TRAITEMENT

de suture, où un simple point en U; cela étant suffisant dans bien des cas.

Mais même lorsque l’orifice vésical est bien visible, certains chirurgiens l'ont abandonné sans le suturer, et cependant la guérison s’est effectuée régulièrement (Guinarb).

IL peut arriver que le foyer appendiculaire ouvert, l’appendice ne conduise pas du tout sur la vessie; c'était le cas dans notre Obs. 15, où le trajet partant du foyer, et allant à la vessie était très long, très induré, et cotoyait la zone dangereuse de l'uretère; dans ce cas, l’extirpation de l’'appendice suffit et 1l est sage d'abandonner l'orifice vésical sans chercher à le suturer, et même sans chercher à le découvrir. (CARAVEN el CAILLET).

Enfin, dans quelques cas, on peut avoir à faire des interventions complexes; extirpation de l’appendice dans un premier temps ; taille vésicale ou lithotritie, suivant le volume des calculs vésicaux, leur nombre, l’état de la vessie.

En somme, dès le début d'un abcès pelvien périvésical, l'incision doit être faite de façon extrêmement précoce. Si le malade vient consulter après que la perforation est effectuée, il convient delaisser refroidir la lésion avant d'intervenir, les chances d'infection vésicale profonde et d'infection de l’uretère et des reins étant minimes. Une fois la lésion refroidie, on intervient pour extirper l’appendice, el suivant que la perforation vésicale est plus ou moins accessible, on en pratique la suture ou on l’abandonne à elle-même. Il ne saurait être question de suture par la voie endo-vésicale, que dans les cas, en réalité assez rares, où la présence de calculs très volumineux dans une vessie extrêmement rétractée,

rendrait nécessaire une taille hypogastrique.

1° Troubles vésicaux réflexes.

Obs. I. —(Inédite). CArAvEN. Appendicite gangrèneuse. Inten-

sité et persistance de phénomènes douloureux. Mictions douloureuses. Laparotomie. Guérison. — Une jeune fille de 19 ans, X... à Beaucamps-le-Vieux est prise de douleurs vives dans la fosse iliaque droite pendant la nuit de lundi à mardi (26 à27 février (1912); vers deux heures du matin elle vomit; elle vomit plusieurs fois jusqu'au mardi soir. Repos, compresses froides.

Je la vois en consultation avec le D' Minon le mercredi à 3 heures du soir. Etat général bon, la malade est presque assise dans son lit, le faciès est rassurant. Pouls bon régulier entre 100 et 110. Ventre souple, non douloureux, sauf dans la fosse iliaque droite. À droite on sent une résistance profonde et la douleur est vive au palper. La pression réveille aussi de la douleur le long de la partie antérieure de la crête iliaque.

Mictions douloureuses.

Depuis le début, les phénomènes douloureux sont vifs, ne s’améliorent pas, empêchent les mouvements.

En raison de l'intensité des douleurs, de leur persistance au même degré depuis le début, des douleurs à la miction, de l'impossibilité où l’on est dans ce village d'appliquer un traitement rigoureux (glace), je décide d'intervenir.

Chloroforme. Incision de Jalaguier. Je trouve un gros et très long appendice retro-cæcal, courant sur la partie externe de la fosse iliaque, gangréné (plaque blanc verdâtre) à son extrémité. Extirpation. Ligature à la base, résection au bistouri sans enfouissement. 2 mèches en bas. 2 points de suture en un plan au fil d'argent, en haut de la plaie.

Le 22 mars la cicatrisation est complète.

Il est à remarquer ici que l’appendice était en situation rétrograde, élevée, vers le bord externe de la fosse iliaque. Il n’y avait pas d’abcès pelvien, et cependant la malade présentait des trou-

bles de la miction.

2° Troubles vésicaux dans les péritonites généralisées d’origine appendiculaire.

Obs. II. — {Inédite) Caravex. Gangrène appendiculaire. Pérttonite généralisée. Signes de sigmoïdite. Exagération des phénomènes vésicaux après toucher rectal. Intervention. Mort dûe à un phlegmon de la cuisse, consécutif à des injections septiques de sérum. NN... 14 ans, entre dans le service de clinique chirurgicale de l’'Hôtel-Dieu d'Amiens (Professeur Peugniez), le 24 avril 4912. N... a eu en 1911 une crise probable d'appendicite.

Depuis le 20 avril, il n’a pas eu de selles, ni de gaz. Douleurs dans le flanc et la fosse iliaque gauche. Vomissements répétés, (porracés ?)

Légère saillie du ventre à droite, sous l'ombilie. Aucune résistance au palper abdominal. Submatité des deux flancs et de l’hypogastre, tympanisme des deux fosses iliaques. La palpation profonde est douloureuse dans la fosse iliaque gauche.

Au toucher rectal au-dessus des vésicules séminales et prostate normales, on constate une masse peu ccnsistante, volumineuse bombant dans le rectum. Sur la gauche cette masse est plus dure, elle fait dans le rectum un relief plus localisé, elle est fixe et douloureuse. À

On pense à une sigmoïdite. Après le toucher, le malade éprouve du ténesme, il demande à uriner, il ne peut pas : quelques instants après on lui donne un petit lavement, on l’assied sur un bassin, il urine et fait quelques gouttes de matière.

À 9 heures du soir, le 25 avril, le malade souffre beaucoup, il est couché sur le côté droit. Il souffre beaucoup plus depuis le moment où il a uriné. Le point maximum de souffrance est dans la fosse iliaque gauche. Sous la peau, on ne voit pas de contractions intestinales. M. Caraven, chef de chinique, appelé d'urgence songe à un obstacle siégeant en un point déterminé de l’intestin avec complications inflammatoires (sigmoïdite?). Le malade est dans un

état beaucoup plus grave que le matin. On a l'impression que le grand péritoine s’infecte.

M. Caraven décide d'opérer de suite. Chloroforme. Incisio n médiane. Il sort un peu de liquide péritonéal trouble. En arrière de la vessie on voit une coloration jaunâtre qui signale un abcès, l’anse sigmoïde adhérente à la vessie était décolée il sort un flot de pus. Le cul-de-sac de Douglas est tapissé d'une couenne d'une couleur jaunâtre. L'appendice est très rouge, adhérent par toute son étendue au feuillet postérieur du mésentère, il présente une plaque de sphacèle et une perforation (extirpation), suture de la paroi en un plan, on met une mêche qui sort par la partie inférieure de la plaie. Position assise, huile camphrée, caféine, sérum.

Le ventre était les jours suivants dans un état très satisfaisant, lorsqu'un phlegmon de la cuisse consécutif à des injections de sérum infectées est survenu. Malgré des débridements le malade est mort, certainement à cause de ce phlegmon le 1° mai 1912.

Obs.3— (Inédite) CARAVEN et CAILLET. —Gangrène appendicu-

laire. — Péritonite libre étendue, rétention d'urine, opération 4 jours et 4 heures après le début des accidents. Guérison. — D 18 ans, garçon de café entre dans le service de clinique

chirurgicale de l'Hôtel-Dieu d'Amiens (professeur Peugniez), le 17 novembre 1911.

Le 13 novembre D... est pris de douleurs siégeant dans le basventre et autour de l’ombilic. Le 15 novembre, un pharmacien qu'il consulte lui donne un purgatif (45 grammes de sulfate de magnésie). La purge fait son effet mais les souffrances du malade sont exagérées.

Le 16 novembre au matin suppression des selles et des gaz. Le 17, le malade est reçu à l'Hôtel-Dieu à 3 h. 1/4. Signes de périto-

nite généralisée.

À droite, on ne sent aucun empatement : au palper abdominal

profond. TS

La percussion révèle de la submatité au-dessus et en dehors de l’épine pubienne droite; à la partie la plus reculée du flanc droit; à la partie tout à fait extrême de la fosse iliaque gauche et dans tout le flanc gauche. Pas de submatité sus-pubienne.

Depuis 6 heures du matin, le malade ne peut uriner.

Toucher rectal, douleur au-dessus de la prostate, surtout à droite.

On sonde le malade: 100 grammes d'urine seulement.

La gêne respiratoire, la submatité des flanes, le ballonnement étendu, la paralysie vésicale ne laissent aucun doute sur l'existence d’une infection péritonéale étendue et on décide d'opérer.

L'opération est pratiquée par M. Caraven chef de clinique.

Incision de Jalaguier. Dès l'ouverture du péritoine, il s'écoule une sérosité trouble. Le doigt qui plonge à la recherche de l’appendice permet l'issue d’une grande quantité de séro-pus fétide. La moitié inférieure de l’appendice est totalement gangrénée; ligature; section. Deux mèches dans le foyer appendiculaire: deux points de suture à la partie supérieure de l'incision.

Sérum à haute dose; huile camphrée; caféine. Position assise.

Le malade a guéri.

3° Péricystites.

Obs 4. — ({nédite). CarAvEN — Appendicite pelvienne avec péritonite purulente enkystée ; phénomènes vésicaux; laparotomie; guérison. — Jeune fille 19 ans, habituellement en bonne santé.

Dans la nuit du26 au 27 juin 1910, de 11 heures du soir à 3 heures du matin, elle danse, sans excès (fête locale). A 3heures elle se cou- ‘che, ne dort pas; elle ressent des douleurs sourdes et des battements à droite; puis soudain, à 5 heures, douleur très vive dans le basventre à droite. Depuis elle est alitée. D' Boufflers de Crèvecœur-le-Grand sans se prononcer, soigne la malade « comme une appendicite ». Il m'appelle en consultation le 8 juillet parce qu'il n'y a aucune amélioration. La température est très irrégulière depuis quelques jours; certains soirs, elle est basse, d’autres elle est à 39 degrés. Il y a deux jours notamment, elle était à 39 degrés. Au moment où je vois la malade, la moitié sous-ombilicale de l'abdomen fait une saillie des plus nettes, appréciable quand on regarde de profil, et au palper, on trouve de la résistance dans tout l’hypogastre, résistance ferme, douloureuse, mal limitée en haut où elle avoisine l’ombilic, un peu mieux limitée sur les côtés, surtout à gauche, où elle atteint la partie interne des fosses-ilia-

ques; il y à là, à n'eu pas douter, une tumeur inflammatoire, à limites irrégulières, et douloureuse; la percussion dénote, tout en bas de la submatité; la malade a uriné deux ou trois heures avant. Le reste de l’abdomen est parfaitement souple et non douloureux. Au palper de la masse hypogastrique on détermine par instants des gargouillements nets, qui témoignent qu'il y a Ià de l'intestin et très probablement de l'intestin fixé. Au toucher rectal (malade anatomiquement vierge) on sent le col utérin, puis au

dessus une masse saillante et dépressible. A droite le toucher est un peu douloureux. Le doigt revient chargé de glaires : il y a rectite glaireuse typique.

Comme signes fonctionnels, il y a des troubles urinaires et c’est tout ou à peu près : la miction est douloureuse à la fin.

Le pouls est bon et normal.

En raison des douleurs, de la fièvre (39 dégrés), de la tuméfaction hypogastrique douloureuse et diffuse, de la rectite glaireuse, je diagnostique une suppuration pelvienne située au contact ou au voisinage proche de la vessie, d’où les douleurs au moment où la déplétion vésicale mobilise les organes adjacents. (La vessie est également un peu paralysée de ce fait, et la malade a de la dificulté à uriner. Le matin, le D' Bouffers a été sur le point de faire un cathétérisme).

La rectite glaireuse ne me paraît pas laisser de doute sur l’existence du pus Mais quelle en est l’origine ?

Il y a toute raison d'éliminer ici les suppurations d'origine génitale, et je porte le diagnostic de suppuration pelvienne d’origine intestinale (appendicite ou sigmoïdite).

En raison du volume de la tuméfaction, de la persistance des phénomènes fébriles, etc... je décide d'intervenir, et le lendemain matin on porte la malade à la Clinique.

Intervention : Le 10 juillet. Chloroforme.

Au toucher vaginal, on ne sent pas de collection nette, ni en avant, ni en arrière de l'utérus ; mais dans le cul de sac droit, on sent à bout de doigt, une petite masse dure, lobée, qui occupe l'emplacementhabituel desannexesenflammées. Ceci me fait porter définitivement le diagnostic de suppuration pelvienne par appendicite; je décide une laparatomie médiane, transversale, laparatomie sus-pubienne transversale à la Pfannenstiel.

Sitôt le péritoine ouvert, sur 2 ou 3 centimètres on voit l'intestin grêle, très rouge, agglutiné, adhérent à la veine et au péritoine pariétal; il y a péritonite manifeste à ce niveau, adhésive avec sérosité légèrement trouble. Dissection prudente des anses adhérentes d'avec la vessie, en se dirigeant vers la droite du petit bassin. On ouvre enfin bien à l'endroit où le toucher vaginal avait indiqué une tuméfaction latérale droite, un abcès, contenant du pus phlegmoneux jaune, à odeur intestinale fétide typique. de place un drain dans cette cavité d’abcès, une mèche sur une anse qui, à la partie supérieure de l'incision péritonéale est légèrement mobile; suture partielle de la paroi.

La paralysie vésicale de voisinage s’est traduite chez cette malade par une évacuation incomplète, frappante de la vessie : après miction spontanée, avant l'opération, j'ai fait sonder la malade; on a retiré une quantité notable d'urine.

Les suites opératoires ont été régulières, la malade a guéri.

Obs. 5. — (Inédite). CARAVEN. Appendicite avec abcès, troubles vésicaux. Laparatomie, quérison. — Le jeune X... de Rouvray, âgé de 16 ans présentait depuis quatre jours une constipation opiniâtre, quand brusquement le mardi 15 février 1910 après le repas de midi, il fut pris de vomissements alimentaires, puis bilieux dans la soirée. X... se plaint du ventre qui est très sensible à droite, nuit agitée, sans sommeil. Purgation donnée par les parents le lendemain matin. Le docteur Lloubes est appelé 24 heures après le début des accidents. Le malade a fait alors 4 selles; soif vive, pouls à 100, et 561 ventre dur, tendu, douloureux au point de Mac Burney (compresses froides, diète, opium sont ordonnés), le vendredi matin, pouls 130, température 38° 9. ,

Appelé en consultation à Rouvray par le docteur Lloubes, je vois ce jeune homme le 18 février, à 11 heures du soir. Le pouls est à 110, il n'est pas mauvais, le facies n’est pas mal, les mouvements du diaphrame sont bons. |

La fosse iliaque gauche et l’épigastre sont un peu douloureux, mais souples. Maïs, la fosse iliaque droite a une résistance considérable, une consistance de bois, sur une zone allongée qui

entoure l’arcade crurale, l’épine iliaque antéro-supérieure et la crète iliaque jusqu’au milieu de celle-ci. La palpation est dans cette région très douloureuse. Il n'y a pas d'espace libre et souple entre l’épine iliaque antéro-supérieure et la région mate et résistante,

Le toucher rectal pratiqué par le docteur Lloubes lui a paru normal.

Le malade éprouve de grandes difficultés pour uriner, il urine goutte à goutte.

Il est évident qu'il y a là un abcès et qu’il faut intervenir d’urgence. Chloroforme. La paroi est toute infiltrée d'œdème. Au dessous -du péritoine on trouve une masse intestinale adhérente,. formant un magma entouré de pus à odeur infecte. Draïînage au moyen de deux tubes introduits entre la masse viscérale et la fosse iliaque, l’un en haut, l’autre en bas.

Aussitôt après l'opération Le pouls descend à 76. J’ai été frappé de cette diminution subite de la fréquence du pouls, elle m'a paru être du meilleur pronostic.

Le samedi matin : mictions faciles, ventre peu douloureux, envies fréquentes d'aller à la selle.

Le 2 mars l’état du malade est très bon. Guérison.

Obs. 6. — (Inédite). CARAVEN et CaILLETr. Abcès appendiculaire iléo-pelvien, dysurie, intervention, guérison. — X... jeune homme envoyé par le docteur Lavoine de Boves, entre le 29 mars 1912 à l'Hôtel-Dieu d'Amiens dans le service de clinique chirurgicale, (professeur Peugniez). fs

Ventre souple, non douioureux, sauf au niveau de la fosse iliaque droite et de la moitié droite de l'hypogastre. L'envahissement de l’hypogastre, fait prévoir des troubles vésicaux et en effet, le malade interrogé répond qu'il a de la difficulté pour uriner depuis six jours; qu'il souffre au milieu et à la fin de la miction à tel point que quelquefois, il s'arrête brusquement d’uriner.

On note au niveau de l'hypogastre une tuméfaction allongée verticalement résistante, bien limitée, douloureuse. Le toucher rectal ne donne rien d’anormal.

Le début des accidents remonte à huit jours.

Il ne fait pas de doute que le malade soit atteint d'une appendicite avec abcès ilio-pelvien.

M. Caraven chef de clinique intervient. Choroforme.

Incision courte au maximum de la tuméfaction (sur la partie externe du muscle grand droit). Le droit est récliné en dedans, on voit juste derrière les fibres externes une légère saillie de couleur jaunâtre dans laquelle le chirurgien plonge le bistouri.

Il s’écoule du pus d’odeur infecte, contenant des matières. Il est probable que l'appendice sphacélé, s’est perforé dans des adhérences ou sectionné à sa base, on ne le recherche pas, mèche, pansement. |

Guérison parfaite.

Obs. 7. — Brun. Appendicite. Foyer appendiculaire. FRE secondaire (para-vésical) indépendant. — Dans quatre cas, à côté du foyer principal péri ou rétro-cæcal et indépendamment de lui, j'ai trouvé des foyers secondaires isolés entreles anses intestinales agglutinées, foyers que je n'ai pu découvrir que grâce aux manipulations auxquelles je me livrais en cherchant l’appendice. Un siège de prédilection de ces foyers me paraît être la partie la plus interne et la plus inférieure de la région cœcale, en arrière du muscle droit, au voisinage de la vessie et je crois que dans toute opération d’appendicite enkystée, il est prudent de s'occuper de l'existence de ce foyer si l’on ne veut pass’exposer à une opération incomplète.

Obs. 8. — Le Firiatre. Dysurie ancienne. Appendicite. Opéralion. Disparition des troubles urinatres.— Homme de 40 ans, insütuteur, qui depuis l'âge de 28 ans présentait par intermittences de la difficulté à uriner; parfois il lui arrivait d'attendre un quart d'heure et plus avant de pouvoir émettre quelques gouttes d’urine.

Durant cette période de 12 ans, il dut à plusieurs reprises se faire sonder. Remarquons encore que depuis cette époque notre malade ne pouvait uriner que dans la position verticale, et que son urine avait toujours été normale. À

Rien d'intéressant comme passé A noente sauf une blenno-

OBSERVATIONS sl

ragie à l’âge de 18 ans qui parait avoir été bénigne. En outre une constipation opiniâtre parfois.

Trois semaines avant l'opération, le malade est pris de phénomènes péritonéaux subaigus qui l’obligent à garder le lit avec glace sur l'abdomen. Pendant les huit premiers jours de cette crise, le médecin de la famille est obligé de le sonder matin et soir, et retire chaque fois de 300 à 500 grammes d'urine normale. Durant ces trois semaines sa température se maintient aux environs de 370,5 le matin et 38°,5 le soir; le pouls qui battait à 120 au début de cette crise se maintient à 90 environ le 8e jour.

Je vois le malade 21 jours après le début; il a toujours conservé le lit. Etat général médiocre, facies abdominal, langue saburrale, constipation, météorisme abdominal léger, pouls à 4141 à la minute, petit, dépressible, température rectale à trois heures de l'après-midi 383.

A la palpation, point nettement douloureux sur le milieu de la ligne qui va de l'ombilic à l’épine iliaque antérieure et supérieure droite, avec irradiation du côté du pubis; chez une femme, on aurait certainement pensé à une salpingite. À remarquer une défense de la paroi assez intense à ce niveau pour empêcher la palpation profonde de la région.

A la percussion, sonorité dans toute la région. Pas de circulation veineuse supplémentaire de la peau.

Le malade n’a pas uriné depuis la veille au soir et, devantnous, soutenu par sa femme, il prend la position verticale afin d’uriner; après 20 minutes d'attente et d'efforts, il donne 400 grammes d’une urine ne présentant rien d'anormal.

Portant le diagnostic d’appendicite, nous décidons d'intervenir le lendemain.

A l'ouverture de la cavité abdominale nous trouvons un appendice long, tendu comme une corde entre lé cæcum et la vessie. Le cæcum, immobilisable, adhère fortement par sa face postérieure

à la fosse iliaque. L’appendice est fixé var son extrémité et sur deux centimètres environ de sa face postérieure à la vessie par l'intermédiaire d’une sorte de méso-appendiculo-vésical qui se continue sans démarcation avec le méso-appendice. Trois ligatures au catgut sur ce méso et une quatrième à la base de l’appendice; nous libérons notre appendice, et, après résection au ther- CAILLET 6

mocautère, enfouissement du moignon dans le cæcum par une suture en bourse, le tout au catgut.

L'appendice présente trois abcès dont le plus volumineux siège à l'extrémité adhérente à la vessie; ces trois abcès renferment chacun un calcul stercoral, Le lendemain de l'opération, la température tombe à 37° le matin, à 37°,8 le soir, le pouls à 90,

On sonde le malade pendant les 4 premiers jours etle cinquième, il peut, à son grand étonnement, uriner dans la position couchée, ce qu'il n'avait pu faire depuis 12 ans.

Obs. 9. — GEersrer (Résumée). Appendicite. Double abcès, iliaque et pré-vésical. Fréquentes envies d'uriner. Opération. Guérison. — Jeune homme, 16 ans, constipé d'habitude, et sujet aux coliques. En août 1878, après une colique violente, le D' Weiss diagnostique appendicite; il donne un purgatif (non efficace).

7 septembre. T. 10% Fahrenheit, gonflement dans la fosse iliaque droite. Le 10 septembre ce gonflement s'étendait jusqu’à la ligne médiane de l'abdomen.

De fréquentes envies d’uriner ennuyaient fortement le malade.

Opération. Fascia transversalis infiltré et très adhérent aux parties sous-jacentes. Une ponction exploratrice faite au fond de la plaie, près de l'os iliaque ramena du pus; incision; évacuation considérable. L’index introduit dans la cavité sent un prolongement sinueux qui se dirigeait vers la ligne médiane se rattachant à une autre collection purulente qui occupait l'espace pré-vésical. On plaça un drain dans l’abcès principal, un autre dans la cavité de Retzius. Gaze phéniquée.

20 septembre. Les drains se sont déplacés. Grande difficulté à les réintégrer en bonne place, nouvelle rétention, fièvre, douleurs.

10 octobre. Le malade se lève. Guérison.

Obs. 10. — Roux. (Résumée). Appendicite. Rétention. Opé- Mlle M.., 22 ans. Demoiselle de magasin;

ralion. (Guérison.

dyspeptique. J Elle souffre depuis Le 26 juin 1889 dans la fosse iliaque droite. Dans la nuit du 29 au 30 juin, elle se lève pour uriner, En vou-

lant se relever du vase elle ressent une douleur d'une violence telle

D] qu'elle ne peut faire un mouvement et se met-à crier jusqu’à

l'arrivée du docteur; 385; Pouls 120. Douleur abdominale très. forte à droite à la pression.

Rétention d'urine le {4° juillet; cathétérisme; 36%; Pouls 120. Le soir pouls filiforme, vomissements ; péritonisme.

2 juillet. Nausées sans vomissements ; morphine, cathétérisme, ventre toujours énorme et tendu, à droite plus sensible, matité; délire. Pouls 120. Douleurs.

3 juillet. Urine spontanée, lavement sans fèces. « Examen par le rectum nul. » Région iléo-cæcale plus douloureuse.

4 juillet. Dans la ligne de notre incision habituelle on fait 3 ponctions sans résultats.

> juillet. Selles fétides; battement moindre ; pas de vomissement.

6 et7 juillet. T. élevée ; on transporte la malade à l'hôpital pour opérer.

Opération. Dans la paroi musculaire, on trouve 3 fusées gangréneuses, verdâtre, puantes (trajet des ponctions); cæcum rouge et vide; cavité purulente correspondant à l’appendice. On découvre un lambeau verdâtre gangréné dont la forme et le volume correspondaient au processus vermiforme. A la limite où se déchire ce tube on aperçoit une lumière dans laquelle on peut introduire une sonde d'où s'échappe du pus.

On avive les-bords de cette ouverture (2 sutures); nettoyage de la cavité purulente; gaze iodoformée.

Le 21 août, la malade quitte l'hôpital, guérie.

Obs. 11. — ScawarTz. Appendicite à rechute. Trois abcès sous-ombilicaux. Phénomènes vésicaux. Extirpation de l'appendice pendant une période de calme. Guérison. — IL s'agit

d'un jeune homme de 20 ans, élève de l'Ecole des hautes études commerciales, d'une constitution très robuste, de très bonne santé, qui nous fut adressé, il y a deux mois, par un de nos confrères.

Le début de l'affection pour laquelle il nous consulte remonte à deux ans environ, du 25 décembre 1884.

A cette date, notre malade, qui avait alors 10 ans, fut pris de

violentes douleurs dans l'abdomen, avec vomissements, ballonnement, fièvre intense, tous symptômes qui firent croire à une péritonite. Vers la fin de janvier 1885, il se forme un énorme abcès de la région sous-ombilicale qui vient peu à peu proéminer au niveau de la ligne blanche et qui est ouvert au bistouri Le 15 février 1885. Soulagement immédiat, le malade dit avoir rendu avec le pus, une petite masse noirâtre, sans qu'il soit possible de rien préciser à ce sujet. L'abcès ne fut fermé qu’au mois de novembre suivant.

La santé se rétablit complètement et était excellente, quand, le 25 août 1890, six ans après la première crise, l’enfant est repris des mêmes phénomènes douloureux, fébriles avec vomissements, sans cause appréciable comme la première fois. Il s'y ajoute de violentes douleurs en urinant, des mictions fréquentes ; un abcès se forme au même endroit où s'était déjà formé le premier; il s'ouvre spontanément et laisse écouler une grande quantité de pus ; il était cicatrisé au commencement de février 1891 et avait évolué en six MOIS.

Tout paraissait bien terminé; ce jeune homme était en plein cours d'études quand, vers le 25 septembre 1893, il fut repris d'un frisson très violent avec fièvre vive, d'un état adynamique avec ballonnement du ventre, qui fit porter par le confrère appelé le dianostic de fièvre typhoïde probable.

Le jeune homme instruit par ce qui s'était passé, raconta les faits déjà survenus, et éprouvant les mêmes douleurs que les autres fois, la même dysurie, les mêmes ténesmes vésicaux, pensa qu'il allait se former un nouvel abcès, C’est ce qui arriva en effet. Au bout de dix jours, formation d'une collection purulente sous-ombilicale qui est ouverte au même endroit que les précédentes, Au bout de quinze jours, tout est terminé, et l’orifice fermé.

Depuis la santé est redevenue très bonne. les fonctions digestives s'accomplissent normalement, quoiqu'il y ait plutôt une tendance à la constipation. Effrayé de ce renouvellement des mêmes accidents, à échéances de quelques années, il vient, sur les conseils de son médecin, nous consulter sur l’opportunité d’une intervention pour empêcher le retour d'accidents semblables. Cela est d'autant plus important qu'il est en cours d'études et qu'une nouvelle crise peut de nouveau l'arrêter. De plus, si la dernière a été plus courte, elle à été bien plus violente. Nous le voyons le

15 août 1894. C'est un grand et beau garcon de 20 ans, sans aucune tare, ni héréditaire ni acquise.

L'examen local nous montre sur letrajet de la ligne blanche, à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic- une cicatrice brunâtre qui est la trace de l'ouverture de trois abeès sous-ombilicaux, Au niveau de cetle région. nous ne sentons aucune résistance profonde, aucun endolorissement; la paroi abdominale est absolument normale, l'exploration de la fosse iliaque droite est absolument négative: toutefois, il nous semble sentir comme une bride profonde qui résiste à la pression du doigt, sans d’ailleurs que celui-ci provoque aucune douleur.

Toutes les fonctions se font normalement; rien du côté des fonctions digestives, ni des fonctions urinaires.

Nous étions assez perplexe au point de vue du diagnostic.

S'agissait-il d'une appendicite à répétition ayant amené ces trois crises suppuratives et douloureuses ou d’un diverticule intestinal soudé à la paroi abdominale. s’enflammant en donnant lieu à l'évolution symptomatique observée ?

Quoiqu il soit assez rare de voir l’appendicite rechuter lorsqu’elle a suppuré, je penchai plutôt vers la première hypothèse pour les raisons suivantes : existence de crises douloureuses avec réaction générale, issue de cette masse noirâtre la première fois que la suppuration se produisit, sensation de cette espèce de bride profonde derrière la paroi abdominale antérieure.

Si c'était l’'appendice qui était le coupable, il devait présenter des connexions tout à fait anormales avec la paroi abdominale, puisque les trois fois un abcès s'était formé exactement dans la. région sous-ombilicale et s'était ouvert sur la ligne médiane, un peu au-dessus de la partie moyenne.

Quant au traitement, je conseillai l'intervention devant consister en une laparotomie médiane exploratrice d'abord, une action ensuite. La dernière crise avait été plus rapprochée de la seconde que celle-ci de la première et si elle avait duré moins, elle avait été par contre beaucoup plus violente comme douleurs et comme symptômes généraux que les deux premières. Comme nous l'avons déjà indiqué, le jeune homme en plein cours d'études réclamait ‘instamment d’être mis à l'abri d’une nouvelle attaque du mal.

Je pratiquai l'opération le 6 juin. Purgatif la veille. Chloro-

formisalion facile. Incision sous-ombilicale médiane de 8 centimètres de long ayant comme point médian la cicatrice brune, trace de l'ouverture des abcès. Je traverse couche par couche un tissu cicatriciel qui comble la ligne blanche. J'arrive au péritoine auquel adhèrent un certain nombre de franges épiploïques qu’il me faut décoller pour arriver dans la cavité abdominale. En portant mon doigt en dehors et en bas le long de la paroi, je sens un cordon arrondi qui partant de la fosse iliaque vient se jeter dans la paroi, s'y insinue pour ainsi dire ; je l’attire en dehors par sa partie supérieure et je constate que c’est l’appendice qui amène avec lui le cæcum. Il est accompagné d’une grosse masse épiploïque et na pas de meso. Il forme une sorte de pont tendu de la fosse iliaque à la paroi. Son extrémité libre est encastrée dans celle-ci avec une solidité qui est d'un mauvais augure pour la libération.

Néanmoins je me mets en devoir de décoller avec mon index la partie adhérente, en veillant à ne pas la déchirer età ne pasouvrir le canal de l'organe. J'arrive peu à peu à la désinsérer sur une longueur de 3 centimètres et à la rendre libre.

Nous procédons alors à l’ablation de l’appendice tout contre le cæcum.

Ligature séparée de la masse graisseuse qui l'accompagne, ablation de cette masse. Je taille ensuite sur l’appendice qui est rempli de matières fécales, au ras de la collerette rétractée ; je nettoie sa cavité qui s'ouvre dans le cæcum, la touche à l’eau phéniquée forte, puis je fais trois plans de sutures séroséreuses sur la manchette qui s’involue comme un doigt de gantet ferme complètement la cavité. Il n'y a pas eu le moindre écoulement de sang dans le péritoine : la surface où était insérée l'extrémité de l’appendice est touchée à l'eau phéniquée forte; puis le ventre est complètement refermé par un double plan de sutures, les unes péritonéo-aponévrotiques à la soie ne 1, les autres comprenant toute l'épaisseur de la paroi et au crin de Florence. Quelques sutures internes superficielles. Pansement iodoformé ouaté et compression légère : constipation pendant cinq jours avec un peu d'extrait thébaïque.

Aucun accident. Le malade se lève le 18° jour et va porter pendant quelque temps une ceinture abdominale comme après toute laparotomie.

Voici maintenant le corps du délit. L'appendice est long de

7 centimètres; son extrémité adhérente est effilée et dépouillée de ses tuniques externes : telle était l'adhérence qu'il présentait avec la paroi abdominale. Il est ainsi détruit sur une longueur de 2centimètres environ. Il contient des matières fécales liquides, mais aucun corps étranger. L'extrémité terminée en pointe, est tellement amincie que l’on voit par la transparence la couleur des matières qui y sont contenues. A la coupe, les parois sont un peu épaisses et comme sclérosées.

Obs. 12. — Gancorpne. Appendicite hypogastrique et pelvienne. Troubles inconstants de la miction. Opération. Guérison. — X...,àgé de 18 ans, entre dans le service de M. Gangolphe au mois de juin 1895. Depuis une dizaïne de jours il est atteint des phénomènes d’appendicite : douleurs dans le bas-ventre; vomissements, fièvre. Les phénomènes péritoniques sont déjà amendés, mais la température est toujours restée élevée et la douleur s’est localisée à la région hypogastrique. Le malade accuse en outre des troubles inconstants de la miction.

A l'entrée, on note une tuméfaction légère, mais évidente, de la région hypogastrique ; les flancs et la région épigastrique semblent absolument indemnes. La douleur est localisée au niveau de la région hypogastrique. Par le toucher rectal, on trouve une saillie rénitente, siégeant au niveau de la région rétrovésicale et par le toucher combiné au palper on se renvoie une vague sensation de fluctuation. A la percussion, la tuméfaction donne une sonorité complète et à timbre très élevée. La température varie entre 38°5 et 39°. |

Le diagnostic porté est celui d'appendicite pelvienne ethypogastrique.

Opération le vingtième jour après le début, issue d’un demi-litre de pus mélangé à des gaz. Le doigt introduit dans la plaie se rend compte que tout le bassin est occupé par la lésion. L'appendice n’a pas été rencontré. On met deux drains en canon de fusil. Le malade a fort bien guéri.

4° Cystites.

Obs. 143. — Paucuer. Péri-appendicite. Incision iliaque droite. Abcès secondaire à gauche. Nouvelle incision. Accidents de cystite purulente. Guérison. — Alice L..., superbe fillette de 4 ans, a. présenté un an auparavant une |" crise d’appendicite qui dura huit à dix jours. Pendant les trois dernières semaines de décem-bre 1898, elle présente des troubles d'embarras gastrique et un peu de diarrhée.

29 décembre 1898. Vomissements alimentaires, puis bilieux, puis nettement fécaloïdes et répétés; le ventre se ballonne; arrêt complet des matières fécales et des gaz;le docteur Senœl me demande: en consultation. Je vois la malade le 2 janvier : la figure est tirée, les yeux cerclés de noir, le nez pincé, le pouls bat 130 fois à la: minute, la température marque 39,5. Au palper, le ventre est à peine sensible, ou du moins c'est à peine si à droite on constate un peu de défense musculaire pendant l'exploration. Je proposeune intervention immédiate.

Opération 2 heures plus tard, à 6 heures du soir; incision iliaque droite; il sort un verre à vin à peine de pus fétide, directement sous-jacent à la paroï. Drainage. Pas de lavages, pas de recherches. du vermium.

3 janvier 1899. Disparition de tous les symptômes, pendant 4 à 5 jours, la température remonte peu à peu jusqu à atleindre- 39,5 le soir, l'enfant accuse nettement une douleur vive au palperà gauche.

9 janvier. J’agrandis ma première incision, je décolle les. anses intestinales à l’aide du doigt et je vide un énorme abcès siégeant à la fois à gauche et dans le petit bassin. Drainage.

19 janvier. L'état général s'améliore, mais la température oscille toujours entre 37°,6 et 38,8. Douleurs pendant la miction etchaquefois que des gaz circulent dans l'intestin.

20 janvier 1899. Douleurs atroces en urinant; urines purulentes. Température de 370,5 à 38°,5. Laparotomie médiane, décollement. de la vessie, un peu de pus concret ramené au bout du doigt, mais pas de foyer. Drainage sus-pubien et rétrovésical. Lavage de la vessie deux fois par jour pendant huit jours. La température netombe à la normale que le 29 janvier.

Janvier 1900. N'a plus jamais rien eu, état florissant de santé,

Jamais de douleurs, pas d'éventration. 6

Obs. 14. — (Inédite) MouLonauer. Appendicite. Cystite catarrhale. — CG... 17 ans atteint le 17 avril 1912 d'appendicite grave.

Phénomènes péritonéaux généralisés (facies plombé. vomissements verdâtres, pouls petit à 130) qui fait craindre un dénouement mortel rapide. Amélioration des phénomènes péritonéaux et apparition les jours suivants d’une parotidite d’abord droite puis double qui, malgré les apparences de suppurations, guérit par résolution. Puis crachats hémoptoïdes, submatité et souffle dans le poumon droit vers la pointe de l’'omoplate, toux saccadée et pénible qui fait craindre une pneumonie septique. Pendant ce temps, le ventre s’affaisse, la paroi abdominale devient plus souple, l'empâtement se localise dans la fosse iliaque droite en même temps qu'apparaissent des envies très fréquentes d'uriner et des douleurs du méat au moment de la miction. Par le toucher rectal on trouve de l'empâtement péritonéal, maïs pas de collection dans le cul-de-sac pelvien.

4 mai. Incision de la fosse iliaque, un vérre de pus ; la cavité de l’abcès paraît close et limitée. Le doigt l’explore et ne trouve pas de trajet vers le petit bassin. Drainage. Cessation complète des phénomènes vésicaux (douleurs et envies fréquentes d’uriner). Mais l’état général reste mauvais. Huit jours après, l'empatement envahit la fosse iliaque gauche. Le toucher rectal donne les mêmes sensations.

15 mai. Nouvelle intervention. Incision de la fosse iliaque gauche. Pus en abondance. Nouvelle exploration de la fosse iliaque droite. Ni d'un côté ni de l’autre on ne trouve de communication avec la cavité pelvienne et cependant elle est empâtée. Drainage ; j'effondre les adhérences, je pénètre dans le petit bassin. Il est plein de pus. Un drain plus gros que le pouce va de la paroi abdominale jusqu'à l'anus à travers le rectum incisé.

18 Mai. Le malade se plaint de nouveau de dysurie, de « pressements » et pendant une journée, il a des urines purulentes, des glaires épaisses, gluantes, collant dans le fond de l’urinoir; ses urines ressemblent à celles des prostatiques atteints d'un vieux

catarrhe de la vessie. Le lendemain, après absorption de un gramme d'urotropine, les urines s’éclaireissent.

26 mai. Nouvelle dysurie, nouvelle apparition des mêmes glaires collantes visqueuses qui disparaissent au bout de deux jours et contre lesquelles on a encore donné de l’urotropine.

JL était permis en présence de ces phénomènes de se demander s’il ne s'agissait pas d’un épanchement dans la vessie du pus du

‘voisinage. J’ai la conviction qu'il n’en est rien. Quand le pus est apparu dans la vessie, le drainage de l'abdomen était déjà complet; il n’y a eu aucun ralentissement dans l'écoulement des drains au moment où les urines sont devenues purulentes.

Enfin ce pus avait tous les caractères du pus des catarrhes de la vessie et ne ressemblait en rien au pus fétide qui coulait abondamment par les drains C'est donc une cystite de voisinage et non une perforation de la vessie que nous avons observée.

Juin 1912. Le malade est encore en cours de traitement.

5° Perforations vésicales simples (sans eystite).

Obs. 15. — (Inédite) CarAvEn et CarLEeTr. Appendicite. Intervention. Fistule appendiculo-vésicale. Nouvelle intervention. Guérison. — D... Charles, 18 ans. employé de bureau. Entre à

l’'Hôtel-Dieu d'Amiens dans le service de clinique chirurgicale (Professeur Peugniez), le 23 octobre 19114.

Ce jeune homme a fait en août 1910 une crise d'appendicite. Il a été opéré le 10 septembre 1910, à l'Hôpital de Ham (Somme) par son médecin, le Docteur Duvivier. pour un phlegmon appendiculaire. Chloroforme. Incision en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure. Il est sorti une grande quantité de pus. Le malade a été immédiatement très amélioré, mais il a continué de suppurer. Six semaines environ après, il s’est aperçu qu'il rendait du pus dans ses urines en plus ou moins grande quantité suivant les jours; cela sans réaction vésicale (sans douleurs, sans pollakiurie). Pendant 6 mois, on laisse des tubes à drainage. En février 1911, l’état de D... s'étant suffisamment amélioré, le malade est sorti de l'hôpital mais toujours avec une fistule cutanée et un peu de pus dans les urines, En septembre 1911, D...,

est revenu voir le D' Duvivier qui lui a conseillé d'aller à Amiens se faire opérer de sa fistule vésicale.

Le 23 octobre 1911, le malade entre dans le service de clinique chirurgicale de l'Hôtel-Dieu d'Amiens : on trouve en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure droite une incision cicatrisée dans sa plus grande étendue. Cependant à sa partie moyenne on trouve une petite croûte qui recouvre un pertuis se dirigeant vers la profondeur. A ce niveau, la peau est adhérente aux plans profonds et on sent une induration qui témoigne de l'existence d’un trajel fistuleux iliaque. Le reste de la fosse iliaque est souple. Au palper bimanuel de la région rénale droite, on ne sent rien d'anormal et le malade ne souffre pas. Il ne souffrespas sur le trajet de l'uretère droit. Du côté gauche, on ne sent pas non plus le rein, le palper de la région uretérale n’est pas douloureux.

Au toucher rectal, on sent une prostate normale, un bas-fond vésical non saillant et souple.

Examen cystoscopique. — Les orifices-uretéraux sont normaux, mais en arrière de la région des deux uretères on constate une dépression allongée et entourée d'une zone très rouge, à droite, vers 7 heures; à l’entour, la vessie est extrêmement irrégulière, rouge avec un dépôt trouble ; il y a là d’une façon manifeste une fistule.

Le reste de la vessie est normal (voir fig. 3).

A l'examen des urines on a trouvé des cellules épithéliales et des leucocytes: à

Opération. — L'intervention a été pratiquée par M. Caraven, chef de clinique. Le chirurgien fait une incision le long de l'épine iliaque antéro-supérieure. Il découvre et suit le trajet fistuleux qui conduit à une vaste cavité à laquelle fait suite un diverticule en Y. La branche postérieure de ce diverticule se dirige vers la colonne vertébrale, âu devant de l'aorte et de la veine cave, La branche antérieure se tourne vers la vessie. Pendant toute l’opération on n'a pas aperçu la vessie. Le péritoine soigneusement protégé par des compresses est ouvert: on voit un appendice enflammé dont l'extrémité inférieure vient s'ouvrir dans la cavité en Y (fig. 1). On trouve dans l’abcès un calcul stercoral (fig. 2).

Pendant longtemps les urines restèrent troubles et purulentes, mais en décembre elles devinrent claires.

Le 8 décembre, la cystoscopie ne donna plus aucun résultat.

Le 10 décembre, le malade sort du service, se considérant comme guéri. Il est néanmoins porteur d'une petite fistule cutanée. Le Dr Duvivier revoit D... quelque temps après : la petite fistulette cutanée persistait. Le malade ne s’en tourmente d’ailleurs pas et continue son travail.

Au 30 mai 1912, la petite fistule existait toujours. Quant aux symptômes de fistulation appendiculo-vésicale, ils n'ont pas reparu

Le malade refuse une nouvelle cystoscopie.

Obs. 16.— (Inédite.) Paucner (d'Amiens). Abcès pelvien d’origine appendiculaire, ouvert dans la ‘vessie. Intervention à froid, fermetures de l'orifice vésical. — J. C.., 6 ans, a présenté une première poussée d'appendicite en mars 4911: La crise a duré > ou 6 jours; quelques douleurs en urénant; pas d'émission de pus dans l'urine. Deuxième crise en août 1911; la crise dure 15 jours et s'accompagne d’un léger gâteau dans la région sus-pubienne. La malade éprouve encore quelques douleurs en urinant : pas de pus dans les urines.

Octobre 1911. Crise plus violente, péritonisme, durée 4 semaines ; abcès pelvien; celui-ci s'ouvre spontanément dans la vessie; urines fétides pendant 3 semaines; urines purulentes pendant 2 mois 1/2. |

Le D' Prévost (de Chauny) qui soigne la malade, l'envoie au D: Pauchet à Amieñs deux mois après la fin de la dernière crise.

Etat actuel : digestions mauvaises, très souvent embarras gastrique; symptômes d’entéro-colite ; selles glaireuses; muco-membranes; ventre plat; région de l’hypogastre et de la fosse Mir droite sensible à la pression.

Opér ation le 46 décembre 1944 par les Docteurs Pauchet et Sourdat; anesthésie à l'éther ; iucision de Jalaguier : celle-ci est choisie parce qu'il y a eu des symptômes d’appendicite pelvienne et qu'il faudra probablement réséquer un appendice adhérent à la vessie.

L'incision de Jalaguier fait découvrir un appendice volumineux plongeant dans le bassin et complètement adhérent par sa pointe au sommet de la vessie. Section de l’appendice au niveau de sa base. Le moignon est enfoui, puis l’appendice est attiré de haut en bas et séparé peu à peu des adhérences à l’aide d’une pince à

disséquer et d’une compresse. Finalement on arrive à sa pointe où on trouve encore du pus concret. L'adhérence de la pointe avec la vessie est complète. Section aux ciseaux; attouchement à la teinture d'iode. Le point ulcéré de la paroi vésicale est enfoui sous un point en U au catgut; par dessus on fait une greffe à l’épiploon. Fermeture de la paroi en un plan sans drainage.

Obs. 17. —{(Inédite). Paucner. Abcès pelvien d'origine appendiculatre ouvert dans la vessie. Intervention. Fermeture de l’orifice vésical. Guérison. — Mlle R... a présenté il y a 2 ans, et il y a 4 ans une crise d'appendicite très grave avec péritonite. La der-

nière crise date de 2 mois et demi. Elle s'est accompagnée d’un abcès pelvien qui s'est ouvert. dans la vessie; depuis sa crise, l'urine a toujours été purulente. Amaigrissement considérable. Le D' Sainte-Marie Dodeuil (de Ham), l'envoie à la clinique du D’ Pauchet. Sujet très déprimé; très amaigri. Intervention le 11 février 1908: adhérences nombreuses. Le cæcum est cherché, puis la base de l’appendice qui est sectionné et lié. Le moignon est enfoui; l’appendice est disséqué péniblement et enlevé; il présente la forme d’une vessie natatoire de poisson: ses deux segments renflés étant chacun rempli de-pus. La pointe de l'appendice est complètement adhérente à la vessie au niveau de sa paroi postérieure. La surface cruentée de la vessie est suturée, mais les fils coupent. On laisse un tube dans le bassin. Suintement abondant après l'opération; légère réaction péritonéale: La malade vomit pendant 2 jours de suite; le ventre n’est pas ballonné et reste plat. Température oscille entre 383 et 39° pendant 8 jours. Hémorragie intestinale le 10° jour. Convalescence assez lente. La malade quitte la clinique guérie au bout de 35 jours. Bonne santé actuel-

lement.

Obs. 18. — (Inédite) PAucHer. Abcès pelvien d'origine appendiculaire. Ouverture de l'abcès dans la vessie probablement après une dilatation de l'anus. Laparotomie, drainage. Nouvelle intervention. Guérison. — M: D... 37 ans malade du D: Trouvain (de Pierrepont); tempérament sanguin, sujet robusie, a pré-

senté 3 crises appendiculaires en novembre, décembre et janvier | : \

Il y a 15 jours, poussée de péritonite; température 38°, rétention d'urine; symptômes d’abcès ; est envoyé à la clinique du D' Pauchet le 17 janvier 1909; tuméfaction le loug de l’arcade crurale droite; le toucher rectal fait sentir une masse indiquant nettement un abcès pelvien en arrière de la vessie. L'abcès paraît du volume d'une orange. Douleurs très vives au palper et au toucher. Le chirurgien décide de faire une incision rectale le lendemain matin.

18 janvier. Intervention. Le sujet est endormi au kéléne ; l'anus est dilaté; le chirurgien touche la paroi antérieure du rectum et ne sent pas d'abcès. Il craint que la collection ne se soit ouverte dans le ventre pendant le transport du malade dans la salle d’opérations.

Laparotomie médiane faite immédiatement. On trouve du pus crêmeux, verdâtre dans le ventre; l’abcès s’est donc ouvert spontanément pendant le transport du malade; lavage du péritoine à l’eau salée. La collection pelvienne est cherchée à l’aide du doigt. Un drain est placé dans la cavité. Le malade urine du pus pendant les jours suivants; il sort également un peu d'urine par la plaie sus-pubienne. L'élimination de pus par la vessie dure environ à semaines. La plaie abdominale est fermée au bout d’un mois. À

2° opération 3 mois après. Laparotomie médiane sur le plan incliné. Recherche de l’appendice qui est sectionné à sa base et disséqué du haut en bas. Sa pointe adhère à la vessie. On trouve ‘encore du pus concret sous forme d’une masse crêmeuse du volume d'une noisette. La surface cruentée de la vessie est comblée à l’aide de l'anse sigmoïde du côlon par 4 ou 3 points séparés. Fermeture du venire sans drainage en un plan au fil de bronze. Guérison.

Obs. 19. — (Inédite) Paucuxr. Appendicite. Réaction pésicale. Perforation vésicale. Incision rectale d'un abcès et incision sus-pubienne. Nouvelle intervention à froid. Guérison. — M. D... 21 ans, a présenté deux crises; à sa troisième crise il est envoyé par le D’ Prestrelle (de Rozières), à la clinique du D' Pauchet le à février 1908. ;

Température 39° 5 (16° jour de la crise) douleurs vives en uri-

nant; ventre ballonné; pouls 100, encore bien frappé. Toucher rectal fait percevoir un abcès haut situé. Les urines sont troubles depuis la veille, Chaque miction est accompagnée de douleurs très vives.

Intervention : incision rectale donne un écoulement de pus dont la quantité peut être évaluée à celle d’un verre à Bordeaux. Grâce à l'anesthésie générale, on perçoit une masse qui n’est point ouverte et qui siège plus haut. Incision sus-pubienne immédiate.

Deuxième collection à la limite de l'hypogastre et du contour supérieur du bassin. L'abcès est ouvert. Un drain est introduit dans le rectum et l’autre dans la plaie sus-pubienne; l'urine sort par les deux orifices. L'urine reste purulente Ecoulement d'urine pendant 3 semaines environ, tant par le rectum que par la plaie suspubienne. Le malade quitte la clinique, guéri le 8 mars. Les urines restent purulentes pendant3 semaines encore.

Extirpation de l'appendice à froid : 3 mois plus tard. L’appendice est très aminci à son extrémité; il plonge dans le bassin; il est impossible de retrouver ses relations avec la vessie.

Obs: 20 — (Inédite) JULLIEN, d'Amiens. Abcès appendiculaire ouvert dans la vessie. Pyurie, hémalurie. Guérison spontanée. Résection de l’appendice à froid. — T..., 13 ans, garçon

Le 3 octobre 1911, il est pris des phénomènes classiques d’une crise d’appendicite : douleur vive et brusque dans le flanc droit, vomissements abondants, élévation de température; accélération du pouls, et tous les signes qui marquent la réaction péritonéale,

Le lendemain, la mère donne au petit malade un purgatif.

Le surlendemain, il y a accalmie manifeste, sédation accentuée dessymptômes : le malade semblait marcher vers la guérison. Maisle 7 octobre l’état empire : on est en présence d’une péritonite généralisée.

Le D: Devillers de Roye voit l'enfant à cette époque; la situation est extrêmement grave, température élevée, pouls petit, rapide, vomissements incessants, verts, porracés, tout le ventre est Le siège d'une sensibilité exquise. >

Glace, sérum. Le 8 même état. Je vois le malade le 9, je constate une tuméfaction de larégion inférieure de l'abdomen, et par le tou-

cher rectal un empâlement. La péritonite va peut-être se localiser. Je refuse d'opérer (tant la faiblesse du malade est grande), avec l'espoir d'une localisation de l'inflammation. Le 10 en urinant, le malade constate dans son urine une grande quantité de pus, la température tombe, l'état général est meilleur : il y a évacuation du pus appendiculaire dans la vessie. Les urines sont ainsi purulentes pendant quelques jours. Quand il n’y a pas de pus, il y a du sang. Au bout d’une semaine, les urines redeviennent absolument claires. En même temps, l'empâtement diminue : au bout d'un mois, il n'y en a plus trace. La guérison est obtenue.

En décembre 1911, scarlatine moyenne.

En janvier 1912, résection de l’appendice à froid.

Obs. 21. — MÉniÈRE. Tumeur phlegmoneuse de la fosse iliaque. Symptômes gastro-intestinaux. Ténesme. Fistules intestinale et vésicale. Guérison. — X..., 20 ans, porteur d’eau, assez faible ; écart de régime qui donne lieu, en août 1827, à des nausées, des coliques et une diarrhée abondante qui dure 12 jours, Constipation pendant 3 jours, et bientôt symptômes gastriques, ténesme très douloureux. La fosse iliaque droite est le sujet d’un gonflement avec des élancements. Saignée de bras, sangsues.

Le 17° jour, le malade entre à l'Hôtel-Dieu.

La tumeur a le volume de deux poings, et le pus est rejeté au dehors de l'anus. En même temps, les urines jusque-là claires déposent une grande quantité de matières blanches ayant l'aspect du pus. Cette double évacuation continue pendant quelque temps et au bout de 10 jours le malade sort guéri.

Obs. 21 bis. — Ménière. Abcès de la fosse iliaque droite, ouvert dans la vessie, l'intestin et à l'extérieur. Guérison. — Garçon de 11 ans, qui fut soigné pour une entérite grave occasionnée par des moyens empiriques employés contre le ténia. 3 mois seulement après la sorlie de l'hôpital, on s'aperçoit de l'existence d’une tumeur ayant le volume d'une grosse orange et siégeant dans la fosse iliaque droite. Pendant les deux mois qui suivirent, la tumeur s’accrut peu à peu. Enfin il se fit une fistule cutanée par laquelle le pus s'écoule au dehors; suppuration peu

abondante. La fistule cutanée se ferme bientôt et les accidents reparaissent. Quinze jours après, le pus est rejeté par les selles. 8 mois après le début des accidents, amaigrissement du sujet, diarrhée persistante, inappétence; mucus purulent en abondance dans les urines. La cicatrice cutanée ne tarde pas à se rompre, et le pus s'écoule à la fois par le rectum, par la vessie et par l'ouverture extérieure, Au bout de 2 mois, guérison complète.

Obs. 22. — J.-H. Jonxson. Cæcal ulcération. Appendiceal abcess. Perforated bladder. Autopsy. — Jeune homme présentant tous les symptômes de la phtisie pulmonaire et des phénomènes de cystite avec miction très douloureuse. L'état de l'urine qui est pâle. trouble, acide et qui contient de l’albumine, fait penser à l'existence d’une affection rénale. Les traitements employés ne produisent aucune amélioration des troubles vésicaux. Le malade va de mal en pis et finit par mourir subitement.

Autopsie. — Tubercules à toutes les périodes dans les poumons. Reins parfaitement sains. Vessie saine au premier coup d'œil; sa muqueuse nest ni enflammée, ni épaissie; maïs sa paroi antérieure présente vers sa partie moyenne un orifice fistuleux ayant à peine le diamètre d’un pois. Cette ouverture communique avec la fosse iliaque droite par un trajet sinueux qui aboutit à un abcès formé en partie par le cæcum, en partie par du tissu cellulaire. Une large partie du cæcum était détruite par un travail d'ulcération considérable. La muqueuse cæcale, celle de l’iléon et de la valvule correspondante étaient profondément ulcérées.

Obs. 23. — Sazzer et ReuriNG. Pérityphlite; fistule vésico intestinale. — Femme de 35 ans, bien portante jusqu'à son accouchement, qui eut lieu il y a deux ans. Depuis ce temps, troubles menstruels et anémie. Elle entre à l'hôpital, le 13 mai 1853 avec le diagnostic de catarrhe gastro-intestinal fébrile. Au bout de

huit jours, tuméfaction de la région iliaque droite, nettement délimitée par la percussion et très sensible à la pression. L’emplacement de cette tuméfaction correspondant exactement à l’appendice vermiforme, on porte le diagnostic de pérityphlite. Traitement : saignées locales et répétées, calaplasmes continus, opium.

Malgré le traitement, la tumeur augmente de volume, les douleurs devienxent plus intenses, les symptômes s’aggravent. La fièvre et la diarrhée épuisent considérablement la malade, ce qui rend l'opération impossible. Trois mois après le début de l'affection (6 août 1853), pleurésie gauche compliquant une péritonite généralisée dûe à une perforation de l’appendice.

Mort le 16 août 1853.

A l’autopsie on trouve de nombreuses adhérences de tous les organes abdomino-pelviens. Entre les anses intestinales existe une cavité parfaitement délimitée par les adhérences, et remplie de matières fécales liquides. Perforation du cæcum de la grandeur d'un noyau de cerise. De ce foyer part un long conduit fistulaire s'étendant jusqu'à la vessie, à la paroi postérieure de laquelle apparaît un orifice gros comme une pièce de 50 centimes, et par lequel les fèces étaient entrées dans la vessie. L’appendice, ditficile à trouver au milieu des adhérences, présente aussi une perforation grande comme un pois et dont un autre conduit fistulaire aboutissait au foyer fécal décrit plus haut. La sonde, introduite dans l’appendice, se heurta à un corps dur (grain de plomb).

Il était impossible, ajoute l’auteur de reconnaître l'existence de la fistule vésicale in vivo; car la malade rendit involontairement ses urines et ses matières, surtout dans les derniers jours de sa

vie.

Obs. 24. — Münnicu. Homme d'âge moyen, reçu à l'hopital pendant l'hiver 1857-58, avec tous les signes d'un épanchement péritonéal circonscrit dans la fosse iliaque droite. Quinze jours après, surviennent de fortes douleurs dans la région vésicale. Dans l'urine recueillie se forme un dépôt muco-purulent ; en même temps, on remarque une diminution considérable de l’épanchement. L'odeur fécaloïde de l'urine qui se manifeste après, et l’examen microcospique qui révèle dans l'urine des particules du contenu intestinal mettent hors de doute une communication entre l'intestin et la vessie. Toutefois, au bout de dix à douze jours, la fistule s’oblitéra spontanément, car on ne trouve plus de fèces dans l'urine. Celle-ci renferme encore du pus pendant quelque temps; mais, environ huit semaines après l'entrée, le malade put

être considéré comme guéri. L'examen de l'abdomen, avant son

départ, démontre que l’épanchement dans la fosse iliaque droite

avail complètement disparu. A travers les parois abdominales flasques, on sentait nettement une masse duré en forme de cordon,

qui semblait être, du moins en partie, l’appendice vermifore oblitéré

Obs. 25. — Rocnestrer. Tu. F. — Pérityphlitic abscess discharging into the bladder and rectum with pathological specimen. — Il s’agit d’un jeune homme de 28 ans, qui vint consulter en juin 1875. Il présente une tuméfaction de la région iliaque droite, sensible au toucher et douloureuse en même temps, surtout au mouvement. Cette tuméfaction semble être très circonscrite et n'être pas plus grosse qu’une orange. On exclut le diagnostic de hernie et de bubon et l'on pense avoir affaire à un abcès iliaque ou à un abcès pérityphlitique. Une opération exploratrice était décidée pour le lendemain lorsque, à la grande surprise de l’auteur, la tuméfaction s’évanouil en même temps que du pus et des matières fécales s’'échappaient par l’urèthre. Médication tonique et repos absolu. Le jeune homme resta sous les soins de l’auteur pendant environ six mois, puis il alla consulter; à partir de janvier 1876, différents médecins qui ne lui conseillèrent pas de se faire opérer. Il mourut le 20 septembre 1878.

Autopsie. — Les anses intestinales, dans la fosse ER droite, sont très fortement adhérentes les unes aux autres et aux parties voisines. L'appendice, dilaté, était solidement fixé à la paroï abdominale antérieure et plongeait dans un abcès provenant probablement de l'appendice. Cet abcès renferme environ deux onces de matières fécales et de pus et communique par un large orifice . avec le bas-fond de la vessie, et par un autre, avec le rectum. L'abcès était si localisé par les adhérences environnantes qu'il lui avait été impossible d’évacuer son contenu dans la cavité péritonéale.

Il est probable que, dans ce cas, ajoute l’auteur, une opération précoce aurait été couronnée de succès.

Obs. 26. — Harré. Douleurs dans la fosse iliaque droite. Après sept semaines, pus dans les urines. A l'endoscope : sur

la paroi vésicale droite existe une fistule qui laisse échapper du pus. Pas de cystite. — Mme J..., 24 ans, entrée le 5 février 1899; mariée depuis trois ans. Peu de temps après, très vives douleurs dans le côté droit du ventre; après sept semaines de douleurs croissantes, la malade qui, jusqu'alors avait eu des urines très claires, urine tout à coup des flots de pus.

A son entrée, au toucher vaginal, on trouve dans le cul-de-sac droit une tuméfaction pyriforme qui se prolonge en avant du côté de la vessie. À l’endoscope, muqueuse vésicale normale. Sur la paroi vésicale droite, fissure dont on voit sourdre le pus quand on déprime la paroï abdominale. Les urines purulentes contiennent du bactérium coli commune.

Etat stationnaire depuis lors; urines toujours purulentes, sans

cystite.

Obs. 27. — Brun. Abcès de la cavité de Retzius par appendicile. Perforation vésicale. Mort, autopsie. — Garçon de 9 ans présente une tuméfaction grosse comme un œuf de poule, dans la région hypogastrique droite. Douleurs intenses ; mictions fréquentes, douloureuses et peu abondantes. La tuméfaction augmente de volume, devient médiane, et remonte jusqu’à deux travers de doigt au-dessous de l’ombilic. Le pubis est douloureux à la pression. Température, 385. Diagnostic posé : abcès de la cavité de Retzius d'origine appendiculaire. Intervention décidée. L'enfant endormi au moment où l’on se prépare à le sonder, urine seul; mais son urine est trouble, d'odeur fécaloïde et contient des grumeaux de pus. L'ouverture de l’abcès dans la vessie est évidente. Laparotomie médiane qui laisse échapper un mélange de pus et de sang fétide, d’odeur fécaloïde et on se trouve en présence d’une poche du volume d'une mandarine, autour de laquelle existe une induration énorme de la paroi abdominale. Vomissements. Température, 392. Mort le soir de l'opération, 20 jours après le début des accidents.

Autopsie. — L'autopsie est pratiquée 36 heures après la mort. L’abdomen est ouvert au moyen d’une incision curviligne, allant d'une épine iliaque à l’autre, en passant au-dessus de l’ombilie, de façon à obtenir un grand tablier que l’on puisse rabattre. Au moment où l'on incise le péritoine, un flot de liquide séro-purulent

s'échappe, l'épiploon adhérent à la face postérieure de la paroi abdominale est coupé; la paroi est alors soulevée et permet d'apercevoir les anses intestinales baignant dans le pus. Leur surface péritonéale est rouge et dépolie, mais elle n’est pas recouverte de fausses membranes; la péritonite purulente généralisée paraît assez récente.

Dans le but de rechercher les rapports que l’appendice pouvait bien avoir avec toutes ces lésions, on enlève en une seule masse la partie de la paroi abdominale qui contient l'abcès avec la vessie, le cæcum et un certain nombre d'anses de l'intestin grêle qui adhèrent à la face postérieure de la paroi abdominale.

Le cæcum était absolument libre dans la fosse iliaque droite, ne présentant aucune adhérence, ni avec la paroi ni avec les autres anses intestinales.

On recherche alors l’appendice. Il part du côté externe du cæcum, le contourne, se dirige en avant et en dedans de la ligne médiane, et son extrémité vient se perdre dans la paroi postérieure de l’abcès pariétal.

Tout le corps de l’appendice est sain, libre, sans adhérences. Le doigt introduit dans l’abcès de la paroi abdominale, permet de sentir au fond et à droite de la poche une sorte de dépression, de diverticule qui répond au point où l'extrémité de l'appendice vient se perdre dans la paroi de l’abcès. Une sonde cannelée introduite dans ce diverticule pénètre très facilement dans l’appendice. IL y a donc perforation de l’appendice à son sommet et large communication de sa cavité avec la poche purulente.

Les anses de l'intestin grêle que l’on avait enlevées avec la masse de la tumeur, n’adhérent que faiblement à la face postérieure de l’ahcès et s’en laissent très facilement détacher; mais, en ce point existe une large-perforation qui fait communiquer l'abcès avec la grande cavité péritonéale. Cet orifice se trouve situé audessus et en dedans de la perforation appendiculaire.

La vessie est ouverte : elle contient du pus; ses parois sont très épaissies, surtout au niveau du sommet et de la face antérieure devant laquelle l'abcès descend assez bas. Sur la muqueuse se trouvent de nombreuses taches ecchymotiques, et c’est dans un de ces points ecchymotiques qu'a dû se faire la perforation, mais on

ne peut l’apercevoir.

102 GOMPLICATIONS VÉSICALES AU COURS DE L'APPENDICITE

Quant à l’abcès lui-même il est bien pariétal; il est situé immédiatement derrière les muscles droits; sa paroi postérieure est fermée en haut par le péritoine épaissi et le grand épiploon adhérent; en bas, par la face antérieure de la vessie.

Le reste de l'autopsie ne présentait rien de bien particulier; tous les organes étaient très congestionnés, spécialement les poumons et les méninges; les reins étaient normaux; le foie et la rate déjà en décomposition cadavérique avancée.

Il nous reste un dernier point à signaler : c’est que, au moment de l'intervention, du pus de l’abcès a été recueilli dans une pipette stérilisée. Ce pus, à l'examen direct sur lamelles, s'est montré, très riche en microbes de formes extrêmement variées, semblant représenter toute la flore intestinale. En semence dans du bouillon et sur gélose, il n'a donné naissance à aucune colonie.

En résumé, l’autopsie nous a montré que la mort avait été déterminée par une péritonite purulente genéralisée, consécutive à la perforation de l’abcès de la cavité de Retzius, abcès qui était lui-même sous la dépendance d’une appendicite perforante.

Obs. 28. — OEsterLen Orro. Uber den Durchbruch perityphlischer A bscesse in die Blase und die andern Hohlorgane des Beckens. — Jeune homme de 16 ans, sans antécédents héréditaires. A eu la rougeole dans son enfance. En mars 189%, pérityphlite avec douleurs violentes, qui le tient alité pendant neuf semaines.

En juim 1895, dyssenterie ? Peu de temps après, oreillons. Le 23 septembre, il se plaint de douleurs abdominales accompagnées de vomissements et de diarrhée. Les jours suivants, les douleurs ne s’améliorant pas, nécessitent son admission à l'hôpital, le 26 septembre. Inappétence, diarrhée fièvre (T. 3805); tout l’abdomen est rénitent, surtout à droite, hypersensibilité dans toute la région sous-ombilicale ; les douleurs sont particulièrement vives à droite. FAT

Légère matité au-dessus du ligament de Poupart droit. L’urine est claire et ne renferme ni albumine, ni'sucre. Opium. Le 28 septembre, l'abdomen est encore très tendu ; douleurs vives à la palpation dans le côté droit de l'abdomen. Le 30 septembre, les douleurs ont diminué ; l'abdomen est encore tendu, mais il semble

plus mou. Dans la fosse iliaque droite, tension plus considérable que dans la fosse iliaque gauche. Les jours suivants, douleurs plus ou moins vives.

Le 5 octobre, les douleurs reparaissent plus vives dans le côté droit de l’abdomen; fièvre (T. 3807). A trois travers de doigt environ au-dessous de l'ombilie, tuméfaction très sensible. Opium et compresses très chaudes sur l'abdomen. Le 6 octobre; l'urine est trouble et renferme un dépôt abondant; l'examen microscopique de l’urine révèle la présence de nombreux leucocytes et de quelques corpuscules brunâtres ; on ne saurait dire sûrement si ce sont là des particules de matières fécales. Les jours suivants, pus dans les urines; l'examen bactériologique donne des cultures pures de bactérium coli commune, qui, inoculées au lapin, provoquent en 3 jours de la diarrhée et de la fièvre. Le 11 octobre, la vessie forme une tumeur piriforme au-dessus de la symphyse et sensible à la pression. Les mêmes phénomènes persistent pendant plusieurs jours. Le 14 octobre, disparition de la sensibilité vésicale, l'urine ne renferme plus qu'un peu de pus.

Deux jours après, le malade fait une selle brune et consistante, l’urine est presque sans dépôt, et l’abdomen est plus mou. Le 24 octobre, toute la région vésicale n’est plus douloureuse, et le 26, le malade est considéré comme guéri.

Obs. 29. — Lurauv. Appendicite pelvienne prise pour une annexile. Ouverture dans la vessie. Guérison. — Femme de 32 ans, prise subitement en 1881, d'une douleur foudroyante, généralisée dans tout le ventre. Elle avait été prise de vomissements ; et le médecin appelé auprès d'elle l'avait traitée pour une péritonite. Ne s’est jamais remise complètement, et a été reprise, à différentes époques, d'accidents similaires.

A l'examen fait Le 3 avril 1895, on trouve l'utérus enclavé dans une masse de tumeurs en apparence fluctuantes ; la plus volumineuse s’étendait à droite et semblait remonter, très haut. La température est normale. Pas de sécrétions vaginales; maïs il s'écoule par la vessie, à chaque miction une quantité énorme d'un pus horriblement fétide : gonocoques dans le pus.

Hystérectomie vaginale. La cavité de l’abeès mesurait 30 centi-

mètres de profondeur et s’étendait jusqu'aux confins de foie. À l'examen des organes enlevés on reconnut qu'ils étaient parfaitement sains. Quelques jours avant l’opération, la fistule faisant communiquer l’abcès avec la vessie, s'était bouchée et il en est résulté pour la malade une augmentation de tous les symptômes. Guérison.

Obs. 30. — Bazy. Appendicite avec abcès pelvien ouvert dans la vessie. — Homme de 49 ans, envoyé par un médecin comme atteint de tumeur de la vessie. |

Examen. — Le facies jaunâtre et l'amaigrissement constaté font penser au docteur Bazy à un néoplasme, Néanmoins, les troubles vésicaux étaient peu nets; il n'y avait jamais eu d'hématuries; la miction était devenue un peu plus fréquente depuis quelques jours seulement, sans être douloureuse,

Le médecin qui avait envoyé le malade au docteur Bazy, ne l'avait vu qu'en passant; mais le confrère qui l'avait remplacé pendant une absence, avait diagnostiqué une appendicite avec péritonite péri-appendiculaire.

L'examen local donne au docteur Bazy les signes suivants; dans le petit bassin, assez loin de la prostate, mais facilement accessible néanmoins par le toucher rectal et la palpation bi-manuelle, on sent une tumeur irrégulière assez dure, douloureuse à la pression, peu mobile, du volume d’une petite orange; évidemment indépendanie de la vessie, cette tumeur paraissait être en connexion avec elle. Comme il y avait des signes d’irritation vésicale, le docteur Bazy, malgré l'absence de tout antécédent intestinal, pensa à une tumeur de l'intestin ayant contracté des adhérences avec la vessie et annonça à bref délai la communication très probable de l'intestin avec la vessie.

Le diagnostic supposé était donc: néoplasme intestinal propagé à la vessie avec prochaine fistule vésico-intestinale.

Ces prévisions se réalisèrent très rapidement. Au bout de quelques Jours, la fistule était constituée, se caractérisant par le passage de gaz et de matières fécales dans la vessie. De simples lavages de vessie furent ordonnés.

Mais trois jours après, la scène était changée. Le docteur Bazy

était appelé et constatait l'existence d’un vaste phlegmon diffus

de toute la paroi abdominale antérieure, remontant latéralement

du côté des flancs avec production de gaz et, par places, des plaques gangréneuses de la peau.

L'état général était à l'avenant : langue sèche, rotie, subdélirium, température élevée.

Le docteur Bazy porta le diagnostic le plus grave, vu le diagnostic qu'il avait fait. Néanmoins il traita le phlegmon diffus, comme si le malade eût pu et dû guérir, par de larges incisions ouvrant largement les endroits les plus collectés, faisant sortir tous les gaz et tous les liquides accumulés ainsi que des matières fécales, et lavant avec une solution phéniquée faible.

Le docteur Bazy revit, quelques mois après, le malade en parfaite santé. Il avait guéri son phlegmon diffus gangréneux; il avait fermé sa fistule intestino-vésicale, fermé sa vessie par où s'était faite évidemment l'infection de la cavité de Retzius et de toute la paroi abdominale. Ses urines étaient absolument limpides.

Donc le diagnostic exact était celui-ci : appendicite avec abcès pelvien ouvert dans la vessie; fistule vésico-intestinale consécutive ; puis infection de la cavité de Retzius et phelgmon diffus gangréneux de la paroi abdominale. Guérison spontanée de la fistule.

Obs. 31. — Percy ALLAN. À case of appendicitis with abcess perforating into the bladder; recovery. — Il s’agit d'un jeune homme de 16 ans, électricien qui présenta il y a sept ans, des symptômes qui firent porter le diagnostic «d’inflammation de l’intestin ». | x

En 1900, douleur abdominale et diarrhée : vomissements bilieux, répétés. Abdomen sensible et tendu surtout dans la fosse iliaque droite, matité très nette. Point de Mac Burney manifeste, T. 102e. Ft. Traitement médicamenteux, par le carbonate de bismuth et l’opium avec application de glace sur la région douloureuse. Les jours suivants, le malade se trouve tout à fait bien. Malgré tout l’'opium est continué. Le

Il se plaint d'éprouver de grandes difficultés au moment des mictions. UE :

Par la suite, pas d'exacerbation de la douleur. La matité persiste.

On a la sensation d'une masse de scybales qui s’étendraient vers la région inguinale, à un pouce environ au-dessus du ligament du Poupart, Lavements à l'huile d'olive : petite quantité de glaires avec un peu de sang. On continue l’opium : régime lacté. La matité diminue, mais la tension abdominale persiste.

Le 7 juillet 1900, douleurs vives qui forcent le malade à rester assis dans son lit; il ne peut uriner. Le ballonnement a disparu et la région iliaque est plus sonore. Le catéthérisme vésical donne issue à une certaine quantité d'urine putride.

Examen rectal négatif.

Diagnostic porté : abcès formé autour de l'appgndice, ayant perforé la vessie. |

Lavages de la vessie avec la solution de Sanitas (4 jours), puis avec une solution de. chinosol. En même temps, administration d'hexaméthylène tétramine (V grains).

Au bout d’une semaine, l'urine est moins fétide. Lavages vésicaux tous les deux jours. Enfin, l’urine ne tarde pas à redevenir normale et tous les phénomènes disparaissent. Guérison.

La convalescence suivit son cours normal. Seulement, au bout de deux semaines, le malade eut une orchite double après une marche trop prolongée.

Remarque. —- Le docteur Pye Smith a observé un cas similaire qui a guéri également et dont mention est faite dans le travail de Fagge. (Londres, 1888), que nous n’avons pu nous procurer.

Obs. 82. — Person. H., épicier, 24 ans entre à l’hôpital civil de Versailles, le 2 janvier 1905, pour appendice, après avoir été soigné chez ses parents depuis le 25 octobre 1904.

Le 25 novembre 1904, H., est obligé de rentrer chez ses parents parce que dit-il, il souffre dans le côté droit du ventre. Le malade est constipé depuis 3 jours, aussi son médecin appelé aussitôt lui ordonne de prendre 50 grammes d’huile de ricin. Il se purge le 26 au matin et va une dizaine de fois à la selle. Se sentant mieux le lendemain il reprend son travail, c’est-à-dire le 27 novembre, mais Le lendemain 98, il était obligé de quitter son travail et de se mettre au lit. Au bout de 3 ou 4 jours: voyant que son état ne s’améliorait pas, il se décide à entrer à l'hôpital.

Aussitôt son entrée, il est examiné par le Dr Broussin qui diagnostique « appendice suppurée ». On prend sa température, le matin elle est à 39%, et le soir 3%8.

On lui fait des applications de glace sur la région appendiculaire qui est très douloureuse à la pression, avec empâtement remontant jusqu'à un travers de doigt au-dessous de l’ombilic, s'étendant également à un travers de doigt au-delà de la ligne blanche. La percussion donne de la matité. Le 3 janvier au matin, le Dr Broussin pratique le toucher rectal. Il sent une masse dure dans la fosse iliaque droite refoulant le rectum de côté. Température : 40°.

Vers 11 heures du matin, le malade est pris subitement de douleurs atroces qui se terminent après l'évacuation par le canal de l'urèthre de 380 grammes d’un liquide purulent, d’odeur fécaloïde.

Après avoir laissé reposer le liquide on examina le dépôt au microscope. Ge liquide contenait non seulement des globules de pus, mais aussi des matières fécales.

Après cette débâcle notre malade se trouva beaucoup" mieux et à six heures du soir la température était descendue à 38. On lui fait un lavage de vessie à l’eau bouillie.

Le # janvier M. le D' Broussin l'examine à nouveau, le ventre est plus souple, beaucoup moins douloureux et l’empâtement remonte moins haut. Les urines recueillies dans un bocal contiennent encore du pus et des matières fécales, mais en moins grande quantité.

La température du matin est descendue à 37°8.

On pratique un nouveau lavage de vessie toujours avec de l’eau bouillie. Le soir la température descend à 37c5.

Les 5 et 6 janvier, état stationnaire, lavage de vessie, urines toujours un peu purulentes, mais ne contiennent plus de matières fécales.

Le 7 janvier, le toucher rectal ne donne plus rien, le ventre n’est plus douloureux à la pression.

Le malade se sent tout à fait bien. La température descendue à

87° ne remonte plus.

Les urines sont redevenues tout à fait claires, aussi, à partir du 8 janvier, on ne lui fait aucun lavage et le malade sort complètement guéri le 30 janvier 1905.

Obs. 33. — Aimé Guinarp. Appendice ouvert dans un abces communiquantavec la vessie. Pyurie tenace sans cystite. Intervenlion, guérison. — J'ai en 1900 observé un appendice ouvert dans un abcès communiquant avec la vessie, Il s’agit d’un homme de 35 ans qui, à la suite de sa première crise d'appendicite avait eu un abcès qui se vida dans la vessie, au moment où son médecin, le docteur Margery, se disposait à m'appeler pour l'ouvrir. Chose bizarre, il nese produisit pas de symptômes de cystite. Le malade, quand je le vis, évacuait du pus et des gaz par l’urètre (miction musicale).

Depuis 6 semaines, l’état ne se modifiait pas, malgré les lavages vésicaux répétés, le benzonaphtol à l'intérieur, etc. On ne sentait plus aucun empâtement dans le ventre. Je diagnostiquai une fistule vésico-appendiculaire.

La laparotomie me mena sur une disposition anatomique que j'ai schématisée dans la figure 58. L'appendice est terminé en massue et à À centimètre de son extrémité, une communication de la largeur d’un pois existe avec un trajet induré aboutissant à la vessie, près et au-dessus de l’uretère droit. Sans toucher à ce trajet bien protégé par un magma d'adhérences comprenant une anse de l’iléon, j'excise l’appendice au niveau du cæcum; je l’enlève en totalité et je termine en plaçant un drain au niveau de l’orifice fistuleux, Le dixième jour, il n'y avait plus trace de pus dans l'urine, sans qu'on eut fait le moindre lavage dans la vessie par l’urètre.

G° Perforations vésicales ef cystites.

Obs. 34. — Mor&an J. Fistule intestino-vésicale (appendicite probable). -— Il s'agit d’un homme de 60 ans, qui présenta, en mars 1859, dans la fosse iliaque droite, une tuméfaction dure et douloureuse, du volume d’un œuf d'autruche ; en avril 1863, vents par l’urèthre suivis de douleurs intenses dans la vessie; «et quelques heures plus tard, fèces et pus dans l'urine. En août, décharge profuse de fèces ; la tumeur diminua de volume. Pendant les trois derniers mois, presque tout passa par la vessie. Vers la fin, les matières passaient par la vessie sans trop incommoder le malade. Mort dans le coma au commencement d'octobre 1863.

À l'autopsie, la tumeur avait disparu; distension de la partie inférieure de l’iléon qui était adhérent à la paroi abdominale; communication entre la vessie et l'intestin au niveau de la valvule iléo-cæcale (sans doute appendicite.)

Obs. 35. — Srepmanx. — Appendicite. Phénomènes généraux graves. Induration dans la fosse iliaque droite. Tumeur dans le pelvis. Mictions fréquentes. Intervention. Phénomènes de eystite plus violents avec matières fécales dans l'urine. Mort. Autopsie. Fistule vesicale.

B..; âgé de 40 ans, marchand de livres, marié, ayant deux enfants, pas d’excès, pas de maladie antérieure, sauf du rhumatisme il y a six ans et quelques attaques de dysenterie pendant les dernières années. Du côté droit, il avait une ectopie du testicule et portait un bandage sans avoir de hernie. Comme antécédents héréditaires, une sœur morte de la tuberculose.

Le 29 mars 1888, dans l'après-midi, il a commencé à vomir et à sentir une douleur dans l'abdomen. Pas de frisson. Le 30 mars, il - se plaignait de fortes coliques.

A l'examen, pas de trace de hernie étranglée, le pouls peu accéléré. Dans l'après-midi, la douleur qui avait été calmée par une injection de morphine, est devenue plus forte et occupe les reins et la partie droite inférieure de l'abdomen.

Les vomissements biliaires continuent, et le ventre qui naturellement était plein, malgré sa souplesse, présente un petit ballonnement. Pas de constipation absolue.

Le 31 mars, la température monte à 102° degrés Fahrenheit et le pouls à 100. La douleur augmente ainsi que les vomissements ; la figure du malade trahit sa souffrance; arrêt des gaz et des matières. Cet état de maladie avec ballonnement et tympanisme persiste jusqu'au 3 avril, 6° jour de la maladie, où l'idée d’une appendicite nous semble de plus en plus probable.

Les vomissements continuent fréquemment sans odeur repoussante, mais causent de la transpiration. La nuit dernière, il a éprouvé une nouvelle attaque. Quelques scybales apparaissent pour la première fois. L'aspect du malade est anxieux, les pupilles contractées, la peau refroidie, malgré la grande chaleur

dont il se plaint. L'abdomen ballonné et météorisé, surtout dans la fosse iliaque droite où on trouve le cæcum et qui présente une diminution de souplesse, sans apparence de douleur.

La plus grande douleur siège dans le canal inguinal droit où il y à une résistance circonscrite, et le long de l'arcade crurale, près de l’épine iliaque.

Le testicule droit ne peut pas être senti à cause de son ectopie. Il ya, à la palpation, une sensibilité dans la région iliaque gauche. L'hypogastre est sonore, pas douloureux. A l'examen rectal, on sent une tumeur dans le pelvis, douloureuse à la pression, et la douleur se propage du côté droit.

L'urine passe librement pendant le jour, mais la tumeur ne diminue pas après la miction. Quelques heures après, il se produit une rémission dans les symptômes, et l’opération n'est pas jugée nécessaire cette nuit-hà.

Le 7° jour, au matin, le malade demande à manger. Les vomis-

sements ont cessé; l'abdomen est moins ballonné; la souplesse n’a.

pas augmenté, mais la tumeur ne se sent plus nettement. La température est tombée à 99% Fahrenheït; le pouls à 404.

Le 10° jour, léger frisson à 3 heures. Température : 100° Fahren- .

heit.

Le 12° jour, la température descend à la normale dans la soirée. Forte injection de morphine. Le ballonnement abdominal a diminué ; la miction est fréquente; l'urine en quantité normale.

Le 16° jour, l'induration reparait dans la fosse iliaque droite, et l’on sent une tumeur à un doigt au-dessus de l’arcade crurale ; cette tumeur a même volume, même forme, même densité que le testicule droit; elle est influencée par la toux et cause une légère douleur. L’abdomen est modérément distendu, généralement sonore, un peu mat dans la fosse iliaque droite, spécialement dans la région lombaire. À l'examen rectal, on croit que la douleur pelvienne persiste. La température a monté de nouveau à 100 degrés dans l'après-midi. Le malade a pris un peu de champagne; le pouls est à 115-120; la face est grippée, le patient abattu. L'opération jugée urgente, est faite dans l'après-midi du 21° jour de

la maladie. L'incision porte exactement au-dessus de l’arcade cru-

vale jusqu'au péritoine, qui est détaché avec le doigt du muscle iliaque. L’abcès n'est pas facilement atteint; mais par une pression

ferme dirigée du côté gauche de la ligne médiane, le doigt est poussé, à travers le péritoine, dans une cavité de pus occupant le pelvis. En retirant le doigt, le pus commence à sortir, suivi de quelques matières fécales et de gaz. La cavité est lavée et drainée. La tumeur rectale a disparu. La température tombe à 98'4 et le pouls à 110. Dans l'après-midi, un frisson; la température monte à 102 et le pouls à 140, mais le malade a bien passé la nuit. L'évacuation du pus a été faible, mais du lait presque digéré est sorti à travers les drains. La température devient irrégulière et tombe à 99% au 25° jour. Le malade s’affaiblit de plus en plus, malgré le lait et le champagne qu'il prend.

Le 25° jour, une douleur apparut au côté gauche et persista les jours suivants.

Le 33° jour, à travers la plaie passent des matières fécales et des gaz. La nourriture consiste en lait et en champagne. Aujourd’'hui, pour la première fois, le malade va à la selle; la plaie donne moins. Les matières fécales apparaissent dans l’urine, avec de la douleur à la miction, et l’urine s'échappe à travers la plaie.

Le 34° jour, le gonflement du scrotum se perce, donnant issue à du pus, et la tumeur disparaît. Le malade ne souffre pas beaucoup, mais il est faible.

Le 35° jour, l'ouverture scrotale s’est élargie.

Le jour suivant, le malade va à la selle par l’anus et le 39° jour de sa maladie (le 6 mai), il meurt. |

Autopsie. — L'abdomen seul a été examiné. On trouve des adhérences entre l'intestin grêle, le colon descendant, le cæcum, VS iliaque et la paroi abdominale. La cavité communique libre- ment avec la plaie de la fosse iliaque droite. La base de l'appendice vermiculaire de la longueur d’un demi-doigt, s'ouvrait dans la partie supérieure de la cavité. Il est épaissi et induré; sur la partie postérieure de la vessie; à un pouce et demi environ au-dessus du bord postérieur de la prostate, siège un orifice du diamètre d’un doigt, par lequel la vessie communique librement avec la cavité purulente. La muqueuse vésicale est injectée et enflammée. Les reins sont normaux. Le testicule droit est attaché à la paroi abdominale, sur le bord du pelvis. Il est petit et mou. En isolant l’intestin grêle, qui forme les brides de l’abcès, sa paroi a été facilement déchirée en plusieurs endroits. La muqueuse de la partie

inférieure de l’iléon et du cæcum est normale. Le revêtement péritonéal de l’iléon présente quelques brides et déchirures.

Obs. 36. - Tuer, Zwei Falle von Paratyphlilis mit Durchbruch in die Harnblase. -- 1°" cas. — Femme de 32 ans,

prise le 1°" mars 1886, de douleurs abdominales avec frissons et maux de tête. Le lendemain, tout le corps est très sensible; respiration superficielle, pas de vomissements; traitement : glace sur la région iléo-cæcale, injection de morphine, Les jours suivants, sensibilité toujours très vive; résistance dans la région iléocæcale; vomissements rares. Le 12 mars, épanchement paratyphlitique très manifeste. Le 19 mars, passage de cet exsudat dans la vessie. L'urine renferme un précipité épais, jaunâtre, qui contient de nombreux globules de pus. Les mictions sont douloureuses et provoquent des sensations de cuisson; pas de ténesme après chaque miction. Lavages vésicaux au sublimé. Jusqu'au ler avril, la température varie entre 3801 et 39°. Depuis, la fièvre tombe; les urines redeviennent claires, l'appétit reparait. La région iléo-cæcale est moins douloureuse. Le malade se lève pour la première fois le 8 avril, et Le 1°° mai 1886, elle sort complètement guérie. On ne trouva jamais de matières fécales dans les urines.

2e cas. — Jeune fille de 17 ans. Début de la maladie le 8 janvier 1893 avec des douleurs dans la région hypogastrique droite. La malade consulte, 2 jours après, un médecin qui prescrit une purgation à l'huile de ricin. Mais les douleurs persistent accompagnées de vomissements et de diarrhée. Le 15 janvier, la malade entre à l'hôpital : inappétence, vertige, frissons. Abdomen tendu et excessivement douloureux. Miction extrêmement difficile; la malade n’a pas uriné depuis 24 heures, Pas d’albumine. Pouls petit. Le 16 janvier, anurie; matité dans la fosse iliaque droite. Vomissements : fièvre constante. Jusqu'au 26-29 janvier, poudre d'opium. L'abdomen devient alors moins tendu et l'on sent manifestement un épanchement dans la région iléo-cæcale. Cet épanchement est peu considérable jusqu'en mi-février. L'urine est trouble et renferme un peu d’albumine ; à l'examen microscopique, on y trouve quelques débris de la muqueuse vésicale et de nombreux leucocytes. Dans la région iléo-cæcale, on sent une tumé-

faction de la grosseur d'un œuf de pigeon qui se dirige dans la profondeur, vers la vessie. Le 29 mars, l'urine devient trouble: et l'examen microscopique révèle l'existence de globules de pus et de débris de la muqueuse vésicale. |

Lavages quotidiens de la vessie avec une solution boriquée à & p. 100. L'épanchement abdominal diminue très lentement. Le 26 août, la malade sort à peu près guérie; il y a encore une toute petite masse résistante dans la région iléo-cæcale, et l'urine est encore trouble. Le 23 décembre, la malade est revue en parfaite santé.

Remarque. — Dans ces deux cas, l’auteur estime que la guérison spontanée a été due à l'emploi prolongé des injections de morphine.

Obs. 37. — Poncer. Appendicite suppurée. Empâtement d'abord au niveau du cæcum, puis matité très nette dans toute la fosse iliaque droite, dans la région prévésicale et un peu à gauche. Troubles urinaires indiquant une violente cystile aiguë. Intervention, constatation d'une fistule vésicale. Guérison. — Jeune fille de 13 ans, constipation habituelle depuis l'âge de 6 à 7 ans. A cette époque, première apparition des douleurs appendiculaires qui se manifestent très fréquemment. Le 29 mars 1898, début des accidents par des vomissements bilieux et de la diarrhée avec douleurs très vives dans la fosse iliaque droite. Le 1e' avril, aggravation de l’état général; ballonnement du ventre et matité très nette dans toute la région iliaque droite et la région prévésicale. Quatre jours plus tard, la matité s'est encore étendue et l'état général est devenu très mauvais. Intervention immédiate : laparotomie médiane, donnant issue à une quantité notable de pus fécaloïde à odeur horrible. Cloisonnement du péritoine ; mais la cavité purulente fort grande allait de la vessie bien au-dessous de l’ombilic et en profondeur jusqu'à la paroi péritonéale postérieure. Lavage à l’eau stérilisée et drainage. La température tomba immédiatement de 2 degrés (T. 38°). Pendant les deux premiers jours, l'écoulement par le drain fut considérable; mais la quantité de matières fécales diminue dans sa composition, par suite de la non-alimentation; on y cons-

tata la présence de l'urine; il y avait à la fois fistule intestinale et fistule vésicale; phénomènes de cystite aiguë. La fistule intestinale disparaît le 3° jour; dès lors, l’état général s'améliore. Seule, la fistule urinaire et l'inondation urineuse de la cavité de l'abcès péritonéal retardent la convalescence. Lavages vésicaux très fréquents. Au bout de 10 jours, fermeture de la fistule vési-

cale. Guérison.

Obs. 38. — Keex W.-W. À case of appendicitis in which the appendix became permanently solderer to the bladder like 4 third ureter, producing an urinary fécal fistula. — Homme de 25 ans A l’âge de 7 ans, extraction d'une épingle dans son urèthre.

Autres détails manquent. Depuis quelques années, il souffrait d'un abcès que son médecin localisait à la prostate; cet abcès s’ouvrit d'une façon tellement fâcheuse qu'une fistule vésico-rectale se forma et qu’ensuite vinrent des attaques de cystite, A l’âge de 25 ans, section périnéale; mais la fistule persiste. Alors on résolut de lui faire un anus artificiel qui donna des résultats peu satisfaisants ; les matières fécales passaientsouventdans la vessie; par conséquent, l'orifice intestinal de la fistule devait se trouver au-dessus de l'anus artificiel.

On fit donc une troisième opération. Cette fois, on trouva l’appendice très long: il pénétrait si profondément dans le bassin que son bout touchait à la prostate : il était solidement incorporé dans la paroi vésicale. Résection de l'appendice et suture de la plaie de l'appareil urinaire, Enfin, on fit une quatrième opération pour terminer l'anus artificiel, |

Le malade se rétablit et tous les symptômes fistulaires cessèrent. Il quitta l'hôpital en voie de guérison. Mais bientôt après il fut pris de vomissements et d'une constipation opiniâtre et il mourut d'ileus 24 jours après la dernière opération, L'abcès présumé de la prostate n'était donc qu'une appendicite.

Obs. 39. — Dupray. Il s’agit d'une femme de 44 ans, couturière, qui entre à l'hôpital le 21 avril 1898. #

Antécédents héréditaires. Père mort phtisique. Mère morte très jeune. Une fille morte à 24 ans de laryngite tuberculeuse,

Antécédents personnels. Pas d'accident scrofuleux ou tuberculeux dans l'enfance. Depuis longtemps, elle paraît atteinte de bronchite chronique et tousse constamment. À maigri.

IL y a 9 ans, a présenté des symptômes de péritonite qui semblent avoir été la manifestation d’une lésion tuberculeuse intestinale.

L'existence de cette lésion est démontrée par les accidents de prétendue gastro-entérite qui se sont montrés à la suite et ont persisté depuis lors sous forme de diarrhée chronique, La tuberculose, localisée primitivement ou secondairement dans le cæcun ou l'appendice, a évolué lentement, insidieusement pendant plusieurs années vers l’ulcération,

Le début de l'affection parait remonter à 2 ans environ.

Les symptômes présentés étaient ceux d’une cystite et consistaient en douleurs au niveau de l’hypogastre. Malgré des soins assidus, les phénomènes de cystite s’aggravèrent; et il y a environ dix mois, on constata que les urines exhalaient une odeur fécaloïde et présentaient des grumeaux ressemblant à des débris de matières stercorales.

Un jour même où la malade avait mangé du raisin, on contata la présence dans l'urine d’un certain nombre de pépins. Enfin, par l'urèthre, au moment de la miction, des gaz s'étaient échappés à diverses reprises.

À son entrée à l'hôpital, les urines sont troubles et présentent un dépôt peu épais, chargé de grumeaux noirâtres ayant les caractères de débris stercoraux et exhalant une odeur fécaloïde.

La malade a maigri et tousse presque constamment, surtout pendant l'hiver. Appétit capricieux. Alternatives de constipation et de diarrhée.

Actuellement, l'examen de l'abdomen ne révèle ni déformation, ni ballonnement. Le ventre est souple dans toute la région susombilicale ; mais au-dessous de l'ombilic et vers la région hypogastrique, bien qu'il n'existe ni gonflement, ni tumeur, le ventre a perdu de sa souplesse et se laisse moins bien déprimer qu à l’état normal. Empâtement profond dans la fosse iliaque droite, donnant la sensation d’une tuméfaction en forme de boudin, douloureuse à la pression et se prolongeant dans le petit bassin.

En résumé, il s’agit d’une fistule vésico-intestinale qui fait communiquer la vessie avec le cæcum ou avec l'appendice iléo-cæcal. Cette fistule a eu très probablement pour point de départ une

116 GOMPLICATIONS VÉSICALES AU COURS DE L'APPENDICITE

lésion tuberculeuse de l'intestin qui s'est prolongée lentement du

côté de la vessie.

Obs. 40. (Résumée). — Caron. Appendicite aiguë. Phénomènes pésicaux ; ouverlure dans la pessie. —G. A...., 17 ans. Le 91 novembre 1900, douleurs au creux épigastrique. Vomissements bilieux.

Le 22 novembre : douleurs dans le bas-ventre, vomissement porracé. Elancements dans l’urèthre, pas de selles.

À droite, pas de contracture de la paroï, circulation de la peau normale. Tuméfaction douloureuse à la pression dans la fosse iliaque. Pas d'urine depuis le matin.

23 novembre : nuit calme. Envies fréquentes d’uriner. Douleur atténuée au point de Mac-Burney, très intense à la pression à la zone sous-ombilicale.

Cathétérisme : 1 litre d'urine foncée à reflet safrané.

24 novembre : ventre plus souple; langue plus humide. A rendu des gaz.

Cathétérisme nécessaire tous les jours jusqu'au 30 novembre. Les symptômes s'atténuent de plus en plus, et le malade part en convalescence Le 5 décembre.

Le 95 et le 26 décembre : il est vu par M. Poirier qui constate des mictions, mictions fréquentes et douloureuses : le malade ne peut uriner que dans une serviette.

Le 28 et le 29 décembre : température, 38. Le 30, elle monte à 40° et on rappelle M. Poirier qui constate un ventre souple et creux, des mictions fréquentes, mais non douloureuses. Un peu d'empâtement à droite, au-dessus de la base de la prostate, constaté par toucher rectal. L'état général étant assez grave, l'opération est décidée. |

On trouve un cæcum sain, mais impossible de trouver l'appendice. Au niveau de la base de la prostate, on crève une collection purulente fétide, pouvant être évaluée à 100 grammes. Drain, lavement. La fièvre tombe; le pouls devient normal.

Au 17° jour, le ventre se ballonne, la température remonte à 395; mais, dans la nuit, les phénomènes s’amendent, en même temps que le malade rend avec ses urines une notable quantité de pus. L’abcès s'était spontanément ouvert dans la vessie.

En février, le malade était en voie de guérison, plus de pus -dans les urines, état général bon.

Obs. 41. — Micuez(G.)et Gross (G.). Appendicite à diagnostic difficile, postérieure à un accouchement suivi de phénomènes puerpéraux, pyurie, laparotomie, fistüule appendiculo-vésicale, guérison. — Femme de 20 ans, quartipare, souffre de violentes douleurs dans la fosse iliaque droite. En novembre 1902, elle fit une chute et le 23 décembre 1902, elle accouchait à terme d’un fœtus macéré. Elle entre à l'hôpital le 24 mars 1903, trois mois après l'accouchement et environ deux mois après la crise douloureuse de la région iliaque droite. Dans la fosse iliaque droite qui -est douloureuse, on remarque une masse dure, mal délimitée, du volume du poing, et répondant à la région des annexes. Mictions fréquentes et pénibles, mais non douloureuses: l'urine renferme 1 gramme 1/2 d’albumine et un grand nombre de globules de pus avec quelques cellules plates épithéliales. Lavages boriqués de la vessie deux fois par jour. Le 15 avril, la tumeur diminue, résolution de l'appendicite, cystite purulente par infection due aux produits septiques de l’appendice et de l'intestin, phénomènes de péricystite avec adhérences de la vessie à l’utérus. L'examen microscopique de l'urine montre des globules de pus en grande quantité avec quelques cellules plates épithéliales, La malade se plaignant de douleurs vagues et peu précises, on décide d’intervenir. Laparotomie le 24 avril, résection de l’appendice qui amène la disparition rapide de tous les accidents. Le lendemain de l'opération, la quantité de pus contenu dans les urines est notablement diminuée.

Le 3 mai, broncho-pneumonie intercurrente qui évolue en 10 jours. |

Le 20 mai, la malade sort guérie, ne présentant qu'un très léger degré de cystite.

Obs. 42. —- Musram Ricuarp. Abcès appendiculaire ouvert dans la vessie. — Jeune homme de 28 ans, qui présente une perforation de la vessie au cours d'une 3% récidive d’appendicite. Pus dans l’urine. Pendant la miction, il se dégage souvent des gaz par l’urèthre, et l'urine présente un très mauvais aspect. En octo-

bre 1899, résection de l’appendice après l'avoir détaché, avec les plus grandes difficultés, de ses nombreuses adhérences; on détache aussi le cæcum de la couenne inflammatoire qui l'enveloppe jusqu'à la vessie. IL est impossible de trouver le siège de la perforation vésicale. Guérison de la plaie sans aucune complication : il persiste encore quelques modifications dans la composition de l'urine; il s'agit d'une cystite et l’on trouve même des cellules végétales dans l'urine. Au bout de deux mois environ, les phénomènes urinaires S’améliorent et le malade peut être considéré comme guéri. Mais à la suite d’excès, le malade vit bientôt son urine devenir plus trouble; il existait une communication, qui semblait permanente, entre l'intestin et la vessie. Les phénomènes observés faisant craindre une pyélo-néphrite ascendante, l'intervention fut décidée; laparotomie médiane, Un an environ après la première opération : entéro-anastomose entre l'iléon et le cæcum.

Obs. 43. — Sronx. leérforalion of the urinary bladder by an appendiceal abscess. — Femme de 50 ans, qui présente, en août 1903, les symptômes ordinaires de l’appendicite. Production d'un abcès appendiculaire dans la fosse iliaque droite; l'intestin n'est pas intéressé et il n'y a pas de phénomènes de péritonite.

Au bout de trois semaines, dysurie et symptômes de cystite qui aboutissent à l'évacuation par la vessie, et deux jours durant, d'une pinte environ de pus. Dès lors, la douleur diminue, mais la fièvre persiste; la tuméfaction de la région ovarienne disparaît rapidement. L'état général de la malade s'améliore; mais il persiste une légère élévation de la température et un peu de fréquence du pouls; vessie irritable, légère sensibilité à la pression. dans la région inguinale droite.

Opération. Résection de l’appendice qui est adhérent au mésentère au-dessus de la partie supérieure droite de la vessie; il est également adhérent à tous les organes du bassin du côté droit. L'appendice était par son extrémité, en contact direct avec le tissu cellulaire périvésical, immédiatement au-dessus de la vessie. Remplie avec une solution de bleu de méthylène, la vessie fut trouvée intacte, l’orifice de communication s'était fermé spontanément, Drainage. Guérison rapide en deux semaines.

4° Perforation après intervention

pour appendicite à froid.

Obs. 44. Inédite. — M. CaRaven (d'Amiens). /ntervenlion pour appendicite à froid; fistule appendiculo-vésicale. Guérison spontanée de cette fistule. En réalité, coudure de l’uretère droit, néphrectomie, guérison de la malade. — Germaine L... entre fin février 1940 à la clinique du docteur Caraven, à Amiens.

Cette jeune malade a une bien triste histoire. Elle a été opérée, il y a quelques années, pour « appendicite?? » Mais les douleurs qu'elle présentait ne cédèrent pas à cette intervention et d'autre part, les urines jusque là claires devinrent troubles et même purulentes. En présence de ces symptômes, douleurs à droite, urines troubles et par instant anurie passagère, on porte le diagnostic d'affection du rein droit el on fait une néphrotomie droite; on ne découvre rien d'anormal, on décortique le rein et on draine ; la plaie cutanée est fermée un mois après. L'état de la maladen'est en rien modifié.

Il s’est développé dans la suite un œdème du membre inférieur droit qui a été vraisemblablement une phlébite légère.

Quelque temps après, pour des phénomèmes d’anurie passagère, on incise et on décortique le rein gauche sans amener non plus d'amélioration.

J'ai été amené à voir cette pauvre malade en février 1910, appelé en consultation par le Docteur Quertaut. Ce qui me frappe, c’est que les douleurs pour lesquelles on l’a opérée, ont persisté malgré ces interventions qui n'ont en rien été modifiées par elles. Ces douleurs affectent la forme de crises ; elles ressemblent de façon typique à des coliques néphrétiques banales.

La malade « se tord dans son lit quand ça la prend ». Cette douleur s'irradie à la partie interne de la cuisse. Pendant qu’elle souffre, elle n'urine pas ; les douleurs passées, tout rentre dans l'ordre jusqu’à la prochaine crise. Il n'y a jamais eu d'hématurie. Je soupçonne donc des coliques néphrétiques banales par gravelle du côté droit et je fais venir la malade à ma clinique.

Cystoscopie : la vessie est vaste (3 seringues de Guyon). Je

remarque dans le bas-fond vésicalune poussière blanche, composée de mucus en grande partie, mais aussi de petits graviers véritables (la malade eut 3 jours auparavant une crise douloureuse). Les orifices uretéranx sont absolument normaux, mais, l'index du cystoscope étant à 10 h. 1/2 ou 1 heures, je constate un fait des plus intéressants, Tout d’abord, je vois une grande bande sombre (fig. 4. À), verticale (l'extrémité du cytsoscope est alors très près de la paroi vésicale). Puis, éloignant le cystoscope de la paroi vésicale, j'apercçois (fig. 4. B) une tache noire qui est manifestement un diverticule vésical. Dans le fond, d’ailleurs très mal éclairé, je n’aperçois pas d'orifice. J'y promène l'extrémité d’une sonde uretérale qui ne s'engage dans aucun orifice Il me paraît qu'il s’agit là d’un diverticule d’origine cicatricielle, dù à la perforation dans la vessie d'un abcès consécutif à l'appendicectomie subie au début par la malade. Après l'opération, la malade a en effet beaucoup souffert cela pendant quelques jours, puis, subitement, elle a uriné du pus, et les douleurs ont disparu. L'écoulement du pus s’est tari peu à peu. C’est bien là l'histoire d’une rupture intravésicale d’abcès. La cicatrice rétractile, qui est résultée de l’oblitération progressive de la poche, aurait créé au niveau de la paroi vésicale un diverticule de traction (constaté au cystoscope.)

Ceci paraît confirmé par l'absence de lésion du rein droit constatée à l'opération qu'on a faite, à l'absence complète, actuellement de rougeur autour du méat ureléral droit, par l'intégrité absolue de cet orifice qui prouve que le rein n’a jamais été atteint. Il faut noter aussi que la situation du diverticule vésical est bien à droite

dans la direction du détroit supérieur.

Je conelus que cette malade est atteinte de coliques néphrétiques par lithiase banale, qu'elle a été opérée inutilement pour appendicite et pour lésions rénales droite et gauche. Je conseille au médecin de soumettre la malade à un régime hydro-minéral approprié (Vittel-Martigny) à un régime alimentaire spécial.

Ce régime n’amélioré en aucune façon la malade, et fin avril, je la revois. Elle a encore des douleurs pénibles, survenant sous forme de crises s'irradiant dans le bas-ventre et la cuisse. Le rein droit abaïissé est gros et douloureux. La malade dit que quand elle souffre, les urines sont claires; elles sont troubles quand elle ne souffre pas. La rétention d'urine est fréquente.

Cystoscopie, cathétérisme de l’uretère droit. La sonde est introduite à 26 centimètres ; il n'y a pas de rétention dans le bassinet, la capacité de celui-ci est normale ; la sonde laissée en place pendant trois quarts d'heure n’a rien donné.

À quoi sont dues les douleurs présentées par La malade?

À une névralgie abdomino-génitale? Oui, mais sous la dépendance d'une affection rénale ou uretérale, car elles sont très vives, beaucoup plus vives que dans les névralgies pures, sujettes à des crises, el le rein est abaissé, gros et douloureux; je conclus à des douleurs par coudure uretérale.

Opéralion. — Incision rectiligne classique. Le rein adhérent est incisé en même lemps que les muscles. Dès que je l’aperçois, je cherche à le libérer; c’est très difficile ex dehors, car il est fusionné avec la cicatrice : je libère le rein de bas en haut; le pédicule trouvé, je fais l'isolement et la ligature de l’uretère, puis l'isolement et la ligature de l'artère, enfin de la veine; l'hémostase est parfaite; suture.

Les suites de l'intervention furent bonnes.

La malade sort de la clinique se considérant comme guérie.

J'airevu la malade le3 juin; elle est complètement guérie.

8° Perforations poly viscérales.

Obs. 45. — ANNALES DE CHIRURGIE, Tumeur inflammatoire dans la fosse iliaque droite. Douleurs vives. Ouverture dans la vessie el le vagin. Guérison. — Mme W..., âgée de 24 ans, accou-

cha le 8 février 1835; le travail marcha régulièrement. Quelques jours après, elle devint très excitable, très nerveuse; elle prit la nourrice en aversion.

Cette excitabilité, cet état nerveux diminuèrent au bout de six semaines. À cette époque, il se développa dans l’aine du côté droit une douleur qui s’étendit du côté de la cuisse; dans l’espace de six semaines, la cuisse se fléchit sur le bassin au point de former

.presque un angle droit. La malade était très constipée; elle avait des sueurs abondantes et maigrissait à vue d'œil. On la transporta à Liverpool dans le courant du mois d'avril. La sensibilité dans laine était très grande, et la malade consentait à peine à ce qu'on

l’examinât; cependant on reconnaissait facilement l'existence d'une tumeur située entre J’aine et le pubis: les selles étaient blanches; on lui administra de l'extrait de jusquiame, des lavements chaque matin; de plus, on lui faisait garder une diète sévère. Sous l'influence de ce traitement, la douleur diminua, la cuisse se fléchit plus facilement et la tumeur resta à peu près dans le même état. Après avoir passé quelque temps à l'ile de Man, la malade revint à Liverpool au mois de juin; son état ne s'était pas amélioré ; elle avait beaucoup maigri et avait des sueurs très abondantes. La tumeur avait augmenté de volume et se prolongeait alors vers la ligne médiane; on pouvait la sentir à ce point, où elle donnait la sensation d’une vessie distendue par du liquide. La malade se plaignait d’un sentiment de pression sur l'anus; l'exploration de cette région démontra qu'il existait dans le bassin une espèce de tumeur. Le lendemain, 30 juin, il s'écoula avec les urines une grande quantité de pus. La tumeur avait diminué de volume, et la malade se trouvait plus soulagée.

Le pus continua à couler librement, pendant quinze jours, mais par le vagin, ce qui faisait penser que l’abcès s'était ouvert dans ce canal, après avoir été ouvert dans la vessie. Les mouvements des membres commencèrent à se rétablir, la santé de la malade s’améliora, et six semaines après, les règles reparurent.

Obs. 46. -— Sépirror. Phlegmon appendiculaire. Fistules vésicale, intestinale etabdominale. Mort. — Officier de chasseurs, âgé de 34 ans, entre au Val-de-Grâce en novembre 1839, pour un abcès fistule de la fosse iliaque droite. A l'examen, il présente quatre orifices fistuleux qui semblent se diriger vers le cæcum et donnent lieu à une suppuration abondante. Dans le pus, on trouve de temps en temps des matières fécales et surtout des gaz; de plus, au moment des mictions, il s'échappe ordinairement des fistules deux à trois cuillerées d'urine roussâtre. On avait donc à

traiter un ancien abcès de la fosse iliaque compliqué de la perfo-

ration du cæcum et de celle de la vessie. Le malade meurt de po tonite localisée à gauche, le 18 mai 1840.

À l'autopsie, induration du cæcum et de toutes les parties situées dans le petit bassin; larges ulcérations du cæcum dont la muqueuse

est décollée et en partie détruite. Le bas-fond de la vessie est traversé par une ouverture étroite, noirâtre, communiquant avec les foyers purulents voisins et l’abcès iliaque. Les faces antérieure, supérieure et latérale de la vessie étaient saines et sa muqueuse ne présentait d’altération qu’au point ulcéré.

Obs. 47. — Davar. Symptômes de pérityphlite chronique. Phlegmon péri-utérin ouvert simultanément à l'extérieur. Dans le cæcum et dans la vessie. Autopsie. — Femme de 37 ans, jouissant d'une santé toujours bonne A la suite de sa 3e grossesse, il y a deux ans, douleurs dans la fosse iliaque droite; empâtement douloureux à la pression. Alternatives d'amélioration et d’aggravaton; jamais la rémission n'a été franche. Palpation très sensible; aspect cachectique. Ouverture d'une collection purulente dans la fosse iliaque externe à deux travers de doigt au-dessous de la crête iliaque. La suppuration persiste jusqu'à la mort qui survient le 12 juillet 1873 (17 jours après l'admission).

Autopsie. — Dans la fosse iliaque droite, on trouve une masse dure recouverte par le grand épiploon dont le bord inférieur est adhérent à la tumeur elle-même. Sur cette tumeur se trouve la 1"° portion du côlon ascendant ainsi que le cæcum et la dernière portion de l’iléon. Ces trois portions d’intestin ont conservé les unes par rapport aux autres leurs rapports normaux, et elles adhèrent à la tumeur par leur bord postérieur seulement. Si on ouvre ces trois parties d’intestin, on remarque que le côlon et - l'iléon sont normaux; le cæcum, au contraire, présente trois ou quatre dépressions en doigt de gant et une ouverture qui communique d’une part avec la vessie, et d'autre part à l'extérieur. Cette communication se fait par un trajet fistuleux qui passe en avant du muscle iliaque en se dirigeant de bas en haut, et qui, parvenue sur le bord externe de l'articulation sacro-iliaque, se recourbe pour se diriger de haut en bas et s'ouvrir dans la fosse iliaque externe après un parcours de 2 centimètres.

« L'ensemble de la pièce anatomique, ajoute l'auteur, paraît démontrer que l'appendice vermiculaire a été étranglé au devant de l'ovaire par une fausse membrane, et que les matières contenues ont déterminé une phlegmasie chronique qui a fini par s'ou-

vrir dans la vessie, dans le cæcum et à l'extérieur. Nous avons trouvé dans le reste du péritoine et notamment sur le foie et le ligament large gauche des fausses membranes très développées, et il est probable que ce sont ces fausses membranes, notamment celles qui partent du ligament large droit, qui ont été la cause première de l’étranglement de l’appendice. »

Obs. 48. — Borrrix. Typhlite avec tumeur persistante dans la fosse iliaque. Plus tard, évacuation du pus par la vessie et le rectum. Opération. Guérison. — Il s’agit d’un homme de 28 ans, dont l'affection remonte à la première enfance; dès cette époque, il a des crises de violentes douleurs abdominales avec symptômes atténués d’occlusion. En novembre 1889, le malade est atteint de typhlite qui ne suppure pas, mais il persiste une tumeur avec douleur et fièvre. En janvier 1890, on constate des évacuations de pus dans la vessie et dans le rectum; en outre, des gaz et des matières s'échappent par l’urèthre. L'état général devient plus grave: le malade ne prend plus que des aliments liquides; encore provoquent-ils des douleurs violentes. ;

M. Boiflin diagnostique un rétrécissement du côlon ascendant et il fait une entéro-anastomose de l'intestin grêle avec le côlon transverse.

Pendant l'opération, il décolle le péritoine pariétal de la fosse iliaque pour aller à la recherche de l’abcès, mais il tombe sur une masse solide dans laquelle il pratique quatre ponctions blanches. La plaie guérit, la santé revient rapidement.

Remarquons d'abord cette typhlite qui ne suppure pas primitivement, mais persiste dans la forme d’une induration; au bout d'un an, un abcès pyo-stercoral s'ouvre dans la vessie et le rectum. Voilà, ce me semble, un nouvel argument en faveur de l’intervention dans la typhlite (Terrillon).

9 Perforations vésicales compliquées.

a). Hématurie mortelle.

Obs. 49. — Harré. Appendicite suivie de perforation vésicale. Hématurie abondante. Mort. Autopsie. — A. D..., cinquante-six ans, n° 7, salle Laugier. Entrée le 8 novembre 1890.

La malade a joui jusqu à cette année d'une parfaite santé; elle a eu trois enfants; ménopause à 49 ans.

Depuis cinq mois, elle a ressenti des douleurs dans l'abdomen, des troubles de la santé générale, de la faiblesse surtout. Puis brusquement, sans cause, au milieu de la journée, elle a été prise d'une hématurie abondante avec des caillots, qui s'est arrêtée spontanément. Un mois après, réapparition du sang dans les urines; l'hématurie est persistante depuis ce moment. La miction est fréquente et douloureuse. Il existe des douleurs rénales, à droite surtout.

Depuis une quinzaine de jours, le ventre se tuméfie ; il existe de la pesanteur hypogastrique; la malade maigrit et perd ses forces.

Au palper abdominal, on constate dans l’hypogastre une tumeur qui remonte jusqu'à mi-distance entre le pubis et l'ombilic, arrondie généralement mais avec une bosselure du côté droit, débordant vers la fosse iliaque.

Au toucher vaginal on trouve une tumeur qui bombe à la paroi vaginale supérieure. Le col est petit, sain, effacé en-arrière de la tumeur.

Le palper bimanuel, douloureux, montre bien que cette volumineuse tumeur siège au niveau de la vessie.

L'exploration vésicale par la sonde montre que l'hématurie à bien les caractères de l'hématurie vésicale.

On diagnostique un néoplasme vésical volumineux. La malade est anémiée par l’hématurie persistante ; elle est prise de fièvre, de douleurs abdominales, de diarrhée, elle est regardée comme inopérable et succombe le 9 février 1891.

Autopsie. — En dehors de l'appareil urinaire, on constate l'existence d’une cirrhose atrophique du foie avec beaucoup d'ascite. Le grand épiploon et l’appendice 1léo-cæcal sont adhérents à la partie droite du cul-de-sac vésico-utérin, à l'angle droit de l'utérus. Les adhérences fibreuses semblent anciennes et forment avec les organes une vérilable tumeur dure. La vessie incisée sur la ligne médiane antérieure ne présente pas de tumeur dans sa cavité, mais seulement des lésions de cystite chronique végétante. On y voit de nombreuses petites excroissances polypiformes, plus ou moins pédiculées du volume d'un grain de millet ou d’une lentille, - brunes et, comme ulcérées à leur sommet, disséminées partout sur . la face postérieure de la vessie. Au centre de la paroi vésicale infé-

rieure existent deux petites perforations arrondies, à bords minces comme ulcérées, laissant échapper dans la cavité vésicale une grande quantité de caillots putrides. Pour déterminer le siège de cette collection, on incise l’utérus et le vagin suivant leur ligne médiane postérieure. Ils sont absolument sains. En avant de l’utérus, entre sa face antérieure et les faces postérieure et inférieure de la vessie, on tombe dans une grande cavité anormale plus grosse que le poing. Cette cavité, circonscrite par des adhérences péritonéales, s’avance sur la paroi vaginale supérieure où elle fait saillie; elle communique avec la cavité vésicale par les deux petits orifices déjà décrits; elle est remplie de caillots sanguins, ramollis et putréfiés : ses parois sont tapissées de pseudo-membranes grisâtres, molles, fibrineuses; l’appendice iléo-cæcal est très épaissi, non perforé en apparence et fait partie à droite de la paroi de la cavité; sa saillie est visible à l’intérieur de la poche.

Remarque. — Ils’agit donc ici d'une volumineuse collection sanguine enkystée ouverte dans la vessie etsimulant un néoplasme volumineux. Est-ce une véritable hématocèle anté-utérine avec adhérence secondaire de l’appendicite?

L'intégrité des ovaires et des trompes chez cette malade arrivée à la ménopause depuis sept ans rend cette hypothèse peu admissible. Plus probablement il s’agit d’une pelvi-péritonite circonscrite suivie d’appendicite avec épanchement sanguin secondaire dans la poche.

L'hématurie, les symptômes de cystite concomitante, la tumeur | hypogastrique, tout dans ce cas, se réunissait pour simuler un volumineux néoplasme vésical, alors que très probablement, la lésion primitive avait été intestinale.

b). Pyélites et pyélo-néphrites.

Obs. 50. (Inédite) — D' MouroxGuer d'Amiens. — Ouverture d'un abcès appendiculaire dans la vessie. Pyrélo-néphrite consécutive. Intervention. Guérison. — M. C..., 35 ans, qui jouit d’une bonne santé et mène une vie très active, est pris le 14 janvier 1911 de vomissements et de douleurs abdominales vives. Les phénomènes sont mis sur le compte d’une mauvaise digestion et n'’in-

quiètent guère le malade qui se rappelle avoir eu des accidents de même nature quelques années avant. Appelé le surlendemain, je suis obligé de parler très sévèrement pour imposer la diète et le repos au malade qui a 38° de température et dont l’état de l’abdomen, sensibilité à droite, tension et léger ballonnement, me fait porter le diagnostic très probable d'appendicite. L’affection paraît évoluer normalement, la fosse iliaque droite s’empâte, l'empâtement s'étale vers la ligne médiane, le toucher rectal est négatif, la fièvre continue sans grande exacerbation, et 10 jours après le début des accidents, au moment où se pose la question d'intervention contre un abcès appendiculaire certain, la tumeur disparaît brusquement et le malade urine pendant une journée un vase de pus facilement reconnaissable et d’odeur infecte. Un bien-être complet succède à cette évacuation de pus dans la vessie; la fièvre tomba complètement, les urines sont de nouveau claires et normales, le ventre est souple, l'empâtement a diminué au point de n'être plus que difficilement perceptible. Néanmoins, cette amélioration n'est pas durable. Quelques jours après, l'empâtement iliaque reparait, devient plus saillant, forme une tumeur plus limitée siégeant à droite et se rapprochant de la ligne médiane. Le pus reparaît dans l'urine, non plus à chaque miction, mais à intervalles irréguliers : les urines sont claires et limpides pendant 24 ou 36 heures, puis survient une miction paraissant exclusivement composée de pus. L'état général du malade devient mauvais. Les sueurs sont abondantes, son teint prend la pâleur des grands infectés et brusquement après un frisson, survient une température de 40° 5.

L'abcès abdominal est incisé le 9 janvier 1911. IL est volumineux et renferme environ un demi-litre de pus. Sur la paroi externe de cette vaste poche, je suis assez heureux pour reconnaître l'appendice perforé et pour pouvoir l’isoler et l'enlever complètement. La poche est nettoyée et largement draînée puis soigneusement bourrée avec de la gaze stérilisée. Le fait intéressant à relever dans l’évolution et la guérison de ce gros abcès, c'est qu'à aucun moment iln’a quasiment pas suppuré. Les drains d’abord, puis les mèches étaient renouvelés tous les deux ou trois jours, et il n’y avait pas de suppuration. Toutefois la poche ne se combla que lentement et la guérison de la plaie abdominale ne fut complète que dans les premiers jours d’avril.

Dès le début, il fut évident que l’irruption du pus dans la vessie n'avait point été inoffensive, mais avait au contraire entraîné des phénomènes de pyélo-néphrite. Bien qu'à aucun moment, il n'ait été possible de découvrir un changement de volume dans l'un ou l’autre rein, bien qu’on n'ait jamais pu déterminer de phénomènes douloureux dans la région, les accès de fièvre irréguliers, la continuation d’un état général défectueux, mauvais, malgré l'absence de suppuration locale au niveau de la plaie abdominale, enfin et surtout l’état des urines ne permettaient point de mettre en doute l'infection pyélo-néphrétique.

Il a fallu plus d’un an à ce malade pour recouvrer l'intégrité de sa santé et de ses forces et la disparition complète de toute trace de pus dans son urine. ;

L'examen des urines fait par M. Pancier le 9 février 1941 a mis en évidence des cylindres granuleux, des cellules épithéliales pavimenteuses, rondes et caudales, des cellules rénales, de très nombreux leucocytes et des bactéries.

Obs. 51. — 'Résumée) Roux. — Appendicite iliaque suppurée. Incision de la poche purulente. Les phénomènes inflammatoires, ne s'amendent pas. Symptômes de pyélite et de cystite par ouverture de l’abcès dans les voies urinaires. Sable dans les urines. — . Mme H... 60 ans, pérityphlite en 1880.

Le 11 février 1866, coliques, selle abondante, syncope après un dîner de choux; région iléo-cæcale douloureuse à la pression.

Opium, diète.

Fin mars, douleurs à l’épigastre et à la région iléo-cæcale.

Le 4 avril 1886, 60 grammes d'huile de ricin; région iléo-cæcale encore plus douloureuse; ballonnement. Le 7, lavement, quelques fèces. Le 8, pas de selle ballonnement, douleurs. Lavement galvanique avec interruption; pôle négatif dans le rectum, 30 à 36 milli-

ampères, sans effet. Nausées. Toutes les 3 heures, calomel 30 centigrammes, poudre et extrait de belladone de chaque 15 milligrammes, glace à l’intérieur. Une forte selle à la deuxième poudre.

Le 5 avril, le calomel était continué ; douleur subite et violente dans la région cæcale, qui s'étend à l’épigastre, au nombril.

Ballonnement; on admet une perforation. Le 10, pouls 120.

La péritonite né s'est pas étendue, fœtor et goût pourri.

Le soir, pouls 132, température 375. Rétention d'urine.

Le 11, douleur subite dans l'abdomen, percussion douloureuse partout, pouls mauvais: facies péritonéal.

Opération. — Sans narcose, vu l’état de la malade, Incision oblique ; beaucoup de pus. On décolle les adhérences; il sort du sérum trouble en assez grande quantité. Draînage du péritoine et de l’abcès séparés. Morphine, le soir. Pouls 136, ballonnement.

Le 12 ballonnement énorme, semble ad exitum.

Dans la nuit dégagement subit après pétarade horriblement puante; ventre souple, indolore, sauf au moment des flatus.

Le 14, mieux; pus glaireux par le drain. Le 17, ventre détendu. Dans la nuit du 18 au 19, crise suraiguë de cystite, urine trouble, alcaline, avec des quantités innombrables de streptocoques, sans albumine, ténesme intense, etc. Lavages boriqués, soulagement.

Le 26, la fistule est fermée, La cystite réapparaît (ténesme, pyurie) le 8 juin, avec grossier sable et douleurs dans le rein droit. Le sable est composé de phosphate. Le 21 juin, les douleurs rénales à droite recommencent après un bien-être de plusieurs jours et des symptômes de cystite et de pyélite plus ou moins.

Le 24 juillet, accès de cholélithiase, 40°. Pouls : 144, ictère, selles -décolorées. En août, sable dans l’urine. En octobre, la malade qui a continué ses lavages vésicaux, a fait de grands progrès.

Sable dans les urines. Bon appétit, se lève, travaille, HCI à l'intérieur depuis trois mois.

Le 21 décembre, crise nouvelle de cholélithiase, Ictère.

A la fin de l’année, guérison relative, engraisse, travaille.

En juin 1889, nouvelle crise vésicale, avec vaginite douloureuse.

Dans la cicatrice, la paroi abdominale a cédé et laisserait former une hernie.

Remarque. — Cette observation, qu'on pourrait intituler pérityphlite compliquée nous montre une malade chez laquelle l'intervention tardive est arrivée lorsqu'une communication avec les voies urinaires était sur le point de se former et n’a pas empêché celle-ci d'avoir lieu quand même. Quant à la cholélithiase sur l'existence de laquelle l'observation plus détaillée ne laisse aucun doute, nous la considérons comme une conséquence éloignée de

la pyélite, et non comme un accident immédiat. Toutefois, il est pour nous hors de doute que sans l'incision et l’évacuation du pus, la malade n'eut pas vécu jusqu’à la perforation de l’abcès dans le bassinet ou l'uretère : l’état dans lequel nous l’avons trouvé le A avril 1886 faisait du pronostic une question d'heures, si bien que la durée de son rétablissement, les complications survenues, les douleurs supportées et l'existence d’une disposition à la hernie ventrale ne sont pas à mettre en parallèle avec la guérison spontanée, mais avec la mort à brève échéance qui n'eut certes pas

épargné une personne de cet âge.

c) Calculs vésicaux.

Obs. 52. Kin&bon W. — Un cas de fistule vésico-intestinale. — Garçon de 7 ans qui souffre, au commencement de 1836, de rétention d'urine : apparition à l'orifice uréthral d’un lombric qui était extrait par l'enfant lui-même; retour de la miction.

Un an après, les mêmes phénomènes reparaissent ainsi qu'en octobre 1838 et en janvier et avril 1839. Après les sorties répétées des lombrics par l'anus, surviennent les phénomènes suivants : douleur violente dans la région de la vessie; urines purulentes ; puis, passage de l'urine avec les selles. Fièvre élevée et continue: dépérissement; épuisement extrème et mort le 15 novembre 1839.

Autopsie. — Appendice descendu dans le petit bassin; à un pouce au-dessus de son extrémité inférieure, il adhère à la partie supérieure et latérale de la vessie. Celle-ci est petite et contractée autour d’un corps dur reconnu pour une pierre, long de 1 centimètre 1/2 et ayant 2 centimètres 3/4 de circonférence: Parois vésicales très épaisses et s'opposant presque entièrement au passage de l'urine dans la direction de l’urèthre; ulcérations de la muqueuse vésicale juste au niveau de l'orifice de l’urèthre. Un peu au-dessus, la vessie communique avec l’appendice vermiforme par deux orifices fistulaires séparés l’un de l’autre par une étendue bien mince. Dilatation considérable des uretères et hypertrophie des reins. Au centre de la pierre, on trouve une grande épingle.

Le diagnostic de calcul de la vessie ne fut pas fait in pivo.

Obs. 53. — Goope Henry. Case of abscess forming a fistulous opering between the bowel and the bladder. —-T s'agit d'un Jeune garçon qui avait avalé une épingle, laquelle s’était fixée dans l’appendice. Elle provoqua des adhérences entre l'appendice et la paroi postérieure de la vessie, pénétra à l’intérieur de cet organe et devint le noyau de formation d’un calcul qui amena quelques troubles. La fistule appendico-vésicale qui en résultat, fut rebelle à tous les traitements employés. Elle était accompagnée de phénomènes de toux, et de vomissements qui ne cédaient à aucune médication et, l'enfant mourut en quelques jours, deux ans après le début de son affection.

À Pautopsie, on trouva de vieilles et nombreuses adhérences des anses intestinales au-dessous de l'ombilie. Le cæcum et une partie de l'iléon étaient adhérents à la face péritonéale de la vessie. L'exirémité de l’appendice vermiforme présentait une partie qui ressemblait, vue de face, à un mamelon., Derrière la vessie et dans la cavité pelvienne, on trouva une masse résistante de six à sept pouces de diamètre et constituée par un gros abcès. Cet abcès intéressait la vessie, la partie inférieure du cæcum et la partie avoisinante de l'iléon. Un trajet fistuleux faisait communiquer l’'abcès avec le cæcum et l’iléon. A la partie inférieure, le sac de l'abcès s’ouvrait dans la vessie, par une petite ouverture suflisamment large pour admettre le libre passage d’une sonde : l’orifice fistuleux siégeait à la partie postérieure de la vessie entre les deux orifices uretèraux. Muqueuse vésicale saine.

Obs.54. — KrackowisEer. fistule appendiculo-vésicale. Galculs. (Résumée). — A l’âge de 8 ans, Le sujet enleva de son urèthre un ver encore vivant. Quelques années après, nouveau ver et des graines d’airelle. L’urine était claire, quelques sensations pénibles à l’urèthre et au périnée. Le malade se marie, Symptômes de calculs vésicaux. Les selles deviennent urineuses; mucosités, sang, flocons fibrineux, ténesme rectal et vésical. Faille atéralisée permet d'extraire 9 calculs. Mort 5 jours après.

Autopsie. — Appendice fixé par des adhérences anciennes à la face postérieure et latérale de la vessie. Ouverture vésicale à un pouce de l'orifice de l’uretère droit. Elle admettait une bougie de moyenne grosseur qui arrivait dans le cæcum à travers l'appen-

dice. Le trajet fistuleux était long, anfractueux et fermé par une valvule qui ne permettait pas aux matières fécales de tomber dans la vessie.

Obs. 55. — Fowrer G.-R. À case of fecal communication iththe bladder with resulling calculus, following appendicitis.— Homme de 62 ans, qui entre à l'hôpital Broolklyn, le 4 mars 1895.

Il y a douze ans, il fut pris soudainement d'une douleur abdominale constrictive, suivie de nausées et de vomissements. Les douleurs furent ressenties d’abord à l’épigastre, puis à la région iliaque droite. Le malade reste au repos au lit pendant plusieurs semaines avec fièvre et anorexie, Enfin, une quantité de pus sortit avec l'urine ; après cela, vient un apaisement de symptômes. Bientôt après, il commença à rendre des matières fécales avec l'urine. Depuis la première apparition de ce symptôme, il souffrait d’une cystite chronique avec des exacerbations aiguës passagères. Un an avant l'admission à l’hôpital, ces symptômes s'aggravèrent beaucoup : douleur vive au périné'et au pubis; dysenterie, irritation vésicale. Tous ces phénomènes forcèrent le malade à garder le lit pendant plusieurs des derniers mois. Dysurie fréquente occasionnée par les matières fécales s'engageant dans l'orifice vésicouréthral.

Dernièrement mème, arrêt subit de la miction caractéristique pour le calcul vésical. Au moment de son admission, le malade est très affaibli. Taille vésicale pour enlever le calcul phosphatique gros comme une noix et la nettoyer des fèces qu'elle renferme. On trouve la partie latérale droite du fond vésical adhérente aux tissus avoisinant le cæcum; pas de néoplasme. On ne fit pas la laparotomie, à cause de l’affaiblissement du malade. Le malade se rétablit rapidement et quitta l'hôpital quelques semaines après, avec un tube de drainage supra-pubièn. Un peu plus tard, le malade ne présenta plus aucune trace de la maladie antérieure.

Il semble hors de doute, ajoute l’auteur, que la communication vésico-inteslinale était due à un abcès appendiculaire ouvert dans la vessie et l'intestin.

Obs. 56 (Résumée). — LEprar el Masson. Appendicite calculeuse ouverte dans la vessie. Pyurie intermittente. Laparotomie. Guérison. — X..., 30 ans, comptable, entre à l'hôpital Sainte-Eugénie le 25 février 1896. Blennorragie et orchite dans sa jeunesse. Influenza sérieuse en 1888. (Céphalalgie, douleurs abdominales, constipation, puis diarrhée),

En novembre 1894, douleur dans l’aine droite. Le malade est obligé de se coucher. Fièvre, constipation, purgatif.

Le 16 novembre (huit jours après le début}, le médecin appelé pense à une inflammation intestinale (purgatifs, cataplasmes). A quelques jours de là, ildécouvrit dans la région hypogastrique une petite tumeur du volume d'un œuf qu'il pensa être un abcès; celui-ci s'ouvrit dans la vessie trois semaines après le début des accidents.

Le malade s'aperçut alors qu'il émettait du pus à la fin de ses mictions .

Les phénomènes inflammatoires s’amendèrent. Toutefois des crises douloureuses se reproduisirent tous les 15 jours, puis plus fréquemment. Ces douleurs débutaient dans la région inguinale droite, elles s'irradiaient dans le reste de l'abdomen, durant, un, deux ou trois jours et disparaissaient lorsque le malade avait rendu avec l'urine du pus blanchâtre ou blanc rougeâtre (un dé à un demi-verre) pendant deux ou trois jours aussi.

Les pressions de l'abdomen donnaient les mêmes phénomènes (douleurs, pyurie). | |

Le malade reprit momentanément ses occupations, mais il fut obligé de les interrompre. L

Examen du malade à l'entrée : au-dessus de l’arcade de Fallope droite, tuméfaction douloureuse, dure, bosselée, semble en contact avec la région vésicale (grosse comme une pomme). Toucher rectal donne au-dessus de la prostate une tumeur dure, mamelonnée que le palper bimanuel montre bien être en connexion avec celle qu'on sent par le ventre. Le lendemain de cette exploration, douleur, pyurie (pus bien lié jaunâtre).

Opération le 29 février. Incision verticale latérale. L'épiploon vient se fixer d’une tumeur très dure sise au-dessus de l’arcade de Fallope, près «le la vessie (section et ligature de l’épiploon). La tumeur est constituée en avant par le cæcum; en dedans, elle

adhère fortement à la face latérale de la vessie; en bas elle est collée à l’arcade de Fallope; en dehors et en arrière au détroit supérieur du bassin et à la fosse iliaque.

Nulle part, on ne trouve trace d’appendice. La dureté de la masse est ligneuse, non mobilisable, non décollable sans déchirure des organes, — grosse comme le poing. Elle se prolonge dans la cavité pelvienne.

Pour donner du jour, on fait à la paroi abdominale une incision transversale d'une dizaine decentimètres, perpendiculaire à la première qu'elle rencontre dans son tiers inférieur arrivant en dehors jusqu’à l’épine antéro-supérieure.

On tente de décoller la tumeur sur quelques points de la périphérie.

On est obligé d'inciser fortement dans le tissu fibreux néoplasique.

Cette incision s’écarte autant que possible de l'intestin. En décollant avec le doigt, le chirurgien sent un corps extrêmement dur, du volume d'une grosse noix, situé dans cette région. Il l’extirpe doucement avec une pince et reconnaît une pierre de forme oblongue {à l'analyse, calcul fécaloïde). Ilreste une cavité un peu fongueuse, sans pus, du volume d’une pomme qu'on nettoie à la curette. Malgré les explorations avec la sonde cannelée, on ne trouve aucune communication avec la vessie; on constate une adhérence très intime de la largeur d'une pièce de 5 francs avec la face latérale droite du réservoir urinaire.

Dans la cavité para-intestinale, un orifice d'un centimètre carré environ, d'aspect muqueux, pourrait être en communication avec l’appendice introuvable d’ailleurs. 11 fallait borner là l'intervention. Drainage gaze iodoformée, trois plans de suture.

Les jours suivants, état satisfaisant : éructation, douleur vive au creux épigastrique, glace. On retire peu à peu chaque jour la gaze 1odoformée.

À partir de l'intervention, on n’a plus observé de trace de pus dans les urines, ni de crise douloureuse vésicale. Il reste à la paroï un orifice dont la guérison n’est plus qu'une question de jours. ù

Il est probable que le calcul s'est développé dans l'appendice,

qu'il a évolué silencieusement. Il y a eu perforation, chute et

enkistement des calculs dans le péritoine ; puis l’abcès péritonéal s'est ouvert dans la vessie, tandis que se fermait la communication

intestinale.

Obs. 57. — JervezLe. Appendicite s'étant ouverte dans le, réservoir urinaire. Calcul vésical consécutif. — Il s’agit d’une

jeune fille de 17 ans.

D'après les dires de sa mère, la malade avait présenté entre & et 10 ans, à quatre reprises différentes, des phénomènes d'inflammation intestinale. Pendant l’intervalle et depuis, on avait aussi remarqué chez elle des symptômes vésicaux : urines troubles, à odeur infecte. Il y a un mois, elle mangea une bouillie d'avoine; ses urines immédiatement examinées par un médecin, contenaient le péricarpe de cette céréale, en même temps que de nombreuses et microscopiques cellules végétales.

Par le palper abdominaï et le toucher rectal combinés, on constata une tumeur située à droite de la vessie, et se prolongeant sur sa face postérieure. À l'examen cystoscopique, on pouvait de plus apercevoir toujours au même endroit, sur la paroi droite de la vessie, un petit corps du volume d’une noisette, qu'on a pris pour une excroissance polypiforme. C'était un calcul, que le malade expulsa spontanément sept jours après son entrée; il était composé de couches concentriques, et contenait dans deux points différents, à son centre, des pépins de fruits.

On s'arrêta comme diagnostic probable à une communication entre le réservoir urinaire et l’appendice vermiculaire.

Opération. — Laparotomie dans la position de Trendelembourg.

L'appendice apparut comme une corde tendue entre la paroi droite de la vessie et le cæcum. On le réséqua et on sutura les ouvertures. Les suites opératoires furent excellentes; les urines redevinrent claires; tous les symptômes disparurent.