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ne peut empêcher la décussation des bras sur la nuque. Il arrive alors que les parties génitales n’étant pas assez larges, ou suflisamñment dilatées pour donner passage à la tête fœtale, l'accouchement ne peut se terminer qu’au prix d’une déchirure. Nous avons parlé d’abord du volume de la tête, mais nous devons en dire autant de celui des épaules. Lorsque la dimension du diamètre bi-acromial est trop considérable, le volume de la poitrine est par le fait même augmenté, et les épaules, après avoir été entrainées dans le fond de l’excavation pelvienne, s’opposent à la sortie du tronc, ou bien ne permettent la terminaison de l’accouchement que grâce à une distension énorme du canal pelvien, distension qui provoque quelquefois la déchirure du périnée.

À côté des causes dues à lexcès de volume du fœtus, et qui occasionnent un ralentissement du travail etun élargissement parfois funeste des organes extérieurs, nous devons placer une cause, directement inverse, résidant dans la promptitude excessive de l'accouchement: Ilest des femmes en effet, qui ont le fâcheux privilège d’accoucher après quelques contractions. Geite rapidité peut être le produit de différentes causes.

Nous ne parlerons en ce moment que de celles occasionnées par le petit volume du fœtus. Il semblerait au premier abord, que cette petitesse doit être favorable à l’heureuse terminaison de l'accouchement : il n’en est ce: pendant pas toujours ainsi. Si l’on considère, en eflet, que normalement, la terminaison n’a lieu que sept ou huit heures après que Les premières contractions se sont fait sentir, et que ce lemps là est nécessaire pour permettre

—h. — aux parties que le fœtus doit traverser de se préparer à la dilatauon qu’elles doivent subir, on comprendra fort bien que l'expulsion précipitée expose la mère à certains accidents. Tandis que, quand les choses se passent avec une sage lenteur, les parties molles et le plancher périnéal, lubréfiés par les liquides qui s’exhalent de l’utéras et du vagi, ont le temps de s'amollir, de s’assouplir pour se prêler au rôle qu'ils sont appelés à remplir ; quand, au contraire, le fœtus est trop petit et les contractions utérines violentes, la déchirure du périnée est presque inévitable, sans parler des autres accidents fort graves qui peuvent survenir. On voit par là que cette petitesse du fœtus qui paraît tont d'abord devoir faciliter la parturition, peut, dans certains cas, non pas l’entraver, mais être cause des accidents les plus redoutables.

Il nous reste à parler des causes de déchirure du périnée, provenant de présentations défavorables du fœtus. Ainsi, dans les cas de position occipito-postérieure du sommet dans l’excavation, si, une foïs le temps de descente de da tête effectué, la rotation intérieure vient à manquer, loccipat, au lieu de s'engager sous l’arcade pubienne, vient se placer dans la concavité du sacram. Alors, soit que l'accouchement s'achève spontanément, ou que laccoucheur soit obligé d'intervenir par le forceps, le périnée de la femme est très sérieusement menacé, si est tant soit peu rigide.

De même dans les cas de présentation de la face en position menlo-postérieure, si la rotation ne se produit pas lorsque la tête est arrivée au détroit inférieur.

Dans les positions inclinées du sommet, il arrive dans le

| De plus grand nombre des cas que la conversion s'opère spontanément; mais, si, au bout d’un certain temps après l’écoulement du liquide amniotique la tête conserve encore sa position premiere, art est obligé d'intervenir, soit par le redressement au moyen de la main seulement, soit le plus souvent par le forceps. Or, cette dernière manœuvre n’est pas sans danger pour le périnée de la femme, à cause des difficuliés de Papplication des branches, et de la position elle-même.

: Nous dirons la même chose au sujet des positions inclinées du pelvis el du tronc, et nous passerons aux causes dues à la mère.

2° Causes provenant de la mère.

La primiparité est uhe des causes qui prédisposent le plus les femmes aux lésions dont nous nous occupons ici. On remarque qu'il est rare de voir un accouchement se terminer, chez une primipare, sans qu'il y ait au moins une légère éraillure de la fourchette, éraillure qui souvent passe inaperçue, car sa guérison n’exige pas de soins parüculiers. Quoi d’étonnant à cel accident presque général, lorsqu'on sait que chez elles, quand elles sont jeunes et d’une constitution pléthorique, ou lorsqu’elles deviennent enceintes à un âge avancé, il y a élroilesse de la vulve et rigidité des parties externes de la génération? Ces dispositons entrainent fatalement un relard dans la marche de l’accouchement, et dans beaucoup de cas des éraillures ou déchirures du périnée.

nue

Quelquelois, dit Cazeaux (1), celte étroitesse et cette rigidité naturelles finisseut par céder et les parties se laissent distendre ; mais cette distension n’est pas toujours aussi complète que le nécessite le volume de la tête.

Celle-ci, poussée par la violence des contractions utérines, brise la résistance qui n’a pas voulu céder et la déchirure de la commissure postérieure de la vulve et d’une partie plus où moins considérable du périnée eu est la conséquence. » Ce que dit Cazeaux s'applique surtout aux primipares qui ont de l’embonpoint, qui sont fortes et bien muscelées. L'on voit, chez elles, le travail, qui jusque là avait marché régulièrement, se ralentir et s'arrêter, une fois la lête arrivée dans lPexcavation. C’est qu’alors les muscles qui entrent dans la composition du périnée, se contractent trop violemment, où qu'il ÿ a une quantité trop considérable de tissa adipeux.

Il peut se faire dans ce cas, où bien que l'utérus s’épuise en efforts inutiles contre une pareille résistance, et les contractions cessent petit à pelit, ou bien que les contractions utérines se soutiennent aussi fortes, aussi ènergiques qu’au début du travail, et c’est dans ce dernier cas que, les parties molles ne parvenant pas à se dilater suffsamment, il survient une rupture de l’utérus ou une déchirure du périnée. C’est par suite des mêmes obstacles qu’on voit quelquefois se produire la déchirure centrale du périnée, mais ici voici comment les choses se passeni : Lorsque le travail se prolonge trop longtemps et qu'il est

1. Cazeaux. Traité théorique etpratique d'accouchements revu et annoté par Tarnier. |

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abandonné aux simples ressources de lorganisme, si les contractions utérines se maintiennent, toujours énergiques, il arrive que la fourchette, trop solide pour céder, reste tout à faitmlacte. Il n’eu est pas de même du périnée qui, aminet, distendu outre mesure, se laisse perforer à son centre, de manière que le fœtus est expulsé parune ouverture accidentelle limitée en avant par la commissure postérieure de la vulve, et en arrière par la partie antérieure du sphincter de lanus. Il ne faudrait pas croire cependant que le fœtus passe forcément par cetie espèce de boutonnière ; car il peut se faire que l’accoucheur intervenant à ce moment-là, et soutenant le périnée avec la main, celle-ci bouche pour ainsi dire l'ouverture et forme an plan incliné qui permet le passage du fœtus par les voies naturelles, pour peu que la vulve soit dilatable. Et puisque nous traitons en ce moment le chapitre des déchirures centrales, nous signalerons celles qui se produisent lorsque le sacrum est très oblique et presque sans courbure. Noussavons, en effet, que l’axe du détroit inférieur ne fait pas suite à celui du détroit supérieur, qu'il forme avec lui un angle obtus et que, par conséquent, le canal que doit parcourir le fœtus forme uhe courbe limitée en arrière par la concavité du sacrum et en rapport avec la courbure de celui-ci. C’est grâce à cette courbure de la partie inférieure du canal que le fœtus peut parvenir jusqu'à lorifice vulvaire situé presque en avant. Or, si cette courbure du sacrum vient à manquer, le canal ne se continue plus jusqu’à l’orifice du vagin et le vertex du fœtus une lois arrivé au bas de l’excavation porte en grande partie sur la portion moyenne du périnée. Si c’est chez une primipare que la chose se présente, si la vulve

me Le est tant soit peu rigide et les contractions de l’utérus énergiques, on verra presque toujours la cloison se déchirer par le milieu.

La disposition et les accidents qui peuvent survenir seront les mêmes, si au lieu d’une absence de courbure du Sacrum nous nous trouvons en présence d’une trop grande largeur du périnée. Ici, comme dans le cas précédent, la vulve se trouve placée plus en avant que normalement, en sorte que la courbure naturelle du petit bassin est modifiée. Que survient-il alors? C’est que, dans les présentations du vertex, les efforts expulsifs portent exclusivement sur la partie moyenne el antérieure du périnée qui finit par cèder et se rompre. |

En parlant de l’étroitesse et de la rigidité des parties externes de la génération, comme cause de déchirure, nous avons passé Sous silence certains cas qui se produisent chez les multipares. C’est le moment de rappeler ici, qu'il w’est pas rare de voir le travail arrêté ou entravé par des brides cicatricielles provenant d’accouchements antérieurs. L’accoucheur se trouve souvent embarrassé, ainsi que nous avons pu nous en rendre compte nous-même, par cet obstacle imprévu, qui même quelquefois ne permet pas l'intervention par le forceps. Aussi la plupart du temps ne peut-on terminer l’accouchement qu’au prix d’une nouvelle déchirure, ainsr qu’en fait foi une de nos observations. Mais, si la cicatrice vicicuse intéresse la commissure postérieure de la valve, elle ne cède pas toujours devant tes efforts expulsifs et c’est alors une déchirure centrale qui se produit.

Nous ne parlerons pas des causes provoquées parles

nie vices de conformation de la vulve ou du vagin, afin de ne pas faire de répétitions inutiles. Cependant avant de termiuer ce chapitre, nous signalerons, en passant, les con- ‘vulsions qui accompagnent chez la femme les attaques d’éclampsie. Elles provoquent des contractions utérines irrégulières et tétaniques dont la violence peut devenir une cause de déchirure.

Nous avous parlé plus haut d’une cause due à un travail trop prompt, par suite de la petitesse du fœtus. Dans un autre sens, la même cause peut exister, mais elle provient alors de la mère : soit qu'il y ait un excès d’énergie et de fréquence dans les contractions utérines, ce qui arrive chez les femmes fortes et pléthoriques qui, se senant plus irritées qu’à l'ordinaire ne peuvent résister au besoin de pousser, et de contracter tous les muscles du corps et en particulier de la paroi abdominale, Soit que l'accouchement ait lieu, comme on l’a vu ‘quelquelois au bout de très peu de temps, après quelques contractions seulement, ce qui peul provenir d’un défaut de résistance dans les parois du canal que le fœtus aura à traverser.

3° Causes provenant des personnes qui assistent la parturiente.

Le seigle ergoté, ce médicament si précieux, d’une acton si puissante et si Incontestée et qui, bien manié, a rendu et rend encore à l’accoucheur les plus signalés services, peut devenir très dangereux s’il est employé d’une façon maladroite ou intempestive. Que de fois n'a-t-on pas vu le médecin appelé, souvent un peu lard, auprès d’une femme

RAT en travail, se trouver dans l’impossibilité absolue d’intervenir d’une façon efficace, soit par la version, soit par le forceps, parce que la femme se trouvait sous l’action de lergot de seigle?

Que de fois n’a-t-on pas vu ce puissant médicament adminisiré hors de propos devenir l’objet des plus graves accidents ? Et pour ne citer qu’un exemple, prenons un cas de résistance du périnée. À quelque cause qu’on attribue cette résistance il peut, comme nous l'avons dit dans un passage précédent, se présenter deux cas. Dans le premier, les contractions utérines se maintiennent assez fortes au début du travail, jusqu’au moment où la tête arrivant sur le plancher périnéal se trouve en présence d’un obstacle qu’elle ne peut franchir. Petit à petit les contractions diminuent, s’affaiblissent pour cesser bientôt complètement. Que dans ce cas on use de tous les moyens possibles pour réveiller les contractions disparues, cela se comprend, c’est rationnel et commandé par les circonstances. Mais si, et c'est le second cas possible, les contractions utérines, au lieu d’aller s’affaiblissant se soutiennent aussi fortes, aussi énergiques qu’au début, et que malgré cela tous ces efforts viennent se briser contre la résistance insurmontable du périnée, devra-t-on employer les mêmes moyens que précédemment? Ce qui est indispensable dans le premier cas deviendrait un crime dans le second, car ici le seigle ergoté provoquerait des contractions très violentes, irrégulières, tétaniques, qui outre la déchirure du périnée pourraient entrainer la rupture de l’utérus, autant vaut dire la mort de la mère et du fœtus. Aussi ne croyons-nous pas inutile de répéter ici ce que nous avons entendu dire plus d’une

fois à notre illustre maitre M. le professeur Pajot : on ne doit administrer le seigle ergoté, pendant. le travail, que lorsque le bassin est bien conformé, qu’on connait bien la position de Penfant, céphalique ou pelvienne, qu’il n’existe ni à l’orifice utérin, ni au vagin, ni aux parties génitales externes, aucun obstacle sérieux et qu’enfin les membranes sont rompues. Ea dehors de ces cas on doit se dispenser d'administrer ce médicament, et si l’on était obligé de lemployer, surveiller très attentivement son action, si l’on ne veut pas voir se produire des déchirures et des accidents plus graves encore.

Nous dirons un mot, en passant, des accidents qui nous occupent et qui peuvent être causés par l’application du forceps. On ne saurait trop insister sur la nécessité de respecter les règles, tant générales que particulières, qui président à l’applücation de cet instrument. C’est pour avoir négligé de prendre certaines précautions que des médecins voient tous les jours se produire des accidents très regrettables. Est-ce inutilement que nos maitres nous prescrivent un ordre fixé pour l'introduction des branches du forceps ? Est-ce pour rien qu’on nous dit de nous assurer au préalable que la tête est bien saisie par l'instrument, que les branches sont bien articulées, etc., ete. ? Et si toutes ces précautions indispensables ne sont pas prises qu’arriverat-1? C’est qu’à la moindre traction la tête s’échappera et glissera entre les cuillers, ce qui ne constitue pas un grave inconvénient, c’est vrai, mais peut produire une déchirure si la traction à été un peu violente. De même quand on nous recommande de saisir linstrament, la main gauche au niveau de la valve et en dessous, la main droite à

res l'extrémité des cuillers et en dessus, d'exercer des tracüons modérées en faisant agir les bras seulement, sans jamais prendre un point d'appui sur la couchette, soit avec le genou, soit avec le pied. Négligez ces préceptes, et il vous arrivera, la partie fœtale étant mal saisie, ou pour toule autre raison, que tout cédera brusquement et que vous tomberez à la renverse entraînant avec vous le forceps dont le passage violent aura lésé les parties génitales. Les tractious faites de cette façon sont sans doute plus faligantes pour l’accoucheur, mais on doit considérer le danger qu’on fait courir à la femme en n’agissant pas avec celle prudence qui, pour nous, est nécessaire, indispensable.

Parlons un peu du sens dans lequel doivent être dirigées les tractions. Si la tête est encore au détroit supérieur on ürera d’abord en bas et en arrière, suivant l’axe de ce détroit, et à mesure qu'on sentira la tête descendre dans l’excavation on relèvera petit à petit les branches du forceps ; une fois la tête arrivée au détroit inférieur, les tracüons auront lieu en arrière et un peu en bas, toujours suivant l’axe de ce nouveau détroit, et au moment où la tête s’arc-boutant contre l’arcade du pubis, exécutera son mouvement d'extension, le praticien aura soin de relever l'instrument au devant de la symphyse pubienne, en prolongeant le mouvement, de façon que le forceps soit couché horizontalement sur l'abdomen après le dégagement de la tête. Mais l’accoucheur devra cesser les tractions et confier la suite du travail à la nature, du moment où la tête

n'aura plus qu'à vaincre la résistance des parties molles. Les contractions de l’utérus et celles des parois abdomi-

D à En nales suffiront en ce moment pour lerminer le travail, ce qui ne veut pas dire qu'on doive retirer les branches de linstrument, car outre qu’on pourrait être appelé à aider encore la nature si les contractions venaient à cesser, on pourrait aussi être taxé de maladresse par les assistants, s'ils ne voyaient pas la tête sortir en même temps que les cuillers du forceps. Nous n’insisterons pas davantage sur les accidents que peut entrainer la non observation de ces règles primordiales ; cependant nous croyons devoir faire remarquer, avant de finir, que lorsque, pour un motif quelconque, on est obligé de retirer les branches du forceps, avant la fin du travail, on doit le faire avec les mêmes précautions qu'on à prises pour leur introduction.