehors dans l’intérieur du canal inguinal. Le doigt, promené autour du pédicule de cette tumeur, est arrêté de tous côtés, et ne peut eu aucune manière être introduit dans la cavité abdominale. Les parois très-minces à la partie interne et inférieure, un peu plus épaisses du côté externe, augmentent encore d’épaisseur et de densité, à mesure qu’on s’élève et qu’on se rapproche de l’orifice supérieur du canal inguinal. Enfin tout à fait en bas, on y distingue un peu de fluctuation. Partout ailleurs cette tumeur est flasque et affai.ssée sur elle-même; sa coloration est peu marquée, presque blanchâtre; on y aperçoit sur plusieurs points de très-grosses veines serpentant de haut en bas, très-superficielles, non anastomosées en arcades, offrant un calibre sensiblement plus considérable en haut qu’en bas.

On croit que cette tumeur est une hernie du cæcum, et on tente sans succès la réduction en masse; alors, on cherche à attirer la tumeur à l’extérieur. Mais pendant les tractions une

déchirure se produisit a la pai'lie interne de la tumeur, point où elle était plus mince, et par cette déchirure, il s’écoula une petite quantité de sérosité Cette ouverture a^jrandie avec l’ongle, on put apercevoir une anse d’intestin grêle, longue de 8 à 1 0 centimètres, fortement violacée, mais sans traces de gangrène, qui paraissait étranglée par le collet du sac au niveau de 1 anneau supérieur. Dès lors, tous les doutes furent dissipés. Un débridement en haut et en avant permit de réduire l’intestin. Le sac apjiarut alors avec tous ses caractères, c'est-à-dire avec son corps déchiré à sa partie interne, son fond intact et sou collet divisé dans une certaine étendue. Cet organe formait une tumeur longue de 7 à 8 centimètres, irrégulièrement ovoïde, à grosse extrémité supérieure. Les parois étaient plus épaisses en dehors qu’en dedans; aux environs du collet, il avait |)rès d’un demi-travers de doigt d’épaisseur, tandis qu’à sa partie inférieure, il était réduit dans quelques points, particulièrement eu dedans, à l’épaisseur d’une feuille de papier. Tout à fait en bas, il se terminait par un cul-de-sac impeiforé, ressemblant à un gros pis de vache, faisant saillie dans la luni(|ue vaginale agrandie et remplie de liquide, qui avait été prise tout d’abord poui- le sac herniaire.

On fit l’excision du sac après ligature préalable. Le malade guérit.

Telles sont. les deux variétés de hernie qui peuvent compliquer riiydrocèle en hissac et sur lesquelles je n’ai par craint de m’arrêter assez longuement, en raison de l’intérêt qui se rattache à l’étude des faits rares. Je ne veux pas encore abandonner ce sujet sans revenir en quelques mots sur la pathogénie de la hernie enkystée de la tunique vaginale. A. Cooper, en effet, n’avait pas bien compris le mécanisme de sa formation; pour lui c’était une hernie congénitale se produisant dans le bout supérieur du canal péritonéo- vaginal oblitéré seulement à sa partie moyenne, au niveau de l’anueau inguinal externe, et ouvert à sa partie supérieure; hernie funiculaire dont le sac aurait été i-efoulé comme un doigt de gant dans la tunique vaginale même, qui lui formerait ainsi une deuxième enveloppe ou un double sac.

Le professeur Malgaigne (1) a, le premier, combattu cette théorie, qu’il regarde comme inexacte et démentie par les observations mêmes de Cooper. Il pense qu il n est pas besoin que la hernie soit congénitale, et qu au contraire une hernie ordinaire a plus de facilité à se produire, à glisseï’ en ari’ière de l’hydrocèle ou à venir faire saillie dans la cavité vaginale, qu’une hernie congénitale dont le sac adhérerait au sommet de l’hydrocèle. Et, en effet, rien dans les laits d’A. Cooper ne prouve qu’il y ait eu une hernie congénitale funiculaire ; d’autre part, dans un certain nombre de cas, il est dit que la tunique vaginale se prolongeait le long du cordon et entourait complètement le sac, comme dans l’observation de Bourguet , d’Aix. Il me paraît donc manifeste que Malgaigne a parfaitement saisi le mécanisme de celte forme de hernie. Quoiqu’il n’ait peut-être pas suflisamment distingué le cas où elle se fait en ariière de la tunique vaginale de celui où elle vient faire saillie dans la cavité de celle-ci , il a montré que, dans les deux observations de Dupuytren et d’A. Cooper, ces chirurgiens avaient eu affaire à une hydrocèle eu bissac et que la hernie était une hernie ordinaire, ayant glissé en arrière de la tunique vaginale distendue, ou ayant déprimé ou refoulé celle-ci, de manière à s’en coiffei' comme d’un nouveau sac. C’est donc avec surprise que j’ai vu Bourguet, d’Aix, développant longuement celle théorie dans le mémoire qui suit l’observation citée plus haut , ne pas mentionner les idées émises à ce sujet dans la thèse du professeur Malgaigne, et se borner à citer quelques lignes empruntées à son Anatomie chirurgicale , ajoutant qu’elles semblent contenir en germe celte théorie. Cette rectification, que la justice me commandait, n’ôte rien au mérite du travail de Bourguet, qui a su étendre et compléter, par sa propre observation, l’histoire auparavant encore obscure de celte forme de hernie.

(1) Malgaigne, thèse citée.

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2° Hydrocèle enkystée du cordon. —Les auteurs admelteiil deux, variétés d’hydrocèle du cordon, l’hydrocèle par inliltratioii ou hydrocèle dilTuse et l'hydrocèle enkystée. La première, dont riiistoire me parait entourée d’une assez grande obscurité, consisterait essentiellement dans un œdème du cordon ; elle n’appartient donc pas à notre sujet et doit être laissée complétemeut de côté pour le moment.

L’hydrocèle enkystée du cordon inéiûte au contraire d’attirer toute notre attention; toutefois nous n’avons à nous occuper ici que des kystes du cordon siégeant dans la région inguinale, et nous négligerons ceux, qui, nettement isolés du canal inguinal, appartiennent aux bourses.

Une première question qui se présente est celle du siège anatomique de ces kystes. Ou a dit que ceux-ci pouvaient se développer dans le tissu cellulaire du cordon , comme dans tous les organes a texture celluleuse. Le l’ait est possible , et saus le nier complètement, on peut dire que rien ne démontre qu’il eu soit ainsi. Et poui-quoi, en effet , invoquer une pathogéüie douteuse, lorsqu’on trouve dans cette région une disposition anatomique qui rend parfaitement compte du mode de développement de collections séreuses enkystées ? On a vu, d’après les rechei'ches de Camper et celles de J. Cloquet, que le canal péritouéo-vagiual présente assez fréquemment des oblitérations pai tielles plus ou moins multipliées , d’où résultent une ou plusieurs cavités séreuses complètement isolées, qui en devenant le siège d’une exhalation de sérosité, constitueront autant de kystes séreux ; les dissections de Curling confirment encore cette opinion. D’ailleurs, ou retrouve souvent, au-dessus ou au-dessous de ces kystes , des ti'aces du cordon fibreux qui a remplacé la partie oblitérée du canal.

Je n’hésite donc pas à admettre, comme la plupart des auteurs modernes, que les kystes inguinaux du cordon se développent le plus souvent dans l’intérieur de poches séreuses représentant des vestiges du canal péritonéo-vaginal incomplé-