OBSERVATION II

Tabes dorsal au début, avec ictus laryngés et crises viscéralgiques simulant des coliques hépatiques.

M. X.., âgé de 41 ans, m'est adressé à Vichy, le 8 juin 1900, avec le diagnostic de « lithiase biliaire et troubles gastro-intestinaux » porté par un médecin; de « coliques hépatiques frustes et entérite muco-membraneuse », porté par un second confrère.

Le malade a toujours eu des digestions difficiles et a souvent éprouvé des crampes d'estomac.

« Depuis son enfance, m'écrivait le médecin de M. X.…, il est « porteur d’un eczéma humide avec poussées plus ou moins intenses, « dont la dernière, en 1898, la plus grave, n’a cessé qu'à la suite « d’une cure à Saint-Gervais. Avant cette dernière poussée, le malade « avait eu, à différentes reprises, et notamment en 1896, des acci- « dents qualifiés d’embarras gastrique avec vomissements bilieux «et gastralgie. Depuis son premier traitement de Saint-Gervais, « ces mêmes accidents ont reparu, plus intenses et plus fréquents. « Ce sont des coliques hépatiques sans ictère. Il y a eu cinq accès « en 1899 et deux en 1900. Le dernier à eu lieu en avril 1900. Le « malade, qui a commencé à maigir lors de la première atteinte « sérieuse, en janvier 1899, a eu, à la fin de chaque crise, des « vomissements noirâtres qu’on aurait pu prendre pour des vomis- « sements sanguins; l'analyse a montré qu'ils ne contenaient aucune « trace de sang.

« L’amaigrissement, depuis un an et demi, dépasse 15 kilo- « grammes. En somme: coliques hépatiques, datant sans doute de « plusieurs années, mais se montrant surtout, d’une façon bien « franche, depuis la disparition de l’eczéma. »

Le malade me raconte que ses crises douloureuses sont habituellement précédées d’embarras gastrique, de diminution de l'appétit, et d’excitations nerveuses; puis surviennent les vomissements, d’abord aqueux, puis jaunes, puis verdâtres et, enfin, noirâtres; vomissements incoercibles, avec intolérance stomacale absolue. La crise dure, en moyenne, trois jours. Jamais il n’a éprouvé de propagation de la douleur vers la région scapulaire droite.

M. X.… n’est pas déprimé,; l’état général paraît bon; le teint est un peu pâle. La marche est facile. Le poids corporel qui était de 75 kilos en 1897, est tombé à 55 kilos.

Appétit médiocre. Après les repas, sensation de pesanteur stomacale.

Constipation habituelle; selles dures, entourées de fausses membranes et de mucosités.

L'estomac, dilaté, descend (à jeun) à un travers de doigt audessous de l’ombilic.

Le malade éprouve souvent une sensation de gêne, de pesanteur, à la région sous-hépatique. Le foie est abaissé et déborde les fausses côtes de près de deux travers de doigt. La pression, même profonde, ne détermine aucune douleur.

Cœur normal; pas d’artério-sclérose.

Urines normales, sans sédiment.

Pas de douleurs viscéralgiques, ni articulaires.

Je soumets M. X.… à une cure thermale très douce, consistant:

1° en l’absorption de 60 gr. d’eau de la source de l'Hôpital, deux fois le matin; 60 gr. à la Grande-Grille, deux fois l'après-midi; 2° douche quotidienne générale, en jet brisé, tiède, avec jeu chaud (à 42 degrés) à faible pression, et finement brisé, sur.la région hépatique et sur la colonne dorso-lombaire:; 3° tous les deux jours, lavage de l'intestin à l’eau minérale coupée de son volume d’eau ordinaire, et à 40 degrés, avec pression de 50 centimètres.

Les jours suivants, les doses d’eau minérale sont progressivement

élevées à 100 gr., cinq fois par jour.

Dès le quatrième jour, l’appétit est meilleur; la digestion plus facile; le facies plus coloré. Le poids corporel, le 18 juin, est de 55 kg. 350.

La cure s’effectuait sans incident, lorsque, le 19 juin, M. X.… fut pris d’une sensation de gêne, puis constriction au niveau du cou, sensation d’étranglement, puis suffocation, et il perdit connaissance pendant une minute environ, sans qu'il y eût de mouvement convulsif des membres ou de la face, sans morsure de la langue. L'accès avait duré cinq minutes en tout, au maximum. Je vis le malade dix minutes environ après la fin de la crise; il était pâle et n’éprouvait plus qu'une légère sensation de gêne laryngopharyngée, sans difficulté de la déglutition.

M. X.… m'avoua avoir eu déjà quatre ou cinq crises semblables.

L'examen du larynx par un laryngologiste, le Docteur Jacquemard, fut négatif et fit seulement constater une anesthésie pharyn-

gée, qui fit attribuer ce spame laryngé à l’hystérie.

Le surlendemain, j'étais appelé en hâte auprès de M. X.…, qui était pris, au dire de sa femme, d’une de ses crises de coliques hépatiques. Le malade, qui, depuis le matin, avait de l’anorexie avec nausées, avait été pris brusquement de douleurs épigastriques, de hoquet et de vomissements aqueux, puis muqueux, sans saveur spéciale, vomissements se produisant surtout dès qu’il buvait n’importe quel liquide, même de l’eau chloroformée ou de la potion de Rivière. D'ailleurs, entre les vomissements, le malade était tourmenté par des hoquets et des nausées très pénibles exaspérant les douleurs; aussi buvait-il quelques gorgées de liquide pour faciliter les vomissements. Le lavage de l'estomac fut fait sans résultat.

Je fis une analyse sommaire des liquides vomis et y constatai l'absence complète d'HCI, avec réaction neutre au tournesol.

Ni la région du foie, ni celle de la vésicule biliaire n'étaient douloureuses à la pression. L’aorte abdominale battait fortement et était douloureuse à la pression, surtout sur les deux côtés. La pression, au niveau du plexus solaire, déterminait une exaspération des douleurs.

I1 était évident, pour moi, que je ne me trouvais pas en face d'une crise de coliques hépatiques d’origine lithiasique, mais d’une crise viscéralgique d’origine nerveuse.

La percussion des tendons rotuliens et l'examen des pupilles me firent constater l'abolition du réflexe patellaire et le signe d'Argyll. Je procédaï à un interrogatoire serré, et le malade finit par m'’avouer avoir eu la syphilis, une douzaine d'années auparavant, et l'avoir mal soignée. En fait de troubles moteurs, il avait, depuis quelques mois, remarqué qu’il ne pouvait monter ni descendre un escalier dans l’obseurité. À la lumière, il marche très bien, aussi vite qu'il veut, sans trace d'hésitation ni d’indicoordination. Le pouvoir génésique a notablement diminué.

Mon opinion était bien faite: Il s'agissait d’un cas de tabes au début, avec crises laryngées et crises viscéralgiques précoces. La crise dura près de trois jours, avec des accalmies de deux à trois heures, après injections de i centigr. de morphine. Les douleurs, d’abord sus et péri-ombilicales, se propagèrent à tout l'abdomen, mais sans qu'à aucun moment la pression sur le foie ou sur la vésicule biliaire déterminât de sensibilité spéciale, ni d’excerbation des douleurs. Les battements de l'aorte abdominale restaient très forts et ne se calmèrent qu'avec les douleurs. Les vomissements aqueux, muqueux au début, étaient devenus bilieux, jaunes, puis verdâtres, et enfin noirs, couleur marc de café. Les réactifs et l'examen microscopique y .montrèrent l'absence d’hématies, et la. présence de pigments biliaires.

La glace, intus et extra, seule, parvint à calmer les vomissements. Le matin du troisième jour, la crise était terminée, laissant après elle une sensation de fatigue, de courbature générale, qui dura trois ou quatre jours.

M. X.. m'assura, ainsi que sa femme, que cette crise, la plus violente qu'il ait eue jusque-là, était, quant à sa forme et ses caractères, absolument semblable aux précédentes.

J’adressai M. X.. à mon maître, le professeur Raymond, qui confirma mon diagnostic, et conseilla une eure à Lamalou et le traitement spécifique.

À la tin de décembre 1902, M. X.… m'écrivait que ses crises étaient devenues moins violentes et plus rares; il n'avait aucun trouble moteur.

Les crises gastriques se sont reproduites deux ou trois fois par an, jusqu'en 1920. Aggravation progressive des troubles ataxiques ; vers 1916, mal perforant de la voûte palatine et chute des dents. Anesthésie complète des extrémités à la piqûre et à la chaleur; mictions impossibles dans l'obscurité. Constipation opiniâtre.

OBSERVATION III Crises de névralgies intercostales préhépatiques

Mme M..., 50 ans. Depuis dix ans, une fois par an environ, crises et douleurs violentes thoraciques à la région préhépatique, se propageant en arrière, durant quatre à cinq heures et se répétant tous les jours, pendant vingt à trente jours.

Dans les intervalles, entre les crises douloureuses, pendant cette période d’un mois, les douleurs ne sont pas supprimées; il persiste une sensation de gêne, légèrement douloureuse, à la base du thorax à droite, qui disparaît quatre ou cinq jours après la cessation des crises. Jamais d'ictère.

I1 y à huit ans, sont survenues de la faiblesse des membres inférieurs, des sensations de coton sous les pieds, puis une légère incertitude dans la marche.

Bon appétit. Après les repas, sensation de pesanteur et de gonflement gastrique; parfois vomissements d'aliments non acides, longtemps après les repas. Constipation habituelle.

Parésie vésicale. Dépôt d'acide urique et d’urates dans les urines.

Envoyée à Vichy, le 26 août 1910, avec le diagnostic: coliques hépatiques et dyspepsie.

Le lendemain de son arrivée à Vichy, crise de douleurs vives à la région préhépatique avec irradiation en arrière, non calmées par les compresses chaudes.

Pendant la crise, région vésiculaire et épigastre nettement indolores à la pression. Mais la pression des quatre derniers espaces intercostaux exaspère les douleurs, surtout au niveau des points d'émergence des nerfs. La pression sur le cartilage des deux premières fausses côtes détermine des nausées. Sensibilité cutanée à la piqûre diminuée dans les régions douloureuses.

Une injection d’un centigr. de chlorhydrate de morphine associé à 1/4 de milligramme d’atropine calme la crise, qui reparaît le lendemain et le surlendemain, mais moins violente et d’une durée de deux heures.

L'examen montre tous les signes du tabès: signe de Romberg, : de Westphail, d’Argyll.

Incoordination motrice très légère.

Rien au cœur ni aux poumons. Mictions un peu difficiles, surtout pendant les crises.

Bon appétit. Digestion lente avec gonflement et pesanteur, sou-

vent, vomissements d'aliments non acides, longtemps après les repas. Parfois, d’ailleurs, elle se fait vomir en introduisant les doigts dans la gorge, pour se soulager.

L'analyse des matières vomies montre l’anachlorydrie.

(La malade a pris de grandes quantités d’iodure et de sirop de Gibert). <

Elle ne reste à Vichy que six jours et, sur mon conseil, elle va faire une cure à Lamalou. s