DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

La crise gastrique du tabès a donné lieu à tant d’erreurs d'interprétation, que son diagnostic différentiel constitue tout un chapitre. Cette localisation viscéralgique de la maladie de Duchenne, la plus fréquente, peut simuler presque toutes les affections de l’estomac. Nous allous essayer de mettre en évidence les causes d’erreur et les signes symptomatiques différentiels qui permettent de trancher le diagnostic.

Celui de l’Ulcus Gastrique est, de tous les diagnostics l'un des plus importants à étudier, tant à cause de sa fréquence chez les gastropathes, que de ses caractères communs avec la crise tabétique.

Nous ne rappeillerons pas les caractères de l’accès tabétique, exposés déjà au cours de sa description, et nous nous bornerons à les mentionner au cours de la discussion du diagnostic.

Dans l'uicus simple, comme dans la crise gastrique, l’on trouve trois caractères absolument identiques : {a douleur, le vomissement, l’'hématémèse. — Rafinesque, au cours de sa thèse à dit que la douleur de l’uleus est plus localisés, il l’exprime ainsi: « Dans l’ulcère, le malade montre du « doigt le siège de son mal, le tabétique indique avec la « main toute entière la partie supérieure de son abdomen ».

2 ent

L’horaire de l’ulcère est tardive, régulière, en rapport avec la digestion, contrastant avec le caractère irrégulier de la crise tabétique. Alors que, chez celle-ci, un état gastrique excellent succède à la crise, la fin de l’accès douloureux de l’'ulcus n’apporte qu’un bien être relatif, nécessitant un régime prudent, tout excès amenant immédiatement une récidive. Il existe souvent une indolence entre les crises, mais moins parfaite. Notons, qu’en général, l’approche de l'accès s’annonce par quelques prodromes: (sensation de malaise gastrique-pyrosis), que sa fin est lente, progressive. — L’ingestion d'aliments, non acides et légers, d’alcalins, de bismuth, lait, belladone, atténue les crises en intensité et en fréquence, fait disparaître les caractères douloureux. — On connaît d’autre part l'intolérance totale de l’estomac tabétique chez lequel cette médication n’a, pendant la crise, aucune action. La cerise se termine brusquement. La sensibilité, très vive, est exagérée par la pression au creux épigastrique, où se localise la défense de la paroi abdominale (en général le long du muscle grand Droit), surtout lorsqu'il y a périgastrite. Caractères bien différents de l’hyperesthésie superficielle avec anesthésie absolue à la pression profonde, que l’on constate le plus souvent à la période pré-ataxique.

Le vomissement de l’ulcus montre, comme celui de la crise gastrique du Tabès, une hypersécrétion souvent considérable; mai, alors que le liquide rejeté dans le premier cas est nettement hyperacide, abondant, soulage le malade, que le vomissement n’est pas incœærcible, nécessite un effort, dure peu; dans le deuxième cas (Tabès) chaque vomissement isolé ne calme pas — la quantité de liquide rejeté est peu abondante en général, et les caractères chimiques

en sont variables.

L'hématémèse liée à un ulcus est, en général, constituée de sang frais, rutilant, de quantité plus abondante que dans la « crise à vomissements noirs », où le sang digéré est rejeté sous l’aspect « marc de café ».

Le mœæléna n’est d'aucun secours diagnostic car ïil existe dans les deux affections avec des caractères indentiques.

La Radiographie donne en général dans la crise tabétique un « petit estomac hyperkynésié » animé de violentes contractions, pouvant, si le spasme est localisé à la partie médiogastrique, simuler l’estomac « en sablier » (Ludin et Danielopolu) que l’on trouve aussi dans l'’ulcère, mais ce spasme, permanent dans l’ulcus gastrique, cesse chez le tabétique dès la fin de sa crise — et l’estomac reprend alors son aspect normal, Mais Ie gros signe important fourni par la Radiographie, dans l’ulcus, est surtout la « niche » de Haudeck qui en est pathognomonique.

Ces signes physiques seront secondés par l’exploration des reflexes rotuliens et pupillaires, de la sensibilité, par les examens du sang et du liquide céphalo-rachidien. La présence d’une lymphocytose dans ce dernier, sera en faveur du tabès, car elle n'existe jamais dans l’ulcus gastrique isolé.

Le diagnostic est cependant moins évident qu’on pourrait le croire, dans certains cas où le malade présente uniquement des symptômes frustes, à une époque où les différents reflexes sont encore peu troublés. En voici quelques exemples :

Vulpian cite dans ses cliniques de l’hôpital de la Charité — 1879 p. 809, le cas d’un malade de 32 ans présentant des crises gastriques avec vomissements, qui offrait tous

les signes physiques de l’ulcus, sans troubles des reflexes. Le malade signalait seulement, dans ses antécédents, quelques manifestations passagères de strabisme, de diplopie, et de ptosis. Le diagnostic d’ulcus simple avait été porté. Le traitement institué ne l’ayant pas amélioré, le malade entra à lhôpital, où, Vulpian, s'appuyant sur le caractère des crises, de la douleur, et les signes commémoratifs, négligés par le médecin traitant, décela l’origine tabétique. Le malade succomba peu après, dans le coma; ii avait présenté en plus de ses crises gastriques, une diarrhée cholériforme. L’autopsie pratiquée confirma le diagnostic de tabès.

Ch. Fiessinger (journal des Praticiens 23 avril 1917) dit que dans deux cas semblables, il a empêché les malades de se faire opérer; la gastro-entérostomie leur avait été proposée. La

Dans un autre cas, c’est au bout de trois ans seulement que le diagnostic d’ulcus fut réformé, devant l’apparition des signes de l’Ataxie.

Reïiss a publié l’observation de crises gastriques violentes avec hématémèses, simulant un ulcus, chez une femme de 24 ans. Le tabès fut méconnu, vue l’absence de signes typiques. Une laparotomie montra l'intégrité absolue de l'estomac, les crises récidivèrent pendant quelques mois. — À la radio: estomac en sablier. — Les premiers signes de tabès, sans ataxie, ayant apparu, le diagnostie fut alors fait.

Enfin dns un cas d’Eschbaum (crise gastrique simulant une sténose pylorique) le malade subit 4 opérations par 4 opérateurs différents. La première, une gastro entérostomie, fut suivie de suppression des crises durant 6 mois ;

Héfroe

puis elles récidivèrent. — La deuxième, une Laparotomie, permit de constater l'intégrité du pylore, et de corriger une légère coudure intestinale. Nouvelle accalmie suivie de récidive. — La troisième, une Laparotomie avec entéroanastomose, n’eut pas plus de succès. — La quatrième enfin permit de constater le bon état des anastomoses établies, et l'absence de toute lésion.

On conclut alors à l’origine neurasthénique des troubles. Le malade entra à l’hôpital de Bonn, où Eschbaum constata des signes de tabès, sans troubles de la motricité ni des sécrétions de l’estomac. Le traitement prolongé plusieurs mois atténua notablement les douleurs.

Eschbaum ignore si ie diagnostic était possible lors ce la première intervention chirurgicale, mais il s’étonne qu’au cours des trois autres chloroformisations, l’on n'ait constaté ni myosis, ni inégalité, ni faiblesse de rétraction pupillaire, qui auraient aiguiilé le diagnostic sur la bonne voie.

A côté de l'erreur la plus habituelle, qui consiste à méconnaître le tabès au profit de l’uleus, il est une forme d’ulcère gastrique qui permet l'erreur contraire, tant sa symptomatologie la rapproche de la crise gastrique tabétique: c’est l’ulcus à crise pseudo-tabétique, forme larvée, monosymptomatique relativement rare, mais qui soulève

de grosses difficultés de diagnostic, et mérite d'attirer l'attention.

Sa crise diffère de celle de l’ulcus simple par sa soudaineté, sa violence, ses paroxysmes à interruptions brusques, ses longues rechutes, ses vomissements incoërcibles abondants, tous caractères qui permettent de faire le diagnostic

de tabès. Un caractère seulement, bien spécial à l’ulcus, est le calme tout relatif entre les crises.

Au Congrès Français de Médecine de 1922, Saloz, Cramer et G. G. Moppert, étudiant les caractères de l’ulcère à crise pseudo-tabétique, et les difficultés de diagnostic auquel il donnait lieu, ont insisté sur le fait que, pour pouvoir porter le diagnostic de tabès d’après les symtômes gastriques, il faut, non seulement que la crise conserve son caractère brutal et immédiat, mais surtout, que dès sa fin, le malade puisse mener une vie normale, sans être incommodé par les écarts de régime.

Ils présentent deux malades avec crises gastriques, dont les douleurs étaient, disent-ils, « à se rouler par terre ». Chez l’un la crise duraïit de 8 à 10 jours; chez l’autre 6 à 8 en moyenne. Ils ne pouvaient rien ingérer pendant la crise, les vomissements étaient abondants, avec hématémèses; l’amaigrissement considérable (l’un des malades perdit en 6 semaines ( 2 crises) 15 kilogrammes). On diagnostiqua des crises gastriques du tabès. Plus tard, le contrôle anatomique démontra l'intégrité des cordons postérieurs et l’ulcus.

Nous pourrions citer bien des cas semblables.

Tels deux cas de Leriche (Lyon chirurgical 1914), où l’on trouva des uleus anciens chez des malades classés tabétiques sans signes de tabès.

Trois cas de Savignal: l'un simulant la r1'se gastrique tabétique de facon absolument typique, avec hématémèses — Mort. — A l’autopsie: deux uleus.

Chez un deuxième, identique, le diagnostic fut fait par l’action calmante du bicarbonate de soude, pris de façon

prolongée.

Le Nu

Le troisième erfin, vit rapidement le traitement par le citrate de soude et ia jusquiame enrayer ses crises.

Chez les deux derniers, la Radiographie aida au diaenostic en montrant une « niche » et une sténose du nylore. Savignal et Alavisatos (Arch. des mal. de l’app. digestif 1921/N°2):

Enfin Babinsky, S. Chauvet et G. Durand (Soc. de neur. 6 mars 1913), rapportent un cas de crises gastriques tabétiformes liées à un petit uleus juxta pylorique, non décelé au cours d’une intervention, et reconnu à l’autopsie.

Madame Waincop, dans sa thèse, publie un cas indentique avec confirmation par autopsie.

En accord avec Hayem et Lyon (traité de médecine de Gilbert et Thoinot) Einhorn, Carnot et Mile Bruyère (Soc. Méd. des hôp. 16 nov. 1917), les auteurs concluent à l’existence d’un ulcus pseudo tabétique, et soulignent la nécessité de l’examen complet du malade, dont les signes physiques, parfois trompeurs, peuvent empêcher de recourir à une intervention chirurgicale nécessaire.

Nous rapprocherons du pseudo tabétique l’ulcus à vomissements incærcibles. Le symptôme dominant de cette forme est le vomissement qui, incœærcible, se rattache chez certains ulcéreux, ainsi que l’ont démontré Lenoir, Ch. Richet et Jacquelin, à l'insuffisance hépato rénale.

Mais ici la lésion gastrique est en général soupconnée, et rien n’en détourne l'attention. |

A côté de ces malades tabétiques ou ulcéreux, d’autres existent qui réunissent les deux affections :

Telle la malade de Rebattut, Grivet et Gardère (Soc. méd. des hôp. de Lyon 11 décembre 1922), tabétique avec crises gastriques, qui subit, sans succès, l'opération de

NPA

Franke et l’élongation du plexus solaire, et chez laquelle apparurent ensuite des crises laryngées et dysentériformes. À l’autopsie: lésions médullaires du tabès; uleus cicatriciel prépylorique; zones ecchymotiques du colon avec nombreuses ulcérations superficielles.

Crohn (the Journal of American Medical Association- Chicago, 24 décembre 1921), publie 3 observations intéressantes d’ulcus gastrique au cours du tabès, ayant donné lieu à des erreurs de diagnostic.

Full et Friedreich citent 75 autopsies de tabétiques, sur lesquels on releva 5 fois la cœxistence d’ulcus, et 3 fois celle de cancer de l’estomac.

Babinski, chez un malade présentant les signes parfaits de la crise gastrique du tabès, voit à l’autopsie un ulcus juxtapylorique.

Il est certain qu’en pareil cas le diagnostic est souvent fait, soit sur la table d'opération, soit après la mort. La cœxistence des signes des deux affections rend leur interprétation presque impossible. La fréquence des ulcus au cours du tabès est véritablement impressionnante, et légitime parfaitement la théorie pathogénique qui attribue à l’ulcère gastrique d’origine nerveuse le déclanchement de la crise gastrique.

Le diagnostic du cancer et de la crise gastrique donne lieu à moins de déboires, les signes présentent en effet moins d’analogies. :

Le cancer de la petite courbure peut, cependant créer une confusion, ainsi que l’ont montré Duhot et Leroy.

Leriche (Lyon médical février 1914) trouve, dans un cas à forme tabétique, un cancer stomacal avec adenopathie, irritant le plexus aortique.

nee

H. Roger, J. Reboul, Lachaux et Poinsot présentent au comité médical des Boûches-du-Rhône (avril 1925), le cas d’un malade qui joignait, à un tabès confirmé, un volumineux cancer encéphaloïde de l’estomac siégeant à la grande courbure, une aortite spécifique, et une tuberculose pulmonaire, confirmés par l’autopsie.

Chez un malade de Reiss, une laparotomie pour cancer avait démontré l'intégrité de l’estomac.

Charcot cite un cas de crises gastriques du tabès qui fut diagnostiqué tour à tour ulcère et cancer; c’est seulement 3 ans après, le tabès étant confirmé par des symptômes, que dans son service, le maître établit le diagnostic exact.

Bonardi en a publié un cas intéressant: le diagnostic de cancer du Pylore avait été posé par erreur, d’après des crises douloureuses gastriques, pendant lesquelles le palper faisait percevoir dans l’hypochondre droit une tumeur lisse, dure. Le malade ressentait à ce niveau une douleur fixe. —

Anachlorhydrie gastrique. — 10 mois après le malade présenta des signes graves du tabès. — A Ia radioscopie: évacuation rapide avec contractions énergiques. — Une

laparotomie montra l’absence de tumeur; c'était un cancer « fantôme », simulé par la contraction exagérée de la poche gastrique.

Le diagnostic des dyspepsies hyperchlorhydriques ou hypersthéniques, et des dyspepsies hypochlorhydriques ou hyposthéniques, ne soulève pas de difficultés en général, car leurs signes sont trop nets, leur thérapeutique trop symptomatique. Si la crise tabétique s’accompagne parfois d’hyper-chlorhydrie avec pyrosis, regurgitations acides; en d’autres cas d’hypopepsie de ballonnement, pesanteur,

flatulence, ces signes ne présentent vraiment de difficulté que lorsque une dyspepsie essentielle est associée à la crise gastrique du tabès.

Chez un tabétique avéré, le début de la crise 3 à 4 heures après les repas, doit faire penser à une hyperchlorhydrie concommitante (Rafinesque). — Le traitement hydrominéral de Vichy a pu, dans des cas semblables, agir utilement, en atténuant ou supprimant les troubles dyspeptiques, et en dépouillant ainsi les signes de la crise tabétique de phénomènes surajoutés qui la « maquillaient » et la modifiaient; car la sécrétion hyperacide, par excès d’'HCI ou par acides organiques de fermentations, irrite la muqueuse et les filets sensitifs, accentue et peut déclancher la crise tabétique.

Le pseudo tabès polynevritique dont l’origine est, ou toxique (alcool, plomb, arsenic, nicotine, cuivre, sulf. de carb. etc.), ou due à une infection déterminée, telle la dyphtérie, le paludisme, la variole, la tuberculose, — ou indéterminée (angine banale), peut ainsi que son nom l'indique, donner lieu à bien des erreurs, surtout lorsqu’il est lié à un ulcus. Il se signale par des hématémèses, moœlénas, douleurs en broche, vomissements alimentaires,

intolérance gastrique.

Lorsque l’on ajoute à ce tableau l’abolition des réflexes le myosis, le signe d’Argyll-Robertson et l’abolition du sens stéréognostique, l’on conviendra que le diagnostic différentiel est ardu. |

Il existe, heureusement, des signes qui peuvent être de quelque secours : le pseudo tabès comporte en général une douleur à la pression des nerfs (abolie dans lc tabès), une exagération des réfiexes cutanés aux mem-

bres inférieurs, des fourmillements; à un degré avancé, des paralysies, voire même des quatriplegies.

Enfin l’examen du liquide céphalo rachidien montre l’absence de Lymphocytose.

Les crises gastriques des oxaluriques sont rares, mais peuvent cependant se présenter au médecin avec des caractères que Lœper et M. E. Binet ont bien mis en valeur, et qui sont très proches de ceux de la crise tabétique.

Au lieu d’une énumération sèche de symptômes, nous résumons une observation du Docteur F. Deléage, notre père, qui montre nettement les caractères d’une crise gastrique oxalurique pouvant simuler une crise tabétique.

Malade de 44 ans — obèse, gros mangeur et buveur. Depuis 1899, crises douloureuses abdominales survenant après quelques minutes de marche ou de station debout, se calmant par la position couchée. Crises subites très douloureuses débutant dans les parties latérales de l’abdomen, irradiant dans tout l’abdomen et vers les lombes. Parfois douleurs en ceinture débutant au niveau des urétères, dans les deux hypochondres, et irradiant vers la région lombaire.

Au cours de la crise, la pression sur l’abdomen n’augmente pas les douleurs. Urines abondantes contenant souvent un dépôt noirâtre composé de cristaux d’oxalates et de sang. Aucun signe objectif de tabès.

Après sa cure de Vichy, le malade supporte des marches

en ia

de plusieurs kilomètres sans qu’elles déterminent de crises, le matin, et aussitôt après les repas; alors que 4 heures après, la moindre promenade ramène une crise qui cède aux alcalins.

L'année suivante, deuxième cure de Vichy: les crises s’atténuent. En 1906 hémiparésie gauche par ictus qui s'améliore rapidement. En 1915 à la suite d’une violente colère le malade voit réapparaître une cerise gastrique extrêmement intense, et dans la suite, de semblables accès surviennent 3 heures après les repas, avec tachycardie, suivis de crises urétrales, avec émissions d’urines toutes les 2 ou 3 minutes pendant 3 heures au moins. Ses réflexes sont exagérés. Légère gêne de la parole (séquelles de l’ictus antérieur).

Ses crises sont calmées, par les aliments et par les alcalins. Après une dernière cure de Vichy, les crises se sont considérablement atténuées en fréquence et en intensité pour disparaître ensuite définitivement.

Mort en 1929 par ramollissement cérébral.

Inutile de souligner tous les signes qui chez ce malade pouvaient prêter à confusion, non plus que ceux capables d'aider au diagnostic. Il est cependant certain que les manifestations douloureuses simulaient d’une façon troublante, au début, les crises gastriques du tabès.

La Gastralgie Paludéenne, complication rare du paludisme, comprend des accès de gastralgie avec vomissements, crises gastriques douloureuses avec gastrorrhagies. En général le diagnostic sera facile, à cause des antécédents paludéens du malade — en cas de doute, la certitude sera donnée par le succès thérapeutique de la quinine.

LoNe0

La Gastroxie de Lépine (Gastroxynsis de Rossbach) maladie nerveuse de l'estomac, pour Lépine « caractérisée « par des crises gastriques douloureuses, avec vomisse- « ments acides, sans symptôme de dyspepsie dans l’inter- « valle des accès ». Elle serait favorisée par l'abus du tabac et du café. Les crises se reproduisent à des intervalles variables, sont souvent précédées de quelques jours, d'état dyspeptique, et peuvent durer 3 jours; dans un cas elles cessèrent à la suite d’un vomitif et d’un purgatif salin. — Les vomissements sont très répétés, très acides. « Une hygiène sévère et l’usage des eaux alcalines ont « réussi à éloigner le retour des accidents, qui sont du « reste beaucoup moins intenses. Les crises de gastralgie « rappellent les crises gastriques du tabès, mais s’en « distinguent par l'intensité moindre des douleurs et par « l’acidité excessive des vomissements dans lesquels on a « trouvé plus de 1 pour 100 d’HCL ». Nous ajouterons que dans la Gastroxie n’existe aucun symptôme pathognomonique du tabès.

Cette affection nous paraît avoir beaucoup d’analogie avec la maladie de Reichmann; il est probable d’ailleurs qu’elle constitue le même syndrôme que celle-ci, la même entité morbide.

Le diagnostic avec les vomissements périodiques de Leyden (1882) est-il à faire? Mathieu, Remond (de Metz), Rendu, Debove en ont publié des cas. Mais Charcot, Raymond (et Debove, plus tard) ont vu dans ces crises les « manifestations viscérales d’un tabès monosymptomatique » (Mlle I. Bruyère).

« Elles peuvent composer à elles seules tout le tableau « morbide » (Raymond).

=2hen 4 Achard, dans un cas de vomissements ayant l’aspect de ceux de Leyden, constata la lymphocytose et la présence d’albumine dans le liquide céphalo rachidien. Il diagnostiqua « tabès fruste survenu 4 ans 1/2 après le chancre ». Il estime que le plus souvent, les vomissements de Leyden

doivent rentrer dans le cadre du tabès.

Maillard à publié un cas typique de vomissements de Leyden. Le malade âgé de 42 ans, présentait depuis 11 ans des vomissements. périodiques durant 12 heures, avec intolérance gastrique. Dans les intervailes, santé excellente. Il présentait un seul signe de tabès l’inégalité pupillaire. L'auteur partageant l’avis de Charcot diagnostiqua la maladie de Duchenne.

Les vomissements périodiques de l'enfant sont rarement à diagnostiquer avec le tabès, mais nous avons vu déjà le cas, évidemment rare d’un enfant de 6 ans, présentant des crises gastriques du tabès, et nous savons qu’elles peuvent se montrer à tout âge. Le vomissement incœrcible périodique, chez l’enfant, est caractérisé par une odeur acétonique très nette de l’haleine et du liquide vomi, la présence de l’acétone dans les urines. Il débute par un état de malaise; il est accompagné de constipation, d’hyperthermie. La prostration accentuée qui suit la crise a parfois fait diagnostiquer une méningite. La crise qui dure de quelques heures à 4 ou 5 jours, cesse brusquement, avec retour rapide à la vie normale et gros appétit (caractères communs avec la crise tabétique). Ces crises acétonémiques, calmées par les alcalins, sont éminement justiciables de la cure de Vichy.

Les crises gastriques de la néphroptose rappellent sou vent la crise tabétique. Lindner et Mathieu les ont bien

étudiées.

(en)

RSUES

La crise est brusque, ou insidieuse. D’abord 1 à 2 vomissements par jour puis ils se multiplient, se rapprochent jusqu’à l’intolérance gastrique absolue. Les vomissements sont alimentaires, puis liquides, aqueux, précédés de douleurs gastriques intenses qu’exagère encore la pression à l’épigastre. I1 y a en général hypopepsie. Le dia- #nostic est fait d’abord par l’absence des signes de tabès, ensuite par la constatation de la ptose rénale; enfin par le soulagement immédiat apporté par le « remontement » du rein.

Sénator a rapporté un cas de crises gastriques chez une néphroptosique chez qui la néphrorrhaphie n’amena qu’une amélioration passagère, la malade était tabétique.

Pour complétér ce chapitre de diagnostic, citons la crise saturnine, qui se caractérise surtout par la constipation et la rétraction de l’abdomen — le diagnostic avec la crise tabétique sera fait par l’absence de signes du tabès et par le liseré saturnin.

Nous ne ferons que signaler la confusion des crises d’appendicite, avec les crises viscéralgiques tabétiques. Elie a conduit à des interventions chirurgicales (tel un cas signalé par Dufour). Et pourtant l’appendicite se distingue de la viscéralgie du tabès par des signes bien caractéristiques.

RONOSMIC

Nous devons envisager le pronostic immédiat des crises gastriques et des crises viscéralgiques du tabès, et leur pronostic éloigné.

Le pronostic immédiat est le plus souvent sans gravité quod vitam; les crises gastriques, en général, ne semblent pas aggraver sensiblement le pronostic du tabès, ni modifier son évolution. Elles ne laissent après elles qu’une sensation de fatigue passagère. — Mais si la guérison spontanée de ces crises est la règle, elles peuvent avoir des conséquences graves, et conduire au suicide (Ch. Fiessinger, Parmentier) à

Par leur fréquence et par leur intensité, elles peuvent aboutir à un état de dépression, d’amaigrissement, qui diminuent la résistance du malade; leur gravité dépend surtout, ainsi que l’avait montré Charcot, de la déshydration résultant de l'abondance des liquides vomis (gastrorrhée), et éliminés par l'intestin (enterorrhée), deshydration pouvant amener un état cholériforme, le collapsus et l’issue fatale, comme chez le malade de notre observation (N° 1). Dans certains cas, les crises prennent une allure de gravité apparente avec tendance au collapsus, état semicomateux (notre obs. VIII). Charcot a montré que si l’on peut guérir les crises gästriques, on peut aussi en mourir. Mais, nous le répétons, les cas de mort par crises gastriques tabétiques sont rares. Il faut pourtant prévoir leur possibilité et ne pas être trop optimiste dans les cas de crises très violentes et surtout dans celles s’accompagnant de

ro AVES

vomissements et de diarrhée très abondants, comme le malade de notre première observation.

Nous ne signalerons pas les maladies existant avec le tabès: cardiopathies, tuberculose, uleus, cancer, etc. qui donnent aux crises une gravité particulière; mais nous rappellerons l'influence néfaste de la morphinomanie sur l'intensité et la fréquence des crises d’où découle la grande importance qu’il y a à prévenir cette toximanie, et à ne pas laisser de morphine entre les mains des malades.

Quant au pronostic éloigné des crises gastriques du tabès qui a fait récemment l’objet d’une communication des plus intéressantes et des plus complètes de Moutier à la Société de gastro-entérologie de Paris, il est plutôt favorable. La crise viscérale tabétique est devenue relativement rare, et le deviendra davantage en raison « de l'extension des traitements d’attaque dans la syphilis et des thérapeutiques d’arrêt que nous savons œuvrer contre le tabès ».

De toutes les observations que nous avons consultées il ressort que les crises viscérales n’ont aucune influence sur l’évolutoin du tabès ; leur répétition n’est pas indéfinie; elles disparaîssent au bout de quelques années. Nous dirons avec Moutier que « l’évolution normale de la crise gastrique « tabétique est la guérison spontanée, le tabès, bien en- « tendu, continuant à progresser ou non en dehors de cet « accident particulier ». Il est rare qu’elles persistent jusqu’à la mort, sauf le cas ou le décès est causé par une maladie intercurrente, et celui, absolument exceptionnel ou l'issue fatale est déterminée par la crise elle-même; tel le cas célèbre cité par Kidd dans le « Lancett » en 1904, — et notre observation N° I.

Diagnostic avec la Colique Hépatique

Le diagnostic est assez difficile en apparence; de nombreuses erreurs ont été commises à son sujet, dans des cas de crises tabétiques survenues à la période préataxique, et ont été la cause d'intervention chirurgicales (cholecystectomie dans un cas de Trenel). Elles ont provoqué l’envoi à Vichy de sujets dont la maladie n’était que très secondairement ou nullement justiciable de la cure thermale {nos obs. I. II. III. IV). Le tableau symptômatique de la crise gastrique du tabès et de la crise hépatique peut-être semblable en apparence par sa forme, le siège des douleurs, les vomissements ; la confusion est possible si l’on se borne à ce seul syndrôme prédominant pour établir le diagnostic; mais il est des signes appartenant en propre à l’une et à l'autre maladie, qui doivent être recherchés, et dont la constation permettra de formuler un diagnostic certain.

Dans les coliques hépatiques, et c’est le signe le plus important, la pression du point vésiculaire exaspère la douleur ; elle l’éveille dans les intervalles entre les crises. Dans les crises viscéralgiques tabétiques, au contraire la région vésiculaire est absoluemnt indolore. Si la crise hépatique se complique de cholécystite, il ya une hyperthermie parfois élevée avec accès fébriles, frissons, etc... symptôme qui manque dans la crise tabétique. Parfois

dans celle-ci, maïs très rarement, on à constaté une légère élévation de température. Dans la colique hépatique, Phypochondre droit est, pour ainsi dire, en bois, par la contracture de défense des muscles droits abdominaux; le subictère ou l’ictère sont fréquents; les urines contiennent de l’urobiline, et souvent des pigments biliaires à la fin dela crise ou après, symptôme qui fait défaut dans les crises tabétiques. Un seul fait d’ictère dans une crise viscéralgique chez un ataxique a été signalée par Hofnann; mais comme nous l’avons dit, il est probable que le foie n’était pas indemne dans ce cas. Le signe de Westphall, celui d'Argvyll, celui de Romberg qui sont, au moins par leur association, pathognomoniques du tabès, font absolument défaut dans la colique hépatique. L'examen du liquide céphalo-rachidien ne donne pas de signe différentiel entre les deux affections, car l’hyperleucocytose est fréquente pendant et après la crise hépatique pure, et très accentuée dans la cholécystite aiguë.

En résumé: les éléments du diagnostic positifs, pour la lithiase biliaire, négatifs pour le tabès sont: la douleur | à la pression de la vésicule biliaire et du foie.

L’ictère ou le subictère;

La contracture du muscle droit abdominal;

La constatation des pigments biliaires et de l’urobiline dans les urines, la couleur acajou de celles-ci, en cas de rétention biliaire. |

Nous ajouterons: les caractères de la fin de la crise qui, en général, est lente, progressive, et laisse un endolorissement de la région hépatique; puis l'expulsion de calculs ou de sable que l’on trouve souvent dans les fèces pendant les jours suivant la crise, et enfin la recherche

Las

de points douloureux, au niveau des 9°, 10°, et 11° espaces intercostaux, signalés dans 73 pour 100 des cas de calculose vésiculaire, par M. E. Binet.

Les éléments du diagnostic positifs pour les crises tabétiques, négatifs pour la lithiase biliaire sont: le signe d'Argyll, en général persistant, mais pouvant n’exister que pendant la crise, en général bilatéral, rarement unilatéral.

L’abolition des reflexes rotuliens et achilléens. Le signe de Romberg.

Les troubles de la sensibilité que nous avons décrits plus haut.

La fin brusque de la crise.

Les hématémèses.

Les troubles sphinctériens.

Ce sont des signes très distinctifs de la crise hépatique et de la crise viscéralgique du tabès, que le praticien doit rechercher avec soin pour éviter d'établir un diagnostic érroné et une thérapeutique illogique.

Il peut arriver, comme on le verra dans notre obs. V. qu’un malade peut-être atteint à la fois de tabès et de lithiase biliaire, et présente alternativement des crises viscéralgiques tabétiques et des crises de colique hépatique. L'examen complet du malade et la recherche des éléments de diagnostic que nous venons d’énumérer, permettront de différencier assez facilement les unes et les autres de ces crises.

Diagnostic avec la Colique Néphrétique

Si le diagnostic entre la crise viscéralgique du tabès et la colique hépatique est parfois difficile, il en est de même du diagnostic différentiel avec la colique néphrétique, à preuve l'erreur commise pendant la crise, par un clinicien tel que M. Raynaud, et aussi les interventions chirurgicales auxquelles semblable erreur a donné lieu (néphrectomie chez un tabétique fruste, chez qui le diagnostic fut fait seulement 2 ans après l’opération. L’autopsie montra l'intégrité des reins, et les lésions médullaires du tabès).

Ces crises tabétiques à forme néphrétique ont été citées comme rares; elles le sont moins en réalité, car elles u’affectent pas toujours les caractères typiques que nous avons décrits; en effet les douleurs peuvent ne pas prédominer aux régions des reins; ainsi que l’a écrit Charcot: « partant des aînes, elles semblent remonter de chaque « côté, le long de l’abdomen, pour venir se fixer à la région « épigastrique »; et d'autre part, la crise peut se manifester sous forme de douleurs vésicales et uréthrales, avec mictions douloureuses et fréquentes, sensation de fer rouge introduit dans l’urèthre. F. Raymond et Oulmont ont publié un cas de crises douloureuses du canal de l’urèthre chez un ataxique, d’une durée d’un quart d’heure à 1/2 heure et se répétant pendant 10 à 12 heures; une légère uré. throrrhagie suivit la crise. Fournier a cité des cas sem-

blables ; ils peuvent faire croire à la présence et à l'émission prochaine de calculs, de graviers ou de cristaux oxaluriques; mais ceux-ci font défaut.

Le défaut de la crise que nous appellerons pseudonéphrétique, pseudo-vésicale et uréthrale du tabès, est plus brutal que celui de la colique néphrétique; sa durée est plus longue. Dans cette dernière elle ne dépasse pas 48 heures; dans un seul cas cité par M. Raynaud, elle dura 7 jours, avec accalmies. Les accès sont plus fréquents daris la crise tabétique que dans la colique néphrétique; dans celle-ci ils ne se renouvellent pas pendant des mois, à des intervalles de 2 à 8 jours. L’anurie peut exister dans les deux cas. — Dans la crise tabétique l’uréthrorrhagie est très rare; elle est fréquente dans la colique néphrétovésicale. Après celle-ci il y a émission de calculs, de graviers, présence fréquente de pus dans les urines, ce que l’on ne voit pas dans la crise tabétique. Parfois il y a des vomissements dans la colique néphrétique, mais ils sont moins pénibles, moins fréquents que dans cette dernière.

Les douleurs de la colique néphrétique sont descendantes suivant, en général, le trajet de l’urétère, gagnant le cordon spermatique et le testicule qui se rétracte souvent à l’anneau, chez l’homme, descend vers les grandes lèvres chez la femme — caractères que n’a pas, dans la grande majorité des cas la crise tabétique; dans celle-ci la douleur remonte le plus souvent des régions inguinales ou des fosses iliaques; le cas publié par M. Raynaud est le seul où la rétraction du testicule ait été signalée. La douleur de la colique néphrétique est, (signe qui manque dans la crise tabétique), exagérée par la pression pendant la crise, et réveillée après la fin de celle-ci.

Pendant toute la crise, la pression sur la région du