CHAPITRE II

Contre indications à l'anesthésie, révélées par l'étude des accidents survenus par l'emploi des agents anesth ésiques. — De la mort par les anesthésiques.

Ce serait, assurément, se livrer à des théories infructueuses, que de rechercher les contre-indications à l'emploi d'agents, aussi journellement employés que les anesthésiques, sans une base d'étude solide, indiscutable. Celleci nousparait devoir être établie, surtout, par la recherche et l'interprétation rationnelle des accidents survenus par leur administration.

L'anesthésie parait toujours indiquée, dès qu'il s'agit de prévenir la douleur : mais, il ne faut pas, que les risques ou dangers, courus par le patient, dépassent une certaine mesure (1).

(1) Avant toute intervention chirurgicale, il faut établir la balance des risques, the balance ofrisks, commt disent les auteurs anglais. C'est ainsi qu'agit l'illustre James Paget, lorsqu'il donne à un chapitre de son remarquable livre le titre suivant : The various risks of opérations. — 11 y a, écrivait récemment le D»" Meymott Tiby, dans un article du British médical sur les anesthésiques (Janvier 1879, p. 3), plusieurs espèces de risques : 4' les risques ordinaires de l'existence, sur lesquels nous n'avons aucun contrôle : on se brise la jambe en marchant, on est tué en voyageant en chemin de fer. etc.; S*» la deuxième classe est formée par les risques que nous courons par s impie négligence : se casser la jambe en marchant sur une corde roide sans expérience pratique, ou en voulant sauter d'un train en marche ; 3° la troisième classe comprend les risques que nous courons volontairement [deliberately], dans le but d'empêcher de plus grands maux : se jeter à l'eau pour sauver la vie d'un homme ; visiter un malade, qui souffre d'une fièvre pernicieuse. C'est à cette classe

Déjà, dans les pages précédentes, nous avons pu nous rendre compte des effets funestes, que pouvaient avoir les agents anesthésiques ; nous avons appris, à diriger leur action, dans les conditions les plus générales de l'anesthésie. D'autres circonstances, cependant, variant avec les individus, avec les affections morbides, avec la nature des opérations que nécessite leur état, peuvent intervenir, aggraver le danger, et être la source de contre-indications importantes. L'histoire seule peut nous les révéler. C'est dire que nous devons rechercher, avec le plus grand soin, les récits des accidents survenus aux chirurgiens depuis qu'ils utilisent la méthode anesthésique, et qu'il va nous falloir maintenant les interpréter avec justesse.

Les accidents de l'anesthésie sont primitifs ou lointains.

Les premiers se divisent en accidents non-mortels et en accidents mortels.

l. Les accidents non-mortels, tels que les vomissements, l'agitation et le délire prolongé, les convulsions, les accès d'hystérie, les menaces de syncope ou de suffocation ne peuvent fournir de contre-indication à l'anesthésie, que lorsqu'ils acquièrent une certaine gravité, sur laquelle nous aurons l'occasion de revenir.

IL Les accidents lointains ou tardifs de l'anesthésie, sur lesquels M. le Richet appelait récemment l'at-

qu' appartient les risques courus dans Fadminislration des anesthésiques. D'une part, le patient court le risque d'être malade, ou de mourir sous l'anesthésique; de l'autre, celui d'éprouver de la douleur, les funestes effets du choc et de l'épuisement nerveux pendant l'opération, si on ne Fendort pas : de plus, s'il s'agit d'une opération longue et difficile, le chirurgien sera moins à son aise. — 11 faut donc, avant toute anesthésie, établir la balancé des risques ; ce qui ne peut être fait que par le chirurgien guidé par l'expérience. Le malade accepte alors, de propos déhbéré, l'anesthésie (de/i/>erafeZy); c'est-à-dire qn'il se met entre les mains de son médecin, et lui laisse toute la responsabilité. De là, l'importance et la difficulté des contre-indications à l'anesthésie.

tention, ne nous paraissent devoir engager le chirurgien, à s'abstenir de la narcose, que dans certaines circonstances rares et spéciales.

Ils consistent en des phénomènes congestifs et inflammatoires, quelquefois mortels, déterminés dans les organes avec lesquels les vapeurs chloroformiques sont le plus intimement en contact, c'est-à-dire dans l'appareil laryngo-pulmonaire, et les centres nerveux.

L'éminent chirurgien, que nous venons de citer, aurait observé des congestions cérébrales graves, avec délire ; des congestions, de l'œdème, de l'emphysème, et même de véritables inflammations de l'appareil broncho-pulmonaire, qui auraient causé la mort des malades, quelques jours après l'administration de l'anesthésique. D'après lui, ces lésions graves ne seraient imputables ni au traumatisme ou à l'affection chirurgicale, ni à leurs suites : elles seraient le résultat, de l'irritation et des troubles vasculaires, causés par les vapeurs chloroformiques. Les observations, où ces phénomènes inflammatoires ont été constatés, sont pour la plupart relatives à la réduction de luxations, à des opérations de fissure à l'anus, et à des tentatives de taxis dans la hernie étranglée (l).

L'action irritante des agents anesthésiques, pensonsnous, ne saurait être seule accusée de ces funestes accidents. Il nous semble qu'ils agissent aussi en favorisant, par l'affaissement nerveux qu'ils déterminent, l'apparition de troubles vasculaires réflexes, sous l'influence du choc traumatique. Quoi qu'il en soit de cette opinion, sur la genèse de ces troubles, il faut admettre, avec le savant professeur, que chez les malades sujets aux accidents pulmonaires de nature congestionnelle, il convient d'être très réservé dans l'emploi des anesthésiques. Nous reviendrons, plus tard, avec détails, sur ce point important.

III. Revenons maintenant aux accidents mortels causés par les anesthésiques. Nous aurons d'abord uni-

(1) Delà Roche au lion. —Thèse de Paris, 1873, où sont consignées les idées du prof. Richet.

quement en vue l'anesthésique le plus usité, le chloroforme ; il sera question des autres à propos du parallèle de leurs contre-indications.

Là, le document est précis, convaincant, dès que l'observation est correcte et suffisamment complète. La mort est-elle imputable à l'anesthésique? N'est-elle pas plutôt le résultat d'une prédisposition constitutionnelle ou organique ? Le chloroforme a-t-il produit une véritable intoxication, ou n'a-t-il eu une action funeste qu'en vertu d'un de ses effets secondaires, irritatifs ou autres, sur l'organisme ?

Question d'une solution difficile, mais inéluctable. — Car, si l'agent anesthésique est coupable en vertu de ses qualités propres,'il faut ou l'abandonner, ou mieux diriger son administration d'après les régies précédemment indiquées, et en se guidant sur les signes précurseurs, que nous avons décrits avec soiïi : il n'y a pas là de contreindication véritable, mais des dangers qu'il faut savoir éviter, en observant les lois d'une sage prudence. Si, au contraire, il n'a été funeste qu'en raison de prédispositions individuelles, inhérentes au patient, chacune de ces dernières, si leur influence fatale, est suffisamment démontrée, peut devenir l'origine de contre-indications impératives.

Ainsi se trouve clairement justifiée l'importance que nous attribuons, j)Our notre sujet, à la recherche des circonstances de la mort par l'anesthésie chirurgicale, et à leur juste interprétation.

Après un court examen de la fréquence relative des cas de mort dans l'anesthésie, et un aperçu historique des recherches auxquelles les auteurs se sont livrés sur ce sujet, nous donnerons un tableau des cas de mort les mieux observés, publiés de 1865 à 1880; il servira de base à l'interprétation. — Celle-ci aura pour objet d'éclaircir les points suivants : 1° Quels sont les phénomènes qui accompagnent la mort par le chloroforme? 2° A quelles causes cette mort peut-elle être attribuée? 3° Quel était l'état constitutionnel des individus qui ont succombé? Dans quelles affections organiques, pen-

dant quelles opérations chirurgicales, a-t-on le plus communément observé le fatal accident ? Ainsi, seronsnous tout préparés, à résoudre, avec des documents importants, la question des contre-indications à l'anesthésie, qui pourraient être, sous la dépendance d'affections constitutionnelles, de lésions viscérales, ou du genre d'opérations.

A. La connaissance du nombre des cas mortels relativement au nombre des chloroformisations , depuis l'introduction du chloroforme dans la pratique chirur gicale, serait évidemment très utile pour juger de l'importance de l'étude des contre-indications à l'anesthésie : malheureusement, les approximations qui ont été données par les auteurs sont insuffisantes (1). On peut dire

(<) D'après le D"- Andrews, sur < 17.078 chloroformés, il en meurt 43 du fait du chloroforme, c'est-à-dire 1 sur 2.723. (Neio-'York, med. joum., mai 1870). — Le D' Coles, en combinant les statistiques anglaises et américaines, parvient aux résultats suivants : Ether — 4 sur 92.81 B ou 1 : 23.204. Chloroforme — 53 sur 152.260 ou 1 : 2.873 Mélange de ]

chloroforme 2 sur 41.176 ou 1 : 5.588. et d'éther. ) Bichlorure de

méthyle. — 2 sur 10.000 ou 1 : 5.000. Bichardson trouve dans 8 hôpitaux anglais (Norwich, Lynn- Stafford, Wolverhampton, Newcasthe-under-Lynn, Brighton, Birmingham, General and Queen's hospital), {de 1848 à 1864, sur 17.000 chloroformisations, 1 cas de mort; de 1865 à 1869, sur 7.500 chloroformisations, 6 cas de mort; soit un sur 1.250. — Dans six autres hôpitaux (Lincoln, Bath, Cambridge,Oxford, Reading and Notthingham), de 1848 à 1864, 3 morts sur 9.700 cas, c'est-à-dire un sur 2.633 ; de 1865 à 1869, sur 2.763 cas, 1 mort. — On arrive ainsi à 34.165 chloroformisations, et U cas de mort, soit 1 : 3.196. {Med. Times, mai 1870). — H existe d'ailleurs les plus grandes variations entre les différents hôpitaux; ainsi, dans l'un, on pratique 1.575 chloroformisations de suite, sans observer un cas de mort, en 21 ans ; tandis que dans un autre hôpital, on compte 1 cas de mort pendant le même temps, sur 525 cas.

Squibb donne une statistique américaine qui ne résiste pas à

cependant, d'une manière certaine, que la mort par le chloroforme est un accident rare, très rare, puisque les statistiques les plus défavorables indiquent 1 mort sur 2,000 à 2,500.

B. Toutefois, si minimes que soient les risques de la cliloroformisation, ils s'ajoutent toujours aux dangers de l'opération. Il importe donc d'être prévenu, et de savoir si certaines conditions, certaines opérations (exceptionnellement, nous le voulons), n'augmentent pas

un examen superficiel. Tl calcule le nombre de chloroformisations, d'après la quantité de chloroforme, employée en Amérique pendant un temps donné, et il arrive au chiffre de 1 sur W .764, ce qui, en prenant la moitié, pour les cas de mort non publiés, donne 1 sur 5.882.

Ker, à l'infirmerie royale d'Edimbourg, n'a eu, en 10 ans, que 4 cas de mort sur 36.500 chloroformisations.

Randle estime que, dans les 20 grands hôpitaux de Londres, le nombre des chloroformisations estde 8.000 par an, avec 3 cas de mort d'où 1 : 2.870.

Baudens, pendant la guerre de Crimée, sur 20.000 chloroformisations, n'aurait vu que 2 cas de mort.

La circulaire de l'armée des États-Unis, pendant la guerre de la rébellion, n'annonce que 7 cas de mort sur 80.000 chloroformisations, d'où 1 : 11.448.

■Oschvadl, pendant la guerre du Danemark, en iSGi, n'aurait observé aucun cas de mort par le chloroforme.

Bilroth, après 4 2.500 chloroformisations, observe son premier cas de mort. — Nussbaum, a 43.000 chloroformisatious, aucune mort.

Kônig^ aucun sur 7 . 0 0 G .

Rappeler, en i 8 ans de pratique, ne compte que 1 cas de mort sur 5.000 chloroformisations (1879).

Enfin Kallenthaller, sur 2.000 chloroformisations, n'a pas observé un seul cas de mort (Gaz. méd. de Strasbourg, n° 3, 1 878).

D'après Dawson {Brit. î?ieo!., 1878, p. 289), le nombre de cas de morts observés en Amérique se répartit ainsi entre les diverses années :

4868 — 5 morts.

1873 — 23 morts.

ces risques. C'est dans ce but que, depuis la découverte de l'anesthésie, nous voyons, à toutes les époques, les auteurs s'efforcer de donner un relevé des cas de morts causées par les anesthésiques, afin de mieux comparer, entre elles, les circonstances dans lesquelles est survenu l'accident.

En 1862, dans leur traité d'anesthésie, MM. Perrin et Lallemand relatent 77 cas de morts par les anesthésiques, depuis la découverte de Morton (1847).

En 1864, le rapport du Comité du chloroforme de Londres, contient 109 cas.

En 1865, le traité de Sabarth fait mention de 119 observations (1).

En 1867, Reeve, dans l'Amcrican Journal, recueille 133 cas.

L'étude la plus récente, sur ce sujet, est celle du docteur Rappeler, in Deustch Klinik. lia relevé, dans la plupart des journaux allemands et étrangers, les cas de chloroformisation mortels, depuis la publication du traité de Sabarth (1865), jusqu'en 1876 : son tableau comprend 101 observations.

Celui que nous publions est plus complet encore ; il va jusqu'en 1880, et comprend 132 observations (2).

D'après des recherches bibliographiques assez complètes, il y aurait donc, en ajoutant les cas de Sabarth aux nôtres, 241 cas de morts par le chloroforme publiés depuis 1847 (date de la découverte) jusqu'à nos jours. Mais, bien que nous ayons recherché dans presque tous les journaux français, américains , anglais, allemands et italiens, il est probable que quelques observations secondaires nous ont échappé. Nous croyons donc

(1) Report ofLondon Comittee{Med. chir. Frans. 1864). — Sansom, chloroform., Londres, 1865. — Sabarth, Das chloroform, Wurtzburg, 4 865. — Reeve, Causes of death from chloroform^ [Amer, journ.^ oct. 18b7). — Rappeler, loc. cit.

(2) Nous devons ici, adresser nos remerciements, à notre jeune ami Régnauld, étudiant en médecine, pour le concours actif qu'il nous a prêté, dans Téditication de ce tableau.

qu'il convient d'estimer avec Rappeler à 300, au moins, les cas de morts, parle chloroforme, livrés à la publicité.

Ce chiffre de décès est déjà imposant, et il suffit pour justifier l'importance d'une recherche minutieuse des circonstances de la mort par les anesthésiques, d'une explication satisfaisante de ces causes, de la nécessité de préciser les contre-indications de leur emploi. Il faut cependant le quadrupler, peut-être le quintupler, pour arriver à une appréciation très approximative des accidents mortels causés par le chloroforme, car nombre de cas ne sont pas publiés ! (1)

(1 ) A cet égard, il serait à désirer que l'exemple du D*" Hart dans le Brit. med. journal fût suivi, et que les journaux de médecine, en France, relatassent, même sommairement, tous les cas de mort qui parviendraient à leur connaissance.