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OBsERvATION VII Congestion pulmonaire à preumocoques prolongée ayant duré plus d’un mois. Guérison (Personnelle).

Marie Zed., 36 ans, entre le 3 février 1890 à la salle Briquet, lit n° 25, hôpital la Charité, service du D' Labadie-Lagrave, pour un point de côté très net, siégeant à la base du poumon gauche et qui est apparu peu à peu dans le cortège de phénomènes généraux peu accentués (inappétence, frissons légers le soir, céphalalgie, courbature) dont elle souffre depuis

quelques jours. La dyspnée est très intense. La toux fréquente,

quintence, suivie d’une expectoration abondante, spumeuse à sa partie supérieure, remplissant tout le crachoir, plus adhérente et compacte dans sa partie inférieure.

Température 39°,7. Pouls assez fréquent à 102. Rien au cœur.

A l'examen de la poitrine on trouve le côté gauche presque immobile, sans ampliation. thoracique notable; à la palpation une exagération très nette des vibrations thoraciques ; à la partie inférieure du poumon gauche et dans cette région la percussion révèle une matité assez franche. À l'auscultation, une respiration plutôt soufflante en arrière, devenant plus franchement un souffle du côté de l’aisselle, mais ce soufile est doux, voilé, il n’a ni le caractère tubaire, ni le timbre cavitaire. Pas d’ægophonie, pas de bronchophonie, pectoriloquie aphone limitée.

L'état général est satisfaisant. La malade a le teint pâle, anémié, les pommettes non colorées. Elle n'offre pas l'aspect d'une fébricitante. Les urines Sont assez abondantes (1 litre en 2h heures), claires, sans dépôt et ne renferment pas d'albumine.

Antécèdents héréditaires. — Père et mère bien portants, ni frères ni sœurs.

Antécédents personnels. — Jamais malade, sauf quelques

petites indispositions dans son enfance. Réglée à 14 ans et toujours bien réglée depuis.

On fait le diagnostic de congestion pulmonaire grippale et de pneumonie de la base gauche, en penchant toutefois vers le premier diagnostic à cause de l'allure plus insidieuse du début, de la zone plus limitée, des signes stéthoscopiques, de leur peu de netteté, de l'expectoration.

Traitement. — Ventouses scarifiées à gauche, Todd, tisane pectorale, régime lacté.

Le 8 février. — Peu de modifications. Température du matin 39°, de la veille 39°,5.

Le G février. — Le souffle de l’aisselle a disparu. On ne

perçoit plus que les räles sous-crépitants avec quelques crépitants disséminés.

Température se maintient entre 39 et 39°,5 ce jour et les jours suivants.

Le 12 février. — Chute de la température à 38°. Le point de côté a disparu, la malade se sent mieux, mais l'expectoration est toujours abondante. Les signes physiques persistent quoique notablement diminués.

Le 15 février. — Légère ascension thermique à 38°,7 que justifient peut-être des râles sous-crépitants, plus nombreux au niveau du foyer et quelques sibilances disséminées dans toute la hauteur du poumon opposé.

Du 15 fevrier au 28, la température se maintient entre 38,5 et 37°,5, minimum qu'elle n'atteint qu'un jour, le 23 février, | sans jamais redescendre à la normale.

Le 1°" mars, en procédant à un examen complet de la malade, on trouve que son appétit est notablement diminué bien qu'on ait toléré un régime mixte, ce qui entraîne un amaigrissement assez marqué et une teinte anémique caractéristique. Cependant jamais d'hémoptysies, jamais de sueurs nocturnes.

Elle tousse et crache toujours abondamment, mais si elle se plaint de névralgies lombo-abdominales assez tenaces, en revanche elle n'a plus de point de côté, pas de dyspnée.

Ecgpras

À l’auscultation on trouve des râles de bronchite très disséminés et très fins dans toute la hauteur du poumon gauche, et des râles sous-crépitants fins à la base dans une étendue assez considérable. : :

Le 15 mars. — Là température tombe enfin à la normale et pendant quelques jours se maintient à 37° et au-dessous. Les râles sous-crépitants inférieurs gauches ont presque totalement disparu. La malade se sent bien, elle mange avec appétit, commence à se lever, sans vertiges et sans bourdonnements d'oreilles. Tout fat croire à la guérison.

Mais le 20 mars, à l'occasion d’une épidémie de grippe très nette qui régnait dans la salle et s'est manifestée chez toutes les malades par une élévation de température et des phénomènes nerveux intenses, mais passagers, la malade fait brusquement une ascension thermique à 4o°, sans symptômes pulmonaires et sous cette influence a, dans la journée du 21, deux syncopes successives très nettement constatées. |

D'ailleurs, à partir du 21, la guérison se confirme. La fièvre tombe définitivement. Persiste seulement une diminution du murmure vésiculaire à gauche, à l'époque où la malade part en convalescence le 11 avril. ne

Bactériologie. — Les crachats ont été ‘examunés à trois reprises différentes pendant tout le temps qu'a duré la période fébrile, et par les méthodes- déjà énumérées on a constamment trouvé le diplocoque encapsulé Talaman-Frænkel.

Une ponction très aseptique aux derniers jours de la maladie a ramené quelques gouttes de sang spumeux, dont une partie a élé examinée, renfermant quelques rares pneumocoques, dont l’autre diluée a été injectée à un lapin de poids moyen sans qu'il se manifestàl aucun phénomène.

La culture des crachats et’ du sang pulmonaire n’a pas été faite.

OBsErRvATION VIII

Congestion pulmonaire à pneumocoques prolongée ayant duré un mois et demi. Guérison (Personnelle).

Francine Big., 24 ans, typographe, entre le 7 février 1899 à l'hôpital de la Charité, salle Briquet, service du D' Labadie- Lagrave, pour une {toux assez fatig oante qui lui dure depuis une semaine et dont elle n'avait jamais souffert, toux suivie d’une expectoration très abondante. Elle n'a pas de point de côté net, mais est assez gênée pour respirer, en même temps elle se sent fable, a tous les soirs de petits frissons, n'a plus d’appétit. Ces signes augmentant, elle entre à l'hôpital.

Température 39°, pouls assez rapide 96. Aspect souffreteux, chlorotique de la malade. Dypsnée légère. Pommette gauche colorée.

À l'inspection pas de voussure appréciable, pas d'inégalité du rythme respiratoire. A la palpation, aucune modification des vibrations thoraciques, faiblement transmises, mais à la percus- sion une submatité très nette au sommet gauche en avant sous la clavicule, et en arrière dans les fosses sus et sous-épineuses. L'’auscultation révèle en cet endroit, surtout en‘arrière, du souffle et des râles crépitants perçus dans l'aisselle également. Il y à de la bronchophonie et de la pectoriloquie aphone.

Antécédents héréditaires et personnels. — Pas de tuberculeux dans sa famille. À eu Aus bronchites dont elle dit avoir. parfaitement guéri.

On diagnostique une pneumonie du sommet gauche, mais une de ces pneumonies bâtardes développées au cours de la grippe et dont l'évolution ne sera pas normale. On réserve d’ailleurs le diagnostic et le pronostic par le fait, jusqu'après examen bactériologique qui donne les résultats que nous verrons

plus loin.

de

Traitement. — Révulsion, toniques, diurétiques. L'état du cœur et des reins est satisfaisant. 4 4 Le 8 février. — Peu de modifications, température se Main-

tient entre 39 et 39°,5

Du G au 11 bien la température oscille entre 38°,7 et 39°,5, avec exacerbations vespérales. Les symptômes généraux restent les mêmes à peu de choses près. La toux, les crachats spumeux, aérés, très abondants, se divisant dans le verre en deux couches très nettes, restent les seuls signes fonctionnels. Seuls, les phénomènes stéthoscopiques se modifient: le souffle disparaît, et seuls, les râles crépitants persistent. Ils sont typiques, légèrement humides cependant, mais éclatant par bouffées à la fin de l inspiration.

A partir du 15 février, la température s'abaisse pre. ment de 5 dixièmes de degré en quinze jours, si bien qu'au 1°" mars elle oscillait autour de 38°, supérieure le soir, jamais inférieure le matin.

Au 1% mars, la malade, qui avait perdu l'appétit, ne mangeait pas depuis près d’un mois, est très amaigrie, se sent très fable, a un teint pâle presque terreux. Cependant, elle ne se plaint pas de sueurs nocturnes. Cet état général joint à la localisation des symptômes au sommet fait redouter la tuberculose.

A partir du 3° mars, la température reste très longtemps (au moins 3 semaines) stationnaire, baissant faiblement, atteignant quelquefois 37°,6 pour remonter le lendemain. L'état général -reste le même, l'appétit ne fait pas de progrès, les signes stéthoscopiques (râles crépitants et matité) ne se modifient pas.

Le 25 mars. — Température et pouls normaux ; la malade, qui est au régime mixte depuis assez longtemps mange d’un meilleur appétit et se sent mieux. Toujours des râles crépitants.

À partir du 25 mars, le mieux continue, l'appétit-fait des progrès : la malade commence à se lever sans fatigue. Signes stéthoscopiques moins étendus, mais gardant les mêmes caractères.

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La malade sort en convalescedce, gardant toujours quelques légères modifications au sommet, mais complètement guérie et dans un état très satisfaisant.

Bactériologie. Les crachats ont été examinés à plusieurs reprises et par la même méthode. L'examen à toujours révélé la présence du pneumocoque. Dans les premiers jours, ce pneumocoque était virulent. Quelques parcelles de crachats, diluées dans l’eau, injectées à ‘une souris, ont amené la mort en 24 heures : le sang du cœur et du péritoine, examiné, était une culture pure de pneumocoques.

Enfin, un cobaye, inoculé versle 15° jour de l'affection, alors qu'on redoutait la tuberculose, n'a présenté que quelques malaises, une légère hyperthermie les premiers jours qui suivirent l'inoculation, mais ne devint pas tuberculeux.

Ogservarion IX

Congestion pulmonaire à forme spléno-pneumonique, à

preumcoques (Carrière), in Presse médicale, 1898, n°"57,/pase br).

Marcel C..., 29 ans, manœuvre, est entré à l'hôpital Saint- André, le 5 Juin 1894, se plaignant d'un point de côté gauche qui l'empêche de respirer.

Cet homme n'a jamais été malade, l'étude de ses antécédents héréditaires est négative.

Le À juin 1894, au soir, il a bu étant en sueur, un grand verre d'eau glacée. En rentrant chez lui, à 8 heures du soir, 1l a ressenti des frissons répétés en même temps qu'apparaissait un point de côté gauche très violent. Ges symptômes persistaient - encore le lendemain matin, après une nuit d'insomnie, le malade étant oppressé et toussait, la toux était pénible et quinteuse. La fièvre était vive. |

C’est sur ces entrefaites qu'il s'est décidé à entrer à l'hôpital, où il est placé dans le service de M. le P' Pitres, salle 16, lit 2.

Au moment où nous l’examinons (le 6 juin), Ja fièvre est vive (40°), le pouls fréquent (110).

Le point de côté persiste dans la région sous-mammaire gauche, la toux est pénible, sèche, quinteuse et suivie d’une expectoration visqueuse, blanchâtre, semblable à une solution de gomme; on y trouve quelques stries sanguinolentes. Le côté gauche est immobile, ne respire pas. Il est augmenté de volume (44 de ce côté, 41 1/2 à droite).

Dans les deux tiers inférieurs en arrière et à gauche, les vibrations vocales ont disparu. La matité dans cette région est absolue. L'oreille, appliquée dans cette zone mate, y constate la disparition du murmure vésiculaire. On y perçoit cependant quelques fines crépitations disséminées, fugitives, et qui n’existent guère que dans les fortes inspirations.

Au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate gauche, on entend un souffle expiratoire aigu en e. Dans cette même région, il y à de la pectoriloquie aphone et de Leo

Rien du côté droit.

En avant, pas de signe du cordeau. L° espace de Traube a

conservé sa forme et ses dimensions normales. L'examen physique de cette partie de la poitrine ne nous révèle que l’ existence du schéma de suppléance de Grancher.

Notre diagnostic demeurant hésitant entre pleurésie avec épanchement et spléno-pneumonie, nous pratiquons, avec les précautions habituelles, une ponction exploratrice au niveau du septième espace intercostal gauche, sur la ligne axillaire postérieure.

Nous ne retirons qu'avec peine la valeur d'un quart de centimètre cube d’une sérosité sanglante et visqueuse qui, comme nous le verrons plus tard, nous servira pour l’examen bactérioscopique. Une deuxième ponction ne nous donne que quelques gouttes de sérosité. Notre hésitation tombait devant cette poncüon négative, el nous nous arrêtâmes au diagnostic de splénopneumonie gauche.

Les symptômes observés chez notre malade allèrent en

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s’amendant, pendant les huit jours qui suivirent, le point de

côté et la dyspnée disparurent, la fièvre baissa progressive-

ment mais les signes stéthoscopiques restèrent sensiblement les à

mêmes.

Vers le dix-septième jour de la maladie, la respiration reparut, bronchique, rude, légèrement soufflante. L'ægophonie fut remplacée par la broncho-ægophonie, la sonorité reparut en même temps que les vibrations vocales, et l’on entendit, au niveau de la base gauche, de nombreux râles sous-crépitants à bulles moyennes.

Un mois après, le 6 juillet 1894, le malade ‘était complètement guéri. Nous l'avons depuis totalement perdu de vue.

Bactériologie. — Les crachats, examinés au troisième jour de la maladie sur des lamelles colorées par la méthode de Lœffler, renfermaient de nombreux diplocoques entourés d’une légère auréole, mais dont la capsule ne se voyait que sur les lamelles colorées par la fuschine phénique. Ces diplocoques encapsulés prennent le Gram : ils sont donc identiques par leurs caractères morphologiques au pneumocoque de .Talaman- Fraenkel. É .

La sérosité visqueuse retirée par la ponction exploratrice étalée sur les lamellés, renfermait, elle aussi, des diplocoques encapsulés, colorables par le Gram.

Avec ce liquide, nous avons ensemencé des tubes de bouillon qui se troublèrent après vingt-quatre heures de séjour à l'étuve à 30°. Les microorganismes de cette culture étaient identiques à ceux des crachats et de la sérosité sanguine provenant du poumon, moins la capsule. Sur gélose, les ensemencements en stries donnèrent naissance à de petites colonies arrondies, à peine sallantes et transparentes.

Nous avons inoculé le bouillon de culture au troisième jour et au cinquième Jour après l'ensemencement.

Le premier, injecté dans le tissu cellulaire sous-cutané d'un lapin de 1,850, produisit les phénomènes suivants : au deuxième jour après l’inoculation, fièvre (4o°), abattement, ano-

pr a

rexie, frissons. Le troisième jour, fièvre (39°,2), vomissements, diarrhée. Le cinquième jour, g O'UÉTISON.,

La seconde culture, inoculee à un lapin de 18042, dans le tissu cellulaire de l'oreille produisit une légère inflammation locale sans phénomènes généraux.

OBSERVATION X x à . . \ ; : ES Ë n ’ ÿ Congestion pulmonaire à preumocoques à forme: spléno preumonique atypique ayant duré trois mois. — Guérison L] (Observation présentée par MM. Caussane et Lausry à la Société médicale des Hôpitaux, le 3 avril 1898). Résumé.

Le 2 mars 1898 entre à l'hôpital Saint-Antoine, salle Marjolin, lit n° 13, le nommé Lar... Alf, âgé de 4g ans.

Il est.entré pour un point de côlé assez viclent datant de 3 jours siégeant à gauche. Cette douleur s'est installée, progressivement accompagnée de céphalée, d’insomnie, de sueurs nocturnes, d’anorexie et de quintes de toux répétées, surtout marquées le soir et suivies d’une expectoration verdâtre, non fétide. Température 39°,2. Pouls 90.

Ixspgcrion. — L'ampliation Re est diminuée à gauche et de ce côté le diamètre de la cage thoracique est sensiblement augmentée.

! Percussion. — Matité absolue dans toute la hauteur du poumon gauche. \

Pazpariôn. — Vibrations abolies dans toute la zone de matité.

Awscurrariox. — Silence complet, cependant après de vio-

lentes quintes de toux on perçoit dans la région axillaire un léger souffle lointain, voilé, à peine appréciable: il n'ya ni broncho-phonie, ni pectoriloquie aphone. L'espace de Traube est disparu, le cœur est un peu dévié.

ou D M pe

: Du côté droit de la poitrine simplement respiration puérile.

L'on pourrait donc penser À un épanchement d'environ 3 litres; mais le cœur n’est pas dévié en rapport avec une semblable quantité de liquide, la matité n’est pas véritablement hydrique et surtout l’on perçoit après la toux des frottements, / râles très fins à Ja base.

Il ne pouvait être question de pleurésie; seule l’évolution de la maladie pouvait nous fixer sur la nature de l'affection, voici comment elle se fit: |

Le 20 mars, l'état général était aussi grave; les troubles fonctionnels les mêmes, quoique moins marqués.

La température qui avait oscillé entre 39 et 4o°, s’abaissait le 18 dans la soirée à 37°,6 pour remonter le lendemain à 39°. La courbe d’ailleurs fut capricieuse dans tout le cours de la maladie, telle qu'on ne l'a jamais rencontré dans aucune pneumonie massive. Les signes stéthoscopiques sont ceux du début. À la fin de mars seulement ils commencent à se modifier. A mesure que l’expectoration devient rougeâtre et spumeuse, les vibrations thoraciques sont perçues au sommet gauche; à ce niveau apparaissent des râles sous-crépitants, tandis qu'à la partie moyenne et à la base on entend un souffle se rapprochant du souffle pleurétique.

Le 31 mars, la températnre descend; en deux jours, sans faire escalier, elle revient à la normale; puis la fièvre se rallume, oscille entre 38 et 39°, retombe le 5 avril à 37°,5 et se maintient entre 37°,6 et 38°,4.

Cette nouvelle poussée fébrile à correspondu à une poussée congestive du côté du poumon droit.

Le 15 avril, elle est étalée des parties inférieures à la moitié du poumon qu'elle ne dépasse pas toutefois (submatité, râles sous-crépitants fins, humides, éclatant par bouffée à la fin de l'inspiration, bronchophonie) et cependant elle se retire lentement et insensiblement à gauche. |

L'état général s'est aggravé; l'aspect du malade, sa teinte terreuse, son amaigrissement très prononcé, l’expectoration

AR pe ‘quinteuse, purulente, très abondante, les oscillations de la température pourraient faire redouter la bacillose, une pneumonie caséeuse, diagnostic écarté comme nous le verrons tout à l'heure par l'examen bactériologique.

Dans le cours du mois de mai la température oscille entre 38 et 39°.

L° expectoration reste la même, Jamais elle n'a été hide. l'état général reste stationnaire, mais le facies est plus coloré, la teinte n’est plus terreuse. L'exsudat se liquéfie à gauche; on commence à percevoir les vibrations thoraciques à la base, il n'ya plus de souffle, la respiration est rude; les râles souscrépitants sont les mêmes et aussi les frottements de la base.

Du côté droit pas de modifications.

Alors s’installe la dernière période de la maladie du 29 mai au 30 juin, époque à laquelle le malade entre en convalescence. La température est à la normale le 15 “juin; elle fournit une dernière courbe se chiffrant par 37°,5, 37°,8, 38°, elle se détend et le 30 juin elle atteint enfin 360.8. Cette période est marquée par la résolution complète de la congestion du poumon gauche et la disparition du second foyer, qui, apparu un mois après le premier, constitué assez rapidement, resta immobile sans passer comme l’autre par les phases de silence respiratoire, de bouffées congestives et de retour à la respiration normale. Seule l’expectoration persistait et malgré ce symptôme la guérison pouvait être considérée comme complète el 13 juillet.

Examen bactériologique. — Dès le début de la maladie, et surtout quand les symptômes généraux purent faire penser à une transformation caséeuse de l'affection, il était intéressant de faire l’examen des crachats et aussi du sang obtenu par ponction du poumon. |

Le 20 mars, les crachats ol aseptiquemént furent inoculés à une souris blanche qui mourut dans les dix-huit heures ; avec le sang de son cœur et le frottis de ses poumons on obtint des pneumocoques Talamon-Frænkel purs. Par la

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méthode de Ziehl il ne fut pas possible de déceler la présence du bacille tuberculeux de Koch. L'examen répété à plusieurs reprises donna les mêmes résultats. Dans les premiers Jours de mai un cobaye fut inoculé; il ne mourut pas spontanément, mais il fut sacrifié au bout de quatre semaines et à l'examen de ses poumons on ne put déceler la présence du bacille de la tubérenlose.

Enfin le 29 mai, À un nouvel et: dernier examen, huit gouttes de crachats diluées dans l’eau amènent par infection la mort d’une souris blanche en 18 heures. Le sang. du cœur et les poumons sont farcis de pneumocoques. La virulence de ces derniers ne s'est donc pas atténuée un seul instant.

Roux. 9