HALLÉ
5 mois — — (SÉDILLOT).
Son caractère est différent, suivant les cas; il est parfois brusque, dramatique même et suivi d’un grand soulagement après l’évacuation d’une grande quantité de pus par Furèthre. C'est ici une espèce de vomique vésicale qu'il faut savoir distinguer des pyuries ordinaires.
On voit consécutivement les symptômes locaux d’abcès diminuer, l’état général s'améliorer. « Un malade de Broussais (Thèse Person), est pris subitement de douleurs atroces qui se terminent après évacuation par le canal de l’urèthre de 380 grammes d’un liquide purulent d'odeur fécaloïde. Le lendemain, le ventre est plus souple, moins douloureux, l'empâtement remonte moins haut. Il y a moins de pus dans les
urines. Le toucher rectal ne donne plus rien ». Chez un malade de MouLonGuEr (Obs. 50), au moment où se pose la question d'intervention contre un abcès appendiculaire, la tumeur disparait brusquement et le malade urine pendant une journée un vase de pus facilement reconnaissable et d’odeur infecte; un bien-être complet succéda à cette évacuation de'‘pus dans la vessie.
Un malade de MorGan rendit tout à coup des gaz par Tl'urèthre ; il éprouva consécutivement des douleurs intenses dans la vessie; ce ne fut que quelques heures après, que les urines continrent des fèces et du pus. La tumeur de la région appendiculaire qui était comme un œuf d’autruche, diminua beaucoup.
D'autres fois, la perforation vésicale s'établit sans éveiller l'attention du patient ni du médecin; c'est la forme insidieuse observée par DamrtEeN-Masson, HALLÉ, MÉNIÈRE. La malade de JuzLIEN (Obs. 20) constata un matin dans son urine une grande quantité de pus; sa température tomba, lempâtement diminua et l’état général devint meilleur.
Il arrive aussi que cette complication de l’appendicite ne soit pas reconnue du vivant du malade (Sazzer). Dans un cas, une femme rendit involontairement ses urines et ses matières aux derniers Jours de sa vie, el c’est sur ces entrefaites que survint la perforation vésicale. |
APRÈS INTERVENTION POUR APPENDICITE SUPPURÉE. — On voit des perforations vésicales se produire après des interventions pour lésions suppurées de l’appendice. Malgré l’abaissement de tension dans l’abcès, la lésion vésicale PrnRretes, la cystite térébrante se complète.
Celte complication est survenue 6 fois contre 36 avant intervention chirurgicalé (Caron, Roux, Poncer, STEDMANN, CaRavEN et Caizcer). Mais il faut tenir compte de ce que
beaucoup de nos observations datent d’une époque où l'appendicite n'était pas traitée chirurgicalement et donnait en conséquence lieu à des complications; le rapport dans l'avenir se rapprochera plus de Punité.
Parmi les 6 observations que nous avons réunies, 3 seulement donnent les dates d'apparition : ce fut 13-et 33 jours après le début de l'affection; 7, 12 et 17 jours après l’intervention chirurgicale
Une crise suraiguë de cystite (Roux) précède quelquefois apparition de la perforation. D’autres fois elle se produit sans douleur (Paucner).
La cause occasionnelle de perforation vésicale peut être due aux mouvements du malade (spontanés ou provoqués). Paucaer (Obs. 18) a eu un cas où il était sur le point d’inciser un abcès rétro-vésical par le rectum, mais la ponction qu'il fit avant de plonger son bistouri fut blanche : l'abcès s'élait ouvert dans la vessie et le péritoine pendant les manœuvres de dilatation de l'anus. L'augmentation de pres-
‘sion a dû achever le processus térébrant.
APRÈS INTERVENTION POUR APPENDICITE A FROID. — Enfin il peut survenir des perforations vésicales après intervention pour les lésions appendiculaires non infectées. Mais alors il y à infection péritonéale chirurgicale, localisation de l’infection autour de la vessie, puis perforation de cette dernière.
M. CarAvEN (Obs. 44) cite en effet l'exemple d’une malade qui fut opérée (par un autre chirurgien) pour une appendicite à froid, non suppurée. La plaie se réunit par première intention, mais il y eut abcès pelvien et douleurs vives; puis la malade évacua subitement du pus par l’urèthre et guérit quelques mois après. La cystoscopie a fait voir un diverticule cicatriciel à droite.
SYMPTÔMES VÉSICAUX APRÈS LA PERFORATION. — La perforation
une fois établie, comment va se comporter Ha vessie?
Il n'y a pas de symptômes fonctionnels de cystite. I arrive fréquemment que les symptômes de cystite manquent complètement : la pyurie est le seul signe. Chose bizarre, dit GuinarD (Obs. 33), il ne se produit pas de cystite. Le malade, âgé de 35 ans avait de la pyurie depuis six semaines, el dix jours après l'intervention, il n'y avait plus trace de pus dans l'urine, sans qu’on n’eut fait le moindre lavage dans la vessie par l’urèthre.
Les malades dont les observations répondent aux faits que nous venons dénoncer sont tous de jeunes personnes (11, 13, 18, 20, 24, 24, 35 ans). Il faut ici encore faire intervenir la résistance de l’épithélium vésical.
Il peut y avoir erstite. Les phénomènes vésicaux de cystite peuvent au contraire apparaitre. Il est à remarquer que cette complication de la perforation se produit beaucoup plus facilement chez les malades affaiblis, âgés, chez les dilatés, dont l’épithélium vésical résiste mal à l'infection.
Une femme de 60 ans (Roux) eut, après perforation, pendant une journée une crise suraiguë de cystite. Un homme de 62 ans (FowLer) qui souffrait d'une cystite chronique avec exacerbations aiguës passagères, vit après la perforation ces symptômes s'agoraver beaucoup. Il ressentait des douleurs vives au périné, au pénis, ce qui le força à garder le lit plusieurs des derniers mois. |
EVOLUTION DE LA PERFORATION. — Qu'il y ait ou non cysüte, que va devenir la perforation? Elle peut évoluer de deux facons : vers la guérison ou vers la fistulisation.
Vers la guérison : sur 43 observations de perforation, la guérison a eu lieu spontanément, ou tout au moins avec des
lavages vésicaux et un traitement médical dans 11 cas.
Le malade de JuLLIEN a guéri spontanémenten 1 semaine.
= MÉNIÈRE — 10 jours.
—— TuHeric — 11 — — PERCY ALLAN — 15 — = Orro E 20 — —— MÉNIÈRE Le 2 mois.
Chez un jeune homme dont la perforation durait depuis six semaines, sans amélioratiou, malgré des lavages vésicaux, GuixarD obtint la guérison après intervention, sans qu’on eut fait le moindre lavage par l’urèthre.
En général, on voit survenir la guérison spontanée des perforations en deux ou trois semaines; il est rare qu'après ce délai, la fistulisation ne soit pas établie.
Lorsqu'on intervient chirurgicalement, en général, la guérison a lieu en quelques jours, s’il n'y a pas de cystite. Mais, il arrive exceptionnellement que même avec une pyurie simple, la guérison complète se fasse quelque temps attendre.
Nous avons cherché à savoir si la guérison était complète et durable. Malheureusement, il n’est pas dit dans nos observations si les malades ont élé revus quelques mois ou quelques années après. Cependant M. Caravex (Obs. 44) à examiné une malade « quelques années » après guérison; les urines n'étaient jamais réapparues troubles: à la cystoscopie, la vessie était vaste (on a pu injecter 3 seringues de Guyon). Les orifices uretéraux étaient normaux, l'index du cystoscope étant à 10 h. et 1/2 ou 11 h., l’auteur a reconnu manifestement un diverticule vésical (fig. 4. Une sonde uretérale n’a pas découvert de fistule au fond de ce diverticule. « La cicatrice rétraciile résultant de l’oblitération progressive de la
poche aurait créé au niveau de la paroi vésicale un diver-
hicule de traction ».
Fistulisation. — La fistulisation survient encore plus fréquemment que la guérison de la perforation. Nous n'avons pu établir à ce sujet de rapports, car les auteurs ont souvent opéré leurs malades sans indiquer combien de temps après la perforation, de sorte que nous ignorons s'ils ont eu affaire à une perforation proprement dite (susceplible de guérir spontanément en trois semaines) ou à une fistulisation établie.
18 malades sur 43 ont guéri de perforation ou fistulisation vésicale après intervention. [1 en est 7 dont la perforation s’est produite après intervention; 6 d’entre eux ont guéri peu après ; un seul (Obs. 6, CarAvex et CaILLET) a été obligé de subir une nouvelle intervention.
A côté de ces 29 cas heureux (11 guérisons spontanées 18 après intervention), le chirurgien n'étant pas intervenu dans 9 cas, 8 malades sont morts en 2? ou 3 ans; l'état du derniers et resté stalionnaire (HALLÉ). Dans 4 cas, le chirurgien est intervenu : 3 malades sont morts rapidement.
En résumé, sur 43 perforations ou fistulisations, il y a eu:
11 guérisons spontanées.
17 — après intervention.
1 — après une seconde intervention.
S morts non opérés, 3 — après opération. 1 non-guérison malgré intervention.
1 — sans —
1 résultat inconnu.
Malgré la sévérité qu’il convient en général d’ nie au Jugement des statistiques, nous avons tenu à donner cellelà; sans en adopter absolument les chiffres, il NOUS à paru
qu'elle pourrait être intéressante au double point de vue du
pronostic et de la thérapeutique.
SYMPTÔMES FONCTIONNELS DE LA FISTULISATION. — Le plus gros symptôme de fistulisation, celui qu’on rencontre dans tous les cas, est incontestablement la pyurie.
Pyurie — Cette pyurie, qui au moment de la perforation, apparaissait comme une vomique el donnait l'aspect d’un abcès qui se vide brusquement, est ici beaucoup moins abondante; le malade ne pisse plus de pus, à l’état de pureté ou presque, comme il a pu le faire : la matière purulente est iei mélangée en plus ou moins grande quantité à l'urine.
Le pus se dépose au fond du bocal, il n’est pas totalement mélangé aux urines; il présente l'aspect de la pyurie vésicale opposée à la pyurie rénale.
. Hématurie. — Les malades, dans certains cas assez rares, urinent du sang : il en fut ainsi pour une malade de Hallé qui, brusquement sans cause, au milieu de la journée fut prise d'une hématurie abondante avec des caillots. Après un arrêt spontané, une rémission de un mois, l’hématurie devint persistante. Il peut y avoir alternance entre lapyurie et l’hématurie (JULLIEN, Obs. 20): dans ce dernier cas, la durée fut de 8 jours.
L'hématurie présente les symptômes cliniques de l’hématurie vésicale, c’est-à-dire qu'elle apparaît à la fin de la miction.
Pneumaturie. — Il arrive parfois que, dans certains cas, les malades émettent des gaz intestinaux par l’urèthre. Il arrive ce que GuINARD appelait une « miction musicale ».
Cette pneumaturie survient en général à la fin de la miction. Quand la vessie est en partie remplie d’urine, les gaz se trou-
vent au-dessus de l’orifice uréthro-vésical; lorsque le niveau de l'urine baisse, les gaz s'évacuent. Ils sortent en pétarade CAIZLET | k
rappelant le bruit des bulles d’eau qui crèvent; l’odeur est fécaloïde.
Stercorurie. — Des matières fécales sont souvent mélangées à l'urine (Sédillot, Morgan, Person, Bazy, Fowler), et peuvent provoquer de la dysurie en s’engageant dans l’urèthre.
Miction d'aliments non digérés. — Des aliments non digérés peuvent s'évacuer par l’urèthre; c’est ainsi qu'on a vu un malade uriner des graines d’airelle (Krackowiser), le péricarpe de graines d'avoine provenant d'une bouillie ingérée quelques jours auparavant (Jervelle).
Miction de corps étrangers du tube digestif. — Des corps étrangers du tube digestif, de petite dimension, pourront être retrouvés dans les urines (grains de plomb).
Miction de parasites intestinaux. — Un enfant, cité par Kingdon, a pu extraire lui-même de son urèthre 4 ascaris lom-. bricoïdes à plusieurs années d’intervalle; un autre de Krackowiser put retirer de son urèthre un ver encore vivant (ascaris).
Miction par la plaie opératoire (Pauchet, Poncet). — Dans une observation de Pauchet, un malade fit quelques jours après intervention une fistule appendiculo-vésicale. Ce malade rendait par sa plaie abdominale des matières fécales, du pus et de l'urine.
Tel est l'aspect clinique fonctionnel de la fistulisation appendiculo-vésicale. Mais il est indispensable de noter les signes dérivés de l’examen physique du malade :
SYMPTÔMES PHYSIQUES. — /nspection. — On perçoit parfois en regardant à jour frisant l'abdomen d'un appendiculaire une différence de niveau entre le côté droit et le côté gauche; la région appendiculaire forme alors une petite voussure qui se prolonge Re vers le pubis.
Palpation et percussion.
Le palper bimanuel abdominal et la percussion pourront donner une indication de probabilité, de complication vésicale au cours de l’appendice, lorsqu'on percevra dans la région appendiculaire un gâteau d’adhérences péritonéales (mat à la percussion), orienté vers la vessie. [Il ne faut pas croire que ce signe existe dans tous les cas ; nous'avons vu au contraire qu’on a trouvé assez fréquemment des abcès périvésicaux indépendants de l'appendice bien que d'origine appendiculaire.
Foucher. — Il est de la plus grande utilité de pratiquer le toucher vaginal et le toucher rectal;'on arrive ainsi fréquemment à délimiter une masse bombant dans les culs-de-sac antérieur et latéral droit du vagin ou dans le rectum. C’est un des gros signes des abcès pelviens, et particulièrement de l'abcès périvésical.
Cependant il arrive que le toucher rectal ne donne aucun signe : il en est ainsi lorsque l’abcès siège en avant où sur le côté droit de la vessie.
Ces examens sont en général douloureux; ils peuvent exagérer les phénomènes vésicaux, provoquer du ténesme, et même s'ils étaient pratiqués souvent et un peu brutalement, achever une perforation. N’avons-nous pas vu dans un cas de Paucuer un abcès se vider ainsi dans da vessie à la suite d'une dilatation anale. pue | Disparition rapide des signes physiques d'abcès dans la perforation vésicale. — L'un des gros signes physiques de la perforation vésicale dans l’appendicite est tiré du palper abdominal combiné au toucher. Certains auteurs ayant ainsi reconnu un abcès périvésical ont constaté tout à coup une diminution de ces signes; l’empâtement a disparu avec une rapidité peu habituelle, la tumeur a fondu. MouLroncuEr, au moment où se posait la question d'intervention, 10 jours après le début des accidents, a senti par le palper que l’abcès appen-
diculaires avait brusquement disparu (le malade urina pendant une journée-un verre de pus). JULLIEN à vu l’empâtement diminuer:et disparaître en un mois. Chez un malade de Pau- CHET qui.avait une tuméfaclion le long de l’arcade crurale droite, le‘toucher rectal faisait sentir une masse indiquant nettement un:abcès pelvien en arrière de la vessie. L'abcès paraissaibavoir le volume d’une orange (douleurs très vives au palperiet au toucher). Le lendemain, le sujet fut endormi au kélèné£ l'anus fut dilaté (pour faire une incision rectale) le chirurgien touche la paroi antérieure du rectum et ne sent
plus d'abéës, L'abcès s'était ouvert dans la vessie etle péritome.
Les examens cytologiques et bactériologiques des urines ont été rarement pratiqués.
Cytologie. — On trouve toujours de nombreux leucocytes et des globules'de pus (Person, . Therig, Otto). Parfois des particules du,contenu intestinal (Münnich). Otto a vu des corpuscules brunâtres, mais il n’affirme pas que c'étaient des particules de matières fécales.
Musham a rencontré dans l'urine des cellules végétales. Enfin, on trouve parfois des débris de muqueuse vésicale (THERIG), des cellules épithélioïdes (Micue£),.des cellules épithéliales pavimenteuses, rondes et caudales, des cellules rénales, des cylindres granuleux (Pancier dans l'Obs. 50 de Mov- LONGUET); mais,;dans ce dernier cas, le malade a fait secondairement de la pyélo-néphrite.
Bactériologie. HALLÉ a trouvé dans des urines purulentes, après perforation vésicale, le bacterium coli commune. Orro est arrivé à faire avec la: même bactérie une culture pure qui, inoculée au lapin, a donné en trois jours de la diarrhée et de. la fièvre. Roux a trouvé une quantité innombrable de strepto-
coques. PANcIER (Obs. 50) a vu de nombreuses bactéries qu'il n'a pas déterminées. €, ce
Le "3
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Cystoscopie. — Nous n'avons pas trouvé, dans noswecherches, de renseignements précissur la eystoscopie, au cours des abcès pelviens? d’origine appendiculaire. Cependant, il nous semble que les lésions observées doivent être sensiblement les mêmes que celles qu'on trouve dans les suppurations d'origine annexielle chez la femme. On voit parfois dans ces cas l’abcès bomber dans la vessie; on remarque d’autre part des modifications d'aspect de la muqueuse vésicale; iFy a « œdème bulleux »; on rencontre d’ailleurs cette même lésion au point de contact de l’uretère au cours des uretéro-pyélonéphrites.
Dans nos 43 observations de perforation, nous n'avons trouvé que 4 examens cystoscopiques relatés, dont 2 sont inédits.
Jervelle n’a pas reconnu la fistule vésicale; il a vu sur la
paroi droite de la vessie un petit corps brillant du volume
Fig. 3. — Aspect cystoscopique de l’orifice fistuleux. Obs. 15. (CARAvEN el CarLuer).
d’une noisette qu'il a pris pour une excroissance polypiforme ; c'était un calcul.
HazLsé a trouvé une muqueuse vésicale normale, sur la paroi droite, une fissure dont on voyait sourdre le pus quand on déprimait la paroi abdominale.
Dans notre Observation 15 (CarAvEN et CaiLLer) nous rela-
tons un cas où nous avons constaté en arrière et à droite de la région des orifices uretéraux sains une dépression allongée, étoilée, entourée d'une zone très rouge; l'index du cystoscope était à droite vers 7 heures. (Voir fig. 3).
La vessie était extrêmement irrégulière, rouge avec un dépôt trouble; il y avait là, d’une façon manifeste, un orifice fistuleux. Le reste de la vessie était normal.
Nous rapportons, d'autre part, une observation de M. Caraven (Obs. 44), où l’auteur a vu au cystoscope une fistule appendiculo-vésicale guérie (fig. 4). Dans le bas-fond
vésical, il y avait une poussière blanche composée de mucus
Fig. 4. — Diverlicule vésical de traction conséculif à la cicatrisation spontanée d’une perforation vésicale, d’origine appendiculaire (CARAVEN). À) Cystoscope au contact de la paroi vésicale; B\ Cystoscope un peu éloigné. Obs. 44.
en grande partie et de petits graviers véritables. Les orifices ureléraux étaient absolument normaux. L'index étant à 10 h. 30, il a constaté tout d'abord une grande bande sombre, À, verticale (l'instrument se trouvait près de la paroi). Puis, éloignant le cystoscope B, il vit une tache noire qui était manifestement un diverticule vésical; dans le fond, d’ailleurs très mal éclairé, il n’a pas aperçu d'orifice : ill y a promené l'extrémité d’une sonde urétérale; celle-ci ne s’est pas engagée.
