LES OPÉRATIONS PAR VOIE EXTERNE

LEs OPÉRATIONS PAR VorE ENDO-NASALE.

A) Les injections plastiques.

Dans un excellent travail : Critique des injections prothétiques, M. G. de Cazeneuve fait le procès des injections de vaseline, Ia première substance employée par Gersung dont le point de fusion trop bas, la consistance trop molle, la surfusion qu’elle présente souvent,

SAMU

font que cette substance ne peut satisfaire aux qualités d’une injection plastique qui doivent être la solidité et la fixité, C’est pourquoi Ekstein eut recours à la paraffine ; mais la paraffine normale fond à 78 ; il faut donc la rendre plus fusible de façon qu’elle soit liquéfiée à une température non nocive pour les tissus et qu’elle reste toujours solide aux maxima thermiques que peut présenter le sujet.

Il faut pour cela que cette paraffine soit liquide entre 45° et 50°. On avait imaginé des seringues de multiples modèles dont le corps de pompe était entouré d’un manchon ou d’un système calorique destiné à maintenir la paraffine en fusion pendant le temps de l'injection. Telles sont les seringues de Delangre, de Karewsky, où la chaleur était maintenue par une circulation d’eau chaude ; la seringue de Violet, qui était entourée d’une gaine à chauffage électrique. Mais ces seringues n’empéchent pas la solidification de se produire dans l'aiguille. Ekstein proposait de parer à cet inconvénient en aspirant dans l'aiguille, avant l'injection, une petite quantité d'eau. C'est le “ procédé de l’eau ”, d'Ekstein.

M. Lermoyez recommandait de surveiller la stérilisation de la paraffine. Il avait construit, à cet effet, une chaudière, étuve à paraffine à 60°, qui permettait de préparer toute l'instrumentation et d'opérer ainsi sans heurt et sans à-coup.

Plus récemment (1907), M. Mahu a préconisé l’injection de paraffine à froid. Cette paraffine fusible à 75° est placée dans un trocart dont le mandrin l’expulse progressivement grâce à un dispositif imaginé par cet auteur. La seringue de M. Mahu permet d’exercer une force considérable sans effort et de graduer ainsi les dépôts de paraffine suivant les besoins de la correction

CE

Ur

pe:

nl EU ï D *É

Li PMR TEE eee

AE effectuer. Ces injections, dont les techniques, décrites

en F France et à l’étranger, sont nombreuses, mais au fond concordantes, doivent être pratiquées de la façon suivante :

La désinfection du champ opératoire doit être aussi rigoureuse que pour une intervention chirurgicale. Bien : que l’on s'accorde en général pour reconnaître que ces

injections déterminent un minimum de douleur, la

majorité des auteurs conseille une anesthésie locale préventive.

Un aide, ant 4 dei doigts de chaque côté de la

racine du nez, empêchera la diffusion de la pâte plastique.

L’aiguille étant enfoncée directement & au contact de l'os, sera poussée jusqu'à la racine du nez. La substance plastique sera alors déposée progressivement en retirant l'aiguille. L'opérateur dosera et modèlera la paraffine de facon à obtenir, autant que possible, la correction nécessaire, sans toutefois moe deux centimètres cubes

de paraffine.

L’aiguille retirée, on mettra sur l’orifice de ponction un pansement au collodion. Il peut se produire, dans les jours qui suivent l'injection, un œdème et une réaction inflammatoire légère et essentiellement transitoire qui cède à une simple APpHCARER de pansement humide chaud.

- Après avoir joui pendant longtemps d’une vogue universelle, ce procédé, qui expose à des inconvénients, fut battu en brêche par Ekstein qui en était un des pris teurs.

En effet, en 1906, Huthoff rapportait l’observation d’un malade chez lequel, après une injection correctement effectuée, la paraffine avait diffusé dans les paupières,

Re 34 LES

les avait envahies, et avait entrainé une occlusion des yeux absolument irréductible ayant nécessité la résection des paupières.

Kænig, en 1907, rapportait un cas d'amaurose due à une thrombose de l'artère centrale de la rétine. Enfin on a signalé des tumeurs inflammatoires développées au niveau de la masse incluse (Morestin). Ces accidents déterminèrent les chirurgiens esthétiques à revenir aux procédés sanglants décrits déjà par Charles Nelaton.

B) Traitement chirurgical par voie externe.

La technique en est rapportée par Berger à la séance de la Société de Chirurgie du 5 Juillet 1905.

Premier temps. — Incision de 3 centimètres sur la ligne médiane du front, un peu au-dessus de la racine des sourcils préalablement rasés, incision comprenant même le périoste et conduite à fond jusqu’à l'os. Introduction au fond de cette incision d’une rugine avec laquelle, cheminant entre l'os et le périoste, on décolle celui-ci et on dénude la racine du nez et la face dorsale des os du nez. Arrivé à l'extrémité inférieure du squelette des os du nez, on substitue à la rugine, dont le tranchant risquerait de désinsérer les cartilages du nez ou de blesser la muqueuse nasale ou la peau, une spatule avec laquelle on achève le décollement des téguments du nez jusque près de la pointe de celui-ci.

On ne s'arrête que quand on a complètement et très largement décollé les téguments du squelette ostéo-cartilagineux du nez sur toute la ligne médiane et sur une parlie des faces latérales. Pour s'assurer que la cavité créée de la sorte est assez spacieuse, on introduit, par la plaie frontale, une pince que l’on euvre à plusieurs re-

prises, agissant avec elle comme avec l'instrument qui sert à ouvrir les gants.

On arrête, par une compression soutenue, pendant un bon quart d'heure, l'écoulement sanguin.

Deuxième temps. — Par le procédé décrit par ‘“ Nelaton et Ombredanne ” dans son traité de Rhinoplastie, on découvre, par une incision courte, le cartilage de la 8° côte gauche ou droite dans toute son étendue. On en isole la face superficielle, puis la face profonde, on libère sa pointe et on le détache de haut en bas en le rasant de près avec le bistouri jusqu’à son insertion costale où on le sectionne. On transporte alors le cartilage sur une petite table où l’on a réuni l’instrumentation nécessaire ; on le dépouille de son périchondre, on lui donne la longueur, l'épaisseur, la largueur, la forme qui ont été prévues et déterminées d'avance.

- Troisième temps. — Il ne reste plus, en le saisissant avec des pinces par son extrémité supérieure, qu’à l'introduire, par la plaie frontale, dans le décollement que l’on a provoqué entre le périoste et les segments d’une part, et le squelette ostéo-cartilagineux du nez et de l’y pousser à fond. Puis, après avoir le plus possible exprimé les caillots qui y restent, on ferme la plaie frontale par une simple compression établie par un pansement stérilisé, en s’assurant que les bords de la plaie frontale sont bien parallèlement juxtaposés,et sans em-

ployer aucune espèce de suture.

Quatrième temps. — On ferme la plaie constituée par l'extirpation du cartilage costal. On y laisse pour quelques jours un petit drain. (La chirurgie moderne, strictement aseptique, permet de supprimer le drain).

Des compresses d’eau glacée sont aussitôt placées sur

le nez ; on change le pansement frontal le lendemain et

on le supprime au bout de quatre à cinq jours. La plaie frontale se réunit sans presque laisser de tra-

ces ; on peut juger de la force, de la solidité, de la rec-

titude, de l’épaisseur de l'arête du nez ainsi obtenue et de la forme parfaite et tout à fait romaine qu'ont les nez des sujets qui ont subi cette opération.

Cette technique est celle qui a été utilisée le plus souvent en France par MM. Morestin et Sebileau en y adjoignant, dans les cas de déformation trop accentuée, une modification qui consiste dans la nature du greffon,

lequel est osseux (lamelle de la crête tibiale) au lieu

d’être cartilagineux.

Nous rappellerons, pour mémoire, les inclusions de fragments de paraffine solide préconisés par Ekstein. Mais ces dernières méthodes imposent une cicatrice cutanée qui, pour minime qu'elle soit, doit être de préférence évitée dans une manœuvre de chirurgie esthétique. C’est pourquoi les tendances de l'heure présente, donnent leur préférence à la chirurgie endo-nasale.

- C) Traitement par voie endo-nasale.

J. Joseph divise les cas d’ensellure en deux degrès.

a) Nez en selle peu accentué : pour corriger ces petites dépressions, Joseph prélève des bandelettes, soit du car-

lilage de la pointe, soit du cartilage quadragulaire. Ces

bandelettes doivent être munies de leur périchondre. Une incision muqueuse permet d’aller les insinuer dans la dépression et de combler celle-ci.

b) Pour les déviations de moyen degrès : dans ce cas, Joseph opère de la façon suivante : il prélève, à la scie

Des temps principaux de l'opération du ‘ Nez de Chien ”

Les hachures noires de la figure 1 montrent la dépression longitudinale du “Nez de Chien ” ; Les hachures vertes de La figure à les excisions de la peau.

es

Ds Ne ER RE : ï

coudée de son | instrumentation, un greffon comprenant l'apophyse frontale du maxillaire supérieur. Il le maintient à l’aide d’une pince de Pean et, toujours par voie sous-muqueuse, il l'inclut au niveau de l’ensellure.

Ce procédé, dit l’auteur, a ainsi l'avantage de corriger dans une même opération le nez en selle et l'élargissement basal de la pyramide qui l'accompagne d’une façon presque constante.

JT, — TrarrTemMENT pu NEZ DE CHIEN

La seule technique que nous ayons retrouvée pour le traitement de cette difformité est celle de Joseph, se élévation plastique en coin.

On fait, de chaque côté du sillon médian, des i incisions cutanées parallèles, traversant le tissus graisseux cutané pour se rejoindre dans la profondeur. On libère ainsi un lambeau prismatique qui reste adhérent par ses extrémités inférieure et supérieure. Passant alors un fil en anse au travers des narines, on rapproche dans la pro-

fondeur les versants latéraux. Le Jambeau prismatique

est maintenant à l’étroit dans son lit. Le rapprochement ainsi obtenu fait surplomber à l'extérieur la base du prisme. On amincit alors ces bords surélevés par des excisions sous-cutanées peu étendues. On suture Îles deux lèvres cutanées qui doivent s'affronter alors simplement et on obtient airsi une correction parfaite de la difformité pré-existante. à

APR |: Es