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M: Moringlane, dans une thèse inspirée par M. Carrière, de Bordeaux, précise davantage les caractères différentiels qui séparent ces deux espèces de manifestations pneumococciques. Il y a dans la pneumonie un début brusque, solennel, accompagné de frisson unique, prolongé, dans la

simple congestion un début brusque, mais non solennel avec

frissons multiples. Dans le premier cas on note un point de côté moins net, une dyspnée moins intense accompagnée d'une toux fréquente, de crachats visqueux rouillés : les symplômes généraux sont très marqués. Dans le second, le point de coté est net et localisé, la dyspnée intense d'emblée, mais non persistante, la toux sèche et quinteuse, les crachats albumineux non rouillés, les symptômes généraux moins violents: Quant aux signes physiques, la pneumonie offre plus d’ampliation thoracique, plus’ d’exagérations des vibrations vocales, plus de matité que dans la congestion. Elle se caractérise à l’auscultation par le souflle tubaire, les râles crépitants de début, et les crépitants de retour ; la congestion n'a que des râles sous-crépitants passagers, et un souffle doux.

La -bronchopneumonie, même occasionnée par le pneumocoque, a un caractère clinique également différent, un début progressif, insidieux. Elle est précédée ordinairement d’une maladie infectieuse, ou d’une bronchite, et on n'observe pas de frissons, de points de côté initiaux. La fièvre est vive, la dyspnée intense. La sonorité thora-

cique est normale ainsi que les vibrations ; la respiration est

rarement soufflante, 11 y a des râles sous-crépitants fins.

La longue évolution la rapprocherait des formes prolon-

gées, mais ce qui retarde la convalescence est moins la

Fe na

lenteur de la résolution que l'apparition de foyers successifs, qui rendent le pronostic incertain, et la terminaison fatale redoutable.

La pneumonie à rechutes, c’est-à-dire à foyers succes-

sifs, ne doit pas être confondue avec les congeslions à forme prolongée. La marche de la température, la variation de siège des signes physiques, les foyers se développant sous l'oreille à mesure que la température s'élève, sont d'excellents caractères différentiels.

Les congestions pulmonaires grippales non pneumo- .cocciques ont également des caractères cliniques propres ; un (point de côté moins net, une dyspnée plus intense, une expectoration plus aérée, non visqueuse et jaunâtre, | des foyers multiples mobiles éphémères, peu étendus, et enfin une évolution capricieuse que nous n avons rencontrée que dans la forme spléno-pneumonique atypique, quil est impossible de confondre avec elles.

Nous avons dit dans le précédent chapitre que les congeshions prolongées pouvaient en imposer pour la tuberculose pulmonaire, On voit l'affection s'éterniser, le malade perdre l'appéüt. maigrir, avoir des frissons, indice de la persistance de la fièvre, des sueurs, et on porte invinciblementun pronostic grave. Il sera bon de faire de nombreux examens des crachats pour s'assurer de la présence du

‘bacille de Koch. Mais ordinairement l'absence d'antécédents -tubereuleux tant héréditaires que personnels, le début brusque ou relativement tel de l'affection. le peu de gravité dessignes fonctionnels éliminant l'idée de granulie, l'absence ordinaire d'hémoptysie, la localisation exceplion-

nelle au sommet seront de précieux éléments de diagnostic.

S'ils font défaut, l'inoculation au cobaye tranchera seule le diagnostic, à moins que l'évolution en moins d’un mois ait rendu l'attente des résultats inutile.

Dans ces cas également, ce serait une erreur de croire que les congestions auxquelles nous faisons allusion (Obs. VILet VIT) aient un rapport quelconque avec la pneumonie chronique. Il y a certainement une analogie, car lorsque sur un lerrain approprié (vieillard ordinairement, emphysémateux, etc.) la pneumonie franche, lobaire, aiguë, aboutit à la sclérose, le processus se fait de deux manières ; ou bien dans le lobe atteint, il y a réeidive, et chacune de ces attaques, se résolvant, lentement laisse après elle les signes physiques d'imperméabilité du parenchyme pulmonaire (respiration bronchique, matité), ou bien la pneumonie chronique succède d'emblée à la manifestation aigüe qui ne se résout pas, et alors, la fièvre étant tombée dans les délais ordinaires ou même plus tôt, les signes physiques indiquent la persistance de la condensation pulmonaire. Mais quel que soit le mode de début, la fièvre ne tarde pas à se rallumer, à reparaître avec exacerbations vespérales, des sueurs nocturnes, de l’anorexie. de la diarrhée, du ballonnement du ventre. Le malade maigrit, et comme dans la congestion prolongée, le médecin ne peut se : défendre de penser à la bacillose. Là s'arrêtent les ressemblances entre les trois affections. En eflet, la congestion prolongée se lermine toujours par la guérison, et par la guérison complète. Les deux malades de nos observations n'offraient lors de leur départ en convalescence n1 troubles fonctionnels, n1 fièvre et leur état général (malgré chez

l'une l'influence nuisible d'une attaque de grippe à forme

LH aS de nerveuse, au cours d'une épidémie qui frappa la totalité des malades de la salle) des plus satisfaisants.

Peut-être persistait-il une faiblesse du murmure vésiculaire, et une prédisposition du territoire aux congestions ou aux bronchités futures, mais rien ne permettait de douter d’une guérison complète. Au contraire un certain nombre de caractères appartiennent en propre à l'évoluüon de la pneumonie chronique : les signes fonctionnels sont très modérés, l’expectoralion est peu abondante, souvent elle n'existe pas. les signes physiques d'induration persistent (malité, exagération des vibrations locales, respiration tubaire, râles sous-crépitants, broncho-phonie). Sans entrer dans certains détails d'évolution ultime, à savoir la sclérose partielle, ou la consomption avec ulcération, nous voulons envisager un moyen de diagnostic sûr entre les deux affections : la radioscopie du lobe atteint. Dans la description précédente nous avions en vue une malade couchée au numéro 13 de la salle Roux, à l'hôpital Saint-Antoine et entrée dans le service de notre maître le P' Caussade pour une pneumonie franche, aiguë, du lobe supérieur droit, présentant cette seule particularité que la malade n’expectorait pas, et que seule la ponction pulmomonaire asepliquement pratiquée permit d’incrimimer après examen sur lamelles, et inoculation à la souris d'un pneumocoque très virulent. La chute de la température se fit attendre bien au delà du terme normal et lorsqu'elle se produisit vers le 12° jour persistaient, avec intégrité permanente de l'état général, les signes physiques du début. Cette défervescence ne fut d’ailleurs qu'apparente.

Ea fièvre remonta en même temps qu apparaissait un

ge foyer de congestion pulmonaire à pneumocoque à la base gauche, foyer pseudo-lobaire. Dès lors il y eut plusieurs chutes à la normale, mais toujours après un intervalle plus - ou moins long, exacerbation de la température. Nous pensions soit à une pneumonie à rechutes, soit à une congestion pulmonaire prolongée, intermédiaires entre les formes relatées dans les observations ( > lorsqu'après avoir radiographié la malade M. Beclère montra qu'il s'agissait soit d’un foyer d'induration et desclerose, soitd'une collection interlobaire ou d’un abcès du poumon. Cette dernière conclusion nous amène naturellement

à discuter un dernier point de diagnostic entre la forme

spléno-pneumonique atypique, et les collections puru-

lentes, où d’origine pleurale ou pulmonaire métapneu-

moniques. En effet 1l est inutile d’insister sur la différen-

clation classique d'une spléno-paeumonie ordinaire avec

la pleurésie. Cette distinction a été faite assez minutieuse-

ment à l'étude de symptômes, Mais étant données la persis-

tance des phénomènes généraux dans notre observation

; l'abondance de l'expectoration surtout dans les der-

niers temps, la présence constante d'un pneumocoque

virulent, nous nous sommes demandés si nous n'avions pas affaire à un-abcès du poumon. Mais la marche de la température sans graves oscillations, le mode d'expeeto-

ration qui ne ressemblait ‘en rien à une vomique, l'absence

de matité localisée en un territoire:fixe et limité, les carac-

tères des bruits d’auscultation nous firent abandonner

cette hypothèse, et l'évolution de la maladie nous donna

raison. Sans nul doute l'examen radiographique aurait

plus tôt et plus sûrement levé notre hésitation.

CSST ut

Telles sont les affections pulmonaires avec lesquelles on pourrait confondre l’une des formes da la congestion pulmonaire à pneumocoques que nous avons décrites. Quant à reconnaître et affirmer la nature de la congestion, d'après la clinique seule, c'est là une chose malaisée. Néanmoins nous.n'avons pas manqué d'insister dans nos symptômes sur ceux qui appartenaient aux congestions à pneumocoques. Il semble que le début moins brusque, les prodromes plus longs, l'existence d'une maladie infectieuse dans les antécédents directs, l'irrégularité de la courbe thermique, la durée plus longue des formes éphémères, les seules où on ait trouvé vraiment une flore microbienne non pneumococcique (diplocoque, ou steptocoque) soient

des caractères propres à ces congestions. Mais on comprend que à encore, là surtout c'est l'examen bactériologique méthodiquement entrepris auquel appartient le dernier

mol.