Des congélations observées à Constantinople pendant l'hiver de 1854 à 1855

Quelques-uns de nos confrères et collègues ont cru devoir altribuer les alfeclions des exlréuiilés inférieures qiTil nous a été donné d'observer pendant l’hiver de 1854 à 1855 à Constantinople, à une cause spéciflque qu’ils sont loin d’avoir encore précisée : il paraîtrait que le scorbut, ou une maladie plus giave encore, à leur dire, aurait joué un grand rôle et fait sentir presque uniquement son influence dans la production de ces affections. Quoi qu’il en soit, ils n’ont pas encore formulé leur pensée, et nous devons les croire eux-mêmes dans tout le vague où iis nous laissent. Alors même que nous faisions nos observations, un médecin allemand, écrivant loin des lieux où .se passaient les faits, d’après des indications plus ou moins revêtues de garanties de science et d’aulhenticilé, a prétendu que l'armée anglaise avait été atteinte d’ergotisme gangréneux : à priori il .semblerait assez singulier que les armées alliées, partageant les mêmes conditions militaires et hygiéniques, fussent atteintes de maladies dilférentes, si les observations des médecins anglais, meilleurs juges en cette alfaireque l’écrivain allemand, ne devaient, par leur concordance avec les nôtres, faire rejeter complètement leur opinion.

Ce que nous avons vu dans les hôpitaux de Constantinople, ce sont des congélations a divers degrés, dans la production desquelles nous admettons avec tout le monde une prédisposition, née du défaut de

DKS CONGKLATIOMS.

vitaüLô cl (le rcaclion, qu’ont engendrée les laligues, les soniïrances et la naisère contre lesquelles lutte avec courage notre armée de Crimée.

Nous exposerons, dans le cours de ce travail, les différents phénomènes produits par le froid qui ont été observés par nous, et son action sur les extrémités inféideures surtout ; nous dirons quels sont les moyens de traitement que nous avons employés ; nous essaierons de faire rcvssorlir les différences capitalesexislanl entre les divers degrés des brûlureseï des congélations que I on a peut-être trop exactement rapprochés; de prouver que le froid a été la cause des accidents que nous allons décrire, et d’apprécier les circonstances atmosphériques et hygiéniques au milieu desquelles il l('ur a donné naissance.

D’après les tables météorologiques publiées dans

Moniteur officiel^ sur les variations atmosphériques de la Crimée pendant l'hiver qui vient de s’é couler, on peut voir que la température ne s’est jamais abaissécî au-dessous de — 7® ou —8”, et qu’elle s'est maintenue moyennement entre — 4" et 3°; que des neiges abondantes ont couvert le sol pendant une grande parliedesmoisde décembre, janvier et février; qu’il est tombé des quantités considérables de pluie ; enfin que ce sont les vents de sud-ouest qui ont le plus souvent régné.

La température à laquelle ont été soumis nos soldats a donc été généralement froide et humide; a peine ont-ils pu compter quelques jours de froid sec; presque sans bois, sans abris suffisants, un grand nombre sont restés j)Ius de quinze jours sans pouvoir faire sécher leurs vêtements; les troupes de garde aux tranchées passaient vingt-quatre heures presque immobiles, soit dans la neige jusqu a mi-

la retraite de Russie comme les plus favoi ables aux congélations, ont produit, en Crimée, des résultats

analogues à ceux que nos devanciers avaient déjà observés; mais nous ne croyons pas devoir nous y arrêter plus longtemps , nous réservant de signaler chemin faisant quelques différences de peu de valeur quant au fond du sujet.

Les engelures, ou mieux les gelures au premier degré, ont été rares, surtout aux pieds; nous n’en avons pas vu aux oreilles, non plus qu’au nez, au menion ou à la verge; elles se sont présentées avec leurs caractères ordinaires, c’est-à-dire une tuméfaction plus ou moins considérable des doigts ou des orteils atteints ; une coloration d’un rouge vif ou d’un l'ouge brun de la peau ; une tension des téguments coïncidant surtout avec la première coloration ; une douleur ou un prurit modérés le jour, quelquefois

nuis, mais s’exaspérant le soir au point de ne permettre le sommeil qu’à une heure assez avancée de la

nuit.

Une douce et uniforme chaleur, quelques fomentations d’alcool camphré, d’eau de Goulard ou d'essence de térébenthine en ont eu raison.

Dans quelques cas, ces engelures se sont ulcérées et ont alors revêtu leur physionomie habituelle : une petite plaiegrisâtre, suppurant modérément, et n’ayant nulle tendance à la cicatrisation. Nous nous sommes bien trouvé de l’emploi de la pommade de goudron sur ces ulcères.

La rareté des gelures au premier degré s’explique par l’absence des circonstances qui les produisent d’ordinaire, l’exposition alternative des parties à un froid vif, et immédiatement après à une chaleur intense.

Une forme plus fréquemment observée, que nous rattacherons à ce premier degré des effets du froid, c’est un épaississement notable du derme et du tissu cellulaire qui le double, avec coloration rouge-brun : cette altération occupait quelquefois une très-grande étendue; elle siégeait habituellement sur lafacedorsalc des pieds et la face externe des jambes ; la peau

avait perdu sa souplesse et sa mobilité sur les tissus sous-jaceius; son épaisseurélait souvent double de l’épaisseur ordinaire ; sa teinte bistre, uniformément répandue, était assez nettement limitée, et la sensibilité avait totalement disparu dans ces limites mêmes. Quelques malades marchaient sans ressentir l’impression du sol ; n ayant pas la conscience d’avoir posé le pied

t6i*ce, leur marche était indécise jusqu’à ce que I habitude 1 assurât. On pourrait donner le nom d’engelures chroniques à ces accidents qui mettent un temps fort long à s amender. La coloration, l’épaississement et la dureté du derme disparaissent les premiers ; la sensibilité ne revient que la dernière et graduellement ; plusieurs malades ne l’ont pas encore recouvrée, bien que leur affection date de cinq ou six mois, qu’ils se chaussent et marchent comme à l’ordinaiie.

L’impression prolongée du froid humide par l’entremise des vêtements semble donner naissance à cette forme chronique des gelures, contre laquelle on emploiera avec succès les frictions sèches ou aromatiques et excitantes, en même temps qu’on tiendra les parties enveloppées dans des tissus de laine.

Le second degré des gelures a été beaucoup plus fréquent que le premier : constitué, comme chacun sait , par des phlyctènes renfermant une sérosité blanchâtre, quelquefois grumeleuse, il s’est principalement montré sur la face dorsale des doigts, des orteils et des pieds. Ces phlyctènes, entourées d’une auréole très-limitée d’un rouge brun, disparaissaient, les unes en laissant au-dessous d’elles un épiderme reconstitué, fin, rosé, un peu ridé, très-sensible; les autres, des ulcérations grisâtres, insensibles, irès-lentes à se cicatriser, très-difficiles meme à modifier, et auxquelles nous avons appliqué le même traitement qu aux ulcérations succédant aux gelures de premier degré , avec lesquelles elles présentent une parfaite analogie.

jNous avons vu très -souvent, plus b-cquemmont

DES CONGIiLATlONS. 9

même que les épanchemenis séro-purulents dont nous venons de parler, des épanchemenis de sang sous l’épiderme; nous ne les avons jamais rencontrés aux mains, mais toujours aux pieds, «à la face plantaire des orteils, à la piaule du pied meme ou au talon, très-rarement sur la face dorsale des membres. Les épanchements sanguins affectant spécialement les parties où l’épiderme présente la plus grande épaisseur, diffèrent beaucoup des phlyctènes sérosanguinolenles (|ue l’on rencontre dans les gangrènes ou les fractures : iis s’étendent en nappe sous l’épiderme, qu’ils colorent, par imbibiiion, en noir très-foncé. La meilleure idée qu’on puisse en donner, c’est de les comparer à ces petits épanchements de sang qui se forment sous la peau , quand celle-ci est violemment pincée, la plupart du temps aux doigts ou aux mains, en enfonçani maladroitement un clou, ou en fermant une porte, une boîte, ou en tendant un ressort, et que l’on connaît vulgairement sous le nom de pinçons.

Ces épanchements sont quelquefois très- vastes ; ils occupent la moitié antérieure de la face plantaire, y compris les orteils, ou bien le talon tout entier ; ils sont durs, non douloui eux, à moins d’une pression très-forte; aucune auréole ne les limite; ils sonnent à la percussion , absolument comme des tissus momifiés. Quand on perfore l’épiderme, le sang ne s’écoule pas : dans le principe, il est visqueux ; mais après un temps très -court il se convertit, sur la face dermique de l’épiderme, en un dépôt plus noir que l’épiderme lui-même, et prend l’aspect d’un vernis desséché se détachant par écailles.

La chute de celte masse de sang concret et de l’é-piderme qui la recouvre, se fait attendre fort long* temps ; en 1 enlevant, ou lorsqu’elle tombe spontanément, on trouve au-dessous le dermeavec un épiderme reconstitué, ou bien le derme simplement humide, ou bien encore le derme rouge-brun, ulcéré, et ne tardant pas à pousser des bourgeons exubérants reii-

DliS CONGELATIONS.

iO

verses en champignons, noirâtres^ saignant focilemenl, donnant une suppuration très-abondante, et présentant une sensibilité des plus vives. En tout état de cause, il y a plus d’inconvénients que d’avantages à provoquer la chute de ré[)i(lerine, qui constitue le meilleur topique sur l’épiderme nouveau ou sur le derme dénudé ou érodé, qu’il [)réserve du contact de l’air.

H arrive quelquefois que cos épanchements, dont le siège de prédilection est, comme nous l’avons dit, | la face plantaii e du pied, se rencontrent auxorteils, dans leur totalité, ou le long des bords et surtout du ; bord externe du pied, faisant toujours suite à ceux des orteils. Quand on est appelé à les observer de 1 bonne heure, ils offrent un peu de mollesse et une coloration bleuâtre qui permet, avec un peu d'attention , de les distinguer de la gangrène momifique: mais quand on les examine après un certain temps de leur existence, ils sont noirs, durs, un peu ridés, aussi bien à la face dorsale qu'à la face plantaire des orteils, que l’on serait tenté de croire véritablement frappés de mort.

Le degré suivant est caractérisé par des taches d’une coloration bleu-noirâtre, quelquefois diffuse, quelquefois bien limitée. Ces taches, de la largeur de nos diverses pièces de menue monnaie, siègent habituel- i lement soit au talon, soit au bout du gros orteil, soit ; sur la tête du premier métacarpien, ou sur la tubérosité postérieure du cinquième; îlots perdus souvent au milieu des tissus sains, plus souvent dans le centre de tissus devenus bruns et présentant les caractères des engelures chroniques.

Ces taches noires sont des escliarres molles, que l’on aperçoit à travers l’épiderme non soulevéet conservant sa transparence; elles se détachent ordinairement à une époque très-reculée, et sont remplacées par une ulcération fongueuse, bourgeonnante, donnant naissance à une abondante suppuration, saignant souvent et au moindre contact, supportant à son som*

DES COi>iÜÉLATIOi\S. 1 I

met une portion gangrenée du derme irrégulièrement frangé.

D’autres fois leur chute s’opère avec une délimitation très-exacte et très-nette, comme à l’emportepièce, et au-dessous se présentent des tissus rougeâtres, à peu prè^ secs, au niveau des téguments externes, et n’ayant nulle tendance à la cicatrisation.

Les différences dans les résultats de la chute des escharres nous ont paru être en rapport avec la profondeur de l’altération des tissus^ plus grande dans le premier cas et atteignant les muscles, moindre dans le second et se bornant au derme. Dans l’un comme dans l’autre, les malades n’accusent que fort peu de douleur.

Ce degré s’est présenté fréquemment à notre observation , sous ses deux formes et dans une égalité de nombre, ou à peu près; il était très-souvent multiple, et l’on trouvait deux, trois, quatre, cinq points ainsi altérés sur le même pied. C’est habituellement sur les saillies formées par les os qu’on les a rencontrés, rarement sur la face dorsale du pied, plus rarement encore sur la face plantaire. Presque toujours, lorsque l’escharre a été remplacée par des fongosités saignantes, la portion d’os qui les supportait avait subi quelque altération : c’est ainsi que la tubérosité postérieure du cinquième métatarsien et la tête du premier ont été trouvées cariées, et que des articulations, surtout l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, ont été souvent ouvertes. Les frottements des surfaces articulaires érodées avertissaient seuls de l’accident qui s’était produit, sans autre phénomène appréciable. Quand ces fongosités se sont montrées au voisinage de l’ongle, elles l’ont soulevé, l’ont renversé en arrière, et, alors même qu’elles se sont affaissées et cicatrisées, l’ongle n’a pas moins continué h croître perpendiculairement à l’axe de l’orteil, rendant la marche et la chaussure très-douloureuses.

Lorsque le froid a agi sur les tissus avec une in-

DKS CONGÉLATIONS.

tonsilc plus grande encore, d’autres jiliénoniènes se présenlepl à l’observation : colorées en bleu foncé, livides, les parties sont un peu tuméfiées ou plutôt semblent gorgées de liquide, conservent l’impression du doigt, se relèvent lentement, et ont [lerdu toute sensibilité; elles sont frappées de mort. La gangrène atteint très-souvent les orteils tout entiers ou en partie, souvent l’avant-pied jusqu’au milieu des métatarsiens ei plus haut encore, quelquefois le pied tout entier et la jambe à une hauteur plus ou moins grande. Dans les cas que nous avons sous les yeux, nous lui avons toujours vu pour limite la partie inférieure du mollet, c’est-à-dire le lieu où le tendon d’Achille se détache des jumeaux et des soléaires. L’épiderme ne présente que rarement des phlyctè nés, qui, dans ce cas, sont remplies de sérosité roussâtres; mais il se délache facilement sous un frottement un peu rude, et se comporte comme celui des cadavres qui sont restés longtemps sous l’eau, il est donc alors fort difficile, sinon impossible, de dire jusqu’à quelle distance des os sont parvenues les atteintes du mal ; mais la congélation en totalité ne se produisant la plupart du temps que sur des parties recouvertes par une couche assez mince de téguments ou de tissus, ces derniers sont frappés de mort dans toute leur épaisseur; et, dans [iresque tous les cas que nous avons eus sous les yeux, les os ont été dénudés complètement, ou plus ou moins dépouillés des couches musculaires et tégumentaires qui les recouvraient.

Cette mortification est, pour ainsi dire, une gangrène d’emblée; elle diffère essentiellement de celle qui peut suivre la réaction dans les tissus où l’abaissement de la température a amené la stase du sang : aussi bien que de celle qui s’empai e des parties qui ont subi des modifications incompatibles avec la vie, mortifications que l’on peut nommer consécutives; elle n’a, en effet, nulle tendance h l’envahissement, et reste parfaitement limitée et localisée.

Après uu temps qui varie suivant l’âge, la force, la constitution et la race des individus (ce temps est da moitié plus court chez les nègres), mais toujours après un temps assez long, la dessiccation s’empare du membre, en commençant par les orteils, qui se rident, s’amoindrissent, se momifient, et acquièrent lad uretc et la résonnance du bois. Selon que l’effet du froid s'est fait sentir plus ou moins haut sur le membre, les phénomènes se produisant de proche en proche remontent vers le tronc, et le sillon éliminateur, dont la place est marquée d’avance par la limite de la coloration bleuâtre des téguments, se creuse entre le mort et le vif. L’escharre restant à l’état humide dans l'étendue de 0'". 03 environ , les parties demeurées vivantes se comportent de deux manières différentes.

Une inflammation légère se borne, la plupart du temps, aux environs du cercle éliminatoire; elle n’envahit les téguments que dans l’étendue de 0,01 à 0,02 centimètres.

Quel(|uefois , au contraire, dans une éienduede 0,15 a 0,20 centimètres, on remarque sur toute la circonférence du membre une coloration rouge-brun, accompagnée de dureté et d’empâtement; les parties ainsi altérées sont très-douloiireuses à la pression ; un pansement un peu trop serré, le pli d’une bande mal appliquée, et surtout l’action intempestive de l’instrument tranchant, y déterminent rapidement et avec la plus grande facilité des points gangréneux.

Le sphacèle com[)let du membre, quand il se produit d’emblée, a la plus grande analogie avec la gangrène sèche, ou avec la gangrène sénile. Mais la momification des parties, bien que très-générale, n’a pas toujours eu lieu, et quelques membres congelés ont parcouru les phases de la gangrène humide : les tissus se sont detacbés en escharres molles, laissant a nu les os qui mettaient un temps fort long à se séparer du membre, soit dans leur continuité, soit dans leur coniigu’i’ié. Celte gangrène secondaire, pro-

^ DKS (.ONGliLATlONS.

(lilit (i’iinc congélation moindre on consécutive à la réaction, doit éire rangée, au coulraii-e, à côté des gangrènes humides: dans les cas (jue nous avons vus, elle n’a pas montré de tendance à s’élendie audelà des parties primitivement affectées par le froid; elle n’a jamais amené la mortification d’un membre dans sa totalité; mais, occupant souvent une trèsvaste surface, elle n’en a pas moins eu de funestes résultats.

C’est avec les phénomènes suivants qu'elle s’est le plus fréquemment montrée : les membres modérément tuméfiés, assez résistants, présentaient une coloration rouge-violet, marbrée détachés noirâtres; ils étaient chautls, douloureux. Peu de temps après, les taches noires perdaient la consistance des tissus voisins, se ramollissaient et devenaient fluctuantes; si l’on n’intervenait pas avec le bistouri, les téguments s’amincissaient graduellement , s’ulcéraient de dedans en dehors , se rompaient , et laissaient s’écouler un liquide composé de sang, de pus et de détritus gangreneux, sans aucun mélange de gaz. Ces foyers de liquide avaient la plupart du temps pour siège le tissu cellulaire pi'ofond intermusciilaire, et, dans ce cas, ils étaient mal limités, fusaient et provoquaient des décollements sous les téguments et entre les masses musculaires. D'autre fois, ils siégeaient dans l’épaisseur des muscles eux- mêmes, creusés de vastes pertes de substance parfaitement circonscrites. D’autres fois encore, les muscles et le tissu cellulaire ambiant avaient servi à les former; la gangrène s’emparait , dans les limites exactes du foyer, deses parois tégumeniaires, et l’on voyait apparaître des hémorrhagies. Un ou plusieurs de ces foyers envahissaient les jambes, quelquefois les cuisses, donnant aux membres un aspect analogue à celui que leur impriment les tumeurs charbonneuses à leur

dernière période. ^ ^

^’éanmûins , nous ne saurions assez le répéter, parce que les relations des congélations observées à

la suite de l’expcdiiioii de Bou-Thaleb (Algérie, province de Conslantine, décembre 1845) rapportent des faits contraires à ceux que nous ayons vus, cette gangrène ne marchait pas avec la rapidité de la gangrène traumatique ; elle ne procédait pas des extremitéssurle tronc. Car souvent l’apparition de foyers gangréneux supérieurs précédait celle de foyers se produisant plus bas ; elle se bornait aux parties primitivement altérées dans leur volume, leur consistance et leur coloration (1).

La plupart de ces derniers cas, et tous ceux de mortification d’emblée rèmontantjusqu’à mi-jambe, se sont terminés par la mort.

Ces deux genres de gangrène ont eu les mêmes causes mais une marche etdes débuts différents. Les gangrènes d’emblée se. sont produites sans que les hommes eu aient eu autrement conscience que par l’insensibilité qui succédait à un sentiment douloureux de froid excessif. Après quelques heures de séjour dans la neige fondue, ils ne pouvaient plus se .soutenir immobiles; quelques-uns se traînaient péniblement, ne sentant plus leurs pieds, selon leurs propres expressions; pour la plupart, la marche était devenue impossible, et ils étaient rapportés par leurs camarades. Leurs pieds se coloraient légèrement en rose ou devenaient tout à fait pales; ils étaient un peu tuméfiés, et, le lendemain ou le jour suivant, ils présentaient les phénomènes que nous avons décrits précédemment.

Les gangrènes secondaires atteignaient surtout les militaires plus vigoureusement constitués ou plus énergiques, sur lesquels le froid avait moins d’action, qui cherchaient à le combattre par le mouvement,

M) Voir : Itdation medico-chirurgicale de l'expédition de liou- Thaleb, pur C. sciiitiMrioN. Coiisliiiitino , 1846; do la Gangrène par congélation. Ad. l.Aour.i!.\Li, Lille, 18'(8 ; cl plusieurs thèses do Caris, do I8i6 à 1819.

DES CÜNülÎLATIÜiNS.

qui excilaieiu en un mol. la œaciion. Chez ceux-là, les (>arties présenlaienl d’abor-d un gonllement assez nolable; elles étaient marbrées de teintes rouges, blan- ( heseï violettes, durcissaicntun peu, et passaient» dans les premières vingt-quatre heures, à l’étal que nous avons signalé.

Nous n’avons ])as rencontré à Constantinople un des effets du froid très-bien décrit [>ar M. Bégin, dans le Dictionnaire de Médecine et de Chirur(jie I pratiques, et que nous avions pu constater nous- ! même en décembre 1840 à l’armée du Rhin. Ex- j posées nues à un vent de bise très-froid et violent, ]

les parties et surtout les mains ne lardent pas à j pâlir, pour prendre bientôt la couleur et la consis- ; tance de la vieille cire blanche; elles sont un peu tuméfiées, insensibles etcomplèiement inertes. M. Bégin signale le danger, en pareil cas, d’une réaction trop i vive, et nous avons vu tomber en gangrène des parties sur lesquelles on avait négligé d’en régler convenablement la marche. Peut-être nos confrères de Crimée ont-ils pu observer ces accidents, que nous rappelons ici parce qu’ils donnent lieu ii des gangrènes secondaires, comme ceux que nous avons dit avoir plus souvent rencontrés. |

Il nous a été donné de voir, dans les nombreuses i autopsies que nous avons faites, les altérations anatomo-pathologiques résu liant des effets du Iroid. Les escharres produites d’emblée ne présentaient rien de spécial ; elles se comportaient selon la profondeur à lacjuelle les parties avaient été atteintes. Dans les tissus qui avaient éprouvé une réaction, on rencontrait l’infillraiion séreuse ou purulente des couches cellulaires; des traînées gangréneuses suivant les os et aboutissant soit à des ulcérations, soit à des foyers pui ulents. Les os étaient devenus plus friables. Ils présentaient une raréfaction de leur substance, dont les aréoles étaient imbibées d’un liquide jaunâtre, glaireux, sanguitiolent ou purulent. Celte altération se remarquait surtout vers leurs

extrémités, qui se laissaient facilement entamer par le scalpel. Il était rare qu’un os n’eût pas souffert du voisinage de la mortification des tissus, alors même qu’une certaine épaisseur de ceux-ci le recouvrait encore; et, une foisatteint, il l’était généralementdans toute sa longueur. Ce dernier phénomène donnait lieu, dans les tissus sains, à tous les accidents provoqués par la carie ou la nécrose, et compromettait gravement l’existence des parties primitivement respectées par le froid.

L’explication de cette altération isolée des os, partant d’une ulcération qui lésa mis a nu ou à peu près, et se prolongeant dans leur continuité au-dessus de téguments parfaitement conservés, nous paraît être toute physique, et résider dans l’inégalité d’aptitude à transmettre le calorique que présenicnL les parties molles et les os, ceux-ci possédant cette aptitude à un plus haut dégré que celles-là.

Nous avons souvent remarqué, dans l’épaisseur du tissu cellulo-adipeux de la plante du pied, chez des hommes qui n’avaient eu que quelques orteils congelés, ou chez lesquels les pieds élaient iniacts, de petits épanchements sanguins en nombre très-considérable, renfermés dans les mailles cellulo-adipeuses mêmes. Le volume de ces épanchements variait de celui d’un gi ain de mil à celui du fruit de l’épine-vinelte, avec lequel ils présentaient la plus grande ressemblance. Le sang était congelé et ne s’épanchait pas, alors même que l’on ouvrait la vésicule qui le contenait. Nous avions trouvé des épanchements analogues, quoique moins bien limités, autour des ulcérations et (les escharres, aussi bien que dans le tissu cellulaire doublant la peau, sur des membres atteints (le ce que nous avons appelé engelures chroniques ; mais ce fui notre collègue M. \e docteur Tholozan (|ui nous fil voir pour la première fois cet état de la face plantaire des pieds, état qui n’avait pas d’analogue à la paume des mains. Nous attribuâmes cet état à l’impression locale et prolongée du froid; mais

18 DES CONGÉLATlOrSS.

M. Tliolozan nous montra, et nous vîmes depuis plusieurs fois (les épanchements en tout semblables, dans le tissu cellulo-graisseux du mésentère, épanchements qu’il semblait rattacher à l’influence scorbutique. Sans rejeter absolument son opinion, et sans nier le scorbut malheureusement trop visible, nous croyons que le froid, influant comme cause générale sur l’innervation et 1 hématose, a pu produire ces résultats. Il y a du reste, dans les constitiuions médicales analogues à celle que nous subissions alors à Constantinople, des relations si intimes de causes h effets, que toute délimitation tranchée nous paraît impossible. Ces épanchements ne,se rencontraient pas seulement dans la masse cellulo-adipeuse de la plante des pieds, mais très-fréquemment dans le tissu cellulaire avoisinant les vaisseaux et les nerfs, dans leurs gaines mêmes, et accolés soit aux uns, soit aux autres, dans une certaine étendue.

Trois fois nous avons vu une décoloration des muscles de la plante du pied ; cette décoloration existait sur un seul pied, l’autre conservant sa coloration normale. Au lieu d’avoir la couleur rouge qu’on leur connaît, les muscles étaient d’un blanc-jaunâtre un peu rosé : cette teinte se rencontre quelquefois sur la viande qui a subi une cuisson incomplète; elle est incompatible, sur les tissus vivants, avec le retour h la santé.

Mais dans les cas que nous relatons , et que nous rapportons encore au froid, cet état des pieds n’avait été révélé par aucun phénomène objectif ou physicologique pendant la vie des malades. Quant au piqueté sanguin et aux épanchements de la plante, il était aussi impossible de les prévoir, les malades se plaignant quelquefois de vives douleurs, quelquefois n’en accusant aucune, et l’absence ou la présence des altérations précitées ne venant pas, a l’autopsie. donner raison du silence des organes des uns, pas plus que des douleurs accusées par les autres.

D’après les descriptions qui précèdent, il est pos-

DES CONGliLATIONS. 19

i(isible de rapporter, selon nous, les congélations à fl cinq degrés :

1 Le premier, constitué par l’engelure, toujours fa- >Jcileà diagnostiquer, et ne méritant pas, à proprement 1 parler, non plus que le suivant, le nom de congéiMation ;

1 Le second, indiqué par des phlyctènes ou des fjiépanchements sanguins, avec ou sans ulcérations ft consécutives;

li Le troisième, présentant des escharres peu profon- «jdes n’intéressant que le derme ou la partie la plus (| superficielle des muscles sous-jacents; différence ima possible à diagnostiquer à priori ;

J Le quatrième, intéressant rarement d’une maïnière uniforme les muscles et le tissu cellulaire in- 1 termusculaire à une plus ou moins grande profonf deur; le plus souvent dans plusieurs endroits sépairés, quelquefois voisins, quelquefois à une assez j grande distance les uns des autres;

J Le cinquième, frappant les membres de mort dans iJla totalité, soit d’emblée, soit consécutivement.

I II n’est aucun chirurgien qui pensera que les

0 phénomènes locaux que nous avons décrits soient loutre chose que les effets du froid. Nous ne nous ‘iipissimulons pas que notre description diffère nota- Hblement de celles qui ont été données par nos deavanciers; mais nous n’avons pas voulu écrire l’his-

1 toire des congélations en général, et nous n’avons eu d’autre but que de raconter les faits que nous

davons vus en Orient pendant l’hiver qui vient de '{s’écouler. L’épidémie scorbutique, sévissant alors 'dans toute sa force, en a certainement modifié l’asvpect; mais la différence est grande, de l'admettre 'comrne modificateur, ou de l’admettre comme cause. 'Frédéric Hoffmann a bien dit que la gangrène des ‘ipieds était commune chez les scorbutiques : mais

DUS congélations.

ceux-là |)résentenl à un haut degré tous les autres phénomènes de la cachexie, tandis que le plus grand nombre de nos blessés n’en portaient aucune trace, au moins apparente, h moins qu’on ne veuille con- i sidérer les gangrènes dont ils étaient atteints comme un accident initial du scorbut. *

Nous n’avons pas pu voir les effets immédiats du * froid sur l’économie en général, effets quu nos col- ' lègues de Crimée ont sans doute été appelés à cons- ' later. S’il nous a été facile d’en apprécier les effets ^ locaux, de les difféi encier de ceux produits par le ^ scorbut, d’éloigner ceux-ci pour ne parler que de ceux-là, notre tâche devient plus ardue lorsqu’il s’agit de faire, dans les affections générales que nous '' avons observées , la part de l’un et celle de l’autre,

La plupart de nos malades, aussi bien ceux dont les “ membres avaient été soumis à des degrés divers de congélation, que ceux qui n’en portaient aucune trace, présentaient un amaigrissement notable, une “ coloration ictérique de toute la surface de la peau, des douleurs plus ou moins vives dans les membres. Ces douleurs appai-aissaient surtout après les con-tractions musculaires. Chez quelques uns on observait, dans les parties qui avaient été plus que d’autres- ^ exposées au froid, une rigidité ou une contracture’ partielle; un seul, ayant eu les deux avant-pieds; P(i gelés, a succombé au tétanos. J'

Souvent nous avons constaté un œdème fugace de* la face, des paupières surtout, du tissu cellulaire’ sous-conjonctival ; quelquefois nous avons vu un œdème général.

Une lenteur extrême des mouvements, une pa- ^ resse, une sorte de torpeur générale, un sommeil de plomb, se faisaient remarquer chez le plus grand nombre; beaucoup étaient atteints de diarrhées in- hi coërcibles, quelques-uns de dyssenteries sans dou- ’ïii leurs abdominales. ^ I •

La diarrhée au plus haut degré a surtout été obser- Hoi vée chez tmis les hommes dont les extrémités inlé- li'îlf

DHS CONGÉLATIONS.

rieures avaient été congelées en totalité , et pas un d’eux n’a survécu.

Chez le plus grand nombre de nos malades. les i ipremiers phénomènes signalés ne tardaient pas à ^ (S’amender ; chez d’autres, ils persisiaient un temps (fort long sans s’aggraver; un ou plusieurs accès de i^tièvre, qu’on aurait pu confondre avec des accès ré- )llmittents, jugeaient le mal dans ces deux catégories, et [semblaient être la crise nécessaire à l’établissement de la convalescence; chez d’autres, enfin, on voyait apparaître tous les accidents du scorbut , si l’on en excepte l’altération des gencives quia été fort lare.

Il eût été fort difficile de démêler dans ces différents étals ceux qui seuls étaient dus à l’action du froid, de ceux qui devaient être considérés comme une manifestation du scorbut ; si on met en paral- (|j lèle les symptômes de cette dernière affection avec les phénomènes rapportés au froid par les différentes observations, on sera frappé de leur ressemblance, et forcé néanmoins d’admettre qu’ils peuvent exister indépendamment les uns des autres, puisque les accidents propres au froid se sont montrés à un grand nombre de nos confrères, qui en ont rendu compte sans signaler l’apparition du scorbut.

Nous croyons que le froid, par le trouble qu’il apporte dans l’innervation cérébro-spinale, trouble altérant consécutivement la nutrition et l’hématose, doit être considéré comme la cause de ces états morbides. Si l’on y ajoute secondairement les inquiétudes morales, les fatigues physiques, l’insuffisance de l’alimentation , on trouvera des raisons plausibles à la transformation ou au développement de ces phénomènes primitifs du froid en accidents de scorbut; accidents qu’on a vu naître la plupart du temps sous l’influence prolongée d’une température basse et humide.

Nous ne pensons pas qu’on puisse rapporter à l’ergotisme gangréneux les accidents que nous avons relates ; il est toutefois un fait digne de remarque,

c’est l appariiioti de cette aU’ectioii , signalée par M. Bai rier, cliirurgien de l’Hotcl-Dieu de Lyon, dans les environs de cette ville, au commencement de l’année 1855 : ce serait faire preuve d'une foi étiologique un peu bien grande, que devoir là autre chose qu’une coïncidence.

Nous admettons donc que les effets du froid et ceux du scorbut ont marché parallèlement sous nos yeux, s’influençant réciproquement, et par cela même se produisant avec des modifications s[)éciales.

Peut-être est-ce h cette circonstance que nous devons d’avoir rencontré unedissemhlance assez grande entre les congélations et les brûlures; les analogies apparentes de ces lésions les ontpeut-êtrefaitrapprocher par les chirurgiens d’une façon trop intime : tous leursdegrés présententdesdifférences très-marquées, et la possibilité d’en faire une classification graduée a sans doute donné lieu à ces comparaisons tendant à les confondre.

Une différence notable se remarque tout d’abord I dans le mode de production des brûlures et des ge-lures : dans les premières, l’altération des tissus estL immédiate; dans les secondes, elle n’est quegraduelle. L’instantanéitéestle phénomène saillantdes brûlures; les congélations ne se produisent, au contraire, que* lentement. La réaction, locale, dans celles-ci, doit ap-peler toute l'attention du chirurgien; dans celles-là, elle passe souvent inaperçue^ et les phénomènes généraux sont les phénomènes dominants. Ces différences, capitales déjà au point de vue général, se* confirment encore lorsqu’on poursuit le parallèle dans les divers degrés.

Dans la brûlure au premier degré, en effet, la peau, colorée en rouge vif, se sèche, ne se tuméfie pas oui à peine, devient immédiatement très-douloureuse, ^ et peu à peu, suivant l’intensité du mal, reprend son ^ ^ état physiologique, avec ou sans desquammation. .

Dans l’engelure, la peau se tuméfie légèrement, sei ^ colore en rouge-brun, reste moite, ne présente que* ; ^

peu (le douleurs; bientôt s’éiablit dans la partie malade une réaction périodique, que la chaleur augmente, et qui donne lieu à un prurit douloureux , à des démangeaisons presque intolérables. L’engelure peut rester très-longtemps stationnaire ou s’ulcérer ; elle ne guérit habituellement ijue quand la température générale s adoucit.

Le second degré de la brûlure est caractérisé pai* des phlyciènes variables en nombre et en volume, renfermant une sérosité opaline , rarement une sérosité roussâti'e ; le plus souvent les phlyciènes s’affaissent, protègent le derme, et favorisent la formation d’un nouvel épiderme; quelquefois elles donnent lieu à une sécrétion purulente fournie par des granulations d’un rouge vif. Cette sécrétion dure peu de temps; encore ne se remarque-t-elle que sur quelques points isolés, lors jue la phlyctène a été (l’une grande étendue.

La gelure au deuxième degré ne donne lieu, le plus souvent, qu’à une seule phlyctène de volume moyen, au milieu d’une aréole rouge-brun, renfermant une sérosité purulente fournie par des granulations grisâtres, à forme et à marche ulcéreuse, et donnant quelquefois du sang. Beaucoup plus fréquemment que dans la brûlure, la sérosité de ces phlyciènes est sanguinolente, et nous avons appelé l’attention sur les épanchements sanguins très-considérables que l’on ne rencontre pas ailleurs que dans les gelures.

Les escharres des degrés suivants de la brûlure diffèrent notablement de celles que l’on rencontre dans les congélations : elles sont de couleur jaune fauve, dorées, brunes et sonores dans le premier cas ; dans le second, on les trouve livides et noirâtres, j conservant une certaine mollesse, et n’acquérant la I sonoréité du bois que quand une partie toute entière ! a été momifiée; celte momification n’arrivant pas I toujours, les parties sphacélées tombent en détritus ^ humide et pullacé.

24 DES CONGIÎLATIONS

L’épiderme, d.'jus les brûlures, pariicipe toujours de l’alléralioii des tissus sous-jacents ; dans lesconî^élations, il semble quelquefois intact, et l’escharre des parties profondes s’aperçoit par transparence.

Il est rare qu’un membre atteint de brûlure à un degré élevé ne présente pas , aux environs du mal, les degrés inférieurs en progression décroissante ; le contraire s’observe dans les congélations.

Dans celles-ci, la chute des escharres, au lieu de laisser, comme dans celles-là, des bourgeons charnus de bonne nature, roses et tendant à la cicatrisation, met à nu des végétations ou des ulcérations exubérantes, fongueuses, mollasses, noires et grisâtres, suppurant abondamment , saignant avec la plus grande facilité, et ordinairement très-douloureuses.

Les escharres, dans les brûlures, sont la plupart du temps produites instantanément; elles ne sont pas toujours le résultat de la gangrène, et sont constituées, à proprement parler, par la carbonisation des tissus; tandis que dans la congélation elles sont dues à l’asphyxie locale plus ou moins étendue et plus ou moins prolongée, et au travail réactionnel s’établissant dans les parties mêmes ou aux environs.

Les phénomènes généraux ne présentent pas des différences moins tranchées : la douleur ne se rencontre pas, dans les congélations, au degré d’acuité extrême que l’on observe dans les brûlures, surtout dans celles des degrés inférieurs ; un mouvement réactionnel et inflammatoire s’établit franchement dans celles-ci, et c’est alors seulement que le pi aiicien doit être en garde contre Les affections viscérales. Dans celles-là, au conti aire, l’économie semble déprimée toute entière, la fièvre s’allume à peine, et dès le début l’attention est appelée vers les accidents du tube digestif.

En définitive, la marche des brûlures vers la guérison est plus rapide et plus franche ; dans les gelures, plus lente et moins tranchée.

Nous ne nous occuperons pas du traitement des ge-

luresdes premiers degrés; nous nous contenterons d’appeler l’atlenlion sur les vastes épanchements sanguins sous-épidermiques dont nous avons parlé, épanchements simulant à s’y méprendre la gangrène momifique, et pouvant exposer le chirurgien, qui croirait devoir opérer avant la délimitation des escharres, à enlever des organes pleins de vie et qui n’ont que l’apparence de la gangrène.

Lorsque les gangrènes se présentent par plaques ou par points isolés, le traitement ne diffère pas de celui qu’on a institué pour les gangrènes en général; nous ferons remarquer, cependant, que nous n’avons trouvé qu’une utilité fort contestable à certaines pommades ou onguents, aussi bien qu’aux poudres tant vantées de charbon, de camphre et de quinquina, tandis que ces divers topiques ont l’inconvénient bien réel de masquer et de salir les plaies et les parties voisines, et d’y former un enduit indélébile aussi désagréable à l’œil que nuisible aux fonctions de la peau restée saine. Nous avons, au contraire, trouvé quelque avantage dans l’emploi de compresses imbibées d’une solution de sulfate de fer qui solidifie les escharres et leur enlève toute odeur; mais lorsque la gangrène envahit les parties dans leur totalité, qu’un ou plusieurs orteils, tout l’avant-pied, le pied, la jambe aune hauteur plus ou moins grande, sont atteints, la question d’amputation se trouve posée.

I Faut-il, ou ne faut-il pas opérer? Et, dans le cas où I 1 011 se déciderait à une opération, est-ce immédiatei ment ou secondairement que l’on doit la pratiquer?

La nécessité absolue de l’opération domine la ( question si longtemps débattue des opérations firi- ( milives et secondaires ; or, il semblerait que dans les ï cas qui nous occupent, c’est aux opérations primitives i que le chirurgien devrait avoir recours. En effet, les parties congelées sont irrévocablement perdues, leur séparation doit occasionner aux malades de longues et vives douleurs, donner une abondante suppuration, et prolonger presque sans limites le séjour des

2G DKS f-ONGÉl.ATlONS.

l)lessés dans les hôpitaux. Néanmoins, des raisons pins puissantes militent en faveur de la pratique opposée. La marche des accidents que nous avons décrits, marche lente, simple et régulière, ne provoquant pas de perturbations violentes dans l’économie; la vie des malades n’étant pas immédiatement compromise ; une attente de (pielques jour-s n’aggravant pas la situation du sujet, permettant au'contrairrî au chirurgien de combattre quelques complications accidenltdles et de relever les forces déprimées, laissant h la nature le temps de poser plus exactement les limites cnti-e le mort et le vif; telles sont les causes qui ont fait de la temporisation notre règle (le conduite.

Un moment, cependant, nous avons hésité en présence des malheureux qui avaient toute la partie inférieure des deux jambes gelée et gangrénée. Les diarrhées incoercibles dont ils étaient atteints, l’état d’anéantissement complet dont ils étaient frappés et dont rien ne pouvait les faire sortir, nous ont décidé à ne pas les opérer : tous ont succombé avant que le sillon éliminateur du sphacèle ne fût tracé, et nous ne savons pas qu’aucun de nos confrères dont la pratique a différé de la nôtre ait sauvé un seul de ses opérés dans les circonstances que nous venons de dire.

M . Schrimpton a cependant publié des succès dans sa Relation médico-chirurgicale de r expédition de Bou~ Tlialeb; ces succès sont explicables par les conditions où se trouvaient les hommes auxquels il a eu alfaire : ^

un froid très-vif et subit les avait surpris dans le s meilleur état de santé et n’avait duré que trente-six heures. Mais un autre histoi-ien de cette malheureuse affaire, M. Ladureau, ne paraît pas, il faut bien ledire, partager la manière de voir de M. Schrimpton , et semble n’avoir eu qu'à se louer de la temporisation.

Les auteurs du Compendium de chirurgie, dans leur article sur la gangrène, exposent, sous forme dubitative, celte doctrine, qu’il y a peut-être moins-

DES CÜiNGÉLATlOiNS.

lie danger à laisser à la n;itiire seule le soin de sépa-

(ju’on le ferait à la limite du mal. Nous ne sachons pas que l’expérience ait encore prononcé en faveur de celte manière de voir, et l'attente pour nous a des bornes que nous allons essayer de tracer. Nous croyons que, outre l’immense inconvénient, sous le rap|)ort hygiénique, de conserver dans un hôpital un foyer d’infection pareil h celui de quelques centaines de malheureux plus ou moins en putréfaction, outre le temps fort long et la difficulté de leurs pansements, considération sérieuse aux armées, il est encore d’auti es raisons qui doivent engager le chirurgien à intervenir activement.

Nous avons pu compai er les résultats obtenus par l’abstention de toute opéi aiion, etceux qu’ontdonnés les opérations régularisatrices.

Si la nature est avare de sacrifices, si des pertes de substance énormes ont été par elle réparées en dépit de toute prévision, le temps considérable qu’elle met à réaliser ses bénéfices les compromet aussi bien souvent.

La chute des os se fait attendre des mois entiers, pendant lesquels les plaies présentent des fongosités bourgeonnantes, saignantes et suppurantes dont nous avons parlé; elles sont excessivement douloureuses, très-difficiles à entretenir dans un état de propreté convenable , et maintiennent le blessé dans une atmosphère d’une odeur aussi repoussante pour lui que pour ceux qui sont appelés à lui donner des soins. I.a présence de ces os, nécrosés dans une etendue toujours plus grande qu’elle ne paraît au

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