EVOLUTION DES CAVERNES TUBERCULEUSES
En général, les cavernes tuberculeuses du poumon s’agrandissent aux dépens du parenchyme pulmonaire environnant et en se joignant à d’autres cavernes avoisinantes; ou bien elles se rétractent peu à peu et arrivent même à se réduire, à s’obturer plus ou moins complètement par un processus de sclérose. Lorsqu'elles s’agrandissent sans cesse, par progression du processus tuberculeux à partir de leur poche, et lorsqu'elles sont superficielles, elles peuvent ‘atteindre les organes juxta-pulmonaires : plèvre, tissu cellulaire du médiastin, tissu cellulaire sous-cutané. Leur rupture, leur progression peuvent aboutir aupneumothorax, à l'emphysème médiastinal, à l'emphysème sous-cutané généralisé ou à l’emphysème sous-cutané localisé. Ce sont ces différentes éventualités que nous allons envisager.
4° Preumothorax
La rupture d’une caverne dans un segment pleural a pour conséquence la formation d’un pneumothorax sec ou avec épanchement. C’est une complication rare des cavernes tuberculeuses, et cela se comprend assez facilement lorsque l’on songe que les cavernes pulmonaires au voisinage de la plèvre provoquent des épaississements de cette dernière qui arrivent à la symphyser. À la période de ramollissement commençant de la tuberculose le pneumothorax est plus fréquent. Toutela séreuse
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pleurale peut être envahie ou bien une partie seulement est intéressée. C’est ainsi que Sabourin (Paris médical, 1919) a distingué des pneumothorax de la grande cavité de la plèvre (généralisés et.partiels), des pneumothorax médiastiniques ou juxta-médiastiniques, des pneumothorax scissuraux ou interlobaires et des pneumothorax médiastino-interlobaires.
Le pneumothorax provoque une dyspnée subite, une dilatation permanente du côté malade, l'abolition des vibrations thoraciques et du murmure vésiculaire, du tympanisme, un souffle amphorique, le bruit d'airain, la succussion hippocratique, etc., signes sur lesquels nous n’insisterons pas ici.
2° Emphysème médiastiral aigu
La rupture d’une caverne peut provoquer l'apparition d’un emphysème médiastinal, mais cette complication est excessivement rare. L'emphysème médiastinal aigu a été signalé par Marfan et Netter; son étude a été approfondie au cours de la dernière guerre par les chirurgiens, en particulier par Pierre Duval, et surtout par Gatellier qui en a fait l’objet de sa thèse en 1919. |
Sa pathogénie a été fort discutée : pour les uns l'air peut être directement insüfflé du poumon dans le médiastin en suivant le tissu cellulaire qui feutre les éléments du pédicule pulmonaire ; pour d’autres, l’'emphysème médiastinâl peut être secondaire à un emphysème sous-cutané, le gaz passant dans le médiastin par l’orifice supérieur du thorax. Cette dernière théorie n’est pas admise par Gatellier, pour qui l’aponévrose moyenne du cou constitue un obstacle infranchissable et empêche la diffusion du gaz dans le médiastin. Cependant, des recherches expérimentales d’Achard et de Léon Binet sur l’emphysème du médiastin, il résulte que l'injection d'air dans la région cervicale peut engendrer l'emphysème médiastinal.
Cet emphysème médiastinal est parfois d’un diagnostic assez
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difficile. Au début, trois signes permettent d'en soupçonner la présence : la douleur phréniqüe, la disparition de la matité précordiale, l'élargissement et l’éclaircissement de la bande médiastinale observés à la radioscopie. Plus lard les creux sus et sousclaviculaires sont effacés ainsi que le creux sus-sternal ; la pression du doigt donne la sensation de coussinet élastique et on sent la crépitation gazeuse; les signes fonctionnels, dyspnée, cyanose, sont très intenses.
L'emphysème médiastinal est toujours d’une extrême gravité ; il nécessite des débridements cutanés multiples.
3° Emphysème sous-cutané généralisé
La rupture d’une caverne pulmonaire dans le tissu cellulaire Sous-cutané est une éventualité assez rare. L’emphysème souscutané généralisé a été bien étudié par Reiff (Thèse de Paris 1908) ; Hutinel lui a consacré des leçons en 1912. Dans ces dernières années, Chiloliau a publié une observation d’emphysème souscutané généralisé chez un tuberculeux, emphysème pour lequel il est intervenu d'urgence avec succès. De tous ces travaux il résulte que, dans la tuberculose, le mécanisme d'apparition de l’'emphysème sous-cutané est le même qu’au cours des affections pulmonaires aiguës. Une rupture alvéolaire peut donner lieu à un épanchement d'air sous-pleural qui gagne le médiastin, puis la paroi thoracique; on peut observer un emphysème interstitiel qui suit les gaines vasculaires et bronchiques. Ou bien il peut y avoir perforation des plèvres symphysées et passage de l'air du poumon dans le tissu cellulaire sous-cutané:
L'emphysème sous-cutané généralisé est d’un diagnostic facile par suite de la tuméfaction très étendue des téguments: il est rare de noter sa coexistence avec le pneumothorax, ce dernier étant surtout une complication de là tuberculose pulmonaire à
la première période.
4° Emphysème sous-cutaré localisé
L'emphysème sous-cutané localisé pendant l’évolution d’une caverne pulmonaire est une détermination des plus rares, plus exceptionnelle encore que l’emphysème sous-cutané généralisé. Dans la littérature médicale, nous n'avons pu trouver qu'une observation du docteur Mantoux, de Cannes, et deux observations du docteur Charles Sabourin qui, dans un livre fort intéressant : Cavernes pulmonaires el phénomènes caverneux a étudié les signes des cavernes pulmonaires et leur ouverture à travers la paroi thoracique. M. le Professeur Sabrazès et nous-même ayant observé un cas de ce genre, nous allons rapporter ces diverses observations.
