SYMPTOMES

La congestion pulmonaire à pneumocoques peut re-

vêür différentes modalités cliniques, affecter toutes les

formes décrites par les auteurs, mais presque toujours l'agent microbien donne à ces formes une physionomie particulière que nous nous attacherons surtout à mettre en relief. #

Forme éphémère. — Il s’agit dans ce cas de l’affeclion que Woillez à si bien décrite et que Queyrat appelle congestion à forme de pneumonie.

La maladie débute le plus souvent par des frissons, variant depuis les frissonnements vagues et erratiques, jusqu'au frisson unique et prolongé. En même temps, la fièvre s'allume, fièvre vive portant le pouls à go, 100, 120 pulsations. Dans les nombreuses observations cliniques de maladie de Woillez, dans celles que nous ayons recueillies, nous n'avons jamais rencontré ou vu signaler le début foudroyant décrit par Devergie sous le nom de « coup de sang pulmonaire ». Ce qui frappe surtout, c'est la rapidité avec laquelle l'invasion des accidents succède à la cause occasionnelle.

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Bientôt, le malade accuse une douleur de côté dont l'intensité peut varier, mais dont l’existence est constante. Il y a de la dyspnée, et la toux brève, pénible, s'accompagne d’une expectoration presque pathognomonique com-

.parable à une solution de gomme et constituée par des

crachats visqueux peu aérés, quelquefois légèrément striés de sang. A noter surtout leur abondance. En vingt-quatre heures, le malade remplit un ou deux crachoirs d’un liquide aqueux, transparent, non adhérent au vase dans lequel 1l se trouve. L’abondance est maxima le quatrième jour.

A côté de ces troubles fonctionnels, on a comme signes objectifs une augmentation de volume du côté ma- Jade, augmentation que l’on constate avec le ruban métrique, soit encore plus simplement à l'aide de l’amphation comparative des deux côtés. Woillez insiste particulièrement sur ce signe,

Les vibrations sont normales ou diminuées. Quant à la percussion, elle dénote une submatité à limites vagues, occupant la moitié ou les deux tiers inférieurs du côté affecté. Enfin l’auscultation donne des résultats variables suivant le degré de la congestion, et pour pouvoir nettement interpréter les signes qu'elle fournit, 1l faut, ainsi que M. Serrand l’a indiqué, prendre pour point de départ le murmure physiologique du poumon et apprécier les modifications graduelles qu'il a subi sous l'influence de l’état pathologique. On évite ainsi cette énumération contradictoire en apparence qui consiste à dire que dans la congestion la respiration est tantôt faible, tantôt exagérée, d’autres fois soufflante, ou bien rude, ou

encore granuleuse, etc.

. En réalité, les choses doivent être interprétées de la façon suivante : au début, les vésicules sont moins perméables à l'air, il y a affaiblissement du murmure respiratoire, puis elles cessent d'être perméables : la respiration est nulle. Le parenchyme pulmonaire ne tarde pas à se condenser, la respiration devient alors rude ; que la condensation augmente et l’on aura la respiration bronchique.

= D'autre part, une étendue plus ou moins considérable de poumon ne fonctionnant qu'incomplètement, le reste de l'organe y supplée, d'où la respiration puérile.

En avant, on a sous la clavicule le schéma 2 de Grancher : P =

V—= HE Re

Éntre temps, on peut percevoir quelques râles humides et lorsque la congestion est intense, des râles Crépitants fins. Mais le souffle doux est le plus fréquent de ces symptômes. Il ne revêt ni le timbre tubaire du souffle pneumonique, ni le timbre voilé du souffle pleurétique. Il succède à une respiration soufflante qui reprend bientôt sa place à la résolution : il existe aux deux temps. La voix est rarement modifiée.

Telle est, rapidement résumée, la symptomatologie de la congestion de Woillez.

La marche de cette affection est rapide; sa durée courte. La température ne tarde pas à tomber brusquement, et au bout de 2, 4; 5 jours, tout phénomème morbide a disparu.

Chez l'enfant, cette évolution est encore plus brève,

et au bout de 24, 36 heures, chez un enfant qui avait été

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pris au milieu d’une bonne santé apparente de frissons, fièvre, vomissements, avec signes physiques intenses, tout disparait, fièvre, souffles et râles, ne laissant aucune trace, sinon une rudesse du murmure respiratoire.

En résumé, si cette affection n’est pas la pneumonie

véritable, ét nous verrons au diagnostic comment elle s’en

différencie, 1l existe entre elles deux des points de ressem-

blance qui semblent bien dépendre de l'agent pathogène :

Début intense, plus insidieux lorsque d'autres microbés sont en cause :

L'hyperthermie élevée avec symptômes généraux prononcés, défervescence brusque avec presque toujours phénomènes critiques (sueurs profuses et polyurie).

Enfin, d'après Carrière, dans quelques cas, l'examen du sang a constamment révélé une lencocytose assez élevée. Nous ajouterons que dans les cas où l'examen bactériologique révélait l'existence du pneumocoque, et notamment dans notre observation où la courte durée de l'affection ne permettait pas de diagnostiquer la pneu-

monie lobaire, l'examen d'une goutte de sang frais, dans

la chambre humide de Ranvier, nous a montré l'existence

d'un réticulum fibrineux très intense, moins marqué cependant que celui signalé par le P' Hayem au cours de la pheumonie.

Forme prolongée. — À côté de cette forme classique de la maladie de Woillez, nons sommes autorisés à décrire une forme qui s'en rapproche par son début ordinairement brusque, sinon solennel, par’ ses allures de pyrexie infectieuse, par ses signés physiques moins marqués et

moins étendus que ceux de la pneumonie franche, par sa

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coexistence fréquente avec des affections grippales, mais qui en diffère par son évolution.

= On s'attend à une défervescence brusque vers le 4°, le 5° ou au plus tard le 6° jour, et on na ordinairement qu'une fausse défervesceace, la température diminuant, mais sans atteindre la normale, les phénomènes critiques n'apparaissant pas où ne se manifestant pas franchement, et le malade n’ayant pas cette sensalion de bien-être, sûr indice de son entrée en convalescence.

Au contraire, au bout de quelques jours, | température remonte et se maintient pendant plusieurs semaines

entre 38 et 39, avec rémissions matutinales, les symptômes

généraux sont peu accusés, mais cependant le malade tousse, à une expectoration abondante, spumeuse, avec quelques crachats plus adhérents, légèrement teintés en jaune.

Les signes s physiques persistent: 1l est rare que pa piration soufflante aille jusqu'au souffle tubaire, mais les râles crépitants conservent leur caractère d'éclater par bouffées à la fin de l'inspiration, tout en étant plus mouillés qu'au début.

Ils ne sont jamais isolés, mais entourés d'une zone où les râles sont sous-crépitants. Enfin, le siège de ces signes se déplace sur le territoire lobaire, comme si l’envahisse-

ment du parenchyme se faisait peu à peu, parallèlement avec la résolution d’ailleurs lente et longue. Quelquefois, comme dans notre observation, la malade maigrit, perd l’appéut, et cet état, surtout si dans le crachoir se rencontrent quelques filets de sang et si la con-

gestion siège au sommet, peut en imposer pour la tuber-

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culose pulmonaire. Mais jamais l'examen bactériologique ne fait découvrir le bacille de Koch; et finalement la guérison au bout d’un temps variable de trois semaines, un mois, au minimum, justifie cet examen négatif. Nous verrons plus loin que jusque dans la dernière semaine de l’évolution, il est possible de déceler la présence du pneumocoque. ’

Cette forme évolutive de la maladie de Woillez, assez rare et assez peu connue, était intéressante à signaler, pour montrer que le pneumocoque, envisagé comme un organisme à vitalité brève et à virulence passagère, déterminant de ce fait des affections pouvant être graves, mais ordinairement courtes, peut quelquefois, comme dans les observations et dans la forme que nous venons de décrire, acquérir une vitalité prolongée, qui ne préjuge rien de la virulence, de même que cette virulence, comme dans l'observation de MM. Caussade et Laubry, peut se conserver et ne pas s’atténuer pendant plusieurs semaines.

Forme pleuro-pulmonaire. — Cette variété de congestion à pneumocoque (type décrit par M. Potain) s'observe assez fréquemment. On comprendrait qu'une ‘congestion pulmonaire corticale ne s'accompagnant pas d'irrita-

on pleurale, puisse aller jusqu'à l'épanchement. La

. pneumonie franche lobaire détermine bien cette pleurésie

para-pneumonique, mais il s’agit plutôt de la formation d'exsudats fibrineux intenses, de fausses membranes entourant la surface du parenchyme pulmonaire que d’un épanchement véritable. Celui-ci est plus fréquent dans les simples congestions pulmonaires, bien qu'il semble accompagner plus volontiers celles où le pneumocoque n'est pas

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LEE pe Pa en jeu et qu'il revête dans ce dernier cas un caractère et une allure particuliers.

En effet, dans le cortège ordinaire des signes généraux et fonctionnels, que nous avons étudiés plus haut assez minutieusement, apparaît une modification des signes physiques. La matité est plus franche. Les vibrations tho-

raciques diminuent sans disparaître complètement, et.

l'auscultation fait entendre un souflle aigu, masquant les crépitations sous-jacentes, ou ne permettant de les entendre que difficilement.

Il y a de l'ægophonie ou de la bronchogoæphonie et de la pectoriloquie aphone. Tous ces symptômes sont ceux d'un épanchement très minime, d’une lame de liquide entourant la zone congestive, et de fait le hquide ne persiste que quelques jours, 1l se reproduit rarement contrairement à ce qui arrive dans les congestions pulmonaires de nature non pneumococcique où 1l y a une sorte de balancement entre la congestion pleurale et la congestion pulmonaire. De plus, la ponction exploratrice montre qu'on a affaire à un liquide visqueux richeen leucocyteseten fibrine quelquefois sanguinolent, comme le montre l'observation de Carrière.

L'apparition de l'épanchement n’a que peu d'influence sur la marche de l'affection, et.c'est en général à la forme éphémère qu’on a affaire.

Forme spléno-pneumonique ordinaire. — K n'est plus douteux que le pneumocoque soit l'agent pathogène de certaines spléno-preumonies typiques présentant tous les caractères de la maladie de Grancher ét évoluant, selon l'expression de Queyrat, comme «une congestion pulmonaire à forme de pleurésie ».

pa Sans insister sur une symptomatologie aujourd’ hui bien connue, il est bon d’en rappeler les points essentiels, ne serait-ce que pour montrer par quels points s'en éloigne la forme atypique signalée plus loin.

Il s'agit ordinairement d’un malade dont l'affection dé-

bute comme une pleurésie, quelquefois plus br ‘usquement

mais qui offre ce trouble fonctionnel, indice certain d'une congestion pulmonaire : une abondante expectoration gommeuse. | :

En même temps, le côté atteint est mat, les vibrations abolies. le thorax immobilisé et amplifié et l'auscultation faisant entendre une abolition complète du murmure vésiculaire avec ou sans transmission de la voix chuchotée, on conclut naturellement à l'existence d’un épanchement abondant. Mais, à un examen plus approfondi, on note (Queyrat) l'absence de déviation sternale, la réapparition des vibrations au sommet, la présence de fines crépitations ou de frottements à la base, et si l'affection siège à gauche, la persistance de l'espace de Traube. Enfin la ponction capillaire aseptique ne ramène qu'un peu de sang spumeux n'ayant atteint que le parenchyme pulmonaire. La .

maladie dure quinze jours, trois semaines, un mois au

plus, et finit par guérir. Elle s'accompagne d’une fièvre .

rémittente et d’une défervescence graduelle. Par son évo-

. luion, elle est en somme au type suivant comme la forme

éphémère de la maladie de Woillez est à la forme pro-

longée.

Forme spléno-pneumonique atypique. — La description de cette forme sera basée sur l'observation que nous

avons signalée au début de ce travail, ce qui fit l'objet

d'une communication de la part de MM. Caussade et Laubry à la Société médicale des Hôpitaux. Nous avons assisté à l’évolution clinique de la maladie, et c’est surtout cette curieuse marche que nous nous attacherons à mettre en relief. | 1 ere

Nous n'envisagerons que plus loin et d'après notre maître le côté bactériologique intéressant par ce fait que le pneumocoque, considéré Jusqu'ici généralement comme l'agent de la pneumonie massive, lobaire, aiguë, à évolution cyclique et à action courte d'une durée même connue. est un microbe capable de déterminer outre les formes abatives des formes spléno-pneumoniques et des formes prolongées de congestion idiopathique, sans perdre dans certains cas de sa virulence.

La maladie débute comme une pneumonie non pas franche mais grippale, les signes fonctionnels s'installent peu à peu et progressivement au milieu de phénomènes généraux chaque jour plus intenses. En quelques jours, la température atteint 39°, la douleur thoracique attire seule l'attention du côté des poumons, la toux étant peu marquée et suivie d’une expectoration verdâtre non caractéristique.

À cette période d'état, les signes physiques sont ceux d’un épanchément massif. Le thorax est immobile, les espaces intercostaux effacés, avec une asymétrie remarquable au profit du côté frappé. A la percussion, on note une vraie matité de bois, moins nettement ligneuse à une percussion légère pratiquée avec un seul doigt. C'est là, entre parenthèses, un signe excellent permettant de distinguer la spléno-pneumonie, quelle que soit sa forme et

sa nature, d'une pleurésie. Les vibrations thoraciques sont

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abolies dans toute la région mate, enfin l’auscultation ne révèle rien tant au point de vue du murmure vésiculaire que des bruits transmis par le parenchyme pulmonaire. On ne trouve donc ni murmure appréciable, ni bronchophonie, ni broncho-égophonie, ni pectorilogiquie aphone. Dans le cas qui nous occupe, il s'agissait d’une spléno- ‘pneumonie gauche (Obs. X), l’espace de Traube était mat, du moins dans les premiers temps, et il semblait que les bruits du cœur avaient leur maximum au niveau du bord gauche du sternum. La plupart des signes établis par Grancher et Queyrat peuvent donc faire défaut et rendre ainsi l’analogie avec la pleurésie encore plus considérable. Il est vrai que cette déviation du cœur était discutable, plus apparente que réelle, nullement en rapport avec un épanchement de plus de deux litres qui au- .rait repoussé davantage le cœur et en aurait fait entendre les bruits vers le bord droit. Néanmoins, d'autres signes de spléno-pneumonie existaient.

Aussi devra-t-on toujours les rechercher. Ce sont les frottements de la base. , Entendus dans la respiration ordinaire, où, ce qui est

le plus fréquent, en auscultant le poumon à la suite d’une

* quinte de toux prolongée, si fins, si imperceptibles soient-

ils, ils témoignent toujours de l'absence de liquide, 1ls permettent avant la ponction capillaire négative d’aflirmer la congestion pulmonaire. Celle-ci, aseptiquement pratiquée, est inoffensive: elle devient un bon élément de diagnostic, mais n'est-ce point une satisfaction pour l'esprit de n'y avoir recours que comme à un moyen de con-

trôle, sûr auparavant de ce que l'aspiration ramènera ÿ

L'affection évolue très lentement, la modification ne devenant vraiment perceptible qu'au bout de une ou deux semaines. On constate successivement une disparition du point de côté et de la gène respiratoire, mais une toux opiniâtre et une expectoration abondante, gommeuse et verdâtre, qui entraine des changements dans les bruits d’auscultation. A l'absence de bruits succèdent des râles - sous-crépitants de plus en plus humides, et ‘un souflle doux. lointain, mobile s’entendant d'abord dans les régions rapprochées du sommet, puis se rapprochant de la base.

Il semble, si l’on rapproche ces bruits perçus du contenu du erachoir, qu'on ait affaire à exsudat épais, agglutinant les alvéoles pulmonaires entre elles et se liquéfiant progressivement et lentement des régions supérieures, vers la base. Parallèlement à cette régression, on notait dans notre observation l'envahissement en sens inverse du poumon jusqu'alors indemne.

Mais cesur quoril faut insister, c'estlamarchecapricieuse de la température ét l'état général, traduisant exactement la non-intégrité du parenchyme. La température, en effet, toujours dans notre cas, a évolué comme par bonds, faisant de temps en temps, au bout d'une semaine ou deux, des chutes brusques, tombant à la normale, mais toujours | il ne s'agissait que de fausses défervescences, bientôt suivies d'exacerbations que permettaient de prévoir absence de crise et la persistance des signes fonctionnels. Ce n’est qu'au bout de trois mois, mais sans brusquerie, en lysis, insensiblement que la température est vraiment revenue à 37° d’une façon définitive

Sans vouloir rer d'un seul fait des conséquences trop

— oi

générales, 1l est permis d'affirmer que dans une congestion pulmonaire ayant dépassé l’époque des défervescences brusques, c'est-à-dire le 9° ou 10° Jour au maximum, appartenant ainsi à la forme prolongée, on verra la température tomber à la normale en un nychthémère ou un peu au-dessus, on devra croire à une fausse défervescence.

Il est normal également que, dans ces formes prolongées, l’état général souffre jusqu'à en imposer par la baeillose. On y observe l’amaigrissement, l'aspect cachectique. la teinte terreuse, les sueurs profuses. Ces symptômes

effrayent lorsqu'on ignore qu'ils peuvent appartenir à une

-congestion pulmonaire à pneumocoques, à longue évolu-

tion et à pronostic bénin.

Quoi qu'il en soit, si longue soit la durée, la guérison est la règle comme dans la spléno-pneumonie. Mais même pendant la convalescence persiste une diminution d'amplitude respiratoire, du son et des vibrations locales.

D'après M. Rendu, l’ordre d'après lequel se résoudraient ces blocs pulmonaires ne serait pas immuable, Îa régression sera lente et progressive. On pourrait voir en quelque jours la résolution des engouements les plus considérables.

C'est R un fait rare que nous signalons cependant comme

complément de notre forme atypique.

En résumé: prédominance des sympiômes généraux, marche de la température, longue durée de l'affection, résolution lente et réglée de l’exsudat, envahissement alternatif des deux poumons, tels sont les caractères qui sem-

blent appartenir à cette nouvelle forme.