CONTRE-INDICATIONS A L'ALLAITEMENT MATERNEL VENANT DE L'ENFANT

1° Faiblesse congénitale ou naissance prématurée de l'enfant.

C'est une question bien importante que celle que nous avons à trailer ici et, sans avoir la prétention d’en faire une étude approfondie, nous croyons pourtant qu'il est nécessaire d'entrer dans quelques détails sur l’état fonction nel et organique des enfants nés avant terme, état que l’on désigne sous le nom de faiblesse congénitale, faiblesse native ou originelle.

Et d’abord quels sont les caractères de la faiblesse congénitale ? À quels signes est-il facile de la reconnaitre ?

Parrot dans son livre sur l’athrepsie s’exprime ainsi : « La faiblesse originelle est caractérisée par les particula- « rités suivantes : le poids est plus faible que celui d’un « enfant ordinaire né à terme : il en atteint à peine les « deux tiers et même la moitié. Le corps est grêle, la peau, « fne et d’un rouge uniforme, est douée d’une cerlaine transparence, le cri est très affaibli et monotone. La « respiration est faible et les mouvements du thorax très peu sensibles ; à l’exception du cœur qui se contracte

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RATES « énergiquement, le système musculaire tout entier est « dans l’inertie ; les mouvements des membres sont rares et « sans vigueur et lPenfant, plongé dans une sorte de tor- « peur, n’a même pas la force de téter. La faiblesse con- « génilale est presque toujours la conséquence d’une nais- «“ sance prémalurée, »

Telle est la page qui définit si parfaitement la question qui nous occupe et résume en traits accentuês les symptômes importants de cet état de faiblesse native.

Noions en premier lieu cette donnée fondamentale, l’une des plus positives que nous puissions rechercher (quoique cependant elle ne soit pas elle-même infaillible) : le poids plus faible de l'enfant né avant terme. Les pesées faites après la naissance ne donnent en ce cas, que 2,300, que 2,000, que 1.800 gr. et même 4.600 ou 4.500 gr. sinon un chiffre inférieur encore, c’est-à-dire que le poids de l'enfant atteint. de faiblesse congénitale égale à peine les trois quarts, les deux tiers, la moitié ou peut-être les deux cinquièmes d’un enfant ordinaire né à terme.

Et même avant d’avoir praliqué cette pesée, un œil exercé peut de sute établir son diagnostic d’après les cäractères extérieurs énumérés par Parrot et qui ne trompent Jamais quand on a acquis une certaine habitude de cés observations. Chez ces enfants en effet, les organes sont encore inachevés et les fonctions incomplètes : tout le corps est grèle. La peau molle et délicate est d’un rouge vif uniforme ; sa transparence laisse voir parfois les vaisseaux . sanguins qui la sillonnent. Les cris sans vigueur sont d’ordinairé aigus et monotones. La respiration est faible, peu... sensible, car le thorax, pour ainsi dire immobile, ne présente

que très imparfaitement ces alternatives d’élévation et d’aflaissement qui la rendent si manifeste chez l'enfant robuste. Aussi faut-il souvent prêter attention pour ne pas la croire suspendue et c’est en ce cas qu’on a constaté parfois des méprises qui auraient pu devenir promplement fatales.

Pourquoi cette faiblesse respiratoire? La raison en est toute simple : c’est que les muscles préposés au jeu de cette fonction ne sont pas assez développés encore pour soulever les côtes, dilater la poitrine et produire une forte inspiration. La fonction ne s'exécute que grâce aux contractions du diaphragme qui se manifestent par une légère voussure où une faible rétraction de la région abdominale. Parmi les organes musculaires, le cœur est assurément lun de ceux qui sont les plus aptes à remplir leur office ; il est même le seul qui, chez l'enfant avant terme, réponde d’une façon à peu près complète à sa destination. Ses pulsations restent rapides et fortes comme pendant la vie intra-utérine. Une telle exception n’a rien qui doive étonner. Dès les premiers mois de la conception, le développement hâtif du cœur se trouve en rapport avec l’importance de la fonction qui lui incombe ; c’est en effet l’organe indispensable à la vie, celui qu’on à qualifié de primum wivens et d’ultimum moriens.

Mais à côté de cela, l’inertie des muscles extérieurs est presque complèle : €’est à peine s’ils se contractent, et les mouvements des membres sont à la! fois rares :et sans vigueur. L'enfant n’a pas la force. de téter ; les muscles deila paroi buccale, ceux de la langue-et du voile du palais sont insuffisants pour ‘opérer la succion ; la déglutition est elle

MB mer même souvent languissante, fait singulièrement grave puisque la continuation de la vie n’est possible que par l’accomplissement régulier de cet acte physiologique.

Tels sont les caractères les plus accentués et les plus apparents de la faiblesse originelle due à une naissance prémalurée. Les exemples en sont très fréquents. Chantreuil rapporte l'observation d’une petite fille qui ne pesait que 1700 gr. à sa naissance et chez laquelle les efforts de succion furent absolument impossibles : on l’éleva à la cuillère et elle ne tarda pas à prendre de la force.

À côté de cette forme typique de faiblesse native, il faut signaler un état originel, qui, sous certains rapports, lui est comparable, mais qui, au double point de vue de la cause et du pronostic, en diffère complètement. Nous voulons parler de l’état de ces enfants qui, nés chétifs et maigres avec un poids de 2,000 à 2,300, présentent néanmoins une vitalité et une énergie qu’on ne soupçonnerait jamais d’après la simple pesée. Ce sont les enfants nés à terme ou près du terme, mais qui, pendant la vie intra-utérine, n’ont pu se développer assez pour acquérir le poids moyen. Leur nutrition a langui et leur accroissement a été entravé sous l'influence de causes diverses. Le plus souvent, issus de mères qui, pendant le cours de leur grossesse, ont été atteintes soit de fièvre typhoïde ou de phtisie, soit de diarrhée ou de vomissements incoercibles ou qui, sans être malades, ont subi des privations de toutes sortes, ces enfants semblent être pressés de réparer leurs pertes ou plutôt de gagner Vappoint qui leur manque. Ils prennent le sein avec avidité et sont comme insalables. Cette catégorie d'enfants ne nous intéresse qu'indireclement, car ce sont des convalescenis

affamés qui ne voient aucune contre-indication à l’allaitement maternel. | |

D'autres fois ce ne sont pas les souffrances de lorganisme malernel, mais des altérations du placenta, qui ont déterminé du retard dans le développement des enfants. En fait, tous ces enfants n’ont encore que l’apparence-de la faiblesse congénitale et tous leurs organes sont aples à fonctionner.

Jacquemier, dans son manuel des accouchements, établit encore une catégorie : Des enfants forts et bien portants jusqu'au travail de l’accouchement naissent en apparence dans un état de faiblesse native qui peut aboutir en quelques jours à la mort si l’on n'y remédie point. La cause en est, d’après lui, dans un travail long et pénible, dans la compression exercée sur latêle et qui a déterminé un épanchement sanguin dans la cavité arachnoïdienne ou même une contusion de la substance cérébrale. En d’autres circonstances, la compression du cordon peut avoir déterminé la congeslion des principaux organes et c'est à peine souvent si la petite quantité de lait que l'enfant ingère à la cuillère ou au biberon peut être conservée.

Dans le cas de présentation de la face, les joues et les lèvres sont considérablement gonflées. Cette tuméfaclion rend pendant un certain temps les mouvements de succion impossibles ou très difficiles, et cela à une époque où il serait si nécessaire que la nutrition ne souffrit pas. — Sous le rapport de l’alimentation, ces enfants qui ne peuvent prendre le sein, doivent être élevés comme les nouveaunés atteints de faiblesse congénitale, mais avec moins de

parcimonie.

Le SOUS Quel est le pronostic de Ja faiblesse congénitale? Il importe surtout ici de faire la part des circonstances : outre lPinfluence incontestable du poids de naïssance et plus encore celle de l’âge de conception, les chances de vie ou de mort se montrent très variables suivant les conditions de milieu où d’existence dans lesquelles les enfants se trouvent placés. Si, dès les premiers jours, ils ne reçoivent tous les soins que leur état exige, on les voit dépérir promptement et leur mort est presque certaine. La pauvreté, la misère, l'inexpérience, trop souvent le mauvais vouloir sont les causes de celte issue fatale. Un ancien interne de la Maternité, le D° Bouchaud, dans a thèse très remarquable qu’il soutint en 1864, a noté que sur 4961 enfants nés pendant une année dans cet élablissement, 644 étaient issus de couches prématurées et que 205 de ces derniers avaient succombé pendant les huit ou quinze premiers Jours. Quand ces enfants appartiennent au contraire à des familles riches, ou, plus exactement, à des familles capables de leur procurer tous les soins que ‘réclame leur état de faiblesse, on parvient le plus souvent à les faire vivre et leur développement rapide eflace les imperfections de leur paissance anticipée. Nous convaissons un enfant né à 7 mois 4/2 qui ne doit qu’à l’assiduité et à Pintelligence des soins de sa famille la conservation de son existence ; il était tellement frêle ‘à sa naissance que les mouvements de déglulition, ‘rares et difficiles, «devaient être observés avec grande :ällention pour êlre constatés. Il:ne fallait: pas songer au sein de la mère ; on lui instilla du lait de femme entre les lèvres avec: un compte-gouttes : Ja température-de la chambre toujours maintenue à 20°, les boules d’eau

ee chaude, l’ouate qui lenveloppait lui servirent comme de couveuse artificielle, et on parvint, après quelques semaines de patients efforts, à triompher de cette faiblesse qui ne donnait au début qu’un bien léger espoir.

On à signalé quelques exemples d’enfants nés avant terme et qui avaient pu prendre le sein ; ces exemples sont rares, car, comme nous l’avons dit, le système musculaire n’a pas alteint le développement qui lui est nécessaire pour accomplir la succion.

Ce n’est pas par un traitement pharmaceutique, par l'usage de médicaments spéciaux qu’on peut triompher de la grayité de cet état; c’est par Phygiène, c'est par un ensemble de dispositions extérieures que l’on peut résumer en trois mols: Alimentation, chaleur, propreté.

Comme alimentation, l’usage du lait et du lait de femme seulement peut convenir. Une nourrice sera généralement préférable à la mère, car celle-ci eût-elle toutes les qualités requises, n'es vraiment en état de suffire aux besoins de l'enfant que deux ou trois jours après sa naissance. Or, la vie de ce dernier pourrait déjà être compromise, sinon éleinte; une nourrice au contraire fournira dès les premiers jours une source facile et abondante de lait. La succion, très difficile en général sinon impossible, peut quelquefois s’effectuer quand le mamelon est saillant et de moyen volume et qu'il permet au lait de sourdre à Ja moindre

pression.

Mais quand l'enfant, par suite de sa faiblesse, n’est pas capable de téter, il faut lui exprimer le lait du sein dans Ja bouche, et cette condition si importante ne peul être

rigoureusement remplie que si l'excrétion du liquide est facile en même temps que sa production suffisante.

Mais les cas où il est impossible de satisfaire à de telle nécessités ne sont que trop communs: tantôt le défaut de ressources oblige la famille à se passer de nourrice et souvent les nourrices se présentent avec de notables imperfections. Dans ces cas, il devient nécessaire de donner le lait à la cuillère, et ici il importe de connaître quelle quantité doit être administrée, Il ne faut pas oublier qu’à cet âge la capacité de l’estomac est très étroite et que les glandes annexées au tube digestif sont très mcomplètement développées ; la quantité de lait à donner à ces enfants doit donc être relativement très minime: c'est une condition indispensable au fonctionnement régulier des organes digestifs pour l’enfant faible. Pendant la première semaine 2 à 400 gr. de lait par jour doivent suffire ; dans les trois semaines suivantes, on peut aller de 400 à 500 gr. par jour. Au bout de ce temps, l’enfant sera probablement capable de téter et de régler lui-même les doses de ses aliments.

Mais il ne faut pas seulement faire ingérer peu à la fois à ces pells êtres, il faut aussi que leur estomac ne reste jamais complétement inactif, ils doivent donc ingérer souvent de la nourriture ; pendant le jour, les prises de lait ne peuvent être éloignées de plus de 2 heures, cela d’ailleurs suivant que l'enfant est plus ou moins faible et qu'il prend peu ou beaucoup à chaque repas! Pendant ‘la nuit, les repas peuvent êlre espacés davantage ; on se contentera de donner du lait toutes les 3 heures mais il ne faudra jamais dépasser la limite de 3 heures 1/2 et au besoin éveiller l'enfant s’il restait endormi.

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L'air est aussi un aliment essentiel et indispensable au sang : on doit donc veiller à ce que l'oxygène ne lui fasse jamais défaut. L'enfant pourra être promené dehors à la rigueur, pendant la belle saison, mais il faudra craindre les refroidissements qui seraient plus dangereux que le séjour dans un air confiné. Tout au moins, quand la tempéralure ne sera pas favorable, faudra-t-1l avoir soin de renouveler l'air aulour de son berceau, sans toutefois abaisser le degré de chaleur qui est nécessaire.

Le nouveau-né atteint de faiblesse congénitale doit en eflet être, pour ainsi dire, couvé ; c’est un soin indispensable et souvent beaucoup trop négligé. 11 faut que la température ambiante ne soit jamais inférieure à 20°, que des boules d’eau chaude soient sans cesse renouvelées près de lui, qu'enfin 1l ait tout son corps enveloppé de bandes d’ouate assez épaisses. « Dans le cas de faiblesse originelle, « Ja chaleur, dit Cazeaux, est le meilleur forüifiant. »

Pour lui permelire de donner lui-même un peu de chaleur, un pelit massage fail très légèrement pendant 5 à 10 minutes et 2 ou 3 fois en 24 heures, est toujours con” seillé ; ces pelites manipulations doivent en effet être utiles et agréables même à ces enfants.

Inutile d‘insister sur les soins de propreté, sur lentretien de la peau dans un élat parfait de netteté; c’est une condition essentielle de succès. On pourra, à cet effet, donner à enfant un petit bain chaud de 3 à 4 minutes tous les matins et on le démaillottera souvent, afin de laver la peau souillée par les déjeclions.

Toutes les précaulions que nous venons d’énumérer sont indispensables pour élever les enfants atteints de faiblesse

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congénitale, le passage de la vie intra-utérine à la vie extrautérine ne peut en effet s’accomplir pour eux sans secousses el sans dangers. Leurs organes sont encore inaptes à remplir le rôle qui leur est dévolu, quand survient celte révolution et, si on ne leur vient en aide, des accidents (défaillances, muguet, diarrhée, érythème, sclérèmne etc.) surviennent bientôt et emportent les petits malades.

2° Vices de conformation ne permettant pas la succion.

Nous ne voulons nous occuper ici que du plus important, le bec de lièvre que l’on rencontre assez fréquemment et qui, dans la plupart des cas, est un obstacle absolu à l'allaitement naturel. Sans nous étendre trop longuement sur cetle affection dont un côté seulement a trait au suJet que nous lraitons, nous dirons néanmoins quelques mots de ses caractères et de ses inconvénients.

Le bec de lièvre consiste en une division verticale et permanente de l’une où de l’autre lèvre. Il peut êire unique ou double. Unique, il siège le plus souvent à gauche. Il présente une hauteur varjable. Quelquefois il est limité au bord libre de la lèvre et forme une simple encoche : d’autres fois, il intéresse la moilié, où même la totalité de la lèvre et se prolonge jusque dans la narine correspondante.

Lorsqu'il est double, la partie intermédiaire de la lèvre où lubercule médian, présente rarement une hauteur égale à celles des parties latérales : parfois, elle est représentée seulement par un petit tubercule charnu et la closion du nez fait souvent complètement défaut.

dope.

Le bec de lièvre est dit compliqué quand, avec Ja fissure de la lèvre, coexisle une division du squelette. Celle-ci peut être simple ou double ; tantôt elle est limitée à l’arcade dentaire, tantôt elle s’étend à toute la voûte palatine et même au voile du palais. Dans ce dernier cas, si la division est double, l'os intermaxillaire, séparé de chaque côté des maxillaires, se trouve suspendu au vomer.

Il est facile de comprendre qu’un nouveau-né atleint de l’une ou l’autre des difformités que nous venons d’énumérer, ne puisse être élevé au sein. Le mécanisme de la succion est en eflet impossible.

Le professeur Depaul, dans son remarquable article Nouveau-nés, du dictionnaire de Dechambre, décrit ainsi ce mécanisme : « Le mamelon qui est introduit dans la bou- « che est saisi et entouré par une double paroi. La pre- «< mière est formée par la voûte palatine et par la langue « qui s'étale, s’amincit et se roule en forme de cornet « d’oublie, de manière à l’entourer dans les trois quarts « inférieurs de sa circonférence. Les deux rebords alvéo- « laires sont mollement appliqués sur lui. Parfois cepen- « dant dans son impatience, l’enfant les fait coopérer dans « une proportion trop énergique à son opération et il peut « en résulter de vives douleurs et même des blessures pour « la mère. La seconde est constituée par les lèvres qui « embrassent le pourtour du mamelon et s'étendent en de- « venant turgescentes sur l’aréole. L'introduction de l'air « est complètement impossible par cette voie et la respira- « tion se fait exclusivement par les narines. »

« Alors, ies muscles des joues entrent en contraction, la « cavité buccale se rétrécit et un mouvement d'aspiration

En OE “ se produit, qui fait gonfler le bout du sein et jaillir le « lait par les orifices dont il est percé. La bouche remplit < ici le rôle de pompe aspirante, »

L'enfant dont la lèvre présente une solution de continuité ne pourra aspirer le lail dela mamelle ou, s'il y arrive, il ne le fera qu'incomplètement et sa nutrition en souffrira. Îl peut sans doute se présenter des exceptions à cette règle, surtout dans le cas de bec de lièvre simple, mais quand la division est double on que le bec de lièvre est compliqué, elles sont très rares, et le plus souvent l’enfant doit être élevé à la cuillère ou avec un biberon spécial. Lorain, dans son article Allaitement du dictionuaire, fait du bec de lièvre un obstacle à l'allaitement naturel et conseille le mode d’alinientation dont nous venons de parler.

Le D° Nory (thèse 1877) rapporle un cas de bec de lièvre opéré par M. B. Anger, et dans l'observation, il est noté que l'enfant était élevé à la mamelle et D êtait nullement gêné pour la succion. Le vide se faisait assez bien dans la bouche pour que cette fonction ne soit pas entravée. Le bec de lièvre était simple.

Dernièrement, à la consultation de M. Je D' de Saint- Germain, à l'Hôpital des enfants, un enfant fat présenté avec un bec de lièvre également simple ; sur la demande que nous fimes à la mère pour saveir si l'allaitement naturel avait pu être pratiqué, il nous fut répondu négativement. L'enfant était élevé artificiellement ct n'avait pu à aucun moment prendre le sein.

Nous ne nous arrêterons pas à produire des observations de bec de lièvre compliqué : tous ceux que nous avons rencontrés avaient nécessité l'alimentation à Ja cuillère. Dans

ner

ER le service de M. le professeur Duplay se trouve actuellement un cas de ce genre. L’enfant est atteint de bec de lièvre double et compliqué. La mère, qui avait nourri son premier enfant, essaya en vain de lui faire prendre le sein. Pendant un certain temps, elle l’alimenta en lui faisant prendre du lait dans une cuillère, puis elle voulut faire essai du biberon qui ne put réussir. Malgré les soins qui lui étaient prodiguës, l’enfant ne tarda pas à maigrir; il salivait continuellement et ne pouvait retenir que‘très peu du lait qu'on lui faisait prendre.

Voyant l’impuissance des différents moyens qu’elle avait jusque-là employés, la mère imagina d’adapter au goulot d'une bouteille un tube de caoutchouc conique et par ce moyen versa doucement le lait dans l'arrière bouche de l'enfant. Les résultats furent meilleurs, mais pas assez satisfaisants toutefois, puisque l’intervention chirurgicale a êté réclamée.

La difformité est, sans doule, un molif qui seu} peut déterminer à agir, mais des considérations d’un ordre beaucoup plus important décideront souvent les chirurgiens à une opération el même à une opération hâtive.

La succion est difficile et presque impossible : le dépérissement et la mort peuvent en être le résultat. La déglutition elle-même subit une gêne considérable, et, malgré les modifications que l'enfant peut apporter par l'habitude à ces différents actes, 1l arrive souvent que le bol alimentaire ou les liquides sont repoussés vers les fosses nasales. La bouche est continuellement souillée par le mucus sécrété par la pituitaire, et qui s'écoule des fosses nasales par l'ouverture anormale.

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Si l'enfant à passé le temps de l’éruption dentaire, les dents qui correspondent à la division, constamment exposées à l’action de l’air, se dessèchent, se noircissent et finissent par tomber. Parfois, elles sont repoussées en avant par la pression peu considérable, il est vrai, mais permanente de la langue, pression qui n’est pas contrebalancée par celle des lèvres. La guérison naturelle est, bien entendu, impossible et cette difformité a une tendance naturelle à s’accroitre.

La conduite du chirargien pour porter remède à ce vice de conformation est donc amplement justifiée. Dans certains cas, 1l sera pourtant obligé de différer et même de refuser complètement l'opération.

Si l'enfant est atteint d’une difformité excessivement prononcée, comme dans certains cas de gueule-de-loup, avec lesquels la vie est heureusement d'ordinaire incompalible, on ne doil pas opérer.

Si la viabilité n’est pas encore bien assurée, soit par les maladies héréditaires, telles que la syphilis, la tuberculose, elc., soit par les maladies acquises, telles que l’ictère des nouveaux-nés, le muguet, la diarrhée, on doit songer à rétablir

, l'organisme détérioré par une de ces causes, avant de vouloir remédier au vice de conformation.

Enfin, si le milieu est insalubre, s’il existe des maladies épidémiques, telles que l'érysipèle, les fièvres éruptives, la coqueluche, etc, il sera du devoir de l'opérateur de retarder son intervention.

L'alimentation ne sera nullement entravée par l’opéralion ;

9 cs on fera couler, comme auparavant, du lait dans là bouche de lenfant : soit à l’aide d’ une cuillère ou d’un biberon spécial ;

P. Dubois n’empéchait même pas qu’on essayät de faire téter l'enfant.