EVOLUTION

Bien évidemment, les différentes étapes plus haut citées ; rétention simple (réflexe); paralysie vésicale par péricystite cyslite; perforation vésicale peuvent être et sont en géné-

ral interrompues.

Régression. — Par régression de la péritonite : vers le D° ou 6° jour d'une péritonite, en même temps que le malade va à la selle, il urine spontanément. La paralysie intestinale et la paralysie vésicale disparaissent, l’appendicite se refroidit.

Par l’acte chirurgical : le soir de l’évacuation d’un gros abcès ilio-pelvien, un malade qui n'urinait pas auparavant a une miction; il faut donc admettre qu'en plus des phénomènes de péricystiteet de cystite interstitielle ou totale, une part des accidents dysuriques est duë à la compression par l’abcès,

. à la déformation vésicale.

Evolution malgré l'acte chirurgical. — Il arrive parfois que l'acte chirurgical n’enraie pas le processus térébrant, et cela bien que l'évacuation de l'abcès ait annulé sa pression, bien que le processus phlegmasique soit en partie arrêté. Il est probable alors que la lésion vésicale est déjà très prononcée au moment de l'intervention. |

Le médecin peut assister à des complications lorsque la perforation vésicale est déjà constituée depuis longtemps.

Hématurie. — Une malade de HALLÉ, brusquement, sans cause, au milieu de la journée (nov. 1890) fut prise d’une ématurie abondante avec des caillots; un mois après, du: sang réapparut dans les urines, l’hématurie persista. L'exploration vésicale par la sonde a montré que l'hématurie avait bien un caractère vésical. Le diagnostic de néoplasme vésical volumineux fut alors posé. La malade, anémiée par l’hématurie persistante, fut prise de fièvre, de douleurs abdomi-

nales, de diarrhée; regardée comme inopérable, elle succomba. le 9 février 1891.

Calculs vésicaux. — Les calculs vésicaux consécutifs. aux fistules appendico-vésicales sont très fréquents : ils ont en général pour centre de formation un corps étranger du tube digestif : épingle (Goone Henry, KINGboN) passée secondairement dans la vessie, ou une particule alimentaire : pépins. de fruit (JERVELLE). Mais ces calculs peuvent se former par infection vésicale (FowLer, Kracxkowiser). Leurs symptômes se surajoutent à ceux de la fistule appendico-vésicale. Les. mictions sont fréquentes et douloureuses à cause de la cystite concomitante; il y a quelquefois des hématuries, mais ces. trois signes s’accusent par le mouvement, se calment par Le-

repos. La douleur survient surtout après la miction; parfois il ÿ à interruption brusque du jet d'urine. À l’explorateurrésonateur, on peut avoir la sensation auditive et tactile de choc de l'instrument contre le caleul. Le toucher rectal ou vaginal pourra donner une indication; enfin la cystoscopie, rarement nécessaire sera employée dans les cas douteux.

Le calcul vésical, dans les fistules appendico-vésicales, est un signe d’une certaine gravité. En effet, la vessie est déjà infectée depuis longtemps, et l’état général du malade devient rapidement mauvais. D'ailleurs, les observations qui rapportent des cas de ce genre témoignent suffisamment à la lecture; si une intervention chirurgicale ne met pas fin à un tel état, la mort survient en 2 ou 3 ans au maximum.

Kix@pox a relaté l’histoire d’un enfant de 7 ans qui avait, en 1836, une fistule vésico-intestinale. Il mourut en novembre 1839, après avoir eu une fièvre élevée et continue, après avoir dépéri peu à peu et s'être extrêmement épuisé. (Le diagnostic du calcul de la vessien’a pas été fait du vivant du malade).

Un jeune garçon, cité par Goope Henry (1864), mourut en quelques jours deux ans après le début de son affection (peutêtre eùt-il de la péritonite, toux, vomissements).

Krackowiser, en 1867, fit une taille vésicale latéralisée à un homme qui présentait des symptômes de calculs vésicaux dont les selles étaient liquides, d’odeur urineuse et contetenaient des mucosités, du sang, des flocons fibrineux (ténesme rectal et vésical). Le chirurgien put extraire neuf calculs. L'homme mourut 5 jours après l'intervention.

JervELLE, en 1895, chez une jeune fille de 17 ans, crut voir à la cystoscopie une excroissance polypiforme : c'était un calcul que la malade expulsa spontanément 7 jours après. Une intervention fut faite sur l’appendice et la malade guérit.

Un homme de 62 ans qui, au cours d’une fistule appendi-

culo-vésicale, souffrait de cystite chronique, fut traité par Fowcer, en 1838. Au moment de son admission à l'hôpital de Brooklyn, il était très affaibli; on lui fit une taille vésicale pour enlever un calcul phosphatique, gros comme une noix. Le malade se rétablit rapidement (sans laparotomie); il quitta l'hôpital quelques semaines après.

Pyélo-néphrite. — La vessie étant infectée, ilarrive parfois que le malade fasse une pyélo-néphrite ascendante.

En 1880, Roux cite un cas où le sujet eut des symptômes de cystile et de pyélite, plus ou moins.

MouconGuert, en 1911, a relaté l’histeire d’un homme de 35 ans qui, au cours d’une fistule appendiculo-vésicale, eut à intervalles irréguliers, de 24 à 36 heures, des urines, claires ou limpides. Il vit l’état général du patient devenir mauvais, son teint prendre la pâleur des grands infectés. (Obs. 50).

Les sueurs devinrent abondantes, et brusquement, après un frisson survint une température de 40°. L'auteur ajoute que, dès le début, il fut évident que l'irruption du pus dans la vessie n'avait point été inoffensive, mais avait entrainé, au contraire, des phénomènes de pyélo-néphrite, bien que, à aucun moment, 1l n'ait été possible de découvrir un changement de volume dans l’un ou l’autre rein, et qu’on n’ait pu déterminer de phénomènes douloureux dans la région. D’ailleurs, les urines analysées par M. Pancier, ont mis en évidence des cylindres granuleux el des cellules rénales, à côté des cellules épithéliales, pavimenteuses, rondes et caudales.

Rétention réflexe. — Lorsqu'on trouve chez un appendiculairé une rétention d'urine, FPappareil urinaire étant reconnu normal, le diagnostic se fait entre toutes les rétentions d'origine réflexe : l'appendicite étant constatée, les relations de cause à effet découlent évidemment.

Mais il arrive que n'ayant pas trouvé la cause de la réten-

lion dans une lésion de l'appareil urinaire, le médecin n'ait pas l'attention portée sur l’inflammation du vermium. Il devra systématiquement rechercher si l'un des organes abdominaux n’est pas lésé; les symptômes fonctionnels et physiqués le feront peut-être remonter à l’appendicite. - Nous avons dit que, consécutivement à l’appendicite, il peu y avoir uretéro-pyélo-néphrite (Roux, Riese); dans ces cas, encore, on pourra trouver de: la rétention d'urine réflexe. Ici le pronostic est plus sévère, et si une intervention ne venait pas y mettre fin comme dans le cas cité par Roux, la mort pourrait s’en suivre. [1 y a donc un gros intérêt à palper le rein et l’uretère, à tenir compte de la courbe de la température, de l’aspect des urines lorsqu'on se trouvera en présence d'une rétention d'urine d’origine appendiculaire.

Péricystite et cystite avec péritonite plastique ou suppurée. — Les symptômes de péricystite et de cystite étant observés, il faudra en reconnaitre l’origine appendiculaire.

On examinera tour à tour les organes qui peuvent produire de tels symptômes, d’abord l’appareil urinaire lui-même (urèthre, vessie, uretère). 3

Annexite. — S'il s'agit d’une femme, il faudra chercher du côté des annexes; la palpation permet quelquefois de percevoir au-dessus de l’arcade crural un plastron abdominal ; le toucher vaginal aidant, on explorera la mobilité de l'utérus, la déviation s’il y a lieu, la sensibilité des culs-de-sacs, leur souplesse; on y sentira parfois une tumeur. Mais ces signes physiques peuvent se confondre avec ceux d'un abcès pelvien d’origine appendiculaire. On portera donc son attention sur l'exploration de l'appendice : si celui-ci est reconnu clinique-

ment sain, on acceptera l’origine annexielle de la péricystite.

Sigmoïdite. — Nous avons vu dans le service de notre maïitre M. PEucntez poser le diagnostic de sigmoïdite dans un cas de péritonite généralisée secondaire à une appendicite gangréneuse perforante : le toucher rectal faisait percevoir au-dessus des vésicules séminales et de la prostate normale une masse douloureuse, peu consistante, volumineuse, bombant dans le rectum; sur la gauche, cette masse était plus douloureuse qu’à droite et plus dure; elle avait un relief plus localisé, elle était fixe. Or, on se trouvait en présence de troubles vésicaux qui furent exagérés par le toucher. Voicidonc un malade qui avait un abcès pelvien avec des troubles vésicaux, mais dont les lésions semblaient provenir dela partie gauche de l'abdomen ou du bassin; le diagnostic d’origine appendiculaire était impossible, la palpation abdominale ne donnant rien de formel. Penserait-on à une appendicite à gauche? Or cette erreur de diagnostic s'explique bien, car la collection purulente entourait complètement l’S iliaque qui était lui-même très malade (lésions de la séreuse vers la muqueuse), à tel

point que, au début de l'intervention pratiquée d'urgence par M. CaRAvEN, le diagnostic de sigmoïdite était encore admis. On voit par cet exemple typique qu'il est des cas où 1l est impossible de différencier cliniquement l'origine sigmoïdienne de l’origine appendiculaire dans les cas de troubles vésicaux consécutifs à un abcès pelvien.

Les moyens de faire le diagnostic de sigmoïdite sont d'ailleurs incertains à l'heure actuelle : le toucher rectal n'a jamais donné que de vagues renseignements, le toucher vaginal n’a-jamais servi qu'à distinguer de la péri-sigmoïdite les affections suppurées des annexes et la pelvi-péritonite. On a pu voir à la rectoscopie la muqueuse plus rouge que celle du rectum, mais c'est vraiment insuffisant. Avec la technique de Kelly, on arrive cependant jusqu’à l’anse sigmoïde. « L'important, dit Guinard (Le Dentu et Delbet) pourle diagnostic est d'y penser ».

Il y a perforation vésicale.

1° Au cours d'une appendicite, on reconnaît une perforation vésicale. — Lorsqu'on diagnostiquera la perforation, il faudra s'assurer que la cause est bien appendiculaire.

On établira que les affections qui peuvent donner une perforation vésicale, à l'exception de l’appendice, ne sont pas en cause. Il faudra ici encore faire l'examen des annexes de l'utérus. Une lésion de l'intestin pourra, par propagation, perforer la vessie : un cancer intestinal, une tuberculose intestitinale, une syphilis intestinale, une actinomycose intesti- nale.

Le cancer intestinal se reconnaîtra par les mœælenas, les troubles digestifs, l'amaigrissement du sujet, son âge, la radioscopie, peut-être le toucher rectal et la rectoscopie. De

plus, comme il y aura propagation à la vessie du processus néoplasique, les signes de cancer de la vessie s’ajouteront à ceux de la perforation : (hématurie spontanée, capricieuse, indolore, abondante, solitaire, répétée, terminale, non influencée par le repos et les médicalions), expulsion de fragments néoplasiques, parfois odeur fétide des urimes, librinurie donnant dans le vase une gelée tremblotante (toucher rectal, palper bimanuel, cystoscopie).

La tuberculose intestinale donne des douleurs spontanées ou provoquées par l’ingestion d'aliments et la palpation, de la diarrhée grisâtre, fétide, lientérique, des mœlenas, — parfois il y a expulsion de lambeaux de muqueuse, — des épreintes. La diarrhée peut être remplacée au contraire par de la constipation ; il y a de l’ascite, de l'œdème des membres inférieurs. La tuberculose intestinale est en général secondaire à une tuberculose pulmonaire et peut se montrer au cours de la cachexie. Après perforation vésicale, les symptômes de tuberculose vésicale s'établissent parfois.

L’actinomycose du cæcum et de l’appendice pourra léser la paroi vésicale. Elle se traduit tout d’abord par des phénomènes d’entérite ou de réaction péritonéale, ou bien elle évoluera chroniquement, sous l'allure d'un néoplasme; mais lorsque la perforation vésicale se sera produite, par la fistule s’'échappera un pus chargé de grains jaunes qui pourront ètre trouvés dans les urines.

La fistule vésico-vaginale se produit en général après un accouchement laborieux, lors de la chute de l’escarre. Elle se reconnaîtra à ce que l'urine s'écoule par le vagin (odeur urineuse des malades, érythème des cuisses, de la vulve). On pourra voir l’orifice fistuleux vaginal, le rendre apparent en injectant dans la vessie un liquide qui repassera à travers la fistule. s

La fistule vésico-utérine, dont l’étiologie est la même:

que précédemment, donnera les mêmes symptômes fonctionnets.

Il arrive qu’une ostéite pelvienne ou lombaire d’origine tuberculeuse donne des abcès par congestion qui viennent au contact de la vessie et la perforent, mais alors le pus sera grumeleux dans l'urine; il aura tous les caractères des suppurations tuberculeuses. Il faudra rechercher les lésions osseuses et l’abcès ossifluent (palpation, toucher rectal, radioscopie, etc). |

2° L'appendicite passe inaperçue; la perforation n'est pas reconnue d'emblée. — Mais la crise appendiculaire peut avoir passé inaperçue; le malade présente de la cystite et de la pyurie et seulement des urines troubles : on pourra alors confondre la perforation avec une lésion urinaire quelconque. |

L'uréthrite antérieure sera reconnue aux commémoratifs, à l'épreuve des 3 verres, à l'examen de lurèthre.

Dans l’uretéro-pyélo-néphrite, la quantité des urines est augmentée; en général, elle est trouble {poiyurie trouble de Guyon), ne s'éclaircit pas par le repos. Le rein peut être senti hypertrophié, douloureux, ainsi que l’uretère. La cystoscopie montre une inflammation des orifices uretéraux. Il peut y avoir des rétentions brusques de pus,provoquant des ascensions de température.

Dans la tuberculose rénale, les urines sont riches en QTrumeaux caséeux, les hématuries sont peu abondantes, passageres, indolores, spontanées. Il est rare de sentir une tumeur rénale. Il y a parfois des coliques néphrétiques dues au passage de caillots fibrineux dans l’uretère. L'état général du malade, enfin la cystoscopie feront faire le diagnostic.

S'il y a cystite, on en cherchera la cause (blennorragie,

Por.

calcul vésical, cathétérismes répétés et septiques, rétrécis-

sement uréthral, prostate hypertrophique, etc.). La purulence des urines est faible dans les cystites tuberculeuses. O n y trouvera des bacilles de Koch (coloration, inoculation au cobaye). L'hématurie est spontanée, capricieuse, peu abondante; elle n’est pas influencée par le repos. La douleur est souvent atroce, plus marquée à la fin de la miction (cystoscopie).

On peut confondre une perforation vésicale d'origine appendiculaire avec une néoplasie vésicale. HALLE, en 1892, sentit au toucher vaginal une tumeur qui bombait à la paroi vaginale supérieure; le palper bimanuel était douloureux, montrant bien, dit-il, que cette volumineuse tumeur siégeait au niveau de la vessie; les hématuries étaient du type vésical. On diagnostiqua néoplasme vésical volumineux ({anémie intense, fièvre, diarrhée, mort). A l’autopsie, on vit dans la vessie de pelites excroissances polypiformes plus ou moins pédiculées du volume d’un grain de millet ou d'une lentille, brunes et comme exulcérées à leur sommet, disséminées partout sur la face postérieure de la vessie.

Si une cystoscopie avait été faite, on aurait pu prendre cette néoplasie inflammatoire pour un cancer vésical, mais on aurait vu également deux petites perforations arrondies laissant échapper de la cavité vésicale une grande quantité de caillots putrides.

La cystoscopie est donc d’une grande utilité dans tous les cas de pyurie et d’hématurie, indispensable dans certains.

La cystoscopie permet en général de remonter à la cause de la pyurie : la fistule. Elle ne le permet pas toujours, puisque dans un cas cité par JERVELLE, en 1895, la peenss diagnostiquée ne fut pas aperçue.

Il ne faudra pas confondre l’orifice fistuleux qui donne du pus avec un uretère de pyélo-néphrite qui donne du pus également. Il suffira de reconnaître les deux orifices uretéraux

d’abord, et de savoir que l’orifice fistuleux vu au cystoscope est, en général, très différent de celui des orifices uretèraux ; nous en avons vu les formes précédemment.

3° La perforation est reconnue. Quelle en est la cause”?

La fistule ayant été reconnue, il faut en rechercher la cause; Cette recherche est quelquefois facile. Dans notre observation 15 (CarAveN Er Caizer), le malade ayant été opéré d’une appendicite à chaud, avait une fistule iliaque droite en même temps qu'une fistule vésicale : le diagnostic d’origine de la fistule était donc ici très simple.

Mais il n’en est pas toujours ainsi; l’appendicite est parfois ignorée; elle ne se décèlera qu'après avoir éliminé toutes les causes ayant pu produire la perforation : la sigmoïdite, le pxyosalpin fistulisé dans la vessie, la fistule entéro-vésicale consécutive à une gomme syphilitique, etc. Nous avons dit plus haut à quels signes on reconnaîtra ces affections.

&° Quelle est la nature de l'appendicite ?

Après avoir éliminé toutes ces causes, le diagnostic se portera sur l’appendicite, mais ici encore, il s’agit de savoir de quelle sorte d’appendicite il est question. Est-ce une appendicite simple, une appendicite actinomycosique, une tubercu lose appendiculo-cæcale”?

L'appendicite tuberculeuse est rare cliniquement (Dieu lafoy)}, mais commune si l’on s’en rapporte au microscope (Letulle). Elle à une forme en général, chronique, sans fracas. Ce qui est remarquable pour le diagnostic c'est que la résolution des « crisettes » est longue, lente. Le malade « ne se remet pas »; il a tous les signes de la colite chronique. Et st, en présence de tels symptômes on décèle quelques antécédents tuberculeux, on devra y penser. (Guinard). Cancer de

l'appendicite. Rien en clinique ne peut faire penser au cancer: C’est une appendicite banale, frustre, larvée latente, sans symptômes propres. Même au cours des opérations il faudra regarder comme suspects tous les appendices qui présentent à leur extrémité libre une zone indurée, un trajet oblitéré