OBSERVATION I
Crises graves d'hypersecrétion stomacale avec hematémèses à la période préataxique, chez un cirrhotique, mort par deshydratation.
M. H.., 65 ans, amateur de bonne chère et de bons vins, vient à Vichy faire une cure, le 9 juillet 1918, avec le diagnostic de lithiase biliaire.
Pas de maladie antérieure. Excès habituels de vin de Bourgogne et de liqueurs. Depuis 12 ans, constipation par atonie intestinale;
trois cures à Chatel-Guyon.
En 1912, première crise de gastralgie violente avec vomissements alimentaires et muqueux.
En 1917, sensation de gêne à la région du foie.
En décembre 1917 et en avril 1914, crises violentes à forme gastralgique avec vomissements, enrayées par des injections de morphine, et diagnostiquées: coliques hépatiques. Pas d’ictère.
Malade peu affaibli, amaigri de 7 kilogs depuis un an. Poids actuel: 63 kilogs; taille: 1 m. 70. Teint légèrement bronzé. Léger ictère des sclérotiques.
Appétit très diminué. Pendant deux ou trois heures après les repas, sensation de pesanteur et de gonflement gastrique. Constipation opiniâtre l’obligeant à des laxatifs.
L'analyse du suc gastrique a montré une légère hypopepsie avec fermentations.
Examen: En position couchée, ventre en bateau, avec paroi flasque. Debout, la paroi abdominale relâchée tombe et fait un repli
prépubien. Aucune douleur à la pression.
Estomac dilaté avec clapotage à jeun.
Foie non douloureux à la pression, dur, débordant de deux travers de doigt le rebord costal.
Cœur et poumons normaux. Tension artérielle 13-6. Pas de trouble de la vue.
Réflexes rotuliens normaux.
Traitement: 75 gr. d’eau de la source Chomel, à jeun et à 11 heures; 75 gr. d’eau de la source de l'Hôpital à 5 heures, à 6 héures ét à 9 heures du soir.
Bains demi-minéralisés, à 36°, chaque jour; et douche ascendante intestinale tiède, tous les deux jours.
12 juillet: douleurs stomacales survenant trois heures après les
repas. Je prescris 100 gr. à Chomel, deux fois dans la matinée; 100 gr. de la même source, à 2 heures, 6 heures et 9 heures du soir.
Les jours suivants, les douleurs épigastriques disparaissent; le teint s’éclaircit assez rapidement. L’appétit est excellent; le malade me dit manger beaucoup plus qu’il n'avait pu le faire depuis longtemps. Le foie rétrocède progressivement.
22 juillet. — La nuit dernière, légère crise de douleurs gastralgiques avec irradiation à droite, durant une heure, avec vomissement contenant du céléri au jus ingéré quatre heures auparavant, mais pas de traces des autres aliments du dîner. Au matin, foie indolore à la pression.
24 juillet. — Nouvelle crise gastralgique sans vomissement, enrayée par xx gouttes de laudanum.
La constipation est opiniâtre. Six granules de Boldine et une douche ascendante sont nécessaires chaque jour pour provoquer une selle peu abondante.
29 juillet. — Ce matin, à 4 heures, à la suite, me dit-on, d'écarts de régime, est survenue brusquement et sans douleurs ni prodromes, une crise de vomissements très abondants, faciles, sans efforts, d’abord composés d'aliments ingérés la veille au dîner, et de mucosités, puis de liquide noir, couleur mare de café.
Je vois le malade à 6 heures du matin, et le trouve assis, incliné sur une large cuvette à moitié remplie d’un liquide gluant, noirâtre. Sa femme me dit avoir déjà vidé la cuvette remplie par les matières vomies. En vidant la cuvette, on s'aperçoit que le liquide est composé de mucus filant et de petits grumeaux noirâtres non dissous, ressemblant à de petits amas de suie; il est neutre au papier de tournesol. Le malade avait vomi environ 10 litres. Les vomissements se reproduisent par accès, durant une à deux minutes, à flots et,
pour ainsi dire, à gorge déployée; puis survient une accalmie de durée variable, de cinq à dix minutes, après lesquelles le malade recommence à vomir d’abord facilement, puis avec de grands efforts. Je fais coucher le malade et je constate que la succussion de l’abdomen provoque un bruit de flot, de clapotage comparable à celui obtenu en agitant une outre à moitié remplie.
Pendant une accalmie, je procède au tubage de l'estomac qui évacue deux litres environ de liquide visqueux noirâtre. Le lavage de l'estomac avec de l’eau de Vichy met fin à la crise de vomissements. Régime lacté.
Le soir, diarrhée liquide abondante.
30 juillet. — Le malade est rétabli, n’éprouve aucun malaise, mais il est déprimé. Le teint est clair, non bronzé, ni subictérique. Appétit plutôt exagéré. Soif assez vive.
Nous procédons, le docteur Aimard et moi, à l'examen radioscopique, le malade étant à jeun; il donne les résultats suivants:
A l'examen à jeun, présence de liquide résiduel en assez grande
quantité; petite chambre à air de l'estomac visible.
Absorption d’un lait de bismuth de 250 cc. La traversée œsophagienne se fait normalement, de même que le remplissage de l'estomac.
L'estomac est situé dans l’hypocondre gauche; son fond se trouve à deux travers de doigt au-dessous des crêtes iliaques; le pylore est à droite de la colonne vertébrale. L’estomac est souple et mobile; sa forme et ses dimensions sont normales, ses bords réguliers; pas d’encoche, pas d'image lacunaire ni diverticule. Pas de douleur à la palpation ni à la pression; cependant, le pylore est légèrement douloureux; cette douleur est très supportable, même à la pression
forte; pas d’induration à ce niveau.
Les contractions de l'estomac sont très marquées, et le bismuth
franchit spontanément le pylore, mais en petite quantité à la fois.
A un examen fait cinq heures après l'absorption de bismuth, l'estomac est complètement évacué; on rencontre un peu de bismuth dans les dernières portions du grêle; mais la majeure partie se trouve au niveau du cœcum, du colon ascendant et au début du transverse.
HE résumé: estomac de forme normale, souple, mobile, ne présentant aucune induration, aucun signe radiologique de tumeur. Pylore perméable. Evacuation bismuthée se faisant en moins de cinq heures.
2 août. — Le malade a recommencé sa cure le 31 juillet: Eau
de la source Chomel et douches tièdes avec jet d’eau baveux sans pression sur la région de l'estomac et du foie, et douches ascen-
dantes. Légères douleurs gastriques, calmées en quelques minutes
par une cuillerée à soupe de la potion:
Eau chloroformée Eau de chaux Chlorhydrate de cocaïne 19 centigr.
Be MITA
Le malade quitte Vichy, le 4 août, en excellent état général. Teint normal; forces revenues:; bon appétit; aucun trouble digestif. Le foie ne déborde pas les fausses côtes. Depuis la crise, le régime lacto-végétarien a été observé.
M. H.… revient faire une secondé cure à Vichy, le 9 juillet 1919. I1 a été bien portant, ayant eu, en janvier, une seule crise, dite hépatique, d'intensité moyenne, avec vomissements muqueux, puis verdâtres, pendant trois heures. Pas d'autre malaise depuis lors, sauf une sensation de gêne gastrique, mais non régulière, survenant deux ou trois heures après les repas. Il s’alimente normalement. Le poids corporel a augmenté de 4 Kilogs.
M. H.… arrive à Vichy, muni d’une lettre d’un confrère appelé lors de la crise de janvier.
« D'abord, écrit le docteur C..., lithiase biliaire, sans avoir jamais « eu d’ictère, M. H.… présente des crises douloureuses et des vomis- « sements qui ne laissent place à aucun doute. À côté de ces symp- « tômes, il y a des phénomènes de constipation très accentuée et « d’atonie gastrique et intestinale qui sont secondaires, je pense, « à la lithiase. Un examen des vomissements a montré une acidité « normale, avec HCI normal et pas de sang; d’ailleurs, l’état général « est satisfaisant, et je crois que le diagnostic de néo peut être « complètement éliminé. »
L'examen du foie donne les mêmes résultats qu'à l'arrivée, en
1918. Point moyennement douloureux à droite, à trois travers de doigt au-dessus du niveau de l’ombilic.
Reflexes tendineux conservés.
Forces normales. Le malade peut faire des marches assez longues sans fatigue.
Traitement: eau de Chomel: 75 gr. à jeun, à 11 heures, à 5 heures, à 6 heures et à 9 heures du soir; doses progressivement accrues, mais sans dépasser 125 gr. chacune. Douches tièdes, avec jet chaud à faible pression sur la région gastro-hépatique. Douches ascendau.es intestinales.
16 juillet. — Vers 5 heures du soir, nausées et vomissements de cerises cuites mangées à.midi.
17 juillet. — L'analyse du suc gastrique montre ure diminution de l'acidité totale et äde l'HCI libre (0.10).
Le malade quitte Vichy le 1‘ août, en excellent état général. Son poids corporel a augmenté de 2 kilogs. Aucun trouble dyspeptique apparent. Aucune douleur. La constipation persiste. Teint normal. Foie non débordant. Bonne santé pendant huit mois.
I1 abandonne tout régime, boit du vin et, parfois, un petit verre d’eau-de-vie.
En avril, après avoir éprouvé à nouveau, depuis quelques jours, des troubles dyspeptiques anciens, subitement survient une légère crise gastralgique, avec vomissements glaireux noirâtres pendant trois jours. Les jours suivants, régime lacto-végétarien.
En mai, nouvelle rechute des symptômes dyspeptiques; nouvelle crise de vomissements muqueux, puis noirâtres, de deux heures de durée et se répétant quotidiennement vers 5 ou 6 heures du matin, pendant quatre jours. Un lavage de l'estomac, qui a ramené deux à trois litres de liquide noirâtre, met fin à la crise. À la suite, grande dépression qui nécessite dés injections de sérum physiologique.
En juillet, M. H.… consulte un des maîtres de la pathologie gastrique, qui diagnostique: Ulcère de l’estomac avec congestion du foie, et prescrit le bismuth et le régime lacté intégral, puis le régime lacto-végétarien et une nouvelle cure à Vichy.
Le malade revient à Vichy le 11 août 1920. II a, depuis un mois, suivi le régime: lait, purées, pâtes, fruits cuits. La constipation s’est accentuée.
Les traits sont tirés; facies excavé; léger subictère; les forces, qui étaient très diminuées depuis sa dernière crise, sont un peu remontées. Il a notablement maigri; poids: 59 Kk. 450. Appétit excellent; aucun troube digestif.
Foie non douloureux, paraissant un peu induré, débordant de plus de deux travers de doigt. Pas de point douloureux à la pression.
Même traitement qu’en 1919, bien toléré.
Pas d'incident jusqu’au 22 août.
23 août. — Hier, à 9 h. 30, au moment du coucher, sensation de pesanteur gastrique non douloureuse. Vers minuit, subitement, sans douleur, sans effort, vomissement de liquide glaireux, contenant quelques débris de pain et pas de trace d’épinards, ni des autres mets ingérés au repas du soir. Le liquide est très acide et noircit le papier Congo. Les vomissements se répètent environ de demiheure en demi-heure. Je vois le malade à 5 heures du matin; je prescris l’ingestion de glace pilée par cuillerées à café, la diète absolue et des comprimés de carbonate de chaux. Les vomissements s'arrêtent. Vers 2 heures de l'après-midi, deux vomissements mu-
queux d’un demi-litre environ chacun.
24 août. — Aucun malaise; le malade a pris ce matin une bouillie d'avoine et une tasse de lait, il n’éprouve aucun malaise.
M. H.… se plaignant d’une certaine raucité de la voix, il consulte, sur mon conseil, le Docteur Guichard, laryngologiste, qui constate une paralysie recurrentielle à droite, non absolue, mais nette, et conclut à une « compression ou une excitation du nerf récurrent « droit. Rien, du côté du larynx ou du thyroïde, ne peut l’expliquer. « Il faut penser à une adénopathie ou une tumeur du médiastin « ou de l’æœsophage. Une radioscopie serait utile. »
On procède à une nouvelle radioscopie, après ingestion de 300 ce. de lait de baryte. Traversée œsophagienne normale. « Remplis- « sage normal de l'estomac, dont les parois s'adaptent bien au « contenu. Pylore situé sur la ligne bi-liaque; bas-fonds de l’estomac
« à trois doigts au-dessus du pubis. Estomac souple, mobile, non « déformé. Hypersecrétion assez abondante.
« Ni image lacunaire, ni diverticulaire; aucun signe radiologique « d’ulcus ni de tumeur.
« Région pylorique vaguement douloureuse à la pression; mais « cette douleur n’est pas fixe avec l'organe; on ne la retrouve « pas au même point au cours des différentes positions données au « pylore. Les contractions sont très fortes et fréquentes. sous « leur action, le baryte franchit spontanément le pylore. Pendant « l'examen, une grande quantité de baryte passe dans le grêle. « Duodénum souple, mobile, à aspect normal. Au bout de quatre « heures, l'estomac est vide, l'évacuation en est normale.
« Conclusion: Estomac allongé, abaiïissé, hyperkinétique; hyper- « secrétion. Perméabilité pylorique normale.
« À la radioscopie de la cage thoracique, aucun signe d’adéno- « pathie, trachéo-bronchique, ni de tumeur. » (Docteur Aimard).
Devant les résultats de la radioscopie. le Docteur Guichard émit l'avis de l’origine centrale de la paralysie récurrentielle droite.
26 août. — (Lendemain de la radioscopie). À 8 heures äüu matin, crise de vomissements liquides, puis visqueux, ahbondants, qui se répètent, à des intervalles de dix à quinze minutes, pendant deux heures, malgré l’ingestion de glace. Au cours de la crise, je constate, pour la première fois et fortuitement, que les pupilles sont contractées, légèrement inégales; ce fait me frappe et aiguille mon examen qui me fait constater que les pupilles réagissent mal à la lumière et pas du tout à l’accommodation. À mon grand étonnement, les reflexes rotuliens, qui étaient positifs, l'an dernier, sont totalement abolis. Le malade ne peut se tenir debout sur les pieds rapprochés,
les yeux fermés. Pas d’ataxie de la marche.
