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Quant aux hémorrhagies consécutives qui surviennent huit à neuf jours après l'opération, au moment de la chute des fils à suture, elles ne sont guère à redouter aujourd’hui à cause du catgut. Admettant un instant que le pédicule a été amené à l’extérieur, il faudrait imiter la conduite de Kœberlé et lier les vaisseaux dans la plaie. Si au contraire, le pédicule est abandonné dans la cavité abdominale, il peut encore se produire une hémorrhagie, comme nous l'avons vu dans une observation de Kœberlé. Le diagnostic fait, il n’y a pas de temps à perdre. Il faut ouvrir immédiatement la cavité abdominale et aller à la recherche du vaisseau, ayant le soin de faire comprimer l'aorte abdominale, par un aide, pendant ces diverses manœuvres.

I faut recommander à la malade le calme et le repos le plus absolu, lui défendre les mouvements brusques et spontanés, surveiller la liberté du ventre de façon à ce qu’elle ne fasse pas d'efforts au moment de la défécation.

L'application du catgut aux ligatures a singulièrement diminué ces divers accidents. Quoi qu'il en soit, il faut se rappeler qu’ils peuvent se présenter, et recommander à l’opérée et à son entourage la plus extrême prudence.

Quant aux épanchements sanguins qui, ne mettant pas en danger la vie des opérées, viennent s’accumuler dans le culde-sac postérieur, nous avons vu qu'ils pouvaient se comporter comme les hématocèles utérines. Le chirurgien devra les traiter de la même facon. Lorsque le cul-de-sac postérieur sera fortement distendu, il portera le bistouri en ce point, fera une grande ouverture et introduira dans la cavité de l’'épanchement des tubes en caoutchouc faisant siphon, de façon à pratiquer le lavage continu de la cavité avec un liquide antiseptique. Ces lavages .ont le double avantage, d'abord de produire l’asepsie du foyer hémorrhagique, et en second lieu, de provoquer par suite de ce courant d’eau continu, la désagrégation des caillots sanguins.

Péritonite traumatique. — Le traitement de la péritonite traumatique est préventif et immédiat.

Préventif. — Il est bon pendant l'opération de prendre à son égard un grand nombre de précautions. C’est ainsi qu’on doit chercher à opérer dans une pièce bien chauffée, ayant de 18 à 20 degrés de température, à ne pas saisir les surfaces saignantes avec de larges pinces en T, qui contusionnent le péritoine sans arrêter mieux l’hémorrhagie que les pinces à forcipressure ordinaires, à ne pas faire maintenir lesintestins

avec des linges ou éponges trempés dans l’eau froide, le péritoine s’accommodant surtout de la chaleur, à ne päs maintenir enfin les intestins avec ces carrés de flanelle qui abandonneraient leur duvet au péritoine viscéral. En un mot, on doit contusionner le moins possible le péritoine, soit par les mains, soit par les instruments. Il faut glisser sans appuyer.

La péritonite traumatique s'est produite après l'oubli d’éponges ou de pinces ou d’autres instruments dans le péritoine ; aussi est-il de la première nécessité de faire le dénombrement exact de tous ces objets avant et après Popération.

Une précaution excellente à la suite de l’ovariotomie, c’est l'application d’une forte couche de collodion iodoformé sur la paroi de l’abdomen. Par son élasticité, le collodion en séchant immobilise cette paroi, et met le péritoine dans d'excellentes conditions de repos. La piqûre de morphine, les préparations d’opium, qui, en apportant du calme, produisent l’immobilisation de l'intestin sont, elles aussi indiquées, mais dans les cas seuls où il y a menace de péritorite.

Quant au traitement de la péritonite traumatique, 1l consiste dans l'application des révulsifs de toutes sortes, boissons glacées, et si l’on craignait la formation de collections purulentes, la laparatomie pourrait être indiquée.

« Nous sommes loin aujourd’hui du temps où l’ouverture de la cavité abdominale était considérée comme une témé-

De FL

| — 51 — rité opératoire. En même temps que l'expérience modifiait profondément sur ce point les idées des chirurgiens, la thérapeutique des affections abdominales entrait dans une nouvelle voie.

Laïissons de côté tout d’abord les formes les plus aiguës de la péritonite septique. Ces formes amènent la mort en très peu d'heures, ou bien s’accompagnent d’un collapsus si considérable qu’on ne saurait songer à une intervention aussi grave que la laparatomie. » Tels sont les enseignements donnés par Heydenreich, professeur à la faculté de médecine de Nancy.

S'agit-il d’une péritonite généralisée à marche moins aiguë? Les adhérences qui unissent les anses intestinales

entre elles et avec les organes voisins, peuvent rendre pres-

que impossible une désinfection complète de la cavité péritonéale, sans compter que le pou voir absorbant du péritoin e oblige à mettre une grande réserve dans l'emploi des antiseptiques. Par contre, continue le savant professeur « l'intervention chirurgicale est rationnelle dans les péritonites circonscrites, dans lesquelles le foyer infectieux se trouve isolé de toutes parts par des adhérences, et transformé ainsi en une collection circonserite. L’incision, le lavage et le drainage de la poche ont alors des chances sérieuses d’amener la guérison. Cette manière de procéder n’est pas nouvelle, aussi ne dois-je pas insister. »

L'intervention chirurgicale doit-elle être écartée absolu-

ment dans la péritonite généralisée? Evidemment non;

mais il semble indispensable qu’elle soit précoce, qu’elle

survienne avant la formation d’adhérences étendues. Dans

l’état actuel de la science, cette question ne fait que se poser et n’a pas trouvé encore sa solution. Les indications d’une opération de ce genre ne sont pas déterminées et la hardiesse d’une pareille tentative commande une circonspection d'autant plus grande, que le diagnostic en cette matière, est souvent fort incertain. Il est permis de croire qu'avec le

HO progrès de la chirurgie, les cas de péritonite, qui commanderont la laparatomie, deviendront de plus en plus nombreux. Les idées chirurgicales, dans ces dernières années, ont subi des transformations si grandes qu’il est impossible d’entrevoir l'étendue des conquêtes que nous réserve l'avenir.»

Quant aux accidents septiques de toute nature que l’on observe à la suite de l’ovariotomie, ils réclament tous à la médication préventive ses minuties et sa rigoureuse antisepsie.

C’est à une antisepsie complète et rigoureusement appliquée que l’on devra la disparition de toutes ces complications qui, commençant par la lymphangite, se terminent par le phlegmon de la fosse iliaque, lorsqu'elles n’aboutissent pas rapidement à la mort, en présentant le tableau le plus complet de la septicémie.

Désinfection de la malade, bains au sublimé, bains savonneux avant l'opération, nettoyage du vagin, savonnage de la paroi abdominale, lavage à l’éther, au sublimé ou à l’acide phénique. Désinfection de la pièce dans laquelle on opère, précautions antiseptiques complètes, prises par le chirurgien et par ses aides au sujet de leurs vêtements, de leurs mains, des instruments et des éponges et de tout ce qui, en un mot, doit toucher ou seulement approcher de la malade.

Le drainage du cul-de-sac postérieur, en permettant le libre écoulement des liquides qui vont s’accumuler dans le petit bassin, me paraît devoir être la pratique classique que l’on devra adopter dans tous les cas d’ovariotomie ou d'hystérectomie abdominale. Non-seulement le tube à drainage favorisera l'écoulement des liquides, mais il permettra de faire des lavages gt des injections détersives dans le cas où le liquide, répandant une mauvaise odeur, viendrait à déterminer une réaetion du côté de l’état général. Avec M. Poncet de Lyon, je me déclare partisan convaincu du

LR ets

drainage dans tous les cas d’ovariotomie et d'hystérectomie, et, comme lui, je proteste contre l’assertion fournie au congrès français de chirurgie de 1886, par MM. Chénieux, de Limoges et Mollière, de Lyon. « Dans les opérations telles qu'ovariotomie, hystérectomie, dit le chirurgien de Limoges, où l’on a dû laisser des ligatures perdues et où il existe de grandes surfaces cruentées, le drainage me paraît plus nuisible qu’utile. Il vaut mieux que les liquides exsudés, quels qu'ils soient, pourvu toutefois qu’ils soient aseptiques, soient gardés en vase clos. Leur condition est analogue dès lors aux liquides des foyers de fracture, que l’on ne s'avise pas de soustraire par le drainage, et qui disparaissent par résorption ou concourent à l’organisation du cal. »

Mollière, de Lyon, s'associe pleinement aux conclusions du docteur Chénieux. «Il est d’avis qu’on peut et qu’on doit se passer de drainage, à une condition expresse, c’est qu’on soit absolument sûr de son antisepsie. Pour peu que lopération ait eu de la durée, on n’a plus l'assurance nécessaire et le drain est exigé. C’est vrai : il est une porte d’entrée pour les contages, mais c’est aussi une porte de sortie. »

Je me permettrai de faire une objection à la doctrine du chirurgien de Limoges qui pèche par la base. On ne peut comparer la surface du péritoine, exposée à l'air, au foyer d’une fracture qui n’a pas subi le contact de l'atmosphère ; par conséquent il n’y a pas lieu d'établir de comparaison. Quant à celle du chirurgien lyonnais, elle est élastique : ïl faut et il ne faut pas drainer. L'observation attentive des faits démontre qu’il vaut mieux faire grande la porte de sortie que d’en faire une petite. Quant à ne pas en faire du tout, c’est une grave erreur chirurgicale.

Il est bon de lutter par la quinine et les préparations toniques, par une alimentation aussi substantielle que possible, contre les divers symptômes de l’empoisonnement

LR

septique. La diarrhée fétide, qui accompagne souvent ces

états morbides, demande à être respectée et même entretenue par de petites doses d’huile de ricin.

Il faut désinfecter l’appartement, pratiquer des lavages de la malade, faire des frictions à l’alcoo! sur les membres. On observe, dans certains cas, à la suite de l’ablation, dessutures profondes, un petit mouvement fébrile avec frisson, un peu de douleur au pourtour des sutures profondes, et, dans certains cas, des phlegmons de la paroï qui retentissent sur le péritoine, produisent des accidents graves de péritonite et la mort. |

Frappé de ces faits, Thiriar, de Re à ne tarda pas à découvrir qu’il fallait incriminer le fil d'argent de la suture profonde de tous ces méfaits. Que se passe-t-il? Le fil d’argent est mis au contact, pendant huit ou dix jours, des pièces de pansement, et des liquides qu’ils renferment; il s'imprègne de toutes ces substances septiques, puis le chirurgien le sectionne d’un côté, et, pour l’enlever, le fait pénétrer dans les parties molles, abandonnant dans tout son trajet, semant, dis-je, des microbes septiques. , Aussi ce chirurgien a-t-l eu, à mon avis, lexcellente idée de pratiquer la suture antiseptique, qui consiste à accoler d'abord avec du catgut fin les feuillets pariétaux du péritoine, avec du catgut plus gros le tissu conjonctif et les muscles de la paroï, et, enfin, avec du catgut moyen la peau de la paroi abdominale. Outre l'avantage d’accoler les unes aux autres les parties similaires, cette suture empêche les liquides des parties supérieures de s’écouler dans les parties profondes et, en plus, de se résorber elle-même.

Pour les collections purulentes qui peuvent se faire, soit du côté de la fosse iliaque, soit du côté des ganglions du pli de l’aine, il est bon de surveiller leur évolution et de faire les incisions lorsque le pus est bien collecté et à portée du bistouri : ”

La gangrène du péritoine pe elle aussi, être traitée pré-

ventivement. Il faudra lier les vaissseaux du péritoine à mesure qu'on les rencontrera et ne pas laisser longtemps les pinces à forcipressure, appliquées à sa surface.

Gangrène de l'intestin. — La gangrène de l'intestin peut bénéficier de la laparatomie ; car, dans ces cas, l'intervention chirurgicale peut non-seulement débarrasser la séreuse, mais encore fermer l'ouverture par laquelle ces matières ont pénétré dans le péritoine, c’est-à-dire opposer une barrière à une infection nouvelle.

Mickulicz à présenté au Congrès de Magdebourg de 1884 une fort intéressante observation de laparatomie, pour un cas de perforation de l'intestin, qui fut suivie de guérison. Il s'agissait d’un homme de quarante ans qui, à la suite d’un mouvement brusque, avait subitement éprouvé une douleur dans le ventre. Bientôt après, étaient survenus des symptômes d’étranglement et plus tard de péritonite. Mickuliez fit la laparatomie soixante-douze heures après les premières manifestations morbides.

Il rencontra dans la cavité abdominale environ un litre de pus fétide et quelques morceaux de pommes de terre. Il se trouvait donc effectivement en présence d’une péritonite par perforation. L'ouverture intestinale siégeait sur l’iléon; elle avait 6 centimètres de long et 4 centimètres de large. Micku-

- licz excisa les bords de cette ouverture et la ferma au moyen

de douze points de suture au fil de soie. Il fit la toilette du péritoine et le malade guérit. La gravité de ces perforations intestinales, toujours et fatalement mortelles, excuse la hardiesse de cette opération.

Hernies ventrales. — Les hernies ventrales bénéficieront du repos horizontal continu, et de l'application de ceintures et de bandages méthodiquement appliqués.

Gubler traitait Ze péritonisme avec l'opium à petites doses et l'alcool, en vue, disait-il, «d'assurer la tolérance de l’appareil nerveux, de ramener l’impressionnabilité des nerfs trisplanchniques et les réactions des centres réflexes à un mode mineur. »

L'usage du chloral, des préparations bromurées, me paraît, dans ces cas, absolument indiqué.

La paramétrite à l’état aigu, bénéficiera de tous les procédés de la médication révulsive, mais, à l’état chronique, elle devient une complication fâcheuse par suite des douleurs qu’elle provoque et de la gêne pour la marche qu’elle inflige aux malades. Il faut vider chaque fois le rectum au moyen d'un lavement, pratiquer des onctions d’onguent mercuriel sur le bas du ventre, faire prendre à l’intérieur un peu d’iodure de potassium chaque jour et conseiller le repos le plus absolu.

Il y a des eaux minérales qui réussissent fort bien dans ces cas pour hâter la résorption des produits inflammatoires plastiques, et suivant le tempérament de la malade, on peut la diriger, soit vers Salies, en Béarn, soit vers Ussat, dans l'Ariège.

L'hypertrophie utérine, quelque rare qu’elle soit, viendrait-elle à gêner la malade, qu'il y aurait lieu de faire emploi de l’ergot de seigle et des courants continus.

L'épistaxis utérine, ne dépassant jamais les bornes d’un simple suimtement sanguin, n’a besoin d’aucun traitement particulier.

La conduite de Billroth, pratiquant la néphrectomie pour une fistule urétéro-abdominale après ovariotomie double, est, sans nul doute, la seule qu'il avait à tenir; mais, dans ce cas, le pédicule avait été attiré à l'extérieur. Il voyait sourdre l'urine au niveau de la plaie, le diagnostic était facile et exact. Mais je me place en présence des cas beaucoup plus fréquents où l’uretère, ouvert pendant l’opération, ou se gan grénant par suite d’une ligature malencontreuse placée sur

sp?

lui par erreur quelques jours après, déverse l’urine dans la cavité péritonéale. Si encore on a appliqué un drain dans le cul-de-sac postérieur, l’aspect du liquide, sa quantité, son odeur, permettront bien d'établir le diagnostic; mais, s’il y a simplement des phénomènes de péritonite et si la petite quantité d'urine émise par la malade à ce moment met sur la voie du diagnostic, il n’y a pas à hésiter, et, séance tenante, il faut rouvrir la cavité abdominale.

Dans un cas de rupture vésicale, Walter de Pittsburg ouvrit la cavité abdominale et fit la suture de la vessie. La malade guérit.

Vincent, de Lyon, a fait sur des chiens et des lapins un

grand nombre d’expériences qui militent en faveur de cette,

manière de procéder. D’après lui, après la rupture de la vessie ou de l’uretère et l’épanchement de l’urine dans la cavité péritonéale, la laparatomie, suivie de la suture de la vessie et faite avec toutes les garanties de la méthode antiseptique, réussit le plus souvent chez les animaux. L’uretère qui donne l'urine étant reconnu, il faut faire la toilette la plus minutieuse possible du péritoine et pratiquer la néphrectomie transpéritonéale. |

L’ictère bénéficie, en pareils cas, des soins médicaux ordinaires de cette maladie : chaleur, diurétiques, calomel à faible dose.

Il est important de lutter contre les vomissements, car ils peuvent entraîner la rupture des points de suture et par suite des accidents d’une extrême gravité.

Des injections sous-cutanées d’atropine, l'emploi d'un ballon de glace au creux épigastrique, les boissons gazeuses glacées, le champagne frappé et l’absorption de petits fragments de glace, sont les moyens les plus ordinairement employés et qui rendent encore les plus grands services.

Les diverses complications survenant du côté du poumon et de la plèvre, rentrant dans le cadre des affections médi-

DORE cales, bénéficieront des moyens usités en pareilles circonstances.

Nous avons étudié, dans le courant de notre travail, les accidents foudroyants de l’embolie pulmonaire, survenant à la suite de thromboses des veines du bassin. Il faut, dans tous les cas, se méfier de cet accident; avant de permettre à son opérée de se lever, le chirurgien devra inspecter avec soin les membres inférieurs, et le moindre œdème, la moindre dilatation veineuse devront l’avertir du danger. Dans tous les cas, il est prudent que l’opérée reste au lit pendant une quinzaine de jours après son opération. Si un chirurgien est fier de montrer ses succès, il devra le faire avec une extrême réserve. Ni lui, ni la malade n'auront à se plaindre de ces minutieuses précautions.

En ce qui concerne le tétanos, le meilleur traitement employé jusqu’à ce jour est celui de Verneuil : placer la malade dans une chambre obscure et chaude, l’immobiliser le plus possible dans son lit, éviter tout bruit, toute secousse dans sa Chambre et lui donner du chloral et de la morphine à haute dose. Dans ce cas particulier, nous avons vu que le tétanos ne survenait qu’à la suite des ovariotomies dont le pédicule avait été saisi par un clamp, mais je suis persuadé que les ligatures isolées du pédicule, ne peuvent en aucun cas le produire.

Je ne connais pas de moyens particuliers pour traiter la folie survenant à la suite de l’ovariotomie. Je pense que sa thérapeutique réside dans l'emploi des moyens préconisés en général.

Quant au choc traumatique, il est bon de le traiter aussi énergiquement que possible. Pour le prévenir, il faut éviter à l’opérée le refroidissement ; aussi, doit-on lui entourer les membres supérieurs et inférieurs avec de l’ouate pendant toute la durée de l'opération, pour la faire passer de la

des êmes PE placer dans/son lit des haudes 6 et lui faire prendre, deux ou Mois heures

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réci ive. des affections ovariennes est la on | st plus | grave que l’on puisse observer, longtemps après 37 ration. Ici, le rôle du chirurgien est terminé. La méthode sanglante serait une arme dangereuse à laquelle il ne doit: recourir dans aucun cas. Vaincu par le mal, il se | résignera et se souviendra ( que le médecin guérit Rs d HS soulage s dns et console toujours. HR