GS

Lorsque les liquides septiques baignent le péritoine et les intestins après l'opération, « les opérées, » dit Kæberlé, « éprouvent, en général, des coliques plus ou moins continues, plus ou moins vives. La peau devient sèche, ainsi que la langue; la température s’élève, la respiration s'accélère, le pouls faiblit, devient irrégulier ; la soif est vive; l'urine devient foncée. Les opérées deviennent anxieuses, agitées, se plaignent de ne pas avoir d'air. Le ventre se ballonne peu à peu, à moins que la septicémie, qui accompagne ordinairement la péritonite, ne soit très grave, et alors les opérées succombent au bout de trente à trente-six heures. Lorsque la septicémie a une marche rapide, elle commence habituellement quatre ou cinq heures après l'opération, et se reconnaît de suite à l'irrégularité du pouls, qui ne tarde pas à devenir filiforme. Le teint devient terreux, cadavéreux ; la respiration est de plus en plus accélérée, irrégulière. La température s'élève jusqu’à 41°. La décomposition cadavérique fait des progrès rapides après la mort. »

Dans d’autres cas, ces accidents de septicémie ne se produisent pas avec la même fougue, la même intensité et surtout à si brève échéance. Terrier a publié, dans sa Revue dé chirurgie de 1881, une observation des plus intéressantes, dans laquelle sa malade succomba à la septicémie sept mois après une ovariotomie incomplète.

L'opération fut faite le 18 février 1880. Incision sur la ligne médiane de trois centimètres au-dessous de l’ombilic jusqu’à trois centimètres du pubis.Ponction du kyste très facilement mis à nu. Les adhérences avec la paroi abdominale antérieure sont faciles à déchirer; ces adhérences se prolongent jusque sur le colon transverse et la partie supérieure du colon ascendant. On parvient à les rompre, mais bientôt on constate que la poche kystique adhère intimement à la fin de la colonne lombaire et à l’excavation pelvienne. L’énucléation complète du kyste étant impossible,

l'opération fut terminée en suturant les parois du kyste aux bords de l'ouverture abdominale.

On fit du drainage et du lavage des cavités, tout en ayant recours à la méthode antiseptique. Deux mois après l’opération, la malade était dans un excelient état. Il existait une fistule laissant passer un gros tube à drainage qui pénétrait à cinq centimètres de profondeur vers l’excavation pelvienne. L'écoulement, toujours très visqueux, était assez peu abondant pour ne nécessiter qu'un pansement par vingt-quatre heures. Après sa sortie de l'hôpital, l’opérée eut, à trois

reprises différentes, des frissons avec diarrhée et vomissements. Le 12 septembre, elle succombait épuisée par la septicémie.

TInfiammation du pédicule. — C’est encore une des complicatiohs la plus fréquente de l’ovariotomie. Cette inflammation circonscrite rappelle les symptômes de la lymphangite simple inflammatoire : douleur à son niveau, frisson, fièvre, élévation de la température (38°, 39°); si la suppuration s'établit, la fièvre continue avec exacerbation chaque soir. Le faciès devient pâle, la malade maigrit; elle accuse des élancements dans le bas-ventre, au niveau du pédicule.

L’inspection de l’abdomen révèle un développement anormal de la région sous-ombilicale, avec une voussure unilatérale du côté atteint. Comme conséquence du refoulement en avant des parois abdominales, le pli de l’aine est plus profond. Il n'existe pas de changement dans la couleur de la peau. La palpation révèle un empâtement douloureux à un travers de doigt au-dessus du ligament de Poupart. Dans quelques cas, il y a du gonflement douloureux des ganglions du pli de l’aine. Ce fait, extraordinaire au premier abord, s'explique aisément, car il ne faut pas oublier que les lymphatiques superficiels du pli de l’aine communiquent doublement avec ceux de la fosse iliaque par les

ALT: TRS

vaisseaux qui traversent le fascia cribriformis pour gagner les lymphatiques profonds, et enfin par le ganglion qui occupe généralement l'orifice du canal inguino-crural.

Stuger cite dans sa thèse le cas d’une femme qui, à la suite d’une déchirure du col utérin, a présenté les symptômes d’un adén6-phlegmon du ligament large droit, puis de la fosse iliaque. Deux mois plus tard, il existait une adénite intense du pli de l’aine du même côté, au-dessous du ligament de Poupart. Il n’y avait eu, dans ce cas, aucune lésion du périnée et de l'anus, ni des organes génitaux.

D'un autre côté, Guyot, dans sa thèse inaugurale (Paris, 1856), démontre que des abcès ganglionnaires du pli

de l’aine se sont terminés par péritonite. En 1883, j'ai observé

dans le service de M. le professeur Lanelongue, de Bordeaux, une jeune femme qui, à la suite de ses couches, avait eu uneéruption impétigineuse de la région fessière. Elle vint à l'hôpital Saint-André, se plaignant d’une douleur très vive dans le pli de l’aine et dans la fosse iliaque gauche. Température à 39° et 40°, frissons et fièvre chaque soir, sueurs, prostration profonde, perte d’appétit, état général grave. L’empâtement de ces régions s’accusait de plus en plus. Après vingt jours, la fluctuation devenait évidente; M. Lanelongue pratiquait une incision au point proéminent qui se trouvait placé au-dessous du ligament de Poupart, à la partie externe des vaisseaux cruraux. La poche vidée, le doigt pénétrait profondément dans la fosse iliaque où on plaça un gros drain. Nous avions assisté au développement de la lymphangite et de l’adénite inguinale dont l’inflammation s'était transmise au tissu conjonctif et aux ganglions de la fosse iliaque.

Il ne me paraît pas utile de faire ici la description du phlegmon de la fosse iliaque. Je crois avoir assez fait, en démontrant dans quelles conditions il vient compliquer l’ovariotomie.

On a pu observer des abcès consécutifs à des ligatures

LA de

00e perdues dans le péritoine qui, par suite de la diffusion du pus dans la séreuse, ont provoqué des accidents mortels.

Kœberlé, dans son article « Ovaires » du Dictionnaire de Jaccoud, dit en avoir rencontré plusieurs cas. Aujourd’hui, ces accidents sont moins à redouter par suite de l’application du catgut et des procédés minutieux d'antisepsie chirurgicale auxquels on a recours dans ces opérations.

Cazaux (thèse de Paris, 1858) rapporte un fait de Lizars dans lequel l’opérée succomba à de la gangrène du péritoine. Je ne m'explique guère comment une membrane aussi vasculaire peut être frappée de gangrène. Il peut se faire, cependant, qu'on observe certains îlots mortifiés à la suite des strictions, des tiraillements amenés par les pinces hémostatiques, ou bien encore par les ligatures multiples faites sur les surfaces saignantes des points adhérents.

Il est regrettable qu’on ne trouve pas, signalés dans ces observations, les points précis sur lesquels siégeait la lésion, leur étendue. Ce sont précisément ces omissions de détail qui ne me font accepter ces faits que sous bénéfice d’inventaire.

Gangrène de l’intestin. — Cette complication peut se produire dans des conditions différentes et sous l’influence de causes variées, aussi me paraît-il nécessaire d'indiquer, dès l’'abord, dans quelles circonstances on peut l’observer.

L’intestin est sphacelé soit à la suite des manœuvres opé-

ratoires, soit consécutivement par suite d’obstruction intestinale due à des brides inflammatoires du péritoine.

Dans un grand nombre d’ovariotomies, on rencontre, au moment de l'opération, une anse intestinale recouvrant la tumeur et ayant contracté avec elle de fortes adhérences. Le chirurgien doit procéder au décollement de cette anse

avec la plus grande prudence, de façon à ne déterminer aucune blessure. Ces manœuvres amènent toujours une

no) hémorrhagie assez abondante pour nécessiter l'emploi des pinces hémostatiques et l'application de nombreuses ligatures au Catgut. Je me demande si certains cas de gangrène de l'intestin, signalés dans la thèse de Cazaux (Paris 1858), “et dont la cause a été complètement ignorée, n'étaient pas dus à ces différents traumatismes.

M. Polaillon a fait paraître, dans la XÆevue de Gynécologie de 1882, une observation de fistule stercorale qui a succédé à une péritonite suppurée. Il s'agissait d’une femme de trente-trois ans, couturière, qui entra à la Pitié le 20 mars 1878. Pas d’antécédents héréditaires. Au mois de mai 1877, la malade avait constaté que son ventre augmentait de volume, qu'il était un peu douloureux du côté gauche, et que, dans ce point, elle sentait une tumeur qui roulait sous la peau. Depuis cette époque, l'accroissement du ventre avait fait des progrès constants.

Le 18 août et le 30 octobre 1877, on pratiqua des ponctions qui permirent de retirer 11 litres d’un liquide transparent et un peu verdâtre. Le ventre continuant à se développer, la malade se décide à se faire opérer le 30 octobre 1878.

Précautions antiseptiques. Incision sur la ligne médiane partant du pubis et remontant à 12 centimètres. Arrivé sur le péritoine qui est très épais, plusieurs aides pensent qu’il s’agit de la paroi du kyste. M. Polaiïllon ponctionne avec le gros trocart. La membrane ponctionnée se déchire autour de l'instrument et il s'échappe, par le trocart et par la déchirure, une grande quantité de liquide citrin, analogue à de l’urine. A travers l'ouverture faite par le trocart et agrandie par la déchirure, le chirurgien aperçoit à la partie supérieure, une anse intestinale nageant dans le liquide abdominal. On se trouve donc dans la cavité du péritoine et le liquide est ascitique. Le péritoine est alors incisé dans la même étendue que la peau et les tissus sous-jacents. Au niveau de l’ouverture viennent se présenter deux masses bosselées, dures, adhérentes l’une à l’autre, grosses comme

AE

LE es

le poing et développées dans le ligament large gauche. Le pédicule est saisi avec le serre-nœud de Cintrat; l’ablation s’accomplit sans hémorrhagie. Le pédicule est placé entre les lèvres de la plaie abdominale. Sutures profondes et superficielles. Couche d’ouate collodionnée sur le ventre. Péritonite consécutive. Abcès du pédicule qui s’ouvre sept jours après l'opération, mélangé à des matières stercorales. La malade meurt et on pratique l’autopsie le 24 avril. La cavité abdominale contient une assez grande quantité de liquide séro-purulent; les anses intestinales sont accolées par des adhérences et circonscrivent complétement le foyer purulent qui est situé derrière la cicatrice de l’incision. Ce foyer communique avec l’extérieur par trois orifices fistu- Jeux. A la partie inférieure, une anse intestinale qui appartient à LS iliaque est perforée.

Spencer Wells a observé dans sa pratique quelques faits de fistules stercorales qui se sont produites à l’époque où il fixait le pédicule à la paroi abdominale. Depuis qu'il à recours à la méthode du pédicule perdu, il n’a plus eu à constater pareille complication.

Je n’entrerai pas dans les détails de l’étranglement interne qui se produit longtemps après l’ovariotomie au milieu des brides de péritonite. Ce serait reproduire inutilement une page classique de pathologie, parce que dans ces cas particuliers cette affection ne se présente sous aucun aspect spéclal permettant d'attirer l'attention.

Hernies ventrales. — Les hernies ventrales ne sont pas chose rare après les laparatomies, quel que soit le motif qui les aient provoquées. Granville Bautock (British med., 1878) émet l'opinion qu'elles sont plus fréquentes à la suite de l’application du clamp et surtout du drainage. Il est aisé de comprendre que ce genre d'accident tende maintenant à

Re: EE disparaître depuis que l’on adopte la ligature intra-péritonéale.

Cette hernie, causée par le refoulement des intestins par le diaphragme, se fait surtout à la partie inférieure de la cicatrice au niveau du pédieule. Elle s’établit lentement, détermine longtemps à l’avance des douleurs sourdes qui fatiguent les opérées. |

Du péritonisme. — Il existe, après certaines ovariotomies, une série d'accidents péritonéaux dans lesquels les phénomènes nerveux dominent la scène et qui constituent un ensemble de troubles graves et souvent mortels, je veux parler du péritonisme décrit par Gubler.

Dans un remarquable mémoire, publié dans son journal de thérapeutique, le savant professeur enseigne: que les graves complications des lésions abdominales, mises sur le compte de la péritonite, n'appartiennent pas en propre à cette phlegmasie, qu'elles font parfois défaut et qu’elles apparaissent souvent en dehors de toute inflammation notable de la séreuse abdominale.

Le péritonisme est un syndrome morbide surajouté aux lésions traumatiques ou spontanées du bas ventre et constitué par des troubles sympathiques ou réflexes des grandes

fonctions de la circulation et de l’hémostase. Le professeur

Gubler impose le nom de péritonisme, afin d'exprimer son caractère nerveux et de constater son indépendance par rapport à la phlegmasie péritonéale.

Le péritonisme peut donc être à lui seul une complication de l’ovariotomie, ou bien il peut être lié à la péritonite traumatique consécutive. Cette complication est assez fréquente chez les femmes excitables et nerveuses; aussi, la connaissance de ce fait est-elle de la plus grande importance pour le traitement. On a cependant fait cette remarque, c’est que l’excitabilité nerveuse était singulièrement refréñée dans ces grandes opérations par des doses assez considérables de

SAN chloroforme absorbées par la patiente. Quoi qu’il en soit, nous

étudierons, dans le chapitre traitement, les moyens auxquels

il faudra recourir en pareils cas.

Complications qui peuvent survenir du côté de l'utérus. — A part les diverses modifications inflammatoires qüe la péritonite fait subir à l'utérus, à part les collections purulentes qui peuvent se former à son pourtour et sur lesquelles je crois avoir suffisamment insisté au début de ce travail, il existe une forme de phlegmasie chronique atrophique sur laquelle Freund a particulièrement insisté. Il se formerait d’abord, dans ces cas, une inflammation hyperplasique du tissu conjonctif qui dans Les périodes plus avancées se retracterait à la façon du tissu cicatriciel. Sous l'influence de cette rétraction les vaisseaux sont comprimés. Il en résulte des troubles circulatoires aboutissant à une atrophie du tissu conjonctif du petit bassin, si bien que chez une jeune femme de trente ans les organes génitaux présenteraient l’état que l'on observe généralement sur celles qui ont dépassé la cinquantaine. Les symptômes de cette sorte de phlegmasie atrophique consistent toujours, d’après Freund, en douleurs profondes dans le bassin, douleurs pendant Le coït, etsurtout en des accidents hystériques. Cette affection serait consécutive à un excès d'irritation des nerfs qui se rendentaux organes g'énitaux. |

On s’est demandé quelles modifications organiques l’ovariotomie produisait sur l'utérus. On a noté à cet égard des faits bien dissemblables. Dans le plus grand nombre de cas, on a observé de l’atrophie; chez d’autres malades, au contraire, de l’hypertrophie.

Battey publia une très curieuse évolution chez une femme de trente-huit ans qui avait eu trois enfants. L’utérus, 18 mois après l’opération, n’était pas plus volumineux que celui d’un enfant de six ans.

Hég'ar parle d'un médecin du nom de Robert, qui vit dans