OBSERVATIONS

Ogservarion ! (Professeur J. Saprazès et GRELLIER)

S..., âgé de cinquante-neuf ans, se présente à nous dans le courant ded942.

Cet homme qui a exercé les professions suivantes — cocher, puis débitant de tabac — a eu, dans le courant de 1911, des vgrtiges, du tremblement, de l’asthénie traitée par les toniques. Un de nos confrères lui prescrivit une cure’ de douches tempérées, mais, sous cette influence, des douleurs thoraciques pénibles se manifestèrent, surtout du côté droit, puis du côté gauche : il éprouvait une sensation de compression des deux seins. Des douleurs violentes siégeant le long de la colonne vertébrale et du thorax l’empêchaient de se baisser, l’obligeant, pour manger la soupe, à porter son assiette sous le menton à l'effet de raccourcir les mouvements. Ces douleurs, considérées comme rhumatismales par le médecin traitant, résistaient à la balnéation sulfureuse, aux bains de vapeur, au réchauffement local à l’aide d’un fer chaud sur flanelle et n'étaient pas calmées par 50 cachets d’aspirine. Une toux pénible, quinteuse, ne tarda pas à compliquer ce syndrome douloureux qui s’accusait particulièrement la nuit, affectant les caractères d’un plastron enserrant le sein droit. La douleur se propageait aussi dans le dos, ainsi que vers les épaules. En outre de ces douleurs, le malade se plaignait de So nenen opiniâtre.

Le 21 janvier 1913, à la suite d’une quinte de toux d’une violence inouïe, le malade éprouva soudain un malaise très pénible dans le haut de l’hémithorax droit; subitement il constata qu'il se produisait quand

il se déplaçait, se remuait, un bruit de glou-glou hydro-aérien localisé latéralement à droite non loin de la 7° vertèbre cervicale. Il constata à ce niveau une bosselure très douloureuse qui l'empêchait de s'habiller. A côté de la bosselure para-cervico-dorsale, du volume d’un quart de mandarine, il a noté une autre bosselure sus- et sous-épineuse descendant jusqu'à une ligne transversale passant par l’épine omoplatique.

Dans les antécédents personnels, relevons de fréquentes douleurs rhumatoïdes. Pas de syphilis.

Rien à signaler dans les antécédents heréditaires.

Examen le 27 janvier 1913. — Le malade présente de violentes douleurs rétro-scapulaires droites. À ce niveau, les téguments sont soulevés par une bosselure à droite de la 7° vertèbre cervicale. Quand on malaxe cette bosselure, il se produit un gargouillement analogue à celui qu'on provoque en palpant un intestin qui gargouille et lorsqu'on appuie plus fortement la main, on chasse les gaz qu'elle contient vers le thorax comme lorsqu'on réduit une hernie. Les vibrations y sont diminuées.

La percussion 2x situ dénote du tympañisme.

A l’auscultation de cette bosselure, on perçoit un bruit de gargouillement donnant l'impression de borborygmes entrecoupés de gargouillements plus longs, et cela avec un murmure vésiculaire nul ou très lointain. Quand le malade s’agite, ce sont d’extraordinaires gargouillements musicaux, et comme les bruits d’un orchestre cacophonique qui se déclenchent. Tous ces râles hydro-aériens sont très forts. Ils s’entendent à distance. Ils peuvent affecter un caractère de roulement de tambour. La voix chuchotée est très bien perçue dans cette zone gargouillante. PAL

Au-dessous de cette région sonore, on ne perçoit pas de murmure vésiculaire. Dans l'hémithorax gauche, la respiration est soufflante. |

En avant et à droite, la sonorité est plutôt exagérée, la respiration soufflante, rude, rappelant le passage de l’air chassé au travers d’un pertuis. Latéralement à droite, frottements pleuraux. À gauche, rien de particulier.

Le 28 janvier 1913, M. le Professeur Bergonié veut bien examiner à notre demande ce malade, et voici ce qu'il nous écrit: « Nous avons

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bien trouvé la poche gazeuse pulmonaire (caverne) située au niveau de la clavicule droite et contenant, dans sa partie inférieure, au moment où nous l’avons examinée, une assez grande quantité de liquide ou de mucosilés. Nous avons bien trouvé également, dans la radioscopie de profil, la poche gazeuse sous-cutanée que l’on sent par la palpation, mais nous n'avons pu découvrir quel est le point de la paroi pleurale qui à cédé. Il doit y avoir sans doute un pertuis fort petit, non décelable par la radiographie ni la radioscopie. »

Appareil cardio-vasculaire : A la pointe, léger souffle d'insuifisance initrale (lésion bien compensée).

Dans les autres organes ou appareils, rien à signaler.

Nous revoyons le malade vers la fin du mois de février 1913. La toux est très pénible et de violentes douleurs s’accusent au niveau de l'épaule droite.

; En avant et à droite, la sonorité est exagérée, l'inspiration soufflante; l’expiration prolongée, sibilante à la fin. A gauche, la respiration est soufflante. ;

En arrière, la poche aérienne en regard et au-dessous de Ja 7° vertèbre cervicale existe toujours. On peut la vider vers le thorax en provoquant un bruit de gargouillement. La palpation est très douloureuse, et il y a toujours en ces points une poche tympanique qui gargouille lorsque le malade tousse. Toute la région sus#pineuse est douloureuse et

Ja douleur se répercute vers l’épaule et le bras droits au point que le malade a grand’peine à mouvoir son membre. A l’auscullation, on note une inspiration faible au niveau de la poche et l'expiration y est prolongée. Lorsqu'on auseulte la toux, à ce-niveau, le bruit expiratoire est très long et très bruyant.

En auscultant un peu plus haut vers la fosse sus-épineuse, on perçoit un bruit de gargouillement à linspiration et à l'expiration et un horborygme très sonore dans la poche juxta-vertébrale.

Il existait aussi des signes de péricardo-pleurite chronique, frottements rythmés par l'impulsion cardiaque.

Le diagnostic posé fut celui de péricardo-pleuro-corticalite tuberculeuse avec tuberculose fibro-cavitaire du sommet droit et collection hydro-aérienne sous-légumentaire au-dessous de la nuque et de la région sus-épineuse.

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Dans les mois qui ont suivi, le malade n’a pas été mieux elles signes fonctionnels se sont aggravés. L'intensité de la bronchite l'a obligé à garder la chambre. Le thorax est resté si endolori depuis le traitement intempestif par les douches que cet homme est obligé de se tenir les côtes pour amortir la douleur des mouvements respiratoires; il tousse beaucoup et cette toux opiniàtre résiste en mars 1913 à d’énergiques calmants.

En mai 1943, la poche hydro-aérique de la nuque guérit brusquement sous l'influence d’un choc. Sa femme a donné là un brusque coup de serviette; le malade a poussé un cri et peu à peu les bruits musicaux qui se produisaient dans le dos ont disparu ; l'orifice a été de ce chef fermé.

En juin 1913, nous sommes appelés de nouveau à examiner le malade.

A lui est impossible de rester étendu dans son lit. Il est orthopnéique (36 respirations par minute). La toux est rauque, quinteuse, pénible. Aphonie depuis deux mois environ. Quelques hémoptysies caractéri sées par un sang rouge vif. Transpirations profuses. Fièvre hectique qui nécessite un traitement à la cryogénine.

La respiration affecte le type costal supérieur.

Au niveau de la nuque, le sac d’'emphysème a complètement disparu : il est remplacé par une sorte de poche vide.

La percussion décèle une submatité très marquée à droite alors que la sonorité est presque normale à gauche.

A droite, rudesse respiratoire, craquements, voix chuchotée transmise nettement lorsqu'on applique l'oreille sur la colonne vertébrale au niveau de la 4° vertèbre dorsale. Le signe de d'Espine est positif. De plus, latéralement à droite, on constate des signes de pleurite. Quelques ganglions axillaires et cervicaux du volume d’une noisette de ce côté.

L'examen du larynx fait à la date du 15 juin 1913 (docteur Lafite- Dupont) montre une infiltration bacillaire de la corde vocale droite et une infiltration débutante de la corde vocale gauche.

Crachats : Très nombreux bacilles tuberculeux agglutinés associés à / des diplocoques ronds et à des streptocoques.

Appareil cardio-vasculaire : L'auscultation du cœur permet d’entendre des frottements de péricardite sèche,

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Pouls : 108 à la minute.

Tension artérielle : Max. 43; min..7,3. Amplitude 3. Examen du sang :

MEET ANOT TE CÉTMER CN RO TM ORNE 206 Leucocytes polynucléaires neutrophiles.:........ G74/s MEME DE RRQ AO SON CR ER Rn 17 Grands mononucléés ............. ET re ÉOPADE 8 Grands mononucléés multilobés ................ { POBHODHUER ET NS AS Pere +. AS RE D

Réaction de Wassermann négative. Rien autre à noter. . Dans les mois qui suivirent, le malade eut des signes de pleurite progressive, de péricardite, de médiastinite, de paralysie des récurrents et il mourut en décembre 1913.

OBsERvATION II

(SaBouRIN, dans son livre : Cavernes pulmonaires el phénomènes

caverneux)

Il s’agit d’un jeune homme de vingt-six ans qui toussait depuis un an environ, lorsqu'il y à neuf mois il fit une attaque fébrile avec point de côté droit. Il garda le lit longtemps, vit son expectoration augmenter considérablement. La fièvre ne l’a jamais quitté. Il y a trois mois, il se mit à souffrir de l’épaule droite en arrière, ne pouvant bientôt s'appuyer dessus; il remarqua peu à peu que, chaque fois qu'il avait une quinte de toux, cette épaule se gonîlait, surtout en dedans vers la colonne vertébrale. Avec le temps il s’'accoutuma à cet état de choses; les douleurs disparurent et il ne s'en occupait plus, dit-il. Il est d’ailleurs incapable de préciser si, à cette nouvelle phase de sa maladie, il “eut plus de fièvre, mais il sait que l'apparition de sa bosse n’a jamais provoqué d’autres incidents locaux que la douleur et la gêne déjà mentionnées.

Il se présente à nous, cachectique, squelettique, grand fébricitant avec sueurs abondantes, expectoration énorme de mononucléaires presque diffluents; sans appétit, avec une diarrhée légère mais constante.

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Le poumon gauche est un peu altéré dans son sommet. Le droit est atteint dans tout son lobe supérieur. En avant, les lésions sont limitées à la région sus-mammaire, maxima dans l’angle sterno-elaviculaire où les bruits cavitaires sont assez éclatants mais sans amphorisme net. En arrière, le foyer maximum des bruits caverneux est dans l’angle scissuro-vertébral supérieur, avec un vague amphorisme. C’est en somme la pleuro-pneumonie cavitaire de la région médiastino-scissurale droite.

Quand le malade tousse un peu fort, le tableau chage. En avant, rien ne semble se modifier dans le souffle et le gargouillement habituels. Mais, en arrière, un bruit de fuite hydro-aérique se passe sous l'oreille, el l'épaule se gonfle, se recouvre d’une bosse grosse comme le poing; dont le centre de base paraît être sur le bord interne de l’omoplate, à la hauteur de la 4° côte.

Entre deux quintes de toux cette intumescence persiste un peu, mais graduellement diminue et disparaît à peu près pour se reformer par une nouvelle quinte.

La tumeur est mollasse, spongieuse, et, si la main la comprime, elle

s’affaisse, semble rentrer dans la poitrine avec un bruit comparable à un bruissement de contenu gazeux et liquide à bulles fines, qui ne rappelle en rien la sensation tactile et auriculaire de l’emphysème ou de la pneumocèle. C’est bien une éponge qu’on paraît comprimer, mais une éponge remplie d’eau et d’air.

. Si l’on suit sèn mode d'apparition et sa disparition par cempression, on constate facilement que son pédicule apparent est situé entre le bord de l’omoplate et le rachis, et qu’à partir de ce point elle s’étale entre la face extérieure de cet os et la peau.

Elle est d’une sonorité vague à la percussion, ne donne ni le pot fêlé, ni un tympanisme accentué; les vibrations vocales y sont très faibles par rapport au voisinage; à l’ausculiation on y entend une respiration un peu soufflante, sans timbre particulier; si le malade tousse, le bruissement hydro-aérique reparaît; la voix haute et basse y retentit un peu plus que du côté sain, mais moins que dans les régions voisines.

Lorsqu'elle est réduite, on peut avec la main circonscrire une zone de consistance un peu ferme sous les téguments, zone correspondant à la base de la bosse disparue. :

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Le malade n'éprouve plus aucune douleur, et, autant de fois qu'il a une quinte de toux, autant de fois cette bosse se reforme sans qu'il y fasse attention. Il dit qu'au début, aü contraire, cela le faisait souffrir.

Nous avons observé ce garçon pendant sept semaines, et rien ne s’est modifié du côté de la poche. La mort survint par cachexie après formation d’un pneumothorax partiel de la grande plèvre.

OBsERvaTION III

(Sagourin, dans son livre :-Cavernes pulmonaires et phénomènes

caverneux)

Il s’agit d’un jeune homme qui, pendant Le cours d’une attaque tuberculeuse à foyer cavitaire perceptible surtout dans l'angle sterno-claviculaire droit, vit paraitre dans cette région une petite tumeur soulevant la peau à chaque secousse de toux, disparaissant spontanément dans les intervalles. Elle n'avait jamais dépassé le volume d’une grosse noisette.

IL ya de cela plus d’un an, et le malade ne nous donne pas de grandes précisions sur les circonstances qui ont accompagné cette sorte de petite hernie. Néanmoins il déclare nettement que la petite poche s’est formée sans rougeur à la peau; qu’à cette époque-là il était soigné pour la tuberculose du sommet droit; qu’il toussait et crachait; qu'il pouvait, comme à présent, faire sortir la petite tumeur à volonté en toussant et la faire disparaître en pressant dessus, et qu’elle ne paraissait s'être modifiée en rien pendant que sa lésion pulmonaire s’améliorait régulièrement; que depuis des mois il avait encore quelques parcelles de crachats le matin, mais se considérait comme guéri de la poitrine, malgré la petite infirmité dont il ne s’occupait plus.

Actuellement c’est un garçon plutôt un peu chétif, mais en bonne santé relative et pouvant travailler modérément.

A l'examen de la poitrine, on constate facilement que le sommet droit porte des traces d’ancienne tuberculose; en avant, sous l’angle sternoclaviculaire, il y a, à la simple respiration, un bruit de clapet sans caractère cavitaire accentué, tantôt plus sec, tantôt plus humide, mais

NDS

pas de souffle franc. Sile malade tousse, on voit saillir dans le 4° espace, en bordure du sternum, une petite tumeur grosse comme une belle noisette, qui peu à peu diminue et disparait, sans laisser de trace apparente. Si l’on ausculte pendant une secousse de toux, on perçoil un léger bruit de bruissement, comme une vibration d’un gaz en mouvement, mais sans souffle net. Quand on la comprime pour la faire rentrer, elle donne la sensation d'une petite balle de caoutchouc qui se vide sans bruit notable, et le malade n’en éprouve aucune sensation pénible.

Tous ces phénomènes très atténués n’ont rien de bien étonnant, étant donné le petit volume de la tumeur.

OBseRvaTION IV

(D° Charles Manïoux, publiée dans Paris médical, mars 1919.)

Jean L... valet de chambre, trente-cinq ans, entre le 14 août 1917, salle Louis. De bonne santé habituelle, sans antécédents héréditaires ou personnels notables, il a fait campagne pendant trente mois. Le début de son affection paraît remonter à avril 1917. Evacué le 31 mai pour bronchite, il a été, depuis, constamment hospitalisé. L'état général de L... est mauvais : amaigrissement très marqué (47 kilogrammes); grande faiblesse. La température présente de larges’ oscillations et dépasse souvent 39° le soir. Le pouls est rapide, très hypotendu (9,5-4 au Vaquez). Appétit médiocre. Pas de troubles digestifs. Foie normal. Ni albumine ni sucre dans les urines.

L... se plaint de douleurs dans le côté gauche et de dyspnée persistante même au repos. Il tousse et expectore en abondance des crachats nummulaires, contenant de nombreux bacilles de Koch.

Le thorax est très amaigri, mais ne présente, à l’inspection, rien de particulier. A droite, en avant, respiration très rude dans la région sus et sous-claviculaire. En arrière, nombreux frottements-râles disséminés dans toute la hauteur. A gauche, en avant, dans toute la hauteur, submalité, vibrations diminuées, respiration abolie avec craquements

humides à timbre métallique, En arrière, submatité dans toute la hau-

teur, avec vibrations diminuées. Dans les deux tiers supérieurs, inspiration et expiration soufflante. A la base, foyer de frottements-râles.

L'examen radioscopique montre à droite un champ pulmonaire uniformément voilé, à gauche un pneumothorax partiel répondant à la moitié supérieure du champ pulmonaire. On distingue une assez vaste caverne dans la partie du poumon rétracté vers le médiastin. Le sinus costo-diaphragmatique est effacé.

L'état du malade se maintient à peu près stationnaire jusqu'au 20 septembre. On note seulement l'apparition, à la base gauche, d'un épanchement libre dans la cavité pleurale, avee les signes stétacoustiques et radiologiques habituels d'hydropneumothorax.

Le 20 septembre, L... attire notre attention sur une « grosseur » qui vient de se développer sur sa poitrine, et qui le fait beaucoup souffrir. La douleur qui existait déjà à gauche s’est accrue, sans d’ailleurs que son exacerbation se soit faite brusquement. Cette douleur, assez vive pour -empècher le sommeil, est accrue par la toux. Elle siège dans la partie antérieure et, supéro-externe de l’hémithorax gauche.

A l'inspection de la région, on est frappé par les mouvements qu’elle présente pendant l'inspiration et pendant l'expiration. Sur une surface répondant à peu près à celle de la main, au niveau des 1*,2° et 3° espaces intercostaux, la peau paraît comme décollée des plans sous-jacents. Pendant l'inspiration, elle s’applique étroitement contre les côtes et se creuse en dépressions profondes au niveau des espaces intercostaux ; pendant l'expiration elle bombe, en formant une tumeur oblongue de 2 à à 3 centimètres de saillie, plus proéminente à ses deux extrémités qu’à sa partie moyenne. Les mouvements d'expansion et de retrait sont encore exagérés par l'effort, l'inspiration et l'expiration forcée et les secousses de toux. On voit, pendant la tuméfaction expiratoire, surtout quand elle est exagérée et fixée par une expjration forcée, un léger mouvement pulsatile, synchrone aux battements du cœur.

La palpation est assez douloureuse. Elle permet de percevoir l’existence d’une fine crépitation bulleuse discrète, tout à fait caractéristique de la présence de gaz dans le tissu cellulaire sous-cutané. Elle montre, en outre, qu'aux limites de la tumeur gazeuze la peau est beaucoup plus adhérente aux plans profonds que du côté opposé; c'est ainsi

qu’au-dessous du mamelon, on peut, en pinçant entre les doigts un pli

ART cs cutané, le déplacer latéralement de 2 centimètres à peine du côté gauche, alors que, du côté droit, en un point symétrique, on mobilise le pli cutané-de 4 centimètres.

Les vibrations vocales sont abolies.

A la percussion sonorité tympanique avec disparition de la matité cardiaque.

À l’auscultation, souffle amphorique, retentissement amphorique de la voix.

L'état de L... reste stationnaire pendant un mois environ; puis, le 15 octobre, on constate dans la région axillaire antérieure, un peu au-dessous d’une horizontale passant par le mamelon, l'existence d’une zone d'infiltration cutanée, de la grandeur d’une pièce de 5 francs, un peu saillante, rosée, sensible à la pression, très adhérente aux plans sous-jacents.

La tuméfaction gazeuse garde le même aspect, et les signes sthétacoustiques restent stationnaires.

Le 27 octobre, on note l'existence, au niveau du 1° espace intercostal, près du sternum, d’une rougeur et d’un amincissement de la peau sur une surface égale à celle d’une pièce de 5 francs. A ce niveau, la peau garde ses mouvements d'expansion et de rétraetion respiratoires. Ils sont même fortement exagérés, en raison de l’amincissement des téguments, en sorte que la zone enflammée, pendant les coups de toux, bombe et se détache à la facon d’un verre de montre sur le reste de la tumeur gazeuse.

La plaque sous-mammaire garde le même aspect.

Le 9 novembre, la plaque inflammatoire sous-mammaire se fistulise par deux orifices, gros chacun comme une tête d’épingle. Il s’en écoule une quantité considérable de pus mélangé d'air, surtout pendant la toux. <

La tuméfaction gazeuse est très atténuée; elle ne se produit plus guère qu’au niveau de la plaque parasternale, dont la peau s’est encore amincie.

La plaque inflammatoire supérieure, parastefnale, se fistulise à son tour peu de jours après. Elle forme bientôt une large perte de substance oblongue, de 2 centimètres de haut sur 4 centimètres de large, aux bords violacés et décollés. La partie supérieure de la perte de sub-

"il

stance laisse voir la 1" côte, revêlue de son périoste. Au-dessous de la côte, le regard plonge dans la cavité pleurale, où l’on aperçoit le moignon pulmonaire rétracté vers le médiastin animé de mouvements d'expansion respiratoire et de battements synchrones aux mouvements du cœur. La tuméfaction gazeuse a maintenant complètement disparu.

Le pus continue à s’écouler en grande abondance par les fistules cutanées. Ce drainage naturel soulage beaucoup le malade, qui tousse et expectore moins, et dont la température ne dépasse plus 38° le soir. Anx rayons X, on constate la disparition presque totale de l’épanchement liquide.

L'état local et l’état général restent stationnaires jusqu’au 10 juin, date à laquelle L... est évacué sur un autre service.