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DES COMGI-EATIONS.
périeur, etfrappedemortdanssa totalité rosinférieur. qui dans le principe n’était que partiellement affecté.
^ Quand il ne s’agit que de phalanges ou même d’orteils en totalité, à l’exception du premier, on peut, sans grand inconvénient, en attendre la séparation, qui tarde toujours très-longtemps; néanmoins, les bourgeons charnus, mollasses et grisâtres, ne fournissent à la cicatrisation que deséléments de mauvaise nature. Aussi la cicatrice marche- t-elle avec une lenteui* désespérante, s'organise-t-elle souvent de la façon la plus irrégulière, et demeure-t-elle si longtemps douloureuse , que la marche est rendue difficile, laborieuse, quelquefois même impossible, et la chaussure insupportable. Il y a peu de jours que nous avions dans nos salles, au Val-de-Grâce, deux militaires qui , huit mois après avoir eu les orteils gelés en (’rimée, pouvaient à peine encore aujourd’hui faire quelques pas : chez l’un , la deuxième phalange du troisième orteil ne s’était pas encore détachée; chez l’autre, les ongles, renversés en arrière, croissaient perpendiculairement aux orteils, qui ne pouvaient supporter le plus léger contact.
C’est en constatant déjà à Constantinople ces fâcheux inconvénients, que nous nous sommes décidé à enlever soit les phalanges, soit les orteils gangrénés, nous bornant la plupart du temps à une régularisation. Quand il s’est agi du gros orteil, souvent nous avons essayé d’enlever la première phalange dans sa continuité, et souvent aussi nous avons été obligé d’en venir à l’ablation de la portion restante dans sa conliguïié.
Il nous est arrivé sept fois sur dix de trouver, dans la désarticulation métatarso-phalangienne du gros orteil, la tête du premier métatarsien malade ellemême, et d’être dans la riécessité de l’enlever : le volume (le cet os et le peu d’éj)aisseiir des iigamt'iits qui le protègent, nous ont paru la cause de ce fâcheux privilège.
L'extrémité antérieure des autres métacarpiens,
. ' DES COî^G^LATlOItS, ^9
)i plus profondément cachée dans la plante du pied , i] était plus rarement atteinte.
< Quand l’avant- pied a été frappé de gangrène sur c une hauteur plus ou moins grande, nous croyons qu’il ft convient d’agir à plus forte raison ; mais ici ce doit t être avec une extrême prudence et la plus grande réf serve : non-seulement on attendra que le cercle délimitaleur soit complètement tracé, mais encore que les parties vivantes qui le bornent soient diminuées de volume, aient perdu leur tension et leur chaleur, récupéré en partie leur souplesse et leur coloration normale. On se gardera d’opérer si elles conservent encore la teinte rouge-brun et l’empâtement dont nous avons parlé.
Dans ces cas, l’action intempestive de l’instrument tranchant a amené la gangrène de toutes ces parties, 'qui, plus longtemps et plus sagement respectées, eussent pu revenir à leur état physiologique.
Si nous attachons une importance plus grande à intervention du chirurgien dans les congélations des avant-pieds que dans celles des phalanges et des or- ■jteils, c’est que dans celles-ci la nécrose se borne la |[)lupart du temps a la lete, ou même à une portion de i; jlatête des métatarsiens, dont la diaphyse compacte ré- H^dste mieux à la carie; tandis que dans celles-là, au Micontraire, en dépit de l’industrieuse parcimonie de la II- tnature, l’altération primitive des métatarsiens dans DS Sjne notable étendue de leur longueur (et souvent >3 meme dans toute leur longueur) tend à se propager DDiî/ers leurs extrémités tarsiennes, détaché leurs carti— i-jiages inter-articulaires d’abord, puis ceux des os du tarse qu elle gagne, et que leur mode d’union et leur ■pontexture spongieuse disposent plus que tous les liutres à la carie et aux arthrites purulentes.
. En agissant ainsi, du reste, le chirurgien ne fait que ce qu’il pratique chaque jour, lorsqu’il résèque «I extrémité d un os faisant saillie à la surface du moi- ■<f|qnon, à la suite d’une amputation.
Aussi^ tout en obéissant a cette loi qui commande
30 m-s congélations.
de laisser dans les opérations partielles le plus de j longueur possible à l’avant-pied, pensons-nous qu’il | convientde remonter jusqu’à l’articulation supérieure aux os altérés que l'on enlève, pour assurer le résultat définitif. On n’est jamais assez sûr de ne laisser que des parties parfaitement saines en opérant dans la continuité.
Afin de conserver à la voûte plantaire antérieure la plus gl ande étendue, nous avons souvent mis en usage les procédés d’amputation partielle du pied de M. Baudens, en quelque sorte commandés.
C’est ainsi que nous avons désarticulé plusieurs fois le premier métatarsien, en sciant les autres à la meme hauteur, et que nous avons enlevé les trois cunéiformes ne sciant le cuboïde par le milieu.
Trois fois nous avons pratiqué l’amputation de Lisfranc.
Très-souvent nous avons fait l’ablation isolée du premier et du cinquième métatarsiens.
Deux fois nous avons trouvé l’occasion d’extraire le cuboïde et les métatarsiens correspondants.
Il ne s’est présenté à nous aucun cas qui fournît l’indication de l’opération de Chopart : quand la congélation en était venue à s’emparer du métatarse et du tarse dans une certaine étendue, elle était arrivée à un degré plus considérable encore sur les malléoles elles-mêmes, recouvertes par des tissus moins épais, et nous avons pu. tout simplement avec des ciseaux, détacher des pieds dans l’articulation tibio-tarsienne, alors que nous n’avons pas trouvé la possibilité de pratiquer l’amputation de Chopart, ou . l’amputation sous-aslragalienne.
Les succès dans les opérations sur la continuité ont^ éié moindres que dans les opérations dans lacon-
satisfaisantes comme résultat immédiat, si | précieuses comme but proposé, les operations de IVl Baudens restaient quelquefois incomplètes, en c
sen.ç que des portions d’ès se détachaient ultérieure-
ment. Nous croyons devoir rapporter cet accident à deux causes: d’abord à l’altération préalable des os déjà signalée; en second lieu, à l’action de la scie, aussi bien sur les os eux-mêmes que sur les parties molles, difficiles à protéger alors qu’elles auraient eu besoin des plus grands ménagements.
Dans aucune de ces opérations partielles du pied, nous n’avons pu suivre un procédé classique. La destruction des téguments à peu près à égale hauteur sur les faces dorsale et plantaire, commandait des amputations à deux lambeaux, l’un antérieur, l’autre postérieur, obtenus par deux incisions longitudinales sur les bords du pied, venant tomber sur une incision circulaire. Il faut prendre garde, dans ces cas, que le côté interne du pied, présentant plus d’épaisseur que son côté externe, a besoin de plus de téguments pour être recouvert, et que l’incision circulaire ne doit pas être faite perpendiculairement à l’axe de l’organe, mais suivant la direction indiquée par la courbe que donne la commissure des orteils, c’esl-à-dire qu’elle doit descendre beaucoup plus bas en dedans qu’en dehors: elle est, à proprement parler, ovalaire.
On ne saurait assez recommander de n’enlever que : le moins de téguments possibles, et de respecter de son mieux les bourgeons charnus de nouvelle formation, qui, après les opérations, pour peu qu’ils aient été froissés, se gangrènent avec la, plus grande facilité.
Les moignons doivent être pansés avec la mollesse, la légèreté et la dextérité la plus grande. Il est inutile de dire que les points de suture doivent être bannis de la réunion, et que l’application des bandelettes agglulinatives demande à être sévèrement surveillée. C’est dans ces cas, peut-être, demandant une vigilance de tous les instants pour s’assurer de l'état des parties, qu’il doit être permis i au chirurgien militaire d’enfreindre la règle des pank sements rares qui lui est généralement imposée.
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