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Cette rapide excursion dans le dbmWè de la toxicologie expérimentale nous a permis de nous rendre compte des effets des anesthésiques sur l'organisme ; il nous est maintenant possible de prévoir dans quelles circonstances principales il pourra y avoir des contre-indications à leur usage.

Les recherches récentes des physiologistes dévoilent, iivec une grande précision, la genèse des accidents et le mécanisme de la mort.

Nous pouvons ainsi résumer les notions utiles-:

a) Les anesthésiques sont des toxiques des centres nerveux. — Ils agissent d'abord sur le cerveau, puis sur la moelle; les fonctions bulbaires résistent les dernières.

h) La mort survient^ chez les animaux, par un des mécanismes suivants : 1° Au début de l'inhalation, par arrêt réflexe du cœur et de la respiration, consécutif à l'irritation des nerfs sensibles des premières voies par les vapeurs anesthésiques. — 2" Plus tard, quand le chloroforme se répand dans l'appareil circulatoire, la mort arrive par un arrêt du cœur, causé par l'excitation lîullDaire. — 3° Si l'anesthésie dure longtemps, ou si l'anesthésique est administré à doses massives, il jDeut y avoir empoisonnement, et la mort commence par la suspension de la respiration ; le cœur s'arrête quelques minutes plus tard. — Nous montrerons que bon nombre de cas de mort, observés chez l'homme, peuvent se rapporter à ces trois mé- ■canismes.

D'où, théoriquement, les contre-indications suivantes :

a) Pendant V administration du chloroforme : l" Suspendre l'emploi de l'anesthésique si, dans la première période, dès qu'on approche les vapeurs des premières voies, on constate des menaces de suffocation ou •de syncope graves. — Surveiller, à cette période, à la fois le cœur et la respiration ; il sera toujours plus prudent de procéder par des doses minimes, et en évitant de sur-

prendre son malade. — 2** Dans la deuxième période, au moment de l'introduction de l'anesthésique dans le sang, on doit diriger son attention sur le cœur. — 3° Dans la troisième période, c'est par la suspension de la respiration que survient un dénouement funeste : d'où la contre-indication de donner l'anesthésique à une dose capable de produire un degré de saturation, qui ralentirait trop la respiration, et affaiblirait les mouvements systoliques du cœur.

P) Contre^indications générales. — Puisque, dans l'anesthésie, la mort survient par le bulbe, par le cœur, par le poumon, il semble que l'intégrité de chacun de ces trois organes soit indispensable pour qu'il n'y ait pas danger, et, par conséquent, l'emploi de celle-ci semble contreindiqué dès qu'une affection pathologique grave peut porter atteinte à leur fonctionnement régulier, soit directement, soit indirectement. — Toutefois, nous devons le dire hautement, ces recherches expérimentales ne nous fournissent que des présomptions : il faudra établir leur réelle valeur, par des observations chez l'homme.

L'expérimentation est indispensable pour faire connaître la raison intime des choses : elle nous a montré les voies suivies par les agents toxiques, dans leur action sur l'organisme animal. Elle nous fournira une base solide pour nous rendre compte des accidents, observés chez les malades. Il est donc indispensable de vérifier ces résultats chez l'homme, et de voir si, réellement, l'être humain se comporte comme l'animal, si, chez lui, nous observons les mêmes phénomènes, si nous aurons à redouter les mêmes dangers. — Nous reconnaîtrons sans peine qu'il existe des différences notables, et que de nouvelles caus'es d'accident sont surajoutées.

II ■ — Effets des anestUésiques eliez l'homme. — Contre-iii4f cations pendant l'opération.

Les effets des anesthésiques chez l'homme ont été analysés soigneusement depuis longtemps ; ils sont admirablement décrits dans les ouvrages sur la matière, en particulier, dans le traité de MM. Perrin et Lallemand.

Nous n'avons d'ailleurs à insister, au point de vue qui nous occupe, que sur les signes qui peuvent révéler, chez l'homme, une intoxication profonde, avertir le chirurgien des dangers que court le malade, le diriger dans l'administration de l'agent anesthésique,ouen contre-indiquer l'emploi.

Rappelons seulement la division adoptée en clinique. La plupart des auteurs divisent en trois périodes les effets des anesthésiques chez l'homme :

1°. La période excitation ^ caractérisée par la perversion de la sensibilité, des hyperesthésies dans les organes des sens, du désordre dans les idées, du délire, des mouvements irréguliers, quelquefois convulsifs, de l'accélération du pouls.

2°. La période chirurgicale (favorable à l'opération), appelée encore par Chassaignac la période de tolérance anesthésique, ainsi nommée parce qu'elle peut être impunément prolongée, à condition toutefois de se rappeler que : « chez les malades arrivés à cet état, des quantités minimes de chloroforme suffisent à entretenir l'anesthésie, sans troubler en rien l'état de tolérance où est plongée l'économie. >>

3°. Enfin la période d'éthérisme organique, ou de collapsus, dans laquelle on ne doit jamais entrer complètement, car elle indique que les fonctions organiques nécessaires à la vie, telles que la respiration et la circulation, sont menacées par l'agent toxique.

Cette division, admise par MM. Perrin et Lallemand,

bien que semblant plus en rapport avec les besoins de la pratique, que celle de Parchappe et de Lach, qui admettaient une période d'ivresse, une période d'assoupissement ou d'éthérisme, et une période de stupeur ou d'éthérisme comateux ; que celle de Longet et Flourens, trop expérimentale; que celle de Bouisson, qui distinguait une période d'éthérisme animal, et d'éthérisme organique ; n'indique pas assez, quelles sont les phases d'action de l'anesthésique, les plus communément obser- Yées. — Nous préférons la division adoptée par Villième au Congrès de Bruxelles (1876), ainsi modifiée :

Prodromes : caractérisés par des phénomènes d'excitation.

l^ Période : sommeil anesthésique.

2*. Période : anesthésie.

3*. Période : résolution musculaire.

4% Période : intoxication bulbaire : asphyxie syncopale et mort.

Cette classification des phénomènes de l'anesthésie est presque identique à celle que nous avons admise au point de vue purement expérimental. Mais, qui pourrait dire qu'elle ne répond pas aux besoins de la clinique ? En effet, le chirurgien ne doit-il pas laisser s'éteindre les phénomènes d'excitation, avant d'opérer ? — D'autre part, que recherche-t-il avant d'introduire l'instrument tranchant dans les chairs ? Que l'anesthésie soit complète, dans un certain nombre de cas. Et, dans d'autres circonstances, ne va-t-il pas plus loin ; n'attend-il pas une résolution musculaire parfaite ? Ainsi agit-il, dans la réduction d'une luxation, ou dans le brisement d'une ankylose.

Assurément, il y a place pour la critique. On citera des malades, dont les facultées intellectuelles ne sommeillent pas encore, et chez lesquels depuis longtemps la sensibilité est éteinte ; d'autres ont une agitation prolongée, consciente ou inconsciente; enfin, l'anesthésie et la résolution musculaire, dans un certain nombre de cas, semblent marcher parallèlement. Ce sont là des anomalies

assez fréquentes, il est vrai, de Panes tkésie chirurgicale. Rst-ce une raison pour ne point tracer des lo-is générales utiles à la pratique ?

Enfin , dernier argument d'une haute importance , n'est-ce pas l'intoxication bulbaire, que le chirurgien doit avant tout éviter? Il est nécessaire qu'il ait, sans cesse présents à l'esprit, les moindres signes qvii peuvent révéler qu'elle est menaçante, et que les dernières manifestations de la vie sont près de disparaître chez son malade.

Cet ordre dans la succession des phénomènes produits chez l'homme paç les agents anesthésiques étant connu, nous n'en ferons point une description plus détaillée, ce qui nous exposerait à sortir de notre sujet. Nous ferons seulement connaître les signes, à l'aide desquels le chirurgien, peut juger qu'il a obtenu un degré d'anesthésie suffisant, ou que l'organisme du malade est voisin de Vétat de saturation, qu'il ne convient pas de dépasser, (intoxication bulbaire).

Ces signes forment autant de phénomènes prémonitoires, dont chacun peut être une contre-indication à la prolongation de l'administration de l'anesthésique. — Ils sont tirés de l'état de la face, du globe oculaire, de la pupille, de l'état de la sensibilité générale, de la motilité, de l'intellect, de l'état du ]X)uls, de la respiration et de la chaleur animale.

A. État de la face. — Les indications et contre-indications, que peut fournir l'état de la face, sont empruntées à ses caractères de coloration, aux modifications de sa sensibilité, et à l'état de sa musculature.

La face pale, appartient à une chloroformisation déjà avancée, et parvenue à la période d'insensibilité. Nous savons, en effet, qu'à ce moment, il y contracture du système vasculaire périphérique (1).

(i) L'opinion de Schiff, qui prétend que le sang stagne dans les capillaires et les remplit de plus en plus, n'est pas exacte. Cet auteur

La face blême et froide, c'est-à-dire caractérisée par une décoloration profonde de la muqueuse des lèvres et de la conjonctive, par Faspect plombé des paupières,, par une froideur marmoréenne du lobule du nez, du lobule de l'oreille, des pommettes et des parties les plus exposées, par une grande immobilité des traits, >en même temps qu'il existe une convulsion oculaire permanente , une insensibilité profonde de la cornée , de la conjonctive et de toute la face , indique que le cœur a diminué considérablement la force systolique de ses battements, que l'intoxication devient profonde, et que la mort est proche (cadavérisation).

La face rouge^ colorée , et l'aspect vultueitx du visage, avec les yeux saillants, larmoyants, avec contracture des traits, etc., accompagnent souvent l'agitation du début. Ces parties présentent longtemps ces caractères, chez les alcooliques, dans les premières phases de l'anesthésie. On peut dire que, souvent, la face est un miroir assez fidèle de l'état du cerveau, au point de vue de sa vascularisation. Cet état neuro-paralytique des vaisseaux existe aussi chez les alcooliques, à la surface de l'encéphale ; il n'est guère favorable à l'imprégnation définitive des éléments nerveux par l'agent anesthésique; d'où, chez ces malades, la prolongation exces-

croit même,qiie cette stase sanguine, joue un rôle important dans le mécanisme de la mort, puisqu'il pense que le cœur s'arrête, parce qu'il ne reçoit plus son excitant naturel. Les recherches d'Arloing, faites dans le laboratoire de Chauveau, et présentant un haut degré de précision, ne permettent pas cette supposition. Mesurée à Thémodromomètre, la vitesse du sang dans le réseau capillaire diminue rapidement au début de l'imprégnation des éléments anatomiques par le chloroforme ; mais, ultérieurement, quand les effets anesthésiques sont dans tout leur développement, l'écoulement du sang des artérioles dans les veines devient graduellement plus considérable. « Si l'on pousse plus loin les effets du chloroforme, le sang s'attardera dans les capillaires, non parce que ceux-ci sont frappés de paralysie, comme voudrait le faire supposer l'opinion de M. Schiff, mais parce que, dans l'intoxication chloroformique, le cœur s'affaiblit de plus en plus. »

sive de la phase d'agitation, de délire, et souvent l'impossibilité absolue d'obtenir un calme complet. La /ace violacée indique une asphyxie véritable, c'està-dire la diminution de l'oxygène et l'augmentation de l'acide carbonique dans le sang.

Ces différentes modifications de la coloration du visage s'observent aussi avec une grande netteté sur la langue, ordinairement attirée au dehors. On peut juger par l'examen des veines ranines d'une asphyxie à peine commençante.

La sensibilité de la face est aussi utile à explorer. L'anesthésie est lente à s'y produire : les parties cutanées voisines des orifices naturels, la conjonctive, la cornée, la fosse temporale, suivant M. Simonin, restent longtemps sensibles (1). — Toutes ces parties sont innervées par des filets du trijumeau, nerf qui a ses origines dans le bulbe, la région des centres nerveux qui résiste la dernière aux progrès de l'intoxication.

Les appareils sensoriaitx ne se laissent atteindre que tardivement par l'action des anesthésiques. On y observe souvent le phénomène du dédoublement, dont le professeur Azam, rapportait dernièrement, un si remarquable exemple, chez une femme hystérique. Une lumière promenée devant l'œil provoque une oscillation des globes, qui suivent le foyer, sans que la malade en ait conscience. — Les organes de l'ouïe, dont le centre est bulbaire, restent longtemps éveillés, et l'on voit souvent les anesthésiés répéter automatiquement, pour ainsi dire, les mots qu'on prononce à leurs oreilles.

La motilité de la face peut aussi être explorée : lesagitations musculaires, la déviation des traits, et, en particulier, la contracture des mâchoires et du plancher de la bouche, un véritable trismus, indiquent une irritabilité grande des centres nerveux, pourvu que ces phénomènes soient quelque peu persistants. Le danger devient

(4) Cet auteur donne le conseil de dincerla peau de la tempe pour luo-er si l'on a atteint un degré d'insensibilité favorable à l'opération.

plus grand encore si, pour vaincre cet état tétanique, qu'il reste localisé à la face et au cou, ou qu'il soit généralisé au tronc et aux membres, on est obligé de donner des doses trop considérables de vapeurs anesthésiques, pendant un temps trop prolongé.

B. État des globes oculaires. — Certaines modifi- •cations qui se passent du côté des globes oculaires méritent de nous arrêter un instant; elles peuvent fournir des indications précieuses. Elles sont relatives aux oscillations et aux convulsions des globes oculaires, à l'état de la sensibilité de la cornée, et aux variations dans les dimensions de la pupille.

a) Les oscillations des globes oculaires, le nystagmus chloroformique, appartiennent aux premières périodes de l'anesthésie. D'abord, les globes se dirigent en haut, un peu divergents, et se cachent sous la paupière supérieure, comme dans le sommeil physiologique. Si on soulève la paupière, et que, par ce moyen, on provoque une légère excitation lumineuse, ils exécutent quelques mouvements de rotation de droite et de gauche et sur leur axe antéro-postérieur, comme dans le nystagmus d'origine centrale.

Un signe important de narcose profonde, consiste dans leur retour à l'horizontalité, et, dans un curieux phénomène étudié récemment par Mercier et Warner : la perte des mouvements associés. Pendant qu'un des ■deux globes reste horizontal, l'autre se meut en différents sens, en haut, en bas, en dedans ou en dehors; quelquefois les deux yeux se déplacent en sens inverse. (1).

b) L'état de la sensibilité de la cornée permet au chirurgien de se renseigner, à chaque instant, sur le degré d'anesthésie auquel il est parvenu. On peut mesu-

(1) Mercier. Independent Movement of the Eyes in coma [Brit. med. journ. mars 10, 1877). ~ Warner. Loss of associated movemcnis of ihe eyes under chloroform. [Brit. med. joiim. \ 877).

rer, pour ainsi dire, par ce procédé, la quantité d'excitabilité, qui reste aux centres nerveux, et juger de leur moment de saturation. Il faut considérer la narcose comme très profonde, et s'abstenir d'aller plus loin, si l'on constate que la sensibilité des cornées, est complètement abolie.

c) Variations delà pujnlle. Les recherches, entreprises dans ces derniers temps, donnent un haut caractère de précision, aux modifications de la pupille, observées pendant la chloroformisation. On pourrait se régler absolument sur les changements de diamètre qu'elle présente, pour savoir quand il faut cesser l'administration de l'agent anesthésique, et quand il faut la reprendre. On serait, en l'observant avec soin, averti de l'imminence de certains dangers.

Depuis longtemps, dans son remarquable traité d'ânesthésie, M. Perrin avait écrit : « Sitôt que l'anesthésie est obtenue, l'iris so contracte, et reste contracté pendant toute la durée de cette période. Ce n'est qu'à une période très avancée de l'éthérisme, que la pupille se dilate largement, et reste immobile. »

MM. Vulpian et Carville ont ensuite indiqué, comme moyen de s'assurer de l'insensibilité dans les injections intra-veineuses de chloral, l'immobilité de la pupille, lorsqu'on excite un nerf sensible chez les animaux (i). Enfin, consécutivement aux recherches importantes que nous allons maintenant citer, Schiff, dans des expériences entreprises avec le docteur Foà, a mesuré, à l'aide de la pupille employée comme anesthésiomètre, la sensibilité des divers tissus de l'économie. (2).

C'est surtout l'intéressant travail de Budin et Coyne^ en 1874, qui a fait connaître avec une grande précision les modifications de la pupille pendant l'anesthésie, les indications et contre-indications que le chirurgien peut tirer de son examen attentif pour l'administration du

(1) Vulpian. — Art. moelle, Diet. encycl. p. 372. 2) Schiff et Pio Foâ, Vlmparziale, 1874.

chloroforme (1). Leurs résultats ont été vérifiés récemment par Schloger, en Allemagne^ qui, à l'aide du pupillomètre de Goccius, s'est livré à des mensurations très précises de la pupille chez les animaux, et dans 120 cas chez l'homme ; et par Winslow en Amérique (2).

Il existe, d'après ces auteurs, dans l'anesthésie chirurgicale produite par le chloroforme, un rapport entre l'insensibilité complète du sujet, et la contraction avec immobilité de la pupille, entre le retour de la sensibilité, et la dilatation avec mobilité de cet organe. — a) Pendant la période d'excitation, la pupille est dilatée. Cette période passée, la pupille se contracte progressivement, tout en restant sensible aux excitations. — b) Pendant la période d'anesthésie chirurgicale profonde, on observe du côté de la pupille deux pliénomènes constants : 1° une immobilité absolue de cet organe ; 2° un état de constriction. — c) Quand la sensibilité revient, la pupille se dilate progressivement. — d) Chez les alcooliques, la contraction des pupilles est lente à se produire, arrive tardivement, i>endant le sommeil anesthésique, et est difficile à maintenir persistante.

D'où les indications et contre-indications salivantes 1° donner le chloroforme jusqu'à ce que la pupille reste complètement immobile et contractée, pour peu qu'on ait à exécuter une opération d'une certaine durée. Rechercher si le pincement delà peau, si l'excitation d'une partie sensible quelconque, provoque la dilatation de la pupille, et ne commencer l'opération que si cette épreuve est négative. — 2^ Si, pendant l'opération, on voit la dilatation lente de la pupille se produire, donner du chlorolorme', jusqu'à ce qu'elle redevienne j^tite et immobile. — 3° Si, pendant la période d'anesthésie complète, on voit la pupille se dilater tout à coup, cesser immédiatement l'administration du chloroforme (Schlo-

(4) Budin eiCojne.— Progrès médical, 1874, et Arch. de Physiol. (2) Schloger, Berlin. Klin. Wochen, n" /i5, p. 562 et Ccntvalhl. n'^ 25. — Winslow, in Phiîadelph. med. Urnes, 1877.

ger). — Ce fait indique, d'après nous, une intoxication dangereuse : le centre bulbaire de la pupille perd son excitabilité, et, par conséquent, celui qui préside aux mouvements respiratoires est fortement menacé. — On sait, en effet, que cette dilatation brusque de la pupille précède de très près la syncope respiratoire et cardiaque. Quelles que soient la réalité et la précision du fait, ce serait commettre une grave imprudence, que de ne compter que sur l'observation de ce phénomène, pour s'éclairer sur les dangers de la chloroformisation : l'examen des troubles qui peuvent survenir du côté de la circulation et de la respiration, fournissent des indications et contreindications bien autrement importantes (1).

C. Etat de la sensibilité générale. — Nous avons vu que la disparition de la sensibilité constitue une phase spéciale de la narcose chloroformique, phase principale, que toujours le chirurgien a pour but d'atteindre, puisqu'il se propose le but divin, comme l'a dit Hippocrate, d'apaiser la douleur (2). C'est en explorant la sensibilité des divers parties du corps, en particulier de celle sur laquelle il doit pratiquer l'opération, qu'il se rendra compte que l'anesthésie cherchée est suffisante. Le pincement entre les bords tranchants des ongles, la piqûre de la peau avec une épingle dans les régions de l'hypogastre, de la tempe, ou de toute autre partie sensible.

(1) Dans Ya7iésthésieasphyxique ou étouffante (,C1. Bernard on observe aussi, à la période terminale, celte dilatation brusque de la pupille, comme l'a démontré Budin dans ses intéressantes recherches. Lorsque chez un animal on détermine une asphyxie ^progressive, à l'aide d'une canule introduite dans la trachée et munie d'uu robinet qu'on ferme progressivement,on constate : 1"Que l'alrésie des pupilles est lente à se montrer (l'anesthésie ne se manifeste, d'après P. Bcrt, dans l'asphyxie, que lorsque le sang ne contientplus que 2 à3p. 100 d'oxigène) ; 2° Que, quand l'anesthésie asphyxique est absolue, les pupilles sontpunctiformes; 3° Que, quand l'asphyxie est poussée plus loin, jusqu'à intoxication complète, la pupille se dilate progressivement et largement, et l'animal meurt.

(2) Divinum estsedare dolorem. (Hipp.)

tels sont les procédés le plus généralement employés.

Mais la perception des impressions sensibles ne disparait pas, en même temps, pour les différentes espèces d'impressions, pour les différentes parties du corps, pour chacun des organes, comme nous avons pris soin de le faire remarquer dans la partie physiologique de ce travail. Il en résulte un certain nombre d'indications et de contre-indications que nous devons formuler brièvement.

a) La sensibilité à la douleur disj)araît la première : d'où la possibilité de produire Vanalgésie, tout en laissant intacte la perception des autres sensations. Il suffit, pour atteindre ce degré d'anesthésie, de donner le chloroforme à petites doses, et mélangé à de grandes quantités d'air pur. Cette action des anesthésiques est surtout utilisée par les accoucheurs ; car, comme l'a signalé Houzelot un des premiers, en France (1), « dans l'anesthésie obstétricale, la douleur est abolie, le sentiment persiste, les contractions utérines s'exercent, et la femme, en travail, voit, entend, parle, a conscience de ce qui se passe en elle; seconde librement par ses efforts, et, sans crainte de souffrir, les contractions utérines ou abdominales, qui, pour nous, ne sont jamais ralenties sous l'influence du chloroforme. » Cette anesthésie est désignée en Angleterre sous le nom de cJdorofonnisation à la, reine, et, en France, sous le nom d'anesthésie obstétricale. Nous aurons l'occasion de revenir, sur ce mode de narcose qui, dans ces derniers temps, a été l'objet de travaux importants.

b) Nous savons encore, d'après les recherches expérimentales, que la sensibilité des organes internes persiste longtemps après celle des organes externes, et que, d'après Cl. Bernard, les effets des anesthésiques semblent établir, entre les différents nerfs, des catégories distinctes. Ce fait est aussi, très facile à constater, chez l'homme. Il en résulte certaines indications et contre-

(4) Houzelot. — ilféw. Soc. de Chirurgie, 1854.

indications dans l'administration et l'emploi des agents anesthésiques. A cet égai'd, nous distinguerons :

1° Les organes à sensibilité spinale, qui correspondent au tronc et aux membres. Ils sont assez rapidement anesthésiés, car la moelle perd sa sensibilité ausssitôt après la disparition des fonctions du cerveau.

2° Les organes à sensibilité sensorielle, c'est-à-dire les organes des sens dont la sensibilité est rapidement éteinte. Il faut cependant en excepter l'organe de l'audition, qui appartient à la catégorie suivante.

3** Les organes à sensibilité bulbaire. Ce sont ceux dont les nerfs se rendent au bulbe rachidien — tels que le trijumeau, le glosso-pharyngien, le pneumo-gastrique. Leur anesthésie est tardive. On sait, en effet, que la région temporale, les commissures labiales, la muqueuse nasale, la conjonctive et la cornée, l' arrière-gorge, les premières voies aériennes, restent très longtemps sensibles, malgré l'absorption des vapeurs anesthésiques. Il faut rapprocher de ces organes, les organes de l'audition, dont l'aiDtitude impressionnelle persiste longtemps, car, on le sait, il est souvent possible de réveiller les malades endormis en les interpellant à haute voix. — Les nerfs de tous ces organes ont leur centre situé dans le bulbe, dans une région plus ou moins voisine du centre respiratoire et cardiaque^ du nœud vital. On s'exphque ainsi leur anesthésie tardive ; il est facile de comprendre, d'un autre côté, le danger de leur insensibilisation profonde. Il convient de s'arrêter, dès que la sensibilité de la cornée est éteinte. Il est probable, nous le discuterons plus loin, que les accidents mortels qui surviennent, dans les opérations sur la face, n'ont pas seulement pour cause la pénétration du sang dans les voies aériennes, mais bien la nécessité, pour l'insensibilisation de ces parties, d'une anesthésie trop j^ro fonde.

4° Les organes à sensibilité splanchnique peuvent aussi être l'objet d'indications et contre-indications spéciales. A cette catégorie, appartiennent tous les organes, qui reçoivent des filets nerveux des nerfs splanchniques.

soit directement, soit par l'intermédiaire des divers plexus : plexus solaire, mésentérique, hypogastrique, etc... Le tube digestif dans toute son étendue, la séreuse péritonéale, les organes urinaires et les organes génitaux présentent une impressionabilité spéciale, une résistance très grande à l'action des anesthésiques. Ils reçoivent des filets des pneumo-gastriques, ils contiennent des nerfs dont l'irritation a une puissante action- vaso-motrice, une influence directe ou indirecte sur les mouvements du cœur, sur lequel ils agissent par l'intermédiaire du bulbe, et de son nerf d'arrêt, le pneumo-gastrique. Pour ces raisons, il est facile de prévoir, ce que nous apprendront plus tard des observations précises, que l'anesthésie et les opérations, dans ces circonstances^ offrent des dangers particuliers.

c) Il est enfin certains tissus pathologiques, certains organes irritables, qui résistent à faction des ancstliésique» ou qui la modifient d'une manière défavorable. Nous citorons, en particulier, les né vromes cutanés, les cicatrices, les articulations chroniquement inflammées, et les os fracturés. Il semble que, partout où un filet nerveux est en contact avec un tissu dur, son excitation soit exaltée, dès qu'il survient une lésion pathologique. — Ajoutons que, quand un organe a pris l'habitude d'être douloureux, les cellules nerveuses des centres où se rendent ses iilets sensibles, présentent une irritabilité plus grande, que faction prolongée des anesthésiques ne parvient pas toujours à déprimer. Il est parfois impossible d'anesthésier certains malades atteints de fissure à l'anus, de vaginismc, de névralgie faciale, etc.

D. Etat de la motilité. — Non moins que fétat de la sensibilité, les phénomènes, qui se passent du côté des organes du mouvement, fournissent au chirurgien, des renseignements précieux, pendant la chloroformisation.

Là encore, une phase spéciale de l'anesthésie est caractérisée par la perte du fonctionnement de l'appareil

musculaire : on la désigne sous le nom de période de résolution musculaire. Elle correspond, comme nous l'ont démontré les expériences chez les animaux, à un degré d'intoxication plus avancé ; les dangers sont donc plus immédiats.

a) A la période d'excitation, cependant, l'appareil musculaire est le siège de certains phénomènes importants à connaitre. L'agitation convulsive, l'attaque tétanique, qui peuvent survenir à ce moment, indiquent de suspendre l'administration du chloroforme. La règle est, d'attendre que la convulsion des muscles respiratoires cesse un instant ; et, dès que deux ou trois larges inspirations sont survenues, soit spontanément, soit par la flagellation du creux épigastrique ou de la face, d'administrer deux ou trois prises de chloroforme à doses massives, jusqu'à ce que la résolution survienne définitivement. C'est là une conduite tout à fait rationnelle, car cette attaque tétanique traduit l'irritation, produite sur les centres nerveux, par l'arrivée des premières doses de vapeurs chloroformiques, dissoutes dans le milieu sanguin. — Elle atteint sa plus haute intensité chez les alcooliques.

h) Quelquefois cette attaque convulsive reste localisée : elle est réduite à un trismus des mâchoires, à un sjDasme qui peut s'étendre aux muscles du plancher de la bouche et à la langue. L'asphyxie est alors imminente ; il convient, sans perdre de temps, d'écarter les mâchoires, et, à l'aide de pinces, de ramener la langue en avant. Non seulement le danger vient de la fermeture des voies respiratoires, mais aussi d'une excitation bulbaire, que révèle la contracture violente, des muscles innervés par la branche masticatrice du trijumeau (1). Nous avons vu

(1) Telle n'est pas cependant l'opinion de M. Simonin (de Nancy); qui a écrit récemment : « C'est par la constatation du trismus qui se maintient dans la période chirurgicale, bien que tout le reste du système musculaire se trouve arrivé à l'état de résolution, et qui ne

souvent, en expérimentation, le [cœur et la respiration syncoper sous l'influence de ces excitations, qu'elles aient un point de départ dans un réflexe de la muqueuse laryngo-trachéale, ou qu'elles soient l'effet de l'arrivée, au bulbe, des premiers flots d'un sang, imprégné des -vapeurs anesthésiques.

c) Les muscles de la face, les muscles moteurs des globes oculaires, agités d'abord de mouvements convulsifs, cèdent lentement, car leurs centres d'innervation, situés dans le bulbe, sont les derniers envahis. Nous verrons plus tard, cette agitation des globes oculaires, être considérée par certains auteurs comme une contreindication à l'administration des anesthésiques dans les opérations sur les yeux.

d) La résolution ne survient pas également, et à la même période, dans tous les muscles du corps, chez tous les individus, et dans toutes les circonstances.

Les muscles des membres et du tronc (il faut en excepter les muscles respiratoires dont nous parlerons plus loin) perdent d'abord leurs mouvements volontaires ; puis, les mouvements convulsifs déterminés par l'irritation des centres corticaux sous l'influence de l'agent anesthésique, s'apaisent; mais la résolution n'est complète que quelques instants après, quand la tonicité musculaire a complètement disparu. Ce dernier fait indique une profonde imprégnation des éléments de la moelle épinière, qui, comme on le sait, entretient le tonus musculaire. — A ce moment, son excitabilité réflexe est en partie anéantie.

Les muscles à fibres lisses présentent une résistance spéciale aux agents anesthésiques , qu'il importe de

cesse, dans la succession des phases de l'éthérisme, qu'à l'approche de la période de collapsus, ou lors de l'apparition de cette redoutable période que, dans une anesthésiation régulière, et lors de ses résultats k's plus habituels, l'on peut juger qu'aucun péril ne menace le malade, tant que persiste le serrement des mâchoires. » {Gaz. hebd., mars 1879.)

connaître, pour bien diriger leur administration, et savoir, ce qu'on doit en attendre, dans les opérations sur certains organes. C'est ainsi que, à moins d'une chloroformisation très profonde, il ne faut guère espérer que les contractions seront suspendues dans l'œsophage, au moment d'un cathétérisme, ou de l'exploration pour les corps étrangers; dans l'estomac, quand, dans l'opération de la gastrotomie, on sera sur le point de le suturer à la paroi abdominale; dans le tube intestinal, lorsqu'il s'agira de l'entérotomie ou de la réduction d'une hernie. Nous aurons à rechercher plus loin, comment la tunique musculaire de la vessie se comporte sous l'influence de l'anesthésique, et si, pour le chirurgien, il y a certains <ivantages à pratiquer la chloroformisation , pour l'exploration des voies urinaires.

Les sphincters, formant groupe spécial, résistent aux anesthésiques jusqu'à la période la plus avancée de l'intoxication, ainsi le sphincter vésico-uréthral , le sphincter anal, etc.. Cependant leur tonicité peut être notablement relâchée, et l'opération en est facilitée. — Le sphincter pupillaire, on le sait, présente des modifications spéciales, tellement réglées, qu'il peut servir d'anesthésiomètre.

E. État de l'intellect. — Les phénomènes qui se passent du côté des organes de l'intellect, pendant la narcose, sont rarement la source d'indications et contre-indications spéciales. On voit se calmer ordinairement les crises d'hystérie. Les attaques d'épilepsie sont rares : elles contre-indiquent l'usage du chloroforme si elles revêtent la forme désignée par Baillarger sous le nom de syncopale (1). Enfin, les accès de délire furieux empêchent souvent les effets complets de l'anesthésie, et obligent à faire l'opération dans des conditions défavorables, comme dans les deux observations de Robert, citées par M. Perrin dans son ouvrage. Dans ces cir-

(1) Baillarger.— Bmî/. Acad. de Méd., l. XIV, p. 384.

constances, il n'est pas toujours prudent d'essayer de calmer Fexaltation par des doses massives et répétées; il vaut mieux quelquefois s'abstenir. C'est dans ces cas que Tanesthésie mixte, (chloroforme et morphine), parait avoir donné les meilleurs résultats.

F. État des hattements du cœur et du poids. — On n'utilise les résultats fournis par l'auscultation du cœur que bien rarement dans la narcose : car l'observation du pouls donne des indications suffisantes.

L'état du pouls, pendant la chloroformisation, a été l'objet de nombreuses et très méthodiques recherches de la part de Perrin, du Comité anglais du chloroforme, de Sabarth, de Reeve, de Richardson, et de 1-a plupart des auteurs, qui ont écrit sur l'action des anesthésiques chez l'homme. Récemment, Kappeler, pour plus de précision, a pris chez des anesthésiés, et dans des circonstances diverses, des tracés sphygmographiques (1880) (1).

Le poids agité et irrégulier ^ tantôt fort, tantôt faible, tantôt rapide, tantôt ralenti, quelquefois avec des pauses momentanées, s'observe à la période d'excitation. Il traduit les effets des anesthésiques sur la muqueuse des voies respiratoires, et l'action réflexe exercée sur le cœur. — Il peut s'arrêter brusquement en même temps que la respiration, si survient la syncope, que nous avons désignée sous le nom de syncope initiale.

Le pouls ralenti et plein, (50 à 60 pulsations), s'observe au début de l'anesthésie confirmée, quand la tension s'élève dans les artères, et que la force systohque du cœur augmente.

Le pouls lent et mou, quand il succède au précédent, indique que la tension baisse dans le système circulatoire,

(1) D'après le Noël {Bull. Acad. Belg., 1876), chez la plupart des personnes soumises à l'action du chloroforme, on observe le pouls veineux. D'habitude, c'est à la jugulaire ou à la sous-clavière, dans plus de la moitié des cas à la jugulaire externe, quelquefois à la faciale. Les pulsations sont isochrones à celles du pouls radial. A la palpation, on n'éprouve qu'une sensation tout à fait légère.

quo la paralysie des vaso-moteurs, des muscles artériels et du cœur s'accomplit, c'est-à-dire que Tintoxication anesthésique devient profonde. S'il se montre ensuite petit et rapide^ à peine sensible, la mort est voisine.

Si, avant Vanesthésie, on constate des intermittences prolongées du pouls, des faux-pas du cœur, on doit considérer l'administration de l'anesthésique comme dangereuse, et surveiller de plus près ses effets.

Pendant Vanesthésie, les intermittences, les arrêts du pouls doivent aussi tenir l'attention en éveil. L'expérimentation nous a déjà montré que l'arrêt du cœur est le phénomène prémonitoire ^ lorsque la mort arrive, au moment où le chloroforme se répand dans le torrent circulatoire.

G. État de la respiration. — Les phénomènes qui se passent, du côté des organes de la respiration, sont les plus importants à observer pour le chirurgien. Son attention doit être dirigée, à la fois, du côté des bruits qui se passent dans les premières voies, et du côté des mouvements de la cage thoracique et du diaphragme.

a) Bruits respiratoires. Le ronchus, le stertor, lorsque la langue est attirée au dehors, et qu'ils ne sont pas dus à la chute de l'épiglotte, indiquent une intoxication profonde. Ils sont le résultat de la paralysie du voile du palais, qui flotte, sous la colonne d'air inspirée et expirée ; ils surviennent seulement quand le bulbe commence à s'imprégner de l'agent toxique. Dans la méthode dite sidérante, employée par M. de Saint-Germain à l'hôpital des Enfants, on doit, d'après cet auteur, suspendre l'inhalation dès qu'on entend le stertor. Ce serait donc un signe du début de la saturation bulbaire. — Le bruit de cornage, le sifflement respiratoire dans l'inspiration révèlent un état de tétanisation des lèvres de la glotte. — Enfin, on observe, assez souvent, des râles produits par les mucosités de l'arrière-gorge, qu'il convient d'enlever avec une éponge.

6) Mouvements et rhythmerespiratoires. Ces mouvements peuvent être observés, à la partie supérieure du thorax, du côté des inspirateurs ; et, à la partie inférieure, du côté des expirateurs et du diaphragme.

La condition indispensable d'une narcose régulière, c'est que ces mouvements soient effectifs^ et que leur jeu fasse entrer, dans la cage thoracique, une quantité d'air suffisante, chargée d'une proportion modérée de vapeurs anesthésiques. Sans cela, des phénomènes asphyxiques viennent bientôt compliquer la scène, et peuvent faire courir au patient de graves dangers.

Les modes respiratoires qui contre-indiquent, momentanément, l'administration des anesthésiques sont les suivants :

Au début de la chloroformisation : 1" lorsque certains sujets impressionnables exécutent des mouvements précipités et superficiels, dans lesquels l'air n'entre pas dans le thorax ; 2° lorsque survient, brusquement, un spasme de la glotte, et une apnée absolue avec tétanisation des muscles du thorax, du diaphragme, et souvent dans tout le corps ; la mort, dans ces conditions, peut survenir brusquement ; 3° lorsque, avec une respiration pénible, stertoreuse, on voit la face se congestionner et bleuir.

Dans la période d^anesthésie confirmée^ l'asphyxie se produit, le plus souvent, parce qu'il existe du côté des voies supérieures, une gêne à l'entrée de l'air : orifice des narines, ou ouverture buccale oblitérée par l'appareil à inhalation, chute de la langue, mucosités dans l'arrière-gorge, ou enfin compression du thorax.

Enfin, lorsque l'anesthésie est profonde, et qu'on est menacé d'une mort par intoxication vraie, le mouvement des côtes diminue, puis cesse, après un temps variable ; et, la fonction n'est plus entretenue que par les mouvements du diaphragme, qui, de plus en plus rapides et superficiels, se suspendent à leur tour.

Tels sont, les phénomènes prémonitoires les plus communément observés, du côté des organes de la respiration, pendant l'administration des vapeurs. Dans ces

circonstances, la contre-indication à leur emploi est formelle : il faut faire pénétrer l'air dans les poumons par l'un des moyens usités en pareille circonstance : les affusions froides, la flagellation, l'inversion du sujet, l'électrisation des nerfs phréniques, etc..

H. Etat de la chaleur centrale. — L'étude delà chaleur centrale, dans la narcose chloroformiquc , a été récemment l'objet de recherches intéressantes de MM. Simonin de (Nancy) et Kappeler (1).

D'après le premier de ces auteurs, la température s'élève, pendant la première période de Féthérisme, de 1 à 8/10 de degré, au-dessus du point de départ. C'est la phase de l'excitation musculaire, de l'agitation, des mouvements circulatoires variés, des échanges rapides. Cette légère élévation trouve donc facilement son explication.

Dans la seconde période, c'est-à-dire pendant l'anesthésie et l'immobilité du sujet, la température a été trouvée au-dessous du point de départ de l'',2 à 1°,4.

Au réveil, la température a été notée parfois semblable à la température du début; parfois elle lui a été supérieure de 5 à 6 dixièmes de degré.

D'après Kappeler, qui a recueilli soigneusement trente observations chez l'homme, il survient dans la chloroformi sation un abaissement de température qui varie de 0°,2 à i",!. — Cet abaissement de température ne commence jamais avant dix minutes d'inhalation, et la plupart du temps, de quinze à vingt minutes après. Il atteindrait son maximum, en moyenne, cinquante minutes après le début de la chloroformisation. Dans beaucoup de cas, le patient n'a recouvré sa chaleur primitive qu'après trois ou quatre heures.

Ces résultats sont importants à connaître, non pas que la thermométrie soit de quelque utilité pendant la narcose : mais parce que cet abaissement, assez persistant,

(i) Simonin.— Uev.méd. de rjEsf,1876.~Kappeler.— Ioc.«t,,i880.

peut, dans certains cas, devenir la cause d'une contreindication à la chloroformisation, par exemple chez les malades cà température basse, soit par suite d'un état constitutionnel tel que l'anémie, soit par dépression nerveuse, soit par hémorrhagie, soit par suite d'un choc fcraumatique grave.

Nous pouvons, maintenant, jeter un regard synthéthique, sur les résultats de l'observation des effets de 'anesthésie chez l'homme. Ces agents, pénétrant par la voie pulmonaire dans le milieu sanguin, imprègnent progressivement les centres nerveux.

L'intoxication des hémisphères cérébraux se révèle d'abord, par une excitation diffuse des différents centres moteurs décrits récemment à la surface de l'écorce grise, qui réagissent d'une façon désordonnée, et produisent ces agitations musculaires qu'on observe au début; par une exaltation des régions psychiques et sensorielles, qui engendrent le délire, des hallucinations et des rêves, qui provoquent une loquacité excessive : puis, dans une seconde période, le calme survient peu à peu, le sommeil envahit et repose.

L'intoxication médullaire s'annonce, à son tour, par la perte définitive de la sensibilité (anesthésie), dans les régions du tronc et des membres, par la perte du tonus musculaire et vasculaire, par l'affaissement de l'action éflexe : la résolution musculaire est définitivement établie.

Alors, le bulbe seul veille et entretient l'existence. Le chirurgien peut, dès lors, opérer avec calme et sérénité, à condition que l'excitabifité de cet organe princeps, soit constamment épargnée. Il importe, qu'à aucun instant, l'agent toxique ne l'imprègne assez pour anéantir sa puissance.

On sera averti du danger, par une série dep/iénomènes prémonitoires, qui permettent de graduer l'action ânes-

thésique, et sur lesquels nous avons déjà appelé l'attention : l'aspect de la face, l'exploration de la sensibilité dans les zones du trijumeau, ce tentacule sensible du bulbe, en particulier de la cornée, le dernier point sensible ; l'examen de la pupille, cet anesthésiomètre si exact ; l'étude attentive des battements du cœur et des modifications du pouls; et, surtout, l'observation, à toutes les périodes de l'anesthésie, des mouvements respiratoires, par la cessation desquels, le plus souvent, la vie s'éteint définitivement. — Pendant ce temps, pourront apparaître certains accidents, du côté du moteur central de la circulation, et du côté des organes de la respiration : la syncope, ou l'asphyxie, auxquelles il faudra porter un remède prompt et efficace.

A ce degré d'intoxication, à cette dernière période de l'anesthésie, la vie végétative seule subsiste : la condition de sa conservation réside dans la régularité du fonctionnement des trois organes que Bichat désignait sous le nom de trépied vital : le bulbe, le cœur, et le poumon.

Cette dernière considération nous découvre quelles peuvent être, a priori, les contre-indications à l'anesthésie chirurgicale : toutes les causes qui, soit directement, soit indirectement, avant, pendant, ou après l'opération, peuvent porter une atteinte grave à l'intégrité de leur action physiologique, en un mot, affaiblir la puissance de la vie végétative.