INTRODUCTION
La chirurgie , soit qu’on la considère comme une science distincte de la médecine , soit qu’on l’envisage comme un simple moyen de guérir, est régie par des principes importants que le vrai praticien ne doit jamais perdre de vue. Un de ces principes les plus essentiels nous dit Bérard , prescrit de n’avoir recours à l’instrument tranchant j que lorsque le chirurgien a préalablement épuisé toutes les autres méthodes conseillées par la pratique et l’expérience , ou suggérées par le raisonnement. Ce précepte, fécond en résultats utiles , trouve chaque jour d’heureuses applications dans le domaine chirurgical. Nous lui devons la vie de nombreux malades , guéris par des médicaments ou par des moyens mécaniques agissant sans léser les organes , qui eussent probablement péri s’ils avaient couru les chances douteuses d’une grande opération. Nous lui
devons presque toutes les découvertes , presque tous les progrès récents. En un mot , la chirurgie conservatrice , vers laquelle tendent tous les efforts des bous esprits et des cœurs philanthropes, est née de ce précepte.
Au premier rang des moyens conservateurs , doivent être rangés ceux qui ont pour but d’extraire , sans opération sanglante , les corps étrangers de la vessie. La lithotritie, parmi ces derniers , est le seul qui ait une valeur bien reconnue. Une expérience déjà longue, si nous tenons compte des résultats avantageux si souvent obtenus à l’aide de ce mode opératoire , est venue justifier l’enthousiasme qu’excita chez quelques hommes judicieux, son apparition dans le monde chirurgical, et les belles espérances qu’ils fondèrent sur son avenir. Aussi serions-nous surpris des injustes préventions dont il a été l’objet, si nous ne savions avec quelle difficulté les idées nouvelles se généralisent. Quoi qu’il en soit , et malgré la vive opposition qui lui a été faite , ou peut-être même à cause de cette opposition dont ont retenti tous les journaux et le sein de l’Académie de médecine en 1835 , la lithotritie est maintenant la réglé generale pour 1 extraction des calculs de la vessie , dont la taille n’est plus qu’une utile exception.
Mais là se bornent presque entièrement les services qu’elle peut rendre. L’impuissance des instruments qu’elle emploie éclate en présence de ceux des corps étrangers venus du dehors dans la vessie qui ne peuvent être broyés , et dont le volume n’est pas tres-petit. D’ailleurs , les instruments inventés exprès pour ex^
traire ces corps , n’ont réussi que rarement chez la femme, et ont toujours été d’une inutilité presque absolue chez l’homme.
Frappé des conséquences fâcheuses qui résultent ordinairement du séjour prolongé de ces corps étrangers dans la vessie , et de l’impossibilité de les extraire , effrayé surtout des dangers de la taille , nous avons dirigé nos réflexions sur ce sujet. Nous nous sommes dit qu’un corps qui a traversé une voie , peut y repasser s’il n’a éprouvé aucun changement dans la forme et le volume , et si la voie elle-même n’a subi aucune modification. Soutenu par cette idée , fort par la puissance de la méthode que nous tenons de nos Maîtres pour découvrir les vérités , nous avons entrepris la solution du problème suivant : Extraire sans opération sanglante et sans lésion aucune des voies urinaires , les corps étrangers introduits accidentellement dans la vessie par V urètre.
Ce problème , nous croyons l’avoir résolu ^ et nous le disons sans crainte d’être démenti par les faits , parce que les moyens que nous proposons , loin d’être de vaines conceptions à priori , sont le résultat d’inductions légitimes ^ tirées et combinées rigoureusement suivant la méthode Baconienne. Aussi n’hésitons-nous pas à présenter dans cette circonstance solennelle, à l’appréciation éclairée de nos Juges , les résultats auxquels nous sommes parvenu. Nous comptons d’ailleurs sur leur bienveillance relativement aux imperfections de ce travail , que des circonstances , indépendantes de notre volonté, nous ont forcé d’écrire à la hâte.
Notre dissertation sera divisée en trois parties : dans la première , nous présenterons quelques considérations anatomiques sur les organes urinaires et nous chercherons à expliquer le mode de progression des corps étrangers, en indiquant les voies qu’ils suivent pour arriver jusque dans la vessie ; dans la seconde , nous réunirons des exemples de corps étrangers venus du dehors dans la vessie , et nous dirons les accidents auxquels ces corps donnent lieu ; la troisième sera consacrée à la description de trois instruments que nous avons inventés , pour extraire , sans operation sanglante et sans lésion des organes urinaires , les corps étrangers introduits accidentellement dans la vessie par l’urètre.
§ 1er. Anatomie des organes urinaires.
1. Des organes urinaires. — Les organes urinaires constituent un appareil de sécrétion très-complexe qui se compose : 1° de deux organes sécréteurs , les reins ; 2° d’un réservoir provisoire , les calices et le bassinet; 3® de deux conduits excréteurs , les uretères ; 4° d’un deuxième réservoir qui est définitif , la vessie ; 5° d’un deuxième canal excréteur qui est aussi définitif, et qui, chez l’homme , est commun aux organes génitaux et aux organes urinaires , le canal de Y urètre (1).
Les corps étrangers , venus du dehors , pénètrent si rarement dans la vessie en passant par les reins (2) , les calices et le bassinet , qu’il serait superflu de nous arrêter sur l’anatomie de ces organes.
Quant aux uretères , nous pouvons aussi les négliger, parce que leur position dans la cavité abdominale où ils sont protégés dans toute leur étendue , ne permet
(1) Cruveilher , Anat. descript., t. II, p. 693.
(2) Les auteurs ne citent aucun cas de calcul rénal développé sur un corps étranger. Cependant M. le docteur Champaignac a communiqué â M. Civiale, le fait d’un homme mort de phthisie pulmonaire , dans l’un des reins duquel on trouva un calcul mince, légèrement renflé au centre, long de 2 pouces à 2 pouces et demi, d’un aspect jaunâtre et comme grenu à sa surfaee. Ce calcul avait pour noyau une épingle noire et sans tête. (Civiale , Irait, de l’affect, calcul., p. 81.)
guère aux corps étrangers, autres que les calculs rénaux,
de pénétrer jusqu’à eux (1).
Enfin , l'anatomie de la vessie elle-même ne nous ferait pas mieux comprendre les manœuvres nécessaires pour débarrasser sa cavité des corps qui y seraient arrivés par le méat urinaire , non plus que le mode de progression de ces corps. Toutefois, nous ne devons pas oublier la forme de ce viscère qui représente un ovoïde, dont la grosse extrémité serait dirigée en bas et le sommet en haut. Rappelons aussi la disposition de la prostate à l’ouverture du réservoir urinaire , et pour l’intérieur de la vessie, quelques plis ou colonnes formées par la membrane muqueuse ; au-dessus du bas-fonds , le trigone vésical , l’embouchure des uretères , une dépression dans laquelle l’urine séjourne à tel point que l’évacuation n en est jamais complète, et où se placent quelquefois les corps étrangers (2), enfin le rapport des orifices des canaux éjaculateurs avec le col vésical.
Mais l’étude abrégée de l’uretre , nous permettra peut-être d’expliquer la pénétration des corps étrangers dans la vessie à travers le canal , et les données qu elle
(1) On ne connaît qu’un seul cas de corps étranger venu du dehors dans les uretères. C’est celui d’un gendarme , à l’autopsie duquel une épingle incrustée de matière calculeuse fut trouvée dans l’uretère droit. Cet homme était mort dans le marasme , après avoir eu au côté droit de l’hypogastre un abcès rempli de pus fétide et d’urine. ( Nouvelles de la républ. des lettres, juillet 1685.) Ces faits exceptionnels ne sauraient infirmer les raisons que nous donnons de leur excessive rareté.
(2) Estor, Tabl. des progrès réc. delà cliir. sur l’op. de la taille, p. 52.
nous fournira , nous laisseront espérer leur extraction par la même voie.
II. La verge ou pénis , on le sait , est l’organe de la copulation situé au-devant de la symphise du pubis. Affaissée , flasque et décrivant une courbure à concavité inférieure dans l’état de non érection , elle est volumineuse, dure et décrit une courbure à concavité supérieure dans l’état d’érection.
Son extrémité postérieure est comme attachée au pubis ; son extrémité antérieure formée par le gland présente l’orifice de l’urètre.
L’urètre est le conduit excréteur de l’urine. Il sert en outre à l’excrétion du sperme chez l’homme. Sa direction a été l’objet d’une étude toute particulière. J.-L. Petit a fait voir que, dans l’état de prolapsus du pénis, l’urètre offre une double courbure très-prononcée, et se fonda sur elle pour faire construire sa sonde en S. De ces courbures., l’une concave en haut , se rencontre sous la symphise ; l’autre concave en bas , existe audevant de cette articulation. Celle-ci disparaît pendant l’érection , ou quand on exerce une traction sur la verge dans une direction qui semble continuer en avant celle des branches ischio-pubiennes. On peut en tirant convenablement sur le pénis , effacer sa courbure antérieure et faire disparaître aussi en partie celle qui est en arrière. Cette courbure postérieure , qui a été niée à tort dans ces derniers temps, n’est pas assez
fixe cependant pour empêcher les sondes droites de pénétrer dans la vessie (1).
Les recherches de M. Amussat ont prouvé aussi qn’on pouvait faire disparaître ces deux courbures en élevant la verge et en la tirant au-devant du pubis sous un angle d’environ 40 degrés. Lorsqu’on agit ainsi , la prostate est entraînée sous l’arcade pubienne, la partie postérieure du canal qui était un peu plus élevée se trouve alors au niveau du bas-fonds de la vessie, de sorte qu’un instrument droit pénètre assez facilement dans cette cavité , ce qui permet d’en introduire de bien plus volumineux que s’ils étaient courbes. Des recherches semblables ont été faites à Londres par M. Key, mais évidemment après celles de M. Amussat , à qui on ne peut contester la priorité de cette découverte, bien que l’anatomiste anglais ne le cite dans aucun endroit de son ouvrage (2).
Étendu du col de la vessie à l’extrémité du pénis , l’urètre offre une longueur sur laquelle tous les chirurgiens sont loin d etre d accord ; ainsi Wately , Ducamp, Brodie (3) , Rougier et M. Lallemand (4), la portent à neuf pouces; Sabatier, J. Cloquet et Lisfranc lui donnent 9 à 12 pouces , tandis que MM. Amussat , Civiale et Malgaigne pensent qu’elle dépasse rarement 7 à 8 pouces , et même d’après ce dernier, le maximum
(1) Velpeau, Traité comp. d’anat. chir. , t. II, p. 234.
(2) E. Estor, ouv. cit., p. 39.
(3) Brodie, Malad. des org. génil. urin., in— 8°, p. 80, trad. Patron.
(4) Obser. sur les malad. des org. génit. urin. — lre partie , p. 127.
hors l’état d’érection, ne serait que de 6 pouces ( 1 j. Ayant yu qu’il peut atteindre jusqu’à 11 pouces , je ne sais, dit M. Velpeau (2) , sur quelles données peut se fonder M. Malgaigne , lorsqu’il soutient que l’urètre n’a presque jamais au-delà de 6 pouces. Cependant le savant Professeur , en se basant sur des mesures prises sur un grand nombre de sujets dans les salles de la Pitié, dans les Pavillons de l’École pratique et à l’amphithéâtre de la Charité , aussi bien que sur les recherches de M. Denonvilliers , semble justifier les idées de M. Malgaigne sur ce point , et croit juste d’accorder à l’urètre pendant la vie de 5 à 7 pouces. Quoi qu’il en soit de toutes ces mesures il suffit au praticien de savoir que ce canal ne dépasse presque jamais 7 pouces , et que les sondes ordinaires sont par conséquent beaucoup trop longues.
Le diamètre de l’urètre varie sur différents points de sa longueur ; nous en parlerons à propos des divisions relatives à l’étendue de ce canal.
On distingue trois portions à l’urètre : une portion prostatique une portion membraneuse et une portion spongieuse.
1° La portion prostatique qui fait suite en quelque sorte à la vessie et constitue l’origine de l’urètre , a reçu le nom de prostatique , parce qu’elle se trouve comme creusée dans l’épaisseur de la prostate dont nous n’avons pas ici à nous entretenir.
(1) Malgaigne , Anat. chir. , t. Il p. 283. — - Diverses jnélh. de la taille , p. 210.
(.2) Velpeau , loc. cil. , p. 233.
2° La portion membraneuse , ou mieux appelée portion musculeuse , est intermédiaire à la précédente et au bulbe. Elle est en rapport avec l’arcade du pubis supérieurement, et inférieurement avec le rectum par un espace triangulaire qui est divisé dans la plupart des procédés par la taille périnéale (\), L’urètre moins large ici que dans la portion prostatique , s’évase en arrière et se rétrécit vers la portion bulbeuse, d’où il suit que les corps étrangers , poussés par le méat urinaire, y sont souvent arrêtés; c’est aussi là que se rencontre fréquemment les rétrécissements organiques, et ce resserrement spasmodique remarqué par tous les chirurgiens, qui fait que le cathétérisme , impossible dans un moment , peut devenir très-facile un instant après. Mais si la grande vitalité de ses éléments l’expose à des coarctations fréquentes , sa grande souplesse est une circonstance favorable pour les vaincre et explique l’effet que produisent sur elle les corps dilatants.
3° La portion spongieuse du canal constitue la plus grande partie de l’urètre. Elle n’est séparée de la portion bulbeuse par aucune ligne de démarcation , et décroît insensiblement jusqu’à l’extrémité antérieure des corps caverneux, où elle se renfle et s’épanouit pour former le gland. A l’intérieur, la portion spongieuse de l’urètre ne se rétrécit que très-légèrement de la partie postérieure à l’antérieure. Derrière le méat urinaire, elle s’élargit sensiblement et forme la fosse naviculaire .
(1) Cruveilhier , Aoat. desc. , 1. 11 , p. 752.
Enfin , l’urètre extensible au point de permettre l’introductiôn d’un cylindre de quatre à cinq lignes de diamètre , est assez élastique pour reprendre promptement son premier calibre après une semblable dilatation* Cela fait que , dans ses rétrécissements , les bienfaits des bougies dilatantes disparaissent bientôt après qu’on en a cessé l’usage ; qu’on peut sans inconvénient porter dans la vessie de grosses sondes droites , qui servent ensuite à conduire d’autres instruments pour saisir , briser ou extraire les calculs , et que des pierres d’un assez gros volume s’y engagent quelquefois spontanément (1).
III. L’urètre de la femme est remarquable par sa brièveté , son extensibilité et sa structure. Sa longueur, d’après M. Velpeau, auquel nous empruntons la plupart de ces données anatomiques, est de 10., 11, 12, 13, 14, 22 lignes (2). Il est conique et susceptible d’une dilatation très-grande. Des calculs volumineux peuvent le traverser et s’échapper ainsi de la vessie. Heister (3) , Midleton(4), Collot(5), Molineux (6), Jelloly (7) , A. Cooper (8) , ont rapporté des observations où l’on voit que des pierres de 2, 3 et 4 onces, de 9 et 25 onces
(1) Velpeau , loc. cit. , t. II, p. 257.
(2) Larcher, Thèse n° 339, Paris 1834.
(3) Instit. ch., pars, sec., p. 962.
(4) Lettre à Morand.
(5) Traité delà Taille, 1727.
(6) Trans. phil. obs. V, t. 4, p. 227.
(7) Méd. ch. Trans. V. 6.
(8) Ibid. V. 8.
même, à en croire Daniel Angélus (1 ) , l’ont franchi par son action organique seule.
Chez une femme que cite M. Champion ainsi que chez deux autres observées par M. Ph. Boyer (2) et par M. Schweighaueser (3) , le coït aurait pu se faire par l’urètre. C’est d’après cette aptitude bien connue de l’urètre, que Tolet (4) d'abord, que Bronfield (5) ensuite, et beaucoup d'autres ont proposé de le dilater artificiellement , plutôt que de l’inciser pour en extraire les corps étrangers (6).
g. 2. — Dm mode d’introductioi» des corps étrangers dans la vessie.
I. Maintenant, si nous envisageons la forme et la nature des instruments avec lesquels on agit ordinairement sur l’urètre et dans la cavité vésicale, chez l’homme et chez la femme ; la fréquence des manœuvres que nécessitent la plupart des maladies de ces organes ; l’application de toutes les parties du canal sur les instruments introduits , et la facilité avec laquelle s'opère leur introduction par une aberration des sens ou un extravagant abus des plaisirs solitaires; l’exquise sensibilité de ces parties , qui sollicite ces coupables déréglements ; enfin celte tendance qu’ont
(1) Bibl. de Planque, t. IX, p. 476, voy. aussi t. 111, p. 213,
(2) Larcher, Thèse, Paris 1834.
(3) Pratique des accouchements, etc., 1835.
(4) Traité de la taille, 1681.
(5) Obs. aud., Cazcs , v. 2.
(6) Velpeau, loc. cil. , t. Il, p. 525, 524.
tous les corps étrangers introduits dans l’urètre , à marcher vers la vessie , tendance tellement prononcée d’après tous les observateurs , qu’il y a pour ainsi dire un mouvement d’aspiration attirant ces corps vers les parties profondes du canal et jusque dans le réservoir urinaire, qui a fait dire à M. Vidal de Cassisq 1 ) après Morand , que l’urètre semble les avaler ; si , disons-nous ^ on se souvient de toutes ces considérations, on ne tardera pas à comprendre le mécanisme par lequel les corps étrangers arrivent du méat urinaire jusque dans la cavité vésicale. Essayons d’en donner un exemple.
II. Supposons qu’on fasse franchir l’entréedue canal à un corps étranger. Si on le fait dans un but thérapeutique ; si on introduit, par exemple , une sonde pour détruire une coarctation , pour s’opposer à une maladie de la prostate ou combattre une rétention d’urine il est presque certain que l’opérateur poussera l’instrument dont sa main est armée assez profondément dans le canal. Les rétrécissements , en effet , ont très-rarement leur siégea la partie antérieure de l’urètre, et la plupart des chirurgiens d’un mérite distingué, tels que Brodie(2 ), Hunter(3), Richter (4), Sœmmering (5; , Civiale (6),
(Ij Traité de path. exter., t. V, p. 25, 2e édit.
(2) Maladie des organ. urin., trad. par Patron , in-8°, 1845, p. 10.
(5) J. Hunter , Trait, des malad. vénér., trad. par Audiberti , 1787. p. 119.
(4) Elém. de chirurg., trad. ital. , 1806, t. VI, p. 281.
(5) Traité das malad. delà vessie et de l’urètre, p. 165.
(6) Traitd pratiq. des malad. des org. génit.-urin., t. I, p. 121, lreéd.
assurent que , dans la majorité des faits , la maladie a commencé dans la partie antérieure de la portion membraneuse de l’urètre , immédiatement derrière le bulbe et au niveau du ligament triangulaire du périnée. MM. Civiale et Cros ont même vu , dit le traducteur que nous citons , des coarctations à la fin de la partie musculeuse , qui probablement empiétaient sur la prostate (1). Enfin , on peut lire dans l’ouvrage de M. Vidal de (Cassis), que les rétrécissements siègent
souvent sur cette glande (2j.
Quoi qu’il en soit , revenons a notre sujet. Si le corps étranger a été introduit pour faire naître des jouissances coupables , et sous 1 influence d une imagination mal embesognie et déréglée (3) , comme dit Montaigne , les manœuvres du masturbateur ne tarderont pas à provoquer l’érection. Or on sait que cette disposition physiologique, comme l’allongement du canal par le cathétérisme , efface complètement la courbure antérieure et même en grande partie celle qui est placée plus profondément ; on conçoit donc que si, pendant cet état , l’extrémité du corps étranger atteint les parties profondes de l’uretre , en même temps que la main agitée du masturbateur le laisse échapper , ou que l’instrument se brise entre les doigts du chirurgien , on comprend , disonsmous , que la contractilité du canal , et ce mouvement péristaltique dont
(1) Brodie, loc. cil., p. 16, notes de M. Patron.
(2) Traité de palh. cxter., t. V, p. 514.
(5) Essais, liv. 1, chap. Vlll.
nous avons parlé , interviendront et achèveront par une action vitale , ce qu’avaient favorisé des dispositions purement mécaniques. Le corps étranger arrivé à la portion la plus élargie du canal et n’éprouvant aucun obstacle , franchira ie col de la vessie et tombera dans la cavité de ce viscère.
III. Du reste, des faits pratiques bien établis donnent quelque vraisemblance aux explications que nous venons de tracer. Entre bien d’autres , nous nous contenterons de rappeler la forme rectiligne dans une grande partie de leur étendue , de la plupart des instruments avec lesquels on agit dans le canal de l’urètre ou dans la vessie ; nous noterons surtout cet état spasmodique bien constaté par tous les praticiens, qui empêche quelquefois la progression des sondes dans la vessie , et constitue un véritable rétrécissement par cause vitale (1).
IV. Nous n’avons rien dit , dans ce qui précède , de l’introduction des corps étrangers dans l’urètre chez la femme. D’après les dispositions anatomiques que l’on connaît à ce canal , on comprend , sans tenir compte des influences morales , avec quelle facilité les corps étrangers doivent arriver dans la vessie. Aussi , est-ce chez la femme qu’on a recueilli le plus grand nombre des observations de ce genre.
