CHAPITRE PREMIER

Anatomie de l’épiphyse supérieure de la hanche luxée

Il n'entre point dans notre dessein d'exposer à fond les particularités présentées par l’épiphyse supérieure du fémur luxé; Lorenz, Kirmisson, Piéchaud, Frœlich, Nové-Josserand, Mauclaire et bien d’autres ont donné, d'après de nombreuses autopsies, des descriplions absolument complètes qu'il serait aussi téméraire qu'inutile de vouloir reprendre une fois de plus.

Sur tous les points essentiels, ces descriptions concordent absolument, Toutes nous montrent une tête atrophiée dont les déformations vont de l'aplatissement médio-postérieur à la disparition complète, en passant par les formes les plus variées : simple perte de la forme sphérique, tête en pain de sucre, en baguette de tambour, en tampon de wagon.

Le col est aussi généralement atrophié, quelquefois normal, très rarement allongé. Il peut faire complètement défaut, ne laissant qu'une simple rainure entre la têle et le trochanter ou même pouvant donner à l'extrémité fémorale « l'aspect de l’épiphyse humérale » (Piéchaud).

La direction du col est aussi constamment modifiée que son volume; mais ici les descriptions différent. Les uns assurent qu'en règle générale l'angle formé par les axes diaphysaire et épiphysaire, angle d'inclinaison atteignant normalement 125° (Lauenstein) à 130’ (Schmidt), augmente ici dans des proportions plus ou moins considérables. La hanche est en valga: c’est la « coxa hypoflecta » de Mauclaire, Les autres, au contraire, trouvent le plus souvent un col affaissé, avec angle d’inclinaison

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sensiblement moins ouvert que dans la normale et pouvant être inférieur à 90°. Cet affaissement peut, du reste, se faire à la base du col ou à sa partie moyenne, près de la tête: le col se déplace tout entier ou bien la tête seule s'oriente vers le bas. C'est la « coxa hyperflecta » (ou coxa vara). A cette flexion du col s'ajoute parfois une flexion en dedans de la diaphyse sur le col, au niveau du point faible sous-trochantérien mentionné par Langer et Reiner. C’est la coxa hypertflecta et vara.

Cette contradiction n’est qu'apparente : les deux formes existent bien réellement. Elles semblent en rapport avec l’âge et retraceraient pour ainsi dire, en l’exagérant, l’évolution normale de l’épiphyse luxée. La plupart des hyperflexions bien marquées ne s'observent que chez les sujets âgés (ordinairement au-dessus de dix ans pour Nové-Josserand); tandis que pour Drehmann, la coxa valga serait le premier pas vers la luxation congénitale. En effet, la tête fémorale, qui au moment de la naissance se trouve normalement presque sur le prolongement de l'axe diaphysaire (angle d'inclinaison très grand), s'abaisse progressivement, de manière que vers cinq à six ans l'angle normal est atteint. Chez le luxé, d’après Frælich (Revue médicale de l'Est, 1901), cette fermeture de l'angle d'inclinaison se ferait d’abord plus lentement jusqu'à trois ans et l’on aurait alors surtout hypoîlexion; mais ensuite, l’angle continuant à se fermer plus rapidement que chez l'enfant sain, on aurait une coxa vara de plus en plus marquée avec l’âge. Il ne semble pas utile de conserver dans la nomenclature l'angle d’Alsberg, formé par la rencontre de l'axe diaphysaire avec le plan qui limite la calotte cartilagineuse de la tête. Cet angle, difficile à mesurer, du reste, fait double emploi avec l'angle d'inclinaison.

La direction du col n’est pas modifiée seulement dans le plan frontal, mais aussi dans le sens antéro-postérieur. Dans le fémur normal, la tête regarde en dedans et en avant. Le plan vertical passant par le col et l'axe diaphysaire forme avec le plan fronlal, marqué par l’axe bicondylien, un dièdre ouvert en avant et en dedans. La valeur de cet angle (angle de déclinaison) est en moyenne de 12 chez l'adulte (Testut). Apparaissant vers le

cinquième mois de la vie intra-utérine, il serait maximum à la naissance (Le Damany). Il semble, lui aussi, se fermer avec l'âge et atteindre ordinairement jusqu'à 30° et 50° chez le jeune sujet sans qu'il y ait là rien d’anormal. Dans la luxation congénitale, cet angle est fréquemment augmenté, quelquelois dans de très fortes proportions (on a noté des angles de 60° et plus; pour Schede, l'angle de 90° ne serait pas une rareté). Tout se passe comme si au troisième mois de la vie intra-ulérine, au moment de la rotation interne du membre inférieur qui amène en arrière le pli de flexion d'abord interne, la tête et le col n'avaient pas suivi le mouvement du membre tout entier. En effet, l’antéversion n'est pas limitée au col fémoral, il intervient de plus une rotation se passant dans toute la moitié supérieure de l'os. IL est facile de concevoir combien cette projection en avant du col et de la tèle est nuisible pour la fixité d’une articulation, surtout s’il coïncide avec une persistance assez marquée de la direction fortement antérieure du cotyle embryonnaire normal. Remarquons que le terme de coxa vara, appliqué aux hyperflexions du col fémoral luxé, semble inexact si l’on y regarde de très près. En effet, dans la luxation congénitale l'angle de déclinaison est presque toujours augmenté et « nous n’avons vu citer nulle part la modification de l'angle de déclinaison aboutissant à la courbure à convexité antérieure de la véritable coxa vara » essentielle. (Thèse de Morel, p. 21.)

Nous voyons donc que les caractéristiques anatomiques de luxation congénitale de la hanche sur l'épiphyse supérieure sont, avec l’atrophie d'ensemble, des déformations variées portant sur le col: augmentation des angles d’inclinaîson et de déclinaison, c’est-à-dire coxa valga et antéversion. Ces deux déformations, les plus fréquentes, semblent dues à une insuffisance de l’évolution des angles de l'extrémité fémorale qui semble faire partie intégrante du processus d'arrêt de développement qu'est la luxation congénitale de la hanche elle-même.

Van Neck fait remarquer que l’axe du col et celui du massil trochantérien considéré comme un cube ne coïncident pas chez l'homme. Ils forment entre eux un angle ouvert en dedans el

en avant par rapport à l'axe du col : c’est l'angle trochantérien.

L'angle collo-trochantérien n'est que le supplément de cet angle, c'est l'angle oblus regardant en dehors et en arrière, formé par l'axe du col et l'axe trochantérien prolongé en dehors.

L'angle trochantérien, abstraction faite des variations personnelles, augmente avec l'âge, contrairement aux autres angles épiphysaires. Il est de 20° environ avant la marche et de 22° environ en moyenne chez l'adulte. Cet angle traduit, en somme, « la torsion plus forte du trochanter par rapport au col ». Son existence serait due à ce que Îles pelvi-trochantériens, rotateurs en dehors pendant la marche, entraînent Île trochanter en arrière tandis que la tête est maintenue en place par le psoas et le ligament de Bertin. Cette action musculaire est mise en évidence par la courbure à convexité antérieure que présente fréquemment le col dans le cas de fracture, mais surtout dans le rachitisme où l’exagération de l'angle trochantérien (28 à 32°, dit Van Neck) est la règle, à tel point qu'on a décrit cette courbure comme caractéristique de la coxa vara rachilique. On conçoit que si la formation de cet angle est due à la traction musculaire, il ne se formera pas ou sera très faible dans la luxation congénitale où ces muscles agissent peu et mal.

Puis, fréquemment, il existe de la coxa vara, plus ordinairement tardive, et greflée supplémentairement sur la luxation congénitale. ,

L'examen clinique par le palper tridigital de Gourdon permet d vérilier très rapidement et avec une exactitude très suffisante toutes ces modifications anatomiques. Le sujet couché sur le côté sain, la cuisse malade est mise en flexion et adduction jusqu'au plan du lit ; le pouce s'applique sur la saillie trochantérienne, le médius explore le volume et la forme de la tète qu'une légère rotation interne fait saillir sur les plans musculaires de la fesse. Pendant ce temps l'index évalue la longueur et le degré de flexion du col. Il est facile en même temps de

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se rendre compte du degré d'antéversion ou de rétroversion du col par la simple constatation de la situation de la tête par rapport au lrochanter. Puisque, en effet, l'axe bicondylien est perpendiculaire au plan du lit, c'est-à-dire vertical, la tête doit être située exactement au-dessous de la saillie trochantérienne vers le sacrum. L'antéversion porterait la tête plus haut vers la crête iliaque.

La radiographie vient aider puissamment l'examen clinique et rend compte, aussi bien qu'une autopsie bien faite, de l'état anatomique de la hanche.

Il est rare qu'elle montre un co/ nettement affaissé et raccourci. Le plus souvent l’épiphyse se présente non plus comme un L renversé, mais comme un |, aspect dù, non pas lant à une coxa valga (elle n'atteint que bien rarement cetle intensité) mais à l’antéversion. L’épiphyse se présente de champ, le col et la Lète venant se cacher plus ou moins derrière le trochanter.

ILest difficile, même avec une grande habitude, d'évaluer exactement sur une radiographie la part qui revient à chacun de ces deux facteurs, antéversion et coxa valga, dans l'aspect rectiligne du fémur. La radiographie, ne donnant pas la sensation du relief, n'apporte d'indications précises que dans le plan frontal et laisse le champ libre aux erreurs de profondeur. La stéréo-radiographie serait un avantage inappréciable, mais la technique nous en semble encore trop délicate pour permettre de faire entrer dès maintenant cette méthode dans la pratique courante, surtout au point de vue des mensuralions (par exemple la méthode stéréo-radiographique avec le stéréomètre de Marie et Ribot).

Long et coûteux est le procédé préconisé par Le Damany, qui consiste à prendre une épreuve en extension symétrique des deux cuisses, puis une autre en abduction à 30°, etune troisième en position de Lorenz, si c'es nécessaire. L'épiphyse prise sous trois angles est fixée dans l’espace.

La méthode radiographique permettant de mesurer simplement, rapidement et exactement les angles est encore à trouver.

HAGE

Du côté de la /éte sont visibles les grosses déformations (le tissu cartilagineux est transparent aux rayons Rôntigen). Le noyau céphalique peut être rejeté en dehors de l'axe du col: Mais le plus souvent, grâce à l’antéversion, il coiffe un fémur rectiligne comme un point surmonte l’é, et si le col est court ou affaissé, le noyau prolonge le trochanter, dont il n’est pas distinct. Le noyau de la tête est ordinairement plus petit que celu du côté opposé ou plus petit qu'il ne devrait l’être. Il y a kypoplasie très nette.

De plus, l’épiphyse tout entière parait grêle et claire, aspect que l’on est tenté d'attribuer tout d’abord à l'insuffisance du développement et de la calcification. Sourdat fait remarquer que cet aspect est dû en partie à l’amaigrissement du membre malade. Les masses musculaires atrophiées sont plus perméables aux rayons X et, de plus, permettent au fémur de se rapprocher de la plaque sensible, deux causes de différence de teinte. De même la plaque plus rapprochée de l’os coupe le cône d'ombre suivant une projection plus étroite. Ces raisons interviennent certainement pour aggraver les indications fournies par la radiographie; mais le processus de raréfaction osseuse, qui dans certains cas est peu net, est cependant ordinairement bien réel, les trabécules osseuses plus fines et plus espacées. Du chef de cette atrophie primitive, la hanche luxée se trouve en état de moindre résistance en face de tous les agents vulnérants el prédisposée à tous les accidents qu’ils provoquent.

C'est surtout au point de vue du développement ostéogénétique de l'épiphyse que la radiographie nous renseigne le plus complètement. Le point primitif diaphysaire date du deuxième mois de la vie intra-utérine, c'est lui qui forme le col. Sa soudure, vers l’âge de dix-huit ans, avec le noyau de la tête, clôt la période des décollements épiphysaires possibles. Des trois points secondaires de l'épiphyse : tête, grand et petit trochanter, le noyau céphalique surtout nous intéresse. Il apparaît normalement au douzième mois (Testut) ou vers le dixième (Poland). On la même vu sur des radiographies de hanches saines au huitième mois (Saiget) et même au cinquième mois (Broca). Du

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côté luxé, il peut faire défaut à la fin de la première année, alors qu'il est parfaitement visible du côté sain. De même, vers la quatrième année, on peut souvent observer le retard ou l'absence du noyau trochantérien qui apparaît normalement vers trois ans.

La hanche non lurée elle-même, la hanche saine n’est pas exemple de toute déformation. La radiographie la montre souvent sur la limite de la normale, quelquefois en imminence de luxation: antéversion et coxa valga plus ou moins marquées. (Le Damany, eo. d'orthop., 1909.)

Evolution de l’épiphyse luxée au cours du traitement non sanglant normal

Nous avons vu dans quel état anatomique se trouve la hanche luxée, en l’absence de toute complication, et quelle évolution progressive suivent ordinairement les lésions en dehors de l'intervention, jusqu'à l’atrophie quelquefois complète des vieilles luxations. Il est intéressant de voir maintenant quelles modilications imprime à l’épiphyse supérieure la méthode de Lorenz normalement appliquée sans incidents, comme c’est la règle.

Tout d’abord la tête et le cotyle se moulent l’un sur l'autre (Lorenz): l’acétabulum s’élargit et s’approfondit, tandis que la tête disposée concentriquement atténue peu à peu ses irrégularités. Ces modifications s’établissent, nous verrons sous quelles influences, dans un délai plus ou moins long ; elles sont ordinairement bien nettes six mois à un an après la reposition.

La radiographie nous montre à ce moment encore la tête plus petite que du côté sain, le noyau céphalique moins développé, souvent mème aplati, étalé comme sous l'influence de la surcharge fonctionnelle restituée.

Du côté du col, nous avons aussi des changements importants. L'épiphyse a repris sur l’image la forme d’un L renversé, ce qui est dû à l’atténuation de l'antéversion au cours du traitement. Cette détorsion du fémur est fort importante au point de vue du maintien de la réduction qui est impossible avec une anté-

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