CHAPITRE IV

Déformations tardives. Convalescence et guérison

Au sortir des appareils, le membre réduit vient d'être soumis à de nombreuses causes dystrophiantes, sur lesquelles nous ne voulons pas revenir. Atrophie primitive, déformations et atrophies réflexes dues à la réduction et à la contention plâtrée, voilà ce que nous présente plus ou moins profondément l’épiphyse supérieure.

Et comment va se comporter cette épiphyse plus ou moins malmenée vis-à-vis des conditions nouvelles qu'apporte la convalescence, avec la reprise de la marche. Tout d’abord, éclairés sur les dangers d’une immobilisation prolongée, nous voyons tout l'avantage de la restitution de cette « functionnelle Belastung » de Lorenz qui va très favorablement influencer la nutrition de.lépiphyse et le modelage de la tête fémorale. Mais, d'autre part, la marche précoce comporte des dangers sérieux. Il est imprudent d'imposer trop rapidement à un membre affaibli une surcharge trop forte pour lui, qui amènera fatalement un surmenage en même temps osseux el musculaire.

a) Les muscles et les ligaments, endormis dans une trop longue inaction, se sont atrophiés et ont perdu leur élasticité et leur solidité. Ils maintiennent insuffisamment la nouvelle articulation. La fatigue vient plus rapidement et la « vigilance musculaire » (P. Bade, p. 201) émoussée ne défend plus la hanche contre les traumatismes banals. Ajoutons à cela que la marche est moins assurée et les chutes plus fréquentes que chez le sujet

sain.

Bienvenüe

b) De plus, l’atrophie osseuse rend plus graves les résultats de ces traumatismes. Des fractures peuvent se produire à la suite de chocs quelquefois assez insignifiants pour passer inaperçus, à tel point que l'on a pu parler de fractures spontanées. Get alfaiblissement de la charpente osseuse nous permet de comprendre la possibililé de déformations de la tête par simple friction sur un cotyle irrégulier et plus dur (Lange). Enfin la surcharge passive pourra amener du côté du col un affaissement plus ou moins tardif en coxa vara (Frælich, Horwath, Ludloff), de même qu'elle peut imprimer au bassin affaibli un renfoncement qui donnera au détroit supérieur la forme d’un sablier.

Ces dangers de la marche trop précoce doivent nous rendre circonspects et justifient pleinement un traitement post-opératoire qui permettra la reprise progressive de la fonction. Ce traitement comprend essentiellement le massage et la mobilisation passive accompagnés de mouvements actifs. Nous allons voir que ces différents actes peuvent provoquer eux aussi des fractures où des décollements épiphysaires, même s'ils sont exécutés avec prudence.

Résultats

Il nous faut voir maintenant quels accidents peuvent être causés par ces différents mécanismes.

A) Suites normales. -— Tout d’abord, consécutivement à la sortie de l'appareil, nous notons des symptômes fonctionnels qui se présentent (très fréquemment et souvent en l’absence de toute déformations du côté du fémur. Lorsqu'ils ne sont pas trop intenses, ils peuvent être considérés comme des incidents inséparables du traitement. C’est d'abord une certaine raideur articulaire, qui dans aucun cas, chez le sujet jeune, ne va jusqu’à l’ank ylose. Elles’améliorespontanément et disparait ordinairement au bout de deux à trois semaines. Elle s'accompagne assez souvent de douleur à forme de rhumatisme ou d’ostéomyélite larvée, el lorsque ces symptômes sont très marqués ils peuvent en imposer pour l'éclosion d’une coxalgie.

Cette imperfection fonctionnelle peut être due à une véritable arthrite de la convalescence, pouvant cesser au bout de quelques jours, mais aussi persister des mois.

Elle se traduit par une c/audication passagère qui est la règle chez tous les sujets à la sortie du plâtré. On conçoit en effet que même alors que la marche dans le plâtré était devenue possible sans fatigue, il se produise une sorte de petite rechute après l'enlèvement de l'appareil. Les muscles ne peuvent suffire tout de suite à la surcharge qui leur est imposée, C’est seulement après qu'un entrainement suivi (marche avec appui sur des cannes au début} a restitué au muscle toute sa force que les opérés retrouvent la capacité fonctionnelle des autres enfants. Tant que la restauration n'est pas complète, il subsiste une boiterie de fatigue, quelquefois très lente à disparaitre. Cette influence des muscles sur la marche est encore mise en évidence par ce fait que la simple surveillance peut suffire à corriger la boiterice. Ainsi d’autres lésions statiques, la scoliose, par exemple, se corrigent plus ou moins par la surveillance etaugmentent par la fatigue.

Ces troubles fonctionnels sont physiologiques, pour ainsi dire, et de nulle gravité, Ainsi Frœlich (Thèse Le Hérissey) note sur 230 opérés une claudication très marquée dans plus de 20 ’/, des cas. Ils doivent être distingués avec soin de ceux qui sont dus à des raccourcissements ou à des déformations osseuses, comme aussi à des rétractions musculaires (psoas, adducteurs).

B) Accidents. — Nous allons rencontrer successivement, se produisant à une époque plus ou moins éloignée de la sortie du plâtre, des fractures ou décollements, des coxalgies, et surtout des déformations de la tête et du col principalement en coxa vara.

[. Fracrures. — Elles peuvent se produire au cours de la mobilisation ou du massage. Rappelons l'intéressante observation de Ducroquet où l'on vit se produire des accidents mulliples pendant des essais successifs de mobilisation. Pillet en rapporte d’autres cas dans sa thèse (Obs. IT, Fracture dans un

essai de mobilisation brusque ; Obs. V, 2 cas de fracture ; et Obs. VIIL, une fracture au cours d’une mobilisation très prudente). Bade (p. 188) rapporte des cas analogues qui furent tardivement suivis de coxa vara.

Mais, le plus souvent, les fractures sont des accidents de la marche. Tels sont les cas de Pillet (Obs. IX) : décollement épiphysaire six semaines après la sortie de l'appareil, à la suite d'une chute d’une chaise basse; de Drehmann (ir Thèse Le Hérissey), fracture sous-trochantérienne par un faux pas, six mois après la fin du traitement. Trois ans après, on constate une coxa vara. Ajoutons les 2 cas de Brun (Thèse Caubet, Obs. XXX et XXXIID) : le premier est un décollement par faux pas chezun enfant sorti de l'appareil depuis un an : l'enfant tenu par la main revenait d’une séance de massage ; le second concerne une fracture du col survenue un mois après l'enlèvement du plâtré. Bade en cite également 3 cas et remarque la fréquence de ces accidents. Notons encore que les fractures provoquées dans la mobilisation passive ou la marche atteignent souvent la diaphyse et souvent aussi l’épiphyse inférieure. Ces fractures du col aboutissent le plus souvent à la coxa vara tardive.

IT. CoxazGre.— Nous avons déjà étudié à ce point de vue, avec les accidents de la réduction, l'influence du Lorenz sur une hanche saine ou déjà tuberculisée. Nous n'y revenons que pour montrer la lenteur habituelle d’une coxalgie après réduction. Dans les cas à généralisation rapide avec terminaison fatale, la réduction semble avoir agi très violemment ou avoir donné le coup de fouet à une lésion déjà existante. Mais ordinairement la complication est plus tardive, surtout lorsqu'il n'y avait pas de lésion préexistante appréciable. Dans le cas de Kirmisson (Obs. IT de Lamy) elle est apparue neuf mois et, dans le cas de Jouün, onze mois après l'intervention. Les 2 cas de Frælich (in Thèse Grundmann), remarquablement bénins, du reste, ne se sont manilestés que trois ans et sept ans après : le cas de Rocher un an et demi après. Dans ces cas à période d'incubation si prolongée, il est permis de se demander si l'influence de la réduction sur l'apparition de la coxalgie est bien réelle ou s’il n'y a pas

simplement coxalgie banale. Il semble bien cependant que la coxalgie soit plus fréquente après réduction qu'avant. Il yaurait donc quelquefois relation de cause à effet. Quoi qu’il en soit, le processus tuberculeux, déchainé par la réduction, puis arrêté provisoirement pendant l'immobilisation plâtrée, peut certainement se réveiller à l’occasion de la reprise de la marche. Mais il attend le plus souvent des conditions de terrain (conditions locales ou générales) favorables. Et dans ce dernier ordre d'idées, l'observation de Rocher montre l'importance capitale d’une localisation pulmonaire dans la production d’une coxalgie, là où le simple traumatisme de la réduction avait été impuissant.

LT. DÉrORMATION DE LA TÊTE ET DU COL. — Les atrophies portant sur l’épiphyse supérieure coexistent presque toujours avec une déformation plus ou moins forte en vara. Ces deux ordres de lésions ressortissent, en effet, de la même pathogénie et l'étude n'en peut être scindée. Il arrive parfois cependant qu'il y ait prédominance assez nette de l’atrophie sur la coxa vara. Dans ce cas, les déformations atrophiques portent plus rarement sur le col (2 observations de Frœælich); mais le plus souvent elles intéressent la tête. Nous en trouvons une observation de Curtillet au Congrès de pédiatrie d'Alger 1904 (Thèses Morel et Grundmann), 4 autres de Joachimstal (Thèse Le Hérissey) et enfin deux observations typiques de Redard (in Thèse Le Hérissey, Paris 1911, Obs. I'et XXII). Au bout de six mois dans un cas, de huit mois dans l’autre, il s’est produit une ostéite assez rapidement destructive, avec résorption presque complète de la tête et déformation atrophique du col fémoral. Des déformations tardives aussi graves sont très rares. Nové-Josserand sur 500 hanches réduites n’a rencontré qu'une seule déformation notable et Frœlich, 6 cas sur 380. Mais les formes légères sont au contraire très fréquentes. Redard déclare en trouver sur la plupart de ses radiographies des traces, attribuables sinon à de latrophie secondaire, du moins à la persistance de l’atrophie primitive. C'est faute d’éludier soigneusement les radiographies de contrôle qu'on ne remarque pas tous ces cas. Nous en avons nous-même noté assez souvent des traces sur la collection de radiographies

hit

du professeur Denucé. Purckhaüer ayant examiné les radiographies prises en rotation interne de 40 sujets opérés depuis deux à huit ans a trouvé sur 19 d'entre eux des délormalions épiphysaires, ce qui donne une proportion de #7,5 °/..

IV. Coxa vara. Pour pouvoir parler de coxa vara tardive consécutive à la réduction, il faut évidemment que l'étude radiographique, préalablement faite, nous permelte d'écarter lexistence de cette déformalion avant la réduction. Sur la coxa vara préexistante, le traitement agit certainement pour l'aggraver ; mais il est hors de doute que bien souvent nous trouvons de la coxa vara plus où moins tardivement après le traitement, alors qu'elle n'existait pas avant. La statistique de Purckhaüer à ce sujet est très démonstrative : 2,2 °/, avant et 18,9 ‘/, après.

Pathogénie. — Par quel mécanisme celte hyperflexion du col lémoral se produit-elle? Nous allons voir qu'il est en tout semblable au mécanisme si complexe de la coxa vara des adolescents.

a) Rappelons simplement, pour mémoire, la prédisposition constituée par l'atrophie primilive de l'épiphyse luxée, à laquelle vient s'ajouter l'influence de l'atrophie traumatique réflexe et de l'atrophie d'immobilisalion. Dans quelques cas, les lésions osseuses peuvent venir diminuer encore la résistance de l'os. Poncet et Kirmisson ont signalé l'influence possible d’une tuberculose torpide, Frœlich celle d'une ostéomryélite larvée à staphylocoques blancs. Le rachilisme intervient aussi dans certains cas d'une façon évidente : 4 cas de Frœlich et { cas de Horwath.

b) Sur ce terrain préparé agissent les #rawmalismes répétés du traitement non sanglant. Les fractures ou décollements produits par la réduction, la rotation interne secondaire, la mobilisalion et le massage, el enfin la marche, donnent souvent de la coxa vara, Il semble cependant que ces traumatismes doivent toujours donner des déformations à évolution rapide, les plus graves d'ailleurs comme pronostic et non les lésions tardives qui nous occupent. Mais il n'en est pas toujours ainsi: même dans les cas où l’action traumalique est prépondérante, nous assistons

souvent à des processus assez lents. Il peut done y avoir des

ET déformations tardives dues au seul traumatisme. Il serait peutêtre possible de les différencier sur la radiographie des lésions d'origine évolutive, en remarquant avec Frœlich (Xev. d’orthop., 1892) la prédilection de la coxa vara traumatique pour la région sous-trochantérienne (point faible de Langer). En tout cas, lorsque le traumatisme n’est pas seul en cause, il agit certainement en ajoutant son action à toutes les autres. C’est ainsi qu'agissent une réduction difficile, les tentatives de mobilisation et enfin la rotation interne forcée, même primitive (Ludloff, Frœlich), même en l'absence de toute lésion anatomique visible.

c) Mais la cause la plus fréquemment incriminée est sans contredit l’action de la surcharge accompagnant l'utilisation pour la marche du membre réduit. Gartillet et Bullinger-Muller, au Congrès de pédiatrie d'Alger (1904) et Nové-Josserand (in Thèse de Morel) insistent sur des cas où aucune lésion traumatique n’a pu être incriminée. D'autre part, l'apparition de certaines de ces déformations après la marche montre bien l'influence de la surcharge. Helbing incrimine la « perte de la capacité normale de résistance de l’épiphyse » et le rapport défectueux entre l’état de los et la surcharge. Curtillet, Frœlich et Horwath, puis Redard (Congrès de chirurgie, 1908) insistent sur cette disproportion. Le col affaibli cède mécaniquement à la surcharge trop forte. Purckhaüer fait, en outre, intervenir la croissance de l’os, intense à ce moment. Notons que le membre sain présente ordinairement, à un moindre degré, les mêmes prédispositions que le membre luxé; en outre, la surcharge s'exerce plus fortement sur lui, par raison de suppléance. Nous ne devons donc pas nous étonner de rencontrer assez fréquemment de légers fléchissements du col du côté non luxé.

Outre l’affaissement mécanique du col, la surcharge à encore sur la tête une action élective. Lange (Congrès international des sciences médicales de Budapesth. /?ev. d'orthop., 1910) lui attribue la plupart des atrophies et déformations céphaliques par usure de la tête sur un cotyle irrégulier et plus dur qu'elle. La tête devient semblable à celle des sujets âgés dont la luxation n'a

pas été réduite. Il y aurait là un processus analogue au « décubitus ulcéreux » dans la coxalgie. Preiser a suivi ce phénomène sur les radiographies, au point de vue de l'ossification de la tète. Dans trois cas il a vu très nettement les noyaux, d'abord normaux, diminuer progressivement de volume et prendre la forme aplatie après la reprise de la marche et parallèlement à l'évolution de la coxa vara. Chose très intéressante, dans deux de ces observations, Preiser a noté, à côté de cette Lypoplasie locale, un retard très marqué de l'ossification en d’autres points. L'un des sujets, âgé de sept ans, ne présentait que les points d'ossification d'un poignet de quatre ans; le second n'avait que deux noyaux au poignet alors qu'il eùt dû en montrer quatre. Peut-être faudraitil done faire intervenir dans la produclion de la coxa vara, non seulement les actions locales, mais aussi un processus général de dystrophie osseuse. On a pu invoquer le rachitisme et, dans le premier cas de Preiser, lhypothyroïdie. Pour cet auteur, il se pourrait que celte hypoplasie « ait quelque chose à voir dans l’étiologie de la luxation congénitale elle-même. »

d) Enfin n'oublions pas qu'il peut exister avec la luxation congénilale une coxa vara également congénitale qui, masquée par la première lésion, peut passer inaperçue. La réduction manileste tout d'abord cette coxa vara latente et a de plus, sur son évolution, un effet accélérateur plus ou moins marqué. Cette dernière variété serait caractérisée (?) pour Holfa (ix Cassel, loc. eit.) par ce fait que la ligne épiphysaire est parallèle à l'axe de la cuisse dans la coxa vara congénitale, tandis que dans la coxa vara rachitique elle conserverait son obliquité en bas et en dedans.

En résumé, dans l'apparition de la coxa vara tardive, le raumalisme agirait bien rarement comme cause unique. Le plus souvent, il s'agit d'une lésion de surcharge et il faut laisser aussi une place aux cas, peut-être plus nombreux qu'on ne pense, où Ja coxa vara existait à l'état latent avant la réduction.

PNR

Nous avons une vingtaine d'observations de coxa vara tardives; 2 cas de Ludloff (I: Congrès d’orthopédie), 2 cas de Curtillet (Congrès de pédiatrie d'Alger 1904), 6 cas de Frœælich, dont 4 cités dans les thèses de Morel et Grundmann et 2 présentés au VIT Congrès allemand d’orthopédie, ainsi que À cas de Wulstein. La même année (1908), 1 cas de Nové-Josserand (Thèse de Morel), 2 autres de Redard (Congrès français de chirurgie), enfin 4 cas de Joachimstal (Thèse de Le Hérissey), Î cas de Van Neck (/evue médico-sociale, Bruxelles, juin 1910), cas mixte où prédomine l'usure des têtes et les deux cas de Preiser.

Parmi ces déformations, 3 seulement apparurent nettement avant la fin de l’année : Observation II de Curtüllet, Observation IT de Redard, Observation Il de Preiser. La plupart des autres, 16 sur 20, se sont manifestées cliniquement entre la première et la troisième année: La dernière eufin (Redard) ne fut constatée qu'au bout de cinq ans. Il semble, sans que cela soit absolu, d'après l'examen des observations, que les lésions auront un pronostic tardif d'autant plus bénin que leur évolution aura été lente au début. Les trois premiers cas où les signes cliniques furent précoces eurent rapidement de fortes atrophies de la tête et du col, allant jusqu'à la résorption presque complète. Lorsqu’elles apparurent après deux ou trois ans, les lésions furent très sensiblement plus bénignes.

Pour juger complètement de la fréquence de ces lésions, il faut donc poursuivre très longuement les radiographies de contrôle et ne pas perdre de vue les sujets au bout d’un an ou deux. C'est ainsi qu'ont été établies les statistiques suivantes données par Frœlich, rapporteur au VIII Congrès allemand d'orthopédie (1909). Des déformations notables furent signalées par: Frœlich, 6 fois sur 380 opérés; Redard, 2 fois sur 500; Joachimstal, 4 sur 130 ; Horwath, 12 sur 120. Ces statistiques donnent donc des pourcentages respectifs de 1,5 — 0,4 — 3,3 — 10 ‘/,. Ludloff, sur 380 sujels opérés depuis deux ans, à trouvé de la coxa vara dans une proportion de 8,4 °/, et Bœcker, sur 80 sujets, note 3 ‘/, de coxa vara, proportion

moyenne qu'on peut adopter.

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V. Enfin, il peut se présenter de la Coxa vaca à la suite de la réduction.

a) L'hypoîllexion du col fémoral non luxé peut provenir de causes multiples comme toutes les maladies de croissance. Le traumatisme peut intervenir comme dans les cas de Hoffa et de Sprengel (fractures du col). Plus souvent, la coxa valga est d'origine s/atique, comme, par exemple, en cas de paralysie ou d’une affection quelconque diminuant les fonctions du membre. Drehmann signale encore qu’en cas de rachitisme la coxa valga est un véritable phénomène de compensation de l’inclinaison fémorale en varus. Il est inutile de rappeler que toutes les conditions de ramollissement osseux viennent favoriser ces actions mécaniques. Enfin, la coxa valga peut être congénitale, comme dans les cas de David et de Preiser (Laurent, Précis de clinique chirurgicale, Bruxelles, 1911). Elle serait alors le résultat d’un retard dans la fermeture normale de l'angle d’inclinaison au cours des premières années. Frœlich et Drehmann en font le premier pas vers la luxation congénitale.

b) Aussi ne sommes-nous pas étonné de rencontrer assez souvent la coeristence de la coxa valga avec la luxation congénitale dans de nombreuses autopsies et radiographies.

On peut même, lorsque l’hypoflexion n’est pas exagérée, la considérer comme dépendant de la luxation. Mais les cas de coxa valga très marquée sont assez rares. Heusner en cite un cas ; Drehmann un autre qui pourrait être dû à la réduction, cllectuée quatre ans auparavant, d'une luxation portant sur l’autre hanche. Lange signale une proportion de 1 °/..

Cette coxa valga accompagnant une luxation peut être due aux mêmes causes qu’une coxa valga banale, mais ici l'influence statique semble intervenir plus souvent, le membre luxé étant bien souvent plus ou moins privé de la surcharge fonctionnelle (une observation de Ludloff). Lüning et Schulthess (Rev. d'orthop., 1907, p. 97) signalent ce fait comme fréquent.

c) D'autres fois, et c’est ce qui nous intéresse actuellement, la coxa valga peut se manifester seulement après l'intervention, dont elle semble une complication plus ou moins tardive. Dans

ce Cas, sur l'épiphyse prédisposée, vient parfois agir un traumalisme bien apparent. Au IXe Congrès allemand d’orthopédie (Rev. d'orthop., 1910, p. 366), Bœcker a présenté une coxa valga avec hypertrophie du col consécutive à un décollement épiphysaire. Mais, le plus souvent, la déformation serait due à une action plus lente et moins bruyante. La position en abduction et rotalion externe peut amorcer le redressement du col et le résultat être ensuite confirmé par l'effort statique.

La coxa valga est caractérisée par une démarche chancelante ou balancée comme celle des marins. Preiser signale un cas où le sujet balançait également les bras. La démarche peut quelquelois être comparée à celle de la paralysie spasmodique. IL y a, de plus, un allongement plus ou moins marqué du membre alteint, de la diminution de l'adduction el parfois des déformations scoliotiques. L'affection est rarement grave. Lorsqu'elle nécessite l’intervention, on emploie l’ostéotomie sous-trochantéricnne cunéiforme (Kraske) ou l’ostéotomie cervicale avec glissement en haut (Galeazzi).

Diagnostic. — C’est ici le lieu d’esquisser rapidement le diagnostic différentiel des autres déformations tardives, leur pronoslic et les indications thérapeutiques qui en découlent.

1° Lorsqu'il s’est produit une fracture où une disjonction épiphysaire, on en est parfois prévenu par de la douleur. Mais le symptôme fondamental, même lorsque le traumatisme a passé inaperçu, est la brusquerie de l’impotence fonctionnelle. L'enfant, qui avait recommencé à marcher, refuse tout à coup de le faire. Les signes physiques (mensuration, palper tridigital) sont ordinairement nuls et il est dangereux de rechercher la mobilité ou la crépitation. La radiographie seule peut trancher le diagnostic et même permettre de différencier anatomiquement une fracture d’un décollement. Remarquons toutelois qu'une seule radiographie ne suffit pas toujours à montrer la fissure : plusieurs épreuves avec des incidences variables sont parfois nécessaires.

2 Les déformations de l'épiphyse en cora vara sont caractérisées au contraire par la lenteur de leur évolution. La claudi-

cation et la douleur sont plus marquées dans la soirée et à l'occasion d'nne fatigue. Plus tard également, on pourra voir un raccoureissement plus où moins considérable à la mensuration, tandis que le palper montre que la tête est toujours en place, écartant toute idée de reluxation. En coxa vara intense, le membre peut se placer en position d'adduction el rotation externe et les mouvements d'abduction peuvent être limités. Mais tous les autres mouvements sont libres et indolores. Il ne saurait être ici question de contracture comme dans la coxalgie. Le palper tridigital et la radiographie viennent nous renseigner plus complètement sur l'élat de la tête.

3° Dans le cas de coxalgie, l'attention est d'abord attirée par la douleur qui est plus ou moins caractéristique. Cette douleur et l’impotence fonctionnelle qui l'accompagne cèdent moins vite au repos que celle des autres déformations. La marche peut présenter le rythme à trois temps, avec appui sur le membre malade presque supprimé (signe du maquignon). Elle peut aussi mettre en évidence une contracture qui se traduit d'autre part, au repos, par une atlitude vicieuse en adduction avec limilation de tous les mouvements ou simplement de l'abduction. On trouve ensuite la hanche plus ou moins empâtée et douloureuse à la pression. Le ganglion iliaque est souvent palpable. Il peut y avoir de la fièvre. Enfin la radiographie vient assurer le diagnostic dans les cas douteux.

Pronostic. — Le pronostic de la coralgie nous est déjà connu. Celui des fractures et décollements ne comporte pas, pour le développement ultérieur de l'épiphyse supérieure, la gravité qu'il affecte au niveau des épiphyses fertiles, comme l'extrémité lémorale inférieure par exemple. Les déformations atrophiques sont ici relativement peu redoutables. Leur pronostic est celui de la coxa vara lardive vers laquelle évoluent le plus souvent ces lésions. Or, si au point de vue anatomique la coxa vara est progressive, il n'en est pas de même au point de vue fonctionnel. Il se fait une accoutumance ordinairement très rapide qui, même avec des délormalions graves, s'établit en moins d'un an où un an et demi, Le fait est encore plus net

pour les déformations de la tête, où l’on a souvent un résultat

fonctionnel parfait avec des altéralions morphologiques considérables.

Indications thérapeutiques. — Le traitement est à la fois prophylactique et curatif. Une méthode de réduction judicieusement appropriée à l'état de la hanche évitera les accidents primitifs ; de mème les changements de position dans l’appareil seront exécutés avec la plus grande prudence. Mais la prophylaxie des accidents tardifs consiste essentiellement dans la réglementation de l’immobilisation et du traitement post-opératoire.

a) D'après ce que nous avons vu des méfaits de l’immobilisalion prolongée, nous voyons qu'il est avantageux de réduire au strict minimum la durée de la contention plâtrée. Actueilement, Redard la réduit à six mois en trois appareils et huit mois dans les cas plus compliqués. Frælich s’en tient ordinairement à trois appareils laissés chacun un mois et demi. Denucé et Gourdon ne dépassent pas cette durée dans les cas faciles où quelquefois il suffit de deux appareils laissés chacun deux mois. On ne doit jamais, surtout pour un sujet âgé, laisser en place un appareil plus de trois à quatre mois.

De plus, faut-il que l’immobilisation soit complète avec un grand appareil s'étendant du thorax au bout des orteils, ou bien péut-on se contenter d’un appareil court comme l'appareil de marche de Lorenz? Le premier expose au maximum à l’atrophie et doit être réservé aux cas où la réduction est tout à fait instable. La contention semble suffisante avec l'appareil s’arrètant au-dessus du genou, à condition que la marche ne soit pas -permise.

La fixation est ainsi suffisante et l'on n’immobilise pas les muscles de la jambe. On obtient ainsi les avantages de la méthode ambulatoire au point de vue de la nutrition, sans en avoir les autres inconvénients.

b) Les dangers de la marche trop précoce au sortir de l'appareil sont bien connus et font comprendre toute l'importance attachée par Lorenz au fraitement post-opératoire. C'est lui, en

effet, qui va progressivement préparer le membre à la reprise de sa fonction. Dans ce but, Mencière a préconisé l’électrisation des muscles dans l'appareil. Mais plus efficace et bien suffisante est la mobilisation passive associée au massage des muscles, surtout des pelvi-trochantériens. Ces manœuvres demandent du reste à être exécutées avec la plus grande prudence. Mais le meilleur excitant de la nutrition musculaire est sans nul doute sa fonction physiologique : le mouvement volontaire. C’est sur ce point qu'il faut insister par des exercices gymnastiques gradués deflexion, puis d’abduction et de circumduction. La contraction des fessiers et l'exercice dit de la grenouille sont les plus elficaces.

Pendant tous ces exercices, il est avantageux que l'enfant soit maintenu pendant la journée dans un appareil amovible à valves, dont on pourra le débarrasser la nuit, en calant le membre avec des coussins. Ensuite, après un délai très variable, la marche est permise graduellement tout d’abord, avec appui sur une canne ou l'enfant étant tenu par la main. À la même indication répond la pratique de Lange, qui fait porter d’abord le poids du corps non sur le membre réduit, mais sur un étrier.

Ce traitement rationnel de la luxation évite les accidents dans la mesure du possible. Mais en face d'accidents constatés, il faut instituer un traitement curatif. Le repos plus ou moins complet et parlois le repos au lit convient pour tous les cas.

La coxalgie nécessite l’immobilisation plâtrée absolue du membre pendant deux ans environ et, l'affection guérie, on restitue au membre une partie de sa valeur fonctionnelle par l’ostéotomie sous-trochantérienne oblique, suivie d'extension continue, avec ténolomie des muscles rétractés, s’il y a lieu. n

Les /ractures où décollements ne nécessitent pas la prolongation de l'immobilisation plâtrée. Ce serait, du reste, un cercle vicieux que de traiter par le plâtré une lésion due à l'atrophie qu'il a lui-même causée. L'extension continue, qui présente moins de danger d’atrophie, suffit. Il en est de même, ordinairement, pour la coxa vara dont on peut obtenir ainsi le redresse-

ment. L'huile de loie de morue, les préparations phosphorées, les bains salés el une bonne hygiène agissent favorablement sur l'hypoplasie osseuse locale et générale.

Dans les cas graves cependant, on peut être amené à faire la

correction sous chloroforme par l’ostéotomie oblique sous-trochantérienne.