PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

Nous avons cru devoir placer ici ce chapitre, qui nous servira pour ainsi dire d'introduction, nous montrera l’enchaînement des symptômes, nous fera voir comment un scléreux, après avoir eu longtemps des crises viscéralgiques urinaires, peut finir par de l’anesthésie, peut aboutir à ce fait que souvent il éprouve des troubles de la miction, urinesans le savoir, sans éprouver aucune sensation.

Lorsqu'on examine les maladies des centres nerveux, la sclérose des cordons postérieurs en particulier, on voit que la maladie peut suivre, et suit effectivement, deux étapes : une prernière marquée par l'excitation des fonctions physiologiques de l’élément nerveux, une deuxième dans laquelle, la lésion primitivement déve-

loppée dans la cellule, dans la fibre nerveuse ou à son voisinage, finit par amener l’anéantissement, la perte de fonction de l'élément Jésé, qu’elle agisse par atrophie, comme on l’a dit, ou par épuisement. Or ces données de physiologie appliquées en général au système nerveux, s'appliquent de tous points à l’ataxie dans la quelle nous trouvons une première période caractérisée surtout par les douleurs, et une deuxième période caractérisée au contraire par l’aresthésie,

Lorsqu'on examine la physiologie pathologique des racines, qu'on considère celles-ci dans leur trajet intra ou extra-médulaire, on voit que toutes les causes d’irrilalion qui peuvent lesatteindre, piqûres, étranglément par les meninges épaissies comnie dans la pachyméningite hypertrophique, on voit, disons-nous, que toutes ces causes de compression, d’irritation des racines, se traduisent à une première période par les phénomènes d’excitation et d’exaltation fonctionnelle : byperesthésies, douleurs, etc. Or ce qui se passe dans les lésions que nous venons de signaler, se retrouve, quoique le substratum anatomique diffère, exactement dans l’ataxie.

Lorsqu’en effet, dans cette affection, les lésions à la première période ne sont pas très avancées, mais suffisantes néanmoins pour agacer, chatouiller, irriter la fibre nerveuse encore plus ou moins saine, on voit celle-ci trahir par des souffrances l'excitation et l'irri= tation dont elle est le sièse et traduire cette excitation par des phénomènes d'exaliation fonctionnelle variables, hyperesthésie et douleurs avec tous leurs caractères :

fulgurations, fourinillements, etc., eté., rapportés à la périphérie,

Mais ces phénomènes qui expliquent parfaitement les symptômes sensitifs du tabes à sa première période, et qui permettent de donner une saine interprétation des douleurs fulgurantes dans les membres, pourraient-ils aussi lien s'appliquer à l'interprétation des crises viscérales douloureuses ? lei commencent quelques dissensions.

L'irritation de la fibre nerveuse par la selérose idmise, étant admis encore, que loujours la fibre nerveuse impressionnée doulonreusement traduit son excitation comme si cette dernière provenait de sa périphérie, rien ne semble jlus simple, pour expliquer les crises viscérales, que d’invoquer lirritation des fibres du grand symyathique, que cette irrilation soil produite en dehors de la moelle ou dans le trajet intra-médullaire de ce: racines. Mais c'est là une opinion, nous le disons encore, qui a trouvé des contradicteurs, et M. Le protesseur Vulpian nie les altérations du gran | sympathique, sur les quelles se basait, bien entendu, la théorie que nous venons d'exposer.

Cependant il est plus que vraisemblable que les racines sympathiques sont atteintes dans leur trajet intra ou extra-médullaire, et que la difficulté de retrouver leur origine a seule été cause que leurs altérations ont été niées. Du reste, comment expliquer les crises douloureuses viscérale-, si l'on n’admet pas les lésions des uerfs qui se rendent à ces organes, que L:s nerfs soient lésés dans les centres ou à leur péripherie À

Bu, D TES

Ce point étant admis que le grand sympathique se trouve certainement intéressé, la physiologie pathologique le démontre, comment interpréter les phènomènes variables qui peuvent apparaître sur les organes génito-urinaires au cours de l’ataxie ?

Ataxie d'abord demande une explication. — Lorsqu'on dit ataxie dans le langage usuel, on a en vueun

homme atteint d’incoordination motrice et de fait, c’est

seulement à cette période que les malades viennent réclamer trop tardivement les secours du médecin. Mais bien avant que le malade soit ataxique, au sens propre du mot, il a éprouvé des troubles de sensibilité divers : hyperesthésie, douleurs qu’il caractérise quelquefois de rhumatoïdes, etc. Déjà à cette période, les lésions se sont installées dans la moelle, et lors même qu’il n’en élait qu’à la phase des douleurs fulgurantes, le malade, s’il n’est point encore ataxique, est bel et bien un scléreux. Or de même iei que les fulgurations dans les membres précèdent l’ataxie, de même cette dernière est en général précédée par les douleurs viscérales, qui, comme les douleurs fulgurantes ouvrent et peuvent dominer la scène, persister seules pendant 10 à 15 ans, sans symptôme aucun d’ataxie. Cette durée si longue de la période douloureuse qui peut du reste se montrer isoléeet persister seule jusqu’à la fin du malade, cette durée si longue de la période des troubles sensibfs, c’est elle qui doit ici surtout être prise en considéraion, car c'est avec elle qu’apparaissent les douleurs viscérales si difficiles quelquefois à reconnaître, alors qu'il n'existe aucun trouble moteur,

nl,

Ce point particulier mis en relief, que les crises viscérales se montrent surtout ou exclusivement à la première période, si on les rapproche des douleurs dans les membres, on voit que le tabes, dans ses premières manifestations, quelquefois les seules usgue ad mortem, peut être à bon droit désigné non pas sous le nom d’ataxie, ni d'ataxie motrice, ni d'ataxie locomotrice, ni encore de fabes, mais bien mieux sous le nom de tabes sensitif, que lui a assigné Pierret.

Cette désignation qui n’est certes point à l’abri de tout reproche puisqu'elle ne s'attache à montrer que la première période, qu'elle ne s'applique point ot definito, et qu'elle laisse absolument dans l'ombre la période ataxique, cette désignation, dis-je, est peut-être cependant la meilleure, en ce sens qu'elle caractérise la première période de la sclérose des cordons postérieurs, marquée surtout ou exclusivement par des troubles de sensibilité.

Maintenant que nous avons mis en relief la valeur des troubles sensitifs dans la moelle, revenons à l’explication des phénomènes viscéraux, qui doivent nous occuper.

Les racines, avons-nous dit, du grand sympathique, irritées par une affection intrinsèque ou de voisinage. traduisent l’excitation dont elles sont le siège par des symptômes d’exaltation fonctionnelle rapportés à la périphérie.

« Le centre nerveux sensitif, dit M. le professeur Vulpian, est mis en aclivité dans les conditions normales

par des impressions portant à la périphérie sur les Queudot,. 3

nerfs de sensibilité. Il en résulte que toutes les fois qu'il reçoit une impression ameñée par une fibre nerveuse, il ja ressent comme venant de l'extrémité périphérique de cette fibre, que cette impression porte sur un point ou sur un autre de la fibre nerveuse, que ce point soit rapproché de l’extremité de cette fibre, qu’il soit voisin de la moelle ou même intra-médullaire, l'impression pour le sensorium semblere toujours provenir de la périphérie dé l'élément nerveux excité. C'est là un des caractères bien connus du fonctionne ment des fibres nerveuses sensitives. IL n’est pas nécessaire d'y insister d'avantage, »

Ainsi une fibre nerveuse irritée par une sclérose, que la fibre soit irritée dans son irajetintra ou extra-nédullaire, voilà qui suffit à expliquer les symptômes d'excitalion fonctionnelle et l'apparition des douleurs. C'est là le mécanisme invoqué du reste, par M. le professeur Charcot. La propriété qu’a la fibre nerveuse de rapporter à la périphérie la douleur dont elle est le siège, voilà des phénomènes qui expliquent suffisamment l'apparition des douleurs viscérales, genicto-urinaire, lorsqu'une sclérose existe au niveau des racines ou dans l'épaisseur des cordons. Voilà plus qu’il n'en faut pour expliquer les douleurs vésicales, testiculaires, néphrétiques, etc., l’hyperesthésie des organes génito-urinaires, dans le tabes sensitif;, voila plus qu’il n'en faut pour expliquer avee les douleurs vésicales la contraction par hyperesihésie du sphincter, ies douleurs hypogastriques et la rétention d'urine.

Mais encore, à cette période, d’autres phénomènes

peuvent se manifester, et surtoutvers la fin de la période

d'excitation, d’exalfation fonctionnelle on peut observer de même que dans les membres, sur la peau, avec l’hyperesthésie vésicale, de l’anesthésie, l’anesthésie douloureuse en un mot. —— Ce phénomène qui se présente quelquefois, on le sait, dans le cours du tabes peut revêtir deux formes : l’anesthésie’ douloureuse vraie, dans laquelle des parties, privées de toute sensibilité, sont cependant enrore le siège de douleurs spontanées ; et l’anesthésie douloureuse fausse consistant en ce fait : « que le pincement de la peau, si on le pratique avec une certaine force sur un point quelconque où la sensibilité est affaiblie, détermine une douleur beaucoup plus vive que si cette sensibilité était intacte. » (Vulpian).

La dernière de ces anesthésies douloureuses, qui s’explique par cefaitqu'unefibre nerveuse malade, incapable de livrer passage à des excitations légères, n’est point encore suffisamment altérée cependant pour qu’elle ne puisse transmettredesimpressions fortes (pincement avec force)qui,dans l'ébranlementqu'’elles déterminent lorsde leur passage, soit du fait de leur intensité, soit parce qu’ellestraversent une fibre malade, provoquent dans celleei l'apparition de douleurs, cette dernière anesthésie douloureuse, disons-nous, a ici une assez grande importance et l’on peut voir dans notre observation IV les douleurs uréthrales légères s’exaspérer de beaucoup après un cathétérisme,

C'est là un point sur lequel insiste M. le professeur Guyon, dans ses leçons sur les maladies des voies uri-

naires, lorsqu'il dit : « Ce n’est qu’à vos dépens que vous interviendrez chez de semblables sujets, s’il vous arrive de vouloir modifier par les moyens mécaniques ou les actions substitutives la sensibilité douloureuse des myélitiques. » |

Ce point éclairei, revenons à l'interprétation de la marche des phénomènes.

Lorsque la période de douleurs a duré, avons-nous dit, quelque temps, on voit apparaître un phénomène nouveau, l’anesthésie douloureuse. Qu'elle soit vraie ou fausse, peu importe ; cela, pour le point où nous voulons en venir, ne doit pas nous occuper. —— Nous voulons établir ici que cette anesthésie douloureuse marque la période terminale des douleurs; elle est l'intermédiaire, pour ainsi dire, entre la phase initiale des douleurs et l'anesthésie, Ce n’est pas à dire pourtant, que, lorsqu’apparaît l’anesthésie douloureuse, on soit en droit d'affirmer la disposition à courte échéance des douleurs; loin de là. Le propre, en effet, de la sclérose des faisceaux radiculaires internes des bandelettes externes des cordons postérieurs, c’est que la lésion porte rarement, ou jamais pour mieux dire, sur toutes les fibres à la fois d’une région. Toujours elle semble les atteindre isolément, de telle sorte que certaines fibres sont absolument détruites, alors que d’autres sont encore intactes, de telle sorte que certaines sont intactes ou détruites, alors que d’autres en sont encore à la période d'irritation.

Dire que la période d’anesthésie douloureuse marque la limite entre la période douloureuse et la période d’anesthésie, c'est émettre, on le conçoit, une proposi-

tion, qui ne doit point être acceptée à la lettre; c’est Ià une manière de dire, que, passé cette période intermédiaire, il y aura plus de fibres de détruites, que de fibres restées à la période d'irritation fonctionnelle; c’est-àdire que les douleurs pourront être moins nombreuses, moins fortes, sirradier moins peut-être, mais ce n’est pas dire d’une façon absolue que les douleurs disparaîtront entièrement. En effet, même à la période d’anesthésie, on observe de temps à autre l’apparition de douleurs dans l'immense majorité des cas, et les cas, dans lesquels l’anesthésie est absolne (il en existe toutefois, à vrai dire), doivent être considérés comme l’exception.

En tout cas, il semble, que la période d’anesthésie, lorsqu'elle se montre, et sur les branches nerveuses où elle doit se montrer, sait précédée souvent de la période d’anesthésie douloureuse. Il est des cas nombreux (obs. IV) dans lesquels la fibre nerveuse, lorsqu'elle va être délraite trahit moins vivement l'excitation dont elle est le siège; on dirait en un mot que certains phénomènes soient les symptômes précurseurs de la déchéance de l’élément nerveux ; il semble que chez certains malades les douleurs vives soient suivies de la sensation de simples fourmillements, de simple pesanteur, indiquant l'approche de l’anesthésie.

De l’ensemble des faits que nous venons d'énumérer, il ressort que quatre périodes peuvent être observées dans la marche des troubles sensitifs sur une fibre nerveuse, une première, ou d'exaltation fonctionnelle ou de douleurs vives, une deuxième d’anesthésie doulou-

M reuse fausse ou vraie, une troisième marquée par des sensations de pesanteur et de fourmillement qui précèdent la phase ultime, la phase d’anesthésie, Le malade dout nous rapportons l’histoire à l'observation IV serable dans l’évolution des symptômes suivre la marche que nous venons d'indiquer.

Un point encore reste à élucider, l'apparition de troubles trophiques, l’altération des urines, etce., etc. Nous ne parlons point ici, bien entendu, des troubles qui peuvent se montrer dans les cas de rétentions nécessitant l'emploi du cuthétérisme capable, comme on le sait, de déterminer par jui seul des lésions organiques ou des altérations des urines, soit qu’il agisse par irritation sur les organes, soitqu'il introduise dans les voies urinaires des produits étrangers, des produits septiques, etc., etc. Nous avons en vue surtout les altérations qui peuvent se montrer du fait seul de la lésion du système nerveux. À priori, il est permis de dire que les troubles trophiques sont la conséquence de lirritation des fibres nerveuses centripètes. En effet, si nous considérons les notions acquises sur les troubles trophiques dans les maladies du système nerveux, nous voyons que ceux-e1 sont toujours un fait d’activité du système nerveux, et non un fait de passivité (Charcot). La section complète d’un nerf n’amène jamais ces troubles ; au contraire, l’irritation expérimentale ou pathologique les détermine souvent. C'est dire que comme complicaons tout au moins des troubles, qui vont nous occuper, nous aurons à parler des troubles trophiques concomi-

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tants, et ceux-ci, nous en traiterons à l’article des complications.

Un point essentiel doit ressortir des donuées de physiologie pathologique dans lesquelles nous venons d’entrer : les crises douloureuses g'énito-urinaires comme les douleurs fulgurantes sont des phénomènes surtout de la première période du tabes.

Ces phénomènes constituent par leur précocité, une des formes frustes du tabes (Charcot); ils appartiennent à la période préataxique de M, le professeur Fournier.

SYMPTOMATOLOGIE

Les crises douloureuses qui nous occupent peuvent se manifester sous différentes formes, siéger de préférence sur tel ou tel organe, urèthre, vessie, uretère ; se manifester seules ou combinées à des douleurs viscéralgiques siégeant ailleurs, dans l’estomac ou l'intestin, elles peuvent enfin précéder ou suivre les fulgurations dans les membres ou bien encore exister en même temps que ces dernières.

Les crises uréthralgiques se manifestent quelquetois seules, et le malade qui fait le sujet Îde notre observation III, en présente au début un type assez net. Elles se manifestent quelquefois sous forme de douleurs vives, cuisantes, lancinantes, siégeant dans toute la longueur

de l’urèthre ; elles se limitent quelquefois au niveau du gland comme chez le malade de notre observation 1V; et simulant alors, dans quelques cas, les douleurs qu'éprouvent à l'extrémité de la verge les calculeux. Mais toujours les crises uréthrales n’atteignent point un degré aussi intense; on les voit quelquefois se manifester sous forme de picotements, de fourmillements légers ; enfin il est des cas dans lesquels les malades n’accusent du côté de l’urèthre que des phénomènes de pesanteur, de tension qui, comme les crises douloureuses, surviennent par accès. Du côté de la vessie, les phénomènes peuvent être quelquefois peu intenses, simulant a sensation de pesanteur qu’éprouvent des individus qui ont de la prostatite chronique; d’autre fois elles sont plus vives et simulent absolument le ténesme du col de la vessie, celui par exemple qui accompagne la cystite (obs. IT et IV). Qu'elles soient intenses ou atténuées, il n’est point rare de voir coïncider avec des crises uré-— thrales ou vésicales ou vésico-uréthrales des envies fréquentes d’uriner, qui contribuent encore à obscurcir le diagnostie. Le malade est pris alors de besoins incessants, qui ne s’accompagnent bien souvent que de l'émission d’une petite quantité d'urine, et encore celle-ci n'est-elle expulsée bien souvent qu’à la suite d’efforts inouis qui peuvent faire croire le malade atteint de retrécissement. D’autrefois, c’est une émission involontaire des urines qui tourmente le malade (Fournier) ; en tout cas, lorsque la crise passe, le malade émet souvent une grande quantité d’urines d’une façon pour ainsi dire toute soudaine el presque involontairement.

Mais des douleurs, qui par leur siège acquièrent une ærande importance, sont celles qui se manifestent du côté de l’uretère. Celles-ci, comme le raconte M. Maurice Raynaud, peuvent donner le change et faire croire à une colique néphrétique. Le malade, en effet, qui fait l’objet de sa communication à l’Académie, avait été amené dans son service en proie à des coliques violentes qui le faisaient se rouler sur la voie publique, et nécessitèrent son transport à l'hôpital. Cet homme, lorsque le vit M. Raynaud était courbé en deux, en proie à des coliques atroces qui le forçaient à prendre les positions les plus bizarres; ces coliques dans le ventre s’accompagnaient d'irradiations diverses et paraissaient avoir leur point de départ dans les lombes. A ce niveau, en effet, 1l existait une douleur atroce qui s’irradiait du côté de l'abdomen, du côté de l'épaule et s’accompagnait de la rétraction du testicule. Le ventre n’était point ballonné, les douleurs n’étaient point calmées par la pression, enfin elles étaient unilatérales. En face d’un pareil complexus symptomatique, M. Raynaud n’hésita point à porter le diagnostic : colique néphrétique, erreur sans doute bien facile à faire dans les premiers moments de l'examen du malade et qui fut du reste corrigée ultérieurement, lorsque ce médeein se fut informé soigneusement du mode de début, de la marche des accidents, et lorsqu'il eut examiné les phénomèues concomitants. C'est ià, du reste, un point sur lequel nous aurons à revenir à propos du diagnostic.

Enfin on a vu, signalée dans quelques cas, la rétraction seule du testicule avec douleurs atroces pouvant

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aller jusqu'à simuler les phénomènes de l'étranglement, aussi bien qu on a observé des crises douloureuses au niveau des organes génitaux de la femme.

Les crises douloureuses génito-urinaires ne se montrent point toujours isolées et lelles, que nous venons de les indiquer. Souvent la crise douloureuse atteint tout l'appareil œénito-urinure, fait, qui loin d'éclairer le diagnostic, le rend plus incertain encore, d'autant que quelquefois, comme dans le cas de Maurice Raynaud, on peut voir les douleurs siéger d'uu seul côté, simulant de tous points alors une colique néphrétique. On peut encore voir les douleurs se limiter parfois à la révion rénale; simuler les symptômes douloureux d’un calcul, enclavé dans le bassinet, d’autrelois au contr:«ire d'un simple lombago.

Mais ce n’esi point seulement dans tout l'appareil génito-urinaire que les douleurs peuvent pousser des irradiations ; souvent ces crises se combinent à des douleurs aualorues dans les viscères abdoiminaux, de telle sorte qu’à la crise génilale urinaire se joignent des entéraluies, des crises gastriques avec ou non vomissements; d'autrefois au contraire elles poussent des irradiatious dans l’épaule, dans la ceinture, dans les membres.

Lorsque la erise doit cesser, la disparition des douleurs se fait quelquefois d’une façon brusque ; d’autrefois au contraire les douleurs vives ont disparu, que le mala le conserve encore une sensation de pesanleur, de fourmillements, enfià1 dans quelques cas il garde pour quelques heures au moins une véritable anesthesie

dans les organes urinaires et les organes génitaux. Alors les urines, comme nous l'avons siwnalé déjà, sont émises tantôt subitement après la crise, et d’une façon involontaire où presque involontaire, en quantité abondante; tantôt elles s’écoulent goutte à goutte sans déterminer aucune sensation.

Ces phnomèn:s d’anesthésie par épuisement peutêtre de l’activité nerveuse, s'ils se montrent quelquefois d’une façon toute passagère, peuvent dans quelque cas devenir persistants. Le plus souvent c'est lorsque les crises douloureuses durent depuis un certain temps que es phenomènes d’anéan'issement apparaissent, — ils marquent pour ainsi dire la période qui précède la destruction des fibres nerveuses ou pour mieux dire ils indiquent le début de celte période, dont 1ls ne sont point les prodomes mais bien la manifestation vraie. Le plus souvent avant que l’anesthésie absolue apparaisse, les douleurs vives cessent, avons-nous dit, ou tout ou nioins s éloignent, s’espacent, ne surviennent qu'à de rares intervalles, ou perdent de leur intensité. Alors se montrent des phénomènes que le malade supporte avec plus de facilité: ce sont des picotemenis légers, de l’engourdissementi, une sensation de pesanteur au périnée, symptômes qui marquent eux neitement la fin ae la période d’irritation de la fibre nerveuse etindiquent en même temps sa proche destruction.

Lorsque les choses en sont arrivées à ce dernier point, l’anesthésie peut être absolue dans les organes urinaires el, dans les organes génitaux, l’incontinence d'urine s'établit à demeure, ou la rétention de l'incon-

tinence par regorgement ; le malade perd la notion de tous les agents extérieurs qui peuvent impressionner ses organes, sonde, cathéters, etc., et c’est alors qu'aux troubles trophiques d'origine nerveuse peuvent se joindre les complications determinées par le passage des instruments. Il est rare même, disons-le ici, qu’à la période d’anesthésie les troubles trophiques se manifestent d'origine médullaire ; ceux-e1, comme l'on montré depuis longtemps les expériences physiologiques, et c’est un point sur lequel insiste M. le professeur Charcot, ceux-ci n'existent qu’à la période irritative, jamais à la période de destruction. Des complications qui ne sont donc pas des troubles trophiques peuvent apparaître à cette période. Elles peuvent consister en altérations, en ulcérations de la muqueuse de la vessie, des uretères,engangrène,en perforations,ete.; d'autrefois elles portent seulement sur les urines qui deviennent dans la vessie primitivement ammoniacales, ou consécutivement au contraire du fait de l’al- : tération des parois de l'organe. Alors, lorsqu'elles avaient pu conserver jusqu'ici leur coloration normale, on les voit devenir troubles, laissant déposer des sédiments, Elles contiennent quelquefois du pus et des débris de muqueuse (ulcères, sphacèles, etc,, etc.)