Des complications cardiaques dans la variole et notamment de la myocardite varioleuse

Il serait inexact de considérer comme étant de date contemporaine la connaissance des complicalions cardiaques dans les pyrexies. Mais il est juste de reconnaître que, abstraction faite des affections qui relèvent du rhumatisme, l’étude des maladies générales, et surtout celle des fièvres éruptives a été, jusqu’à ce jour, trop négligée sous le rapport des déterminations morbides que ces dernières peuvent affecter vers le cœur; et, lorsque les observateurs ont dirigé leur attention sur ce sujet, ils l’ont plus spécialement fixée sur les accidents que la scarlatine peut occasionner du côté du centre circulatoire.

Le docteur Leudet, dans son mémoire Sur les péricardites secondaires, signale des faits d’inflammation du péricarde dans la scarlatine et la rougeole; il ne paraît pas en avoir observé dans la variole.

A en juger par le nombre restreint des travaux publiés sur cette question, les affections varioleuses du cœur sembleraient avoir offert aux pathologistes un intérêt moins puissant. Peut-être ne faut-il attribuer ce silence relatif qu’à la rareté relative ellemême d’observations sur la variole; car, à part quelques épidémies qui, par leur importance, ont laissé leur trace dans l’histoire médicale de ce siècle, on est en droit de dire que, depuis la vulgarisation de la découverte de Jenner, la variole n’est pas une maladie journalière. L’épidémie qui s’est développée sourdement depuis plusieurs années, pour faire explosion à l’automne dernier, qui sévit actuel-

Icmeiit sur Paris et menace d’étendre ses ravages sur plusieurs points de la France, a agrandi le champ d’étude de la variole. En nous plaçant à la tête d’un service considérable de varioleux à riiûpilal l.ariboisière, elle nous a fourni des conditions spéciales d observation ; nous avons voulu les utiliser en cherchant à élucider quelques points obscurs de la pathologie de cette maladie (1). L’état du cœur a été particulièrement 1 objet de nos investigations, et nous avons été frappés de la fréquence des complications cardiaques dans cette fièvre éruptive. Aussi, avons-nous pensé quil ne serait pas sans utilité de consigner dans ce travail le résultat de nos lechei elles, et d appeler sur cet intéressant sujet de clinique l’attention des médecins.

Dès 1824, le docteur Simonet, dans sa thèse inaugurale sur la cardite générale et paitielle, mentionnait un fait relatif à une femme succombant presque subitement au septième jour dune variole confluente, au milieu de symptômes dont quelques-uns pouvaient être rapportés à un état morbide du cœur (délire, mouvements convulsifs, agitation, coloration lie-de-vin de la face, lipothymies, syncopes répétées, etc.). L’autopsie montra les valvules épaissies, surtout la tricuspide, qui était d un rouge écarlate mêlé de violet. « La rougeur pénétrait les tendons et des- « cendait sur les colonnes charnues, dont les fibres rouges, à plus d’une ligne de « profondeur, étaient plus molles. »

Depuis longtemps déjà, ces lésions du tissu cardiaque dans les maladies générales, avaient été constatées, et c’est ainsi que Cornélius Gemma et Kerkelin (2) disent avoir vu souvent, sur des individus morts de la petite vérole; de la peste ou du scorbut, des ramollissements noirâtres du muscle cardiaque qu’ils attribuaient à l’inflammation.

Dans son Traité du rhumatisme articulaire, M. le professeur Bouillaud, citant un

(1) Le champ de nos recherches n’a pas été limité à notre service de Lariboisière. Il s’est étendu à l’hôpital provisoire de varioleux installé dans le poste-caserne, construit près de la porte Saint-Ouen (hôpitot Lariboisi'ere-annexc) , qui est resté sons notre direction médicale jusqu’au moment où les nécessités de la défense en ont déterminé l’évacuation.

Cette installation d’un hôpital d’isolement dans un poste-caserne constitue un précédent heureux qui pourrait dans l’avenir trouver, avec avantage, son application dans le cas où des épidémies de maladies contagieuses commanderaient de nouveau la création temporaire de nosocomes de cet ordre sur un ou plusieurs points du périmètre de la cité. Situés, par le fait même des règlements qui régissent la zone militaire, en dehors des grandes agglomérations de population, placés dans d’excellentes conditions d’aération, pouvant être appropriés aux besoins hospitaliers avec des frais relativement restreints , les postes-casernes offrent, aux points de vue hygiénique et économique, des avantages positifs pour l’établissement d’hôpitaux provisoires d’isolement.

Une ventilation convenable, des opérations de désinfection dont la science moderne possède les éléments, sufiisent à conjurer tout danger pour les troupes qui seraient appelées à habiter ces casernes après l’évacuation des malades. Il ne s’agit ici que d’une question d’argent, de soin, et aussi de direction intelligente et compétente.

(2) Cités par Pigeaux, Maladies du cœur, 1839.

cas de complication cardiaque cà la suite d’une variole, chez un individu antérieurement atteint de rhumatisme articulaire aigu, posait, à l’occasion de ce fait, la question de l’existence des endocardites varioleuses. Bien que cet éminent pathologiste dût rapporter plus tard un autre exemple de complication cardiaque consistant en une collection purulente enkystée dans le cœur d’un homme mort de variole avec abcès consécutifs, l’idée dont il avait jeté le germe devait rester longtemps sans fructifier. C’est à peine si les auteurs du Compendium de médecine^ en faisant avec raison leurs réserves sur la portée de la rougeur généralisée à tout 1 arbre circulatoire dans la variole, font figurer cette pyrexie au nombre des maladies aiguës qui peuvent déterminer des lésions du cœur; et cette mention est plutôt, de leur part, le résultat d’une vue théorique que de l’observation des faits.

En 1859, cependant, M. E. Gintrac (1) signalait parmi les complications de la variole deux faits de péricardite qui lui étaient personnels. De ces deux faits, un seul, le premier, est effectivement un cas d’inflammation du péricarde survenue chez un sujet âgé de 23 ans, mort au dix-huitième jour de l’éruption d une variole confluente. Le second cas paraît plutôt consister dans un épanchement de 120 grammes de liquide séro-sanguinolent dans le péricarde, chez un individu également mort de variole confluente, que dans une péricardite. Ces deux faits d’altérations du péricarde ne furent reconnus qu’à l’autopsie.

En 1866, dans sa thèse d’agrégation sur les endocardites, le docteur Martineau, qui s’était antérieurement occupé des altérations du cœur dans les fièvres éruptives, déclare n’avoir rencontré qu’un seul cas d’endocardite varioleuse.

Une année plus tard, nous trouvons, dans la Gazette des hôpitaux, l’insertion des recherches de M. Duroziez sur les lésions de l’endocarde et du péricarde dans la variole. S’appuyant sur un nombre suffisant d’observations, l’auteur de ce travail établit les rapports de causalité qui unissent à cette fièvre éruptive l’inflammation des séreuses du cœur et les troubles fonctionnels qu’elle entraîne à sa suite.

A une date plus rapprochée, M. Ernest Labbée (2) constate, dans sa thèse inaugurale, la fréquence des complications cardiaques sur lesquelles M. le professeur Gubler avait appelé son attention.

Plus récemment encore, dans un intéressant travail publié en 1870 sur les myosites symptomatiques, le docteur Hayem (3) a noté, dans la fièvre typhoïde, la variole et d’autres états pathologiques, la fréquence de l’inflammation du système musculaire à laquelle peut participer le muscle du cœur.

(1) E. Gintrac, Cours de pathologie interne, t. IV. Paris, 1859.

(2) Thèse inaugurale, 1869. Recherches cliniques sur les modifications de la température et du pouls dans la fièvre typhoïde et la variole régulière.

(3) Hayem, Recherches sur les rapports existant entre la morl subite et les altérations vasculaires du cœur dans la fièvre typhoïde. (Archives de physiologie, novembre-décembre 1869.)— Élude sur les myosites symptomatiques, (Archives de p/ij/sioiog'ie, janvier-février, mars-avril, mai-juin 1870).

Si nous trouvons clans la littérature médicale anglaise quelques indications sur les lésions du péricarde liées à la scarlatine, elle est, à part quelques rares exceptions, muette sur les altérations du cœur et de ses membranes dans la variole. Parmi ces exceptions, il faut citer Copland, qui note la possibilité des endocardites et des péricardites dans les varioles graves.

Les écrivains allemands, d’une manière indirecte, nous donnent, sur une des altérations anatomiques du cœur des varioleux la myocardite, des documents que nous utiliserons.

Les manifestations morbides qui se réalisent du coté du cœur, dans la variole, ont une importance qu’il est facile de saisir; elles nous livrent la clé de phénomènes qui n’ont pas reçu jusqu’ici d’interprétation satisfaisante; elles sont le plus souvent la cause, dans cette maladie, de morts rapides ou subites indiquées depuis longtemps, mais dont le mécanisme n’a pas été suffisamment scruté.

Nous étudierons les complications cardiaques d’abord dans les varioles discrètes, soit qu’elles présentent un petit nombre de pustules, soit, au contraire, que cellesci soient plus ou moins abondantes; auquel cas nous les désignerons sous le nom de varioles cohérentes ou C7i corymbes. Nous poursuivrons ensuite cette étude dans les varioles confluentes.

Dans les varioles discrètes, ce sont surtout les endocardites ou les péricardites que nous avons notées ; dans les varioles confluentes, la myocardite est particulièrement fréquente, à ce point que nous n’hésiterions pas à formuler cette loi : Dans les varioles confluentes, l’existence des complications cardiaques est la règle; leur absence l’exception. Cela est si vrai que nous sommes disposés à regarder le ramollissement du cœur par myocardite comme la cause la plus ordinaire de la mort dans la variole confluente, toutes les fois que le terme fatal arrive avant le onzième jour. Dans cette dernière forme, en effet, la mort est précoce ou tardive.

Dans le premier cas, c’est-à-dire avant la onzième jour, le malade peut succomber rapidement ou même jsubitementà tous les symptômes de la paralysie cardiaque causée par les profondes lésions du muscle. Dans le second, elle peut être le résultat de la septicémie provoquée, pendant la fièvre secondaire, par l’entrée dans le sang de matières purulentes et septiques. C’est là une cause de mort indiquée par les auteurs anciens auxquels elle fournissait une application de leurs doctrines humorales.

« Lorsque, dit Sydenham (1), dans les premiers jours d’une petite vérole, un « médecin examinant le visage du malade, le verra tout couvert comme d une « poussière de limaille d’acier, il pourra prédire que le malade mourra un des jours « marqués ci-dessus (onzième, quatorzième, dix-septième jour), et qu’il mourra de

(1) Médecine pratique de Thomas Sydenham, trad. par Jault.

^ la fièvre secondaire, laquelle sera nécessairement très-violente, à cause de la « grande quantité de pus qui rentrera dans le sang, et que fournira la multitude « infinie de pustules dont la peau sera couverte. »

Pour Borsieri (1), « le péril le plus sérieux dans les varioles discrètes, comme « dans les confluentes, se trouve dans la fièvre de suppuration. »

D’autres fois, c’est par asphyxie que meurent les malades. La salive, de fluide qu’elle était d’abord, devient épaisse et gluante. Sa viscosité, la douleur de gorge, la parésie, pour ne pas dire la paralysie des muscles du pharynx, engendrées par l’angine varioleuse, aussi bien que par l’adynamie qu’entraînent trop souvent à leur suite les fièvres graves, déterminent dans l’arrière-gorge une accumulation de mucosités qui, en obstruant la partie supérieure du larynx, produisent l’asphyxie. C’est un genre de mort connu dans la variole. Ce qui l’est moins, ce sont les suites funestes des lésions des voies respiratoires, que nous avons pu souvent observer dans cette maladie. Plusieurs fois, nous avons vu périr, avec des signes d’asphyxie et sans obstruction de l’isthme du gosier, des varioleux dont l’autopsie nous montrait dans le larynx et dans les bronches, jusqu’en leurs dernières ramifications, la présence de nombreuses pustules rappelant tout à fait, par leur aspect, celles de la cavité bucco-pharyngienne, avec ou sans lésions notables concomitantes de la muqueuse des bronches ou du parenchyme pulmonaire.

Ce qui a été moins étudié encore, et ce que nous croyons être autorisés à ajouter aux causes de mort précitées dans la variole confluente, à savoir : la résorption septique et l’asphyxie, ce sont les lésions du centre circulatoire. C’est de ce coté souvent que le danger est menaçant, et que, dans certains cas aussi, il peut être conjuré. C’est pourquoi nous croyons que désormais, pas plus dans les varioles confluentes que dans les discrètes, l’examen des fonctions du cœur et la recherche de ses lésions ne doivent être négligés.

Après avoir exposé sommairement les particularités propres aux altérations de 1 endocarde et du péricarde chez les varioleux, — altéralions qui sont plus spécialement le fait des varioles discrètes, — et avoir placé, comme spécimen, sous les yeux du lecteur quelques-unes de nos nombreuses observations d’inflammation des séreuses du cœur, nous consacrerons quelques développements aux complications cardiaques de la variole confluente, et surtout à la myosite du cœur, plus particulièrement propre à cette forme de la maladie varioleuse.

(1) Instituts de médecine pratique de Borsieri, trad. par le docteur Paul-Émile Chauffard, (856.

Mo» coni|>liciitionM cuo«lia(|iic» «Inn» le» tlifrércnte» forme» «le la variole «liNcrcte

(endo-péricardites)

L’endocardite varioleuse, comme nos observations nous le démontrent, est assez fréquente dans les varioles discrètes en corymbes, ou varioles cohérentes de Borsieri (1), rare dans les varioles discrètes qui présentent un petit nombre de pustules; nous ne l’avons jamais observée dans les varioloïdes.

La péricardite se rencontre moins souvent que l’endocardite, et, quand* elle existe, elle se lie presque toujours à l’inflammation de la séreuse interne du cœur, quelquefois à celle de la plèvre, comme nous en citons un exemple.

Il serait important de pouvoir déterminer d’un'C manière précise l’époque à laquelle les complications cardiaques surviennent d’ordinaire dans la A^ariole. Parmi les cas qui ont été soumis à notre observation, notre statistique nous désigne le sixième et le dixième jour comme devant être les limites dans lesquelles apparaissent les altérations du cœur. Deux fois elles ont été reconnues le troisième et le cinquième jour; mais, le plus souvent, c’est au huitième et au neuvième jour que se sont déclarés les premiers symptômes de l’endocardite ou de la péricardite.

Il est nécessaire, pour reconnaître l’existence de ces complications, de pratiquer tous les jours l’auscultation du cœur; car elles débutent et évoluent sourdement sans se révéler le plus souvent ni par des palpitations, ni par une douleur précordiale. Quelquefois, cependant, les malades se plaignent d’une douleur sourde, sous-sternale, d’une sensation profonde d’oppression qu’ils rapportent à la région du cœur; le pouls radial peut présenter aussi des inégalités, des intermittences ou des irrégularités.

L’apparition de ces phlegmasies internes n’a pas une influence notable sur l’état de la température. Celle-ci a d’ordinaire conservé sa marche habituelle dans les varioles qui ont offert des complications cardiaques ; et, dans quelques cas où l’endocardite est survenue avant le sixième ou le septième jour, pendant la défervescence qui suit l’éruption, le thermomètre n’a souvent marqué qu’une température normale. Enfin, dans les cas plus nombreux où l’inflammation de l’endocarde ou du péricarde s’est déclarée du septième au dixième jour de la maladie, nous n’avons guère

observé d’exacerbation de la fièvre secondaire.

D’autres fois, l’évolution des lésions cardiaques n’a pas été aussi silencieuse;

(1) L’un de nous s’est attaché à démontrer que les varioles cohérentes ou en cla.ssées dans le groupe des discrètes et non dans celui des <^onÇuentes. (ï)esttOS, Co^ diagnostic, le pronostic et la thérapeutiqueides principales formes de la variole. Pans, ■)

car elle s’est traduite par une dyspnée plus ou moins intense revenant quelquefois par accès, et que ne pouvaient expliquer ni l’état du poumon et des bronches, ni la légère phlegmasie de l’arrière-gorge. Si, en effet, 1 auscultation et la percussion de l’appareil respiratoire ne permettent de constater aucune lésion impoi tante des poumons ou des plèvres, si la déglutition est relativement facile et si 1 entree de 1 ait dans les voies aériennes n’est pas empêchée par l’accumulation de mucosités ou de salive, on doit penser que la dyspnée est d’origine cardiaque. Mais on comprend qu’elle est rarement dégagée des diverses causes de dyspnée que nous signalons. Pour cette raison, ce symptôme perd considérablement de son importance.

L’endocardite varioleuse, au même titre du reste que la généralité des endocardites secondaires, se développe donc fréquemment d’une manière insidieuse et presque latente; elle est la plupart du temps passagère et disparaît avec la maladie qui l’a engendrée. Mais, lorsque les lésions des valvules sont profondes, lorsque l’infiltration plastique a épaissi ces voiles membraneux et leur a fait perdre le degré d’élasticité nécessaire pour fermer normalement les orifices, l’endocardite de la variole peut devenir le point de départ de maladies organiques persistantes du cœur Nous croyons cependant que ces cas doivent être rares, car un grand nombre de varioleux qui, pendant leur maladie, ont présenté des accidents cardiaques bien accusés, sont sortis guéris sans aucune trace d’endocardite ou de péricardite.

On pourrait peut-être ne voir dans les bruits anormaux que nous attribuons à des lésions endocardiaques, que des murmures dans la production desquels il faut faire une large part au mouvement fébrile. Nous donnerons plus tard les caractères distinctifs de ces murmures fébriles, lorsque nous décrirons le souffle de la myocardite. Qu’il nous suffise de dire que les souffles cardiaques que nous avons observés si souvent dans les varioles discrètes en corymbes, ne doivent pas être rangés dans la catégorie de ceux que la fièvre fait naître, car ils ont apparu quelquefois dans la période apyrétique de la maladie, et d’assez nombreuses autopsies nous ont suffisamment démontré des lésions du péricarde et de l’endocarde qui consistaient en un épaississement, avec aspect louche et lactescent des deux séreuses, prolifération des tissus conjonctif et épithélial au niveau des bords libres des valvules. Dans quelques cas, enfin, aux lésions inflammatoires du péricarde se joignait l’existence d une certaine quantité de liquide dans la cavité péricardiaque.

Deux fois, 1 inflammation de la séreuse interne du cœur s’est étendue des cavités gauches aux cavités droites; elle avait aussi déterminé sur le bord libre des valvules auriculo-ventriculaires, qui sont le plus souvent atteintes, le développement de

petites végétations très-rouges, au niveau desquelles la couche épithéliale avait disparu.

l’arfois, il existait, en même temps que les lésions des valvules, un ramollisse-

menl inflammaLoire de la siibslance charnue du cœur, mais à un moindre degré que dans la variole confluenlc.

Enfin, sous l’endocarde cl sous le péricarde, nous avons souvent vu, chez les sujets morts de variole cohéi’entc non hémorrhagique, de petites taches ecchymoliques, des hémorrhagies puncliformcs que nous avons pu suivre quelquefois jusque dans le muscle cardiaque.

Quoique les complications du cœur dans la variole discrète n’aient pas eu, en général, une influence bien marquée sur la marche ou la terminaison de la maladie, nous devons toutefois faire nos réserves sur leur pronostic.

Cependant les applications de vésicatoires sur la région précordiale, l’usage de la digitale à doses modérées, peuvent être efficaces pour déterminer une issue favorable des endocardites ou des péricardites. Dans un cas où l’inflammation de la séreuse interne s’était compliquée de désordres et de signes d’affaiblissement des contractions du cœur, nous avons combattu avantageusement ces accidents par l’administration de la caféine. En présence de ces complications quelquefois si graves qui peuvent compromettre les jours des varioleux, le médecin doit s’efforcer de ne pas se laisser surprendre et appeler à son aide, à un moment donné, les ressources que la thérapeutique met à sa disposition.

H resterait peut-être à rechercher quelle est la cause prochaine de ces endocardites varioleuses. Sont-elles le résultat d’une altération du sang qui existe dans cette maladie, et doivent-elles être, par conséquent, regardées comme des endocardites dÿscrasiqucs? ou bien, se produit-il sur les séreuses une éruption analogue à celle qu’on observe sur le tégument externe pour donner lieu à des endocardites que l’on pourrait appeler enanthématiquex ?

Celte dernière question , pour être résolue définitivement, appelle encore de nouvelles recherches. Il y a longtemps déjà, le docteur Pelzholdt, de Leipsig (1), dans un travail intéressant sur les pustules varioliques considérées principalement dans les organes intérieurs, avait admis leur existence sur les enveloppes séreuses du foie et de la rate. Plus tard, Gosselin, Béraud (2), notèrent la présence de pustules varioliques sur la tunique vaginale du testicule. Mais, dans beaucoup de cas, l’éruption est tellement modifiée dans sa forme et dans sa maiche que Ion est tenté de lui refuser cette signification.

M. Ernest Labbée aurait observé des pustules du péricarde; il décrit sur son feuillet pariétal de petites élevures blanches, assez saillantes, réunies en groupes ou disséminées. Quant à nous, nous avons vu souvent, il est viai, sui diverses

(1) Archives générales de médecine , mS , page 314. Die Pocken Krankheit. mil besonderer

Rücksicht auf die patliologische anatomie (Ldipsig, , otk ^

(2) Recherches sur l' orchite et iovarite varioleuse. (Archives générales de mcdecme, l8o9, p. 5.)

muqueuses l’érupUoii pustuleuse de la variole; mais nous ne lavons pas encoie observée sur les séreuses cardiaques.

Des fausses membranes du péricarde, rappelant d’une manière plus ou moins précise l’aspect des pustules de la variole, ont été pour quelques observateurs une cause d’erreur, ainsi que l’avait déjà fait remarquer 1 inventeur de 1 auscultation .

« Cette fausse membrane mamelonnée a donné lieu à une assez singulière méprise : quelques praticiens ayant trouve une péricardite semblable à l’ouverture de sujets morts de la petite vérole ont pris la fausse membrane bosselée qui revêtait le cœur pour une éruption varioleuse de cet organe (1). »

Tout en admettant que la physionomie des pustules puisse être modifiée par leur développement sur les téguments interne ou externe, ou même sur les séreuses, en raison de la différence de structure de ces membranes, ainsi qu’il est facile de s en convaincre par l’examen des pustules de l’arrière-gorge et des bronches, nous devons déclarer que, si nous avons trouvé souvent des éruptions varioliques sur les muqueuses, nous n’avons rien observé qui ressemblât à des pustules du péricarde ou de l’endocarde. Aussi, malgré les témoignages que nous venons de citer, il nous est difficile, en présence des résultats négatifs de nos recherches, d’admettre la nature énanthématique des endo-péricardites varioleuses, en ce sens qu’elles ne seraient que la répétition sur les séreuses du cœur des éruptions cutanées. Il nous semble plus rationnel de les considérer comme des inflammations qui relèvent des modifications imprimées à l’organisme entier, par le virus varioleux, et par suite desquelles les solides et les liquides sont également lésés.

Obs. I. — Variole discrète. — Le huitième jour de la maladie, apparition d’un bruit de souffle systolique a la pointe {endocardite). — Guérison.

Émélie J..., 27 ans. Prodromes le 5 mars. Éruption le 9. A son entrée, le 10 mars, l’éruption est assez abondante sur la l'ace, rare sur les membres et le tronc. Subdélirium.

12 mars, au huitième jour de la maladie, apparilion d’un souille léger à la pointe. Gonflement de la face. Pouls 112 ; température axillaire 37",9.

lâ mars. A la pointe, le souffle a augmenté d’intensité. Pas de palpitations ni de dyspnée. Le délire a cessé.

25 mars. La malade est guérie. Plus de bruit de souffle du cœiu-.

Obs. II. Variole discrète en corymbes. — Le huitième jour, enelocardite. — Mort U

quinzième jour.

Julie P..., 15 ans, entrée le 5 mai. Le 1", prodromes. Le 6, éruption. Le 8, pustules réunies en corymbes à la face; gonflement des paupières. Le huitième jour ele la maladie, apparition d’un bruit de souffle systolique à la pointe. Température vaginale 38“,2.

(O Laënnec, Traité de l'auscultation, l. 111, p, 3CÜ, Ac éililion, 1837,

11 mai. Le souille a augmenté d’intensité. 15 mai. Mort. L’autopsie n’a pu être faite.

Obs. ni, — Variole discrète. — Au sixième jour de la maladie, apparition d’un souffle

systolique a la pointe. — Guérison.

Élisa J..., 30 ans, entrée le 1®’’ lévrier 1870. Prodromes le 27 janvier; éruption le 31.

Le 2 février. Éruption très-discrète sur la face et les membres. Au cœur, on entend, le sixième jour de la maladie, un souffle systolique léger à la pointe. Température vaginale 40“,1; pouls 112.

Le 3. Le souille est plus accusé; les bruits du cœur sont éclatants, sans irrégularités ni intermittences dans leurs battements. Température vaginale 38",8; pouls 100.

Le 5. On n’entend plus qu’un léger prolongement du premier bruit. Guérison,

Obs. IV. — Variole discrète en corymbes. — Au huitième jour, apparition d’un souffle au cœur. — Amélioration. Dédoublement du premier bruit.

L... (Hubert), 30 ans, entré le 21 avril, salle Saint-Augustin, n“ 5 bis. Le 16 avril, prodromes; éruption le 20.

A son entrée , éruption vésico-papuleuse abondante sur la face et le tronc. Rien au cœur. Pouls 92 ; température rectale 38“.

2d avril soir. Souffle systolique diffus, avec deux maxima d’intensité à la base et à la pointe. Pas de palpitations ni de douleur précordiale. Pustules grosses et abondantes sur la face. Température rectale 39°,2.

26 avril. Le souffle cardiaque est plus intense à la pointe ; choc précordial en dedans du mamelon. Pouls égal, régulier, à 96.