OBSERVATION IV

(Due à l’obligeance de M. le Professeur Villard)

Mme P..., quarante-trois ans. Bonne santé habituelle, tendance à l'obésité, mais depuis plusieurs années accidents de lithiase biliaire, poussées intermittentes d'ictère, avec quelques accès fébriles. Depuis trois mois, l’ictère est devenu persistant s'accompagnant de prurit, de décoloration complète, de matières fécales et d’anorexie. Amaigrissement considérable, perte des forces.

. L'exploration de l'abdomen montre un foie augmenté de volume, la vésicule biliaire n’est pas perceptible ; aucun signe de néoplasme. Le diagnostic porté est : obstruction calculeuse du cholédoque justiciable de la cholédocotomie.

7 janvier 1903. — Intervention avec l’aide du D:' Cazin à dix heures ; anesthésie à l’éther ; laparotomie sur le bord externe du droit, manœuvres gênées par la persistance d'une couche adipeuse encore épaisse. La vésicule est trouvée petite, légèrement épaissie, entourée de quelques adhérences ne contenant pas de calculs.

L'exploration du cholédoque est difficile, à raison d’un état inflammatoire aigu de la région : nombreuses adhérences ; faite très minutieusement elle ne révèle aucun

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calcul. Intégrité de la tête du pancréas, aucun signe de néoplasme. Les manœuvres de recherches sont longtemps prolongées, des adhérences gênantes sectionnées et dilacérées donnent naissance à un suintement sanguin diffus, mais assez abondant. #

Au bout d'une demi-heure, ayant acquis la conviction qu'il s'agissait d'un rétrécissement cicatriciel probable du cholédoque, on se décide à refermer l'abdomen en se réservant de faire une nouvelle intervention si les accidents d'ictère persistent.

A ce moment le suintement sanguin qui se fait dans la profondeur persistant, je suis obligé de laisser ce tamponnement à la gaze assez fortement serré.

L'intervention dure trois-quart d'heure en tout. Le malade est reporté dans son lit en bon état.

A trois heures de l'après-midi je suis rappelé auprès de la malade qui présente des accidents de la ‘plus haute gravité, pàleur extrême de la face donnant l'impression absolue d’une grave hémorragie interne, sueur abondante sur tout le corps ; pouls excessivement faible perceptible seulement par instants, respiration rapide cyanose légère des extrémités, refroidissement périphérique.

Le pansement n’est pas traversé extérieurement ; il est immédiatement ouvert, afin de chercher à tarir l'hémorragie interne que je crois exacte ; à ma grande surprise, les muscles sont à peine imbibés de sang et en présence de l'état général de la malade je me borne à comprimer davantage sur le Mickulicz. Injection d’éther, de sérum artificiel, inhalation d'oxygène.

Six minutes plus tard la malade succombait avec tous les symptômes d'une hémorragie aiguë.

Cette malade appartenant à la clientèle civile, l’autopsie n’a pu être faite que très incomplètement ; elle a permis pourtant de constater l'absence de tout épanchement sanguin intrapéritonéal et une congestion intense des anses intestinales qui ont une teinte sombre et violacée.

PRHTONES

Cette observation nous montre le début des accidents quatre heures et demie après l'intervention. Ils rappellent tout à fait les signes qui acccompagnent une hémorragie interne. C'est progressivement que le pouls s'accélère, que la peau se recouvre d’une sueur abondante, et qu’enfin des syncopes successives amènent la mort de la malade.

Là encore une autopsie, bien qu'incomplète, en montrant la congestion intense des anses intestinales fait ressortir le rôle joué par la compression porte.

Pour schématiser la symptomatologie des compressions incomplètes nous dirons qu'elles surviennent, plusieurs heures après qu'un drainage à la gaze a été placé dans la région sous-hépatique. Les premières heures s’écoulent sans phénomènes anormaux. Le réveil anesthésique se fait bien. Le malade se réchauffe normalement et tout semble devoir se passer dune façon réguliere, lorsque peu à peu l'opéré pâlit, le faciès s’altère, en même temps que s’installe un état d’agitation et d’anxiété, qui contraste avec le calme des premiers moments. La respiration s'accélère, le pouls devient rapide et mauvais et la progression des phénomènes en impose pour une hémorragie interne. Le pansement est vérifié; il est légèrement imbibé de sang et le chirurgien, non prévenu, a tendance à exagérer la compression. Les accidents se précipitent dès lors; l'état syncopal s’accentue et le malade meurt dans une syncope terminale, à moins que la compression ne cesse spontanément ou ne soit enlevée à temps.

On observe alors l’évolution clinique des compressions temporaires.

Compression temporaire de la veine porte

Là encore le tableau symptomatique est exactement superposable aux phénomènes de l’expérimentaltion. Alors qu’une progession régulière et de plus en plus grave des symptômes semble condamner l’opéré à une mort prochaine, aussitôt que la compression cesse, la pâleur de la face s’atténue, le pouls se relève, l'anxiété disparaît et au bout d’une demi-heure ou d'une heure les accidents ont définitivement cessé. Les faits de cette nature doivent être fréquents et nous sommes persuadés que lorsque l'attention aura été suffisamment attirée sur eux de nombreux exemples en seront rapportés. Ces faits sont ceux où la compression porte a cessé d'elle-même par ramollissement du tampon compresseur ou par déplacement de celui-ci. Les accidents observés sont mis sur le compte du shock opératoire et l’origine réelle en est méconnue. Nous rapportons ci-dessous une observation assez caractéristique de cette variété de compression.