CHAPITRE III

Déformations secondaires (Période d'appareils)

Kirmisson (/ev. d'orthop., p. 24 et 87) a pu dire des accidents contemporains de la réduction qu'ils sont les plus graves complications du traitement, et cela moins par leurs symptômes propres que par l'influence qu'ils exercent sur toute la suite du traitement. Ils lèguent, en effet, à l'appareil plâtré une épiphyse supérieure parfois bien délabrée. Metltons de côté les infections aiguës : ostéomyélites ou coxalgies, qui sont exceptionnelles et dont nous connaissons le grave pronostic fonctionnel et même général. Les /ractures ou disjonchions ont sur l’os une influence néfaste : consolidation vicieuse donnant d’emblée une coxa vara (ou valga) ou bien consolidation ralentie amenant larrêt de développement de la tête, qui pourra présenter des déformations tardives multiples. C’est l'effet bien connu de l’épiphysiolyse, que condamnent énergiquement Joüon et J. Wolf (Rev.d'orthop., 1902). Remarquons toutelois que c’est surtout la disjonction de l’épiphyse fertile qui produit les graves arrêts de développement mentionnés par Kirmisson au XVII Congrès de chirurgie (1904) et par Frælich (2ev. d'orthop., 1906, p. 29) : diminution de 10 centimètres dans la croissance d’un fémur. L'épiphyse fémorale supérieure est moins sensible à ces actions, mais il ne faut cependant pas nier l'influence dystrophique du traumatisme. Et même, comme le remarque Horwath, il n’est pas besoin qu'il y ait des lésions matérielles; sans qu’il y ait eu d'accident primitif visible, la violence peut déterminer sur l'os ces modifications trophiques, véritables lésions lalentes, qui donnent quelquelois

très tardivement des modifications anatomiques considérables (Frœlich, Congrès de la Soc. allem. d’orthop., 1909). Ces atrophies seraient comparables aux atrophies réflexes, si rapides et si intenses, du quadriceps au cas d’hydarthrose du genou.

Quant à l'extension continue, surtout si elle est très prolongée et très intense, elle peut avoir sur l'ensemble du membre une action atrophiante signalée par Le Damany, Redard (Thèse de Caubet), marquée surtout par une décalcilication plus ou moins intense. L'extension rapide, très énergique, par exemple avec la vis, est susceptible de produire les mêmes résultats. Ce sont ces phénomènes défavorables qui ont fait renoncer à l’extension préparatoire systématique.

Mais celte action est certainement bien moins importante que celle de l’immobilisation plätrée. UK s'établit, en effet, dans l'appareil une atrophie d'ensemble, surtout osseuse et musculaire, dont on voit bien le résultat sur le membre qui sort de l’appareil. Il présente, après une immobilisation de deux ou trois mois, une peau sèche, écailleuse, marbrée de rouge. Les relicfs sont effacés et le membre parait quelquelois non pas atrophié, mais plus développé que le symétrique; mais il est aisé de s'assurer que cet aspect est dù à un œdème dur et diflus qui empâte le tissu cellulaire sous-cutané. La peau, solidarisée avec les plans profonds, se plisse difficilement. Les ligaments sont rétractés, surtont chez le sujet âgé, ce qu’on recherche pour la fixation articulaire; mais, en même temps, ils deviennent friables et peuvent céder à des manœuvres de mobilisation même très prudentes. Le Fort (de Lille) en cite un cas (Rev. d’orthop.). Les rauscles aussi présentent des phénomènes analogues bien plus réels que les modifications secondaires à la lénotomie. Le muscie, devenu peu élastique, limite les mouvements et, de plus, son atrophie prédispose fortement aux accidents de la marche. Mais l'atrophie la plus grave et la plus dangereuse est celle qui frappe l'os, bien analysée dans les thèses de Pillet et Mignen et dans l’article de Le Fort. On note d’abord une atrophie d’épaisscur, toute reialive d’ailleurs, non régressive et traduisant seu-

lement un ralentissement de la croissance normale. On conçoit

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que ces processus, nuls sur l’os adulte et faibles sur l’os du tout jeune sujet, soient très prononcés chez l'enfant et l’adolescent, dont l'os est en pleine croissance. Il y a, de plus, une raréfaction osseuse comparée par Pillet à l'ostéite raréliante des victilards, dont elle présente les caractères de porosilé et de déphosphatisation. Enfin, mais bien rarement, l'os présente une véritable osféomalacie locale, frappant surtout le tibia et le péroné. « L’os est réellement souple et se déforme dès les premiers essais de marche. » (Le Fort, Æev. d'orthop., 1909.)

Toutes ces modificalions donnent à l’os une fragilité extrême ; il peut se briser sous des chocs insignifiants et c'est dans ce sens que Pillet a raison de parler des « fractures spontanées » dues à l’immobilisation.

Ces lésions de l’os sont bien dues à l’immobilisation plâtrée et non à l’atrophie primitive ou secondaire ni aux autres causes de rarélaction osseuse : rachitisme, tuberculose, hérédo-syphilis, qui peuvent, du reste, intervenir pour leur propre compte. Le Fort assure qu' «une partie des ramollissements attribués à la tuberculose sont attribuables en réalité à l’immobilisation que celle-ci a nécessitée » (/bid., p. 206). La preuve clinique est sans réplique : « J'ai vu, dit Ducroquet, des os qui ont pu subir des traumatismes considérables avant toute immobisation, se casser comme verre au moindre effort dès qu’on les sortait de l’appareil. La cause de cette fragilité n’est autre qu'un trouble de nutrition dù à l’immobilisation elle-même ». Et cela est si vrai que ces accidents sont exceptionnels avec la méthode ambulatoire de Lorenz.

Outre qu’elle prédispose le fémur à des accidents immédiats ou ultérieurs, l’immobilisation plâtrée agit encore défavorablement sur la hanche en supprimant cette « surcharge fonctionnelle » fournie par la marche dans l'appareil en abduction dont Lorenz fait la base de la réfection articulaire. « Toute méthode de maintien de la reposition doit être une méthode de compression. »

1° La téle fémorale, toujours déformée et irrégulière, s'adapte à sa nouvelle cavité et est le siège d’un travail de néoplasie

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intense. Ce processus local est, du reste, d'autant plus actif que la nutrition générale, partant la nutrition du membre, gagne à l'exercice ce qu’elle perdrait à l’immobilisation. Le manque d'appui retarde ce processus et l’immobilisation vient, comme nous l'avons vu, accentuer encore ce retard.

> Du côté de l’acétabulum. Dans la luxation traumatique, nous voyons se former par l'exercice, au niveau de la tête déplacée, une glénoïde rudimentaire qui se recouvre parfois de cartilage, De même ici, la tête replacée dans le cotyle « exerce par sa seule présence une action directrice sur les phénomènes de croissance du cotyle dans le sens du développement normal. Le matériel osseux el cartilagineux se répartit régulièrement autour de la tête pour l'encercler et reconstituer les bords d’une cavité nouvelle ». C’est, pour Lorenz, le moyen de contention fondamental. La tête finit par se maintenir dans la cavité, non plus seulement en position d’abduction, mais bientôt dans la position indifférente. Frælich (ARev. d'orthop., 1906) montre qu'on obtient ces deux résultats de la surcharge en fixant les condyles fémoraux dans le plâtre, de sorte que la croissance de l'os, se faisant toute vers le haut, vient appuyer la têle contre le cotyle.

Si l’on accepte le rôle exclusil de l'os dans le maintien de la néarthrose, l'immobilisation ne présente que des inconvénients sans aucun avantage ét n'a plus de raisons d’être. Mais il n’en est pas ainsi. L’os n’est pas le seul moyen de contention. Nové- Josserand insiste sur le rôle du fibro-cartilage dans la fixation. La théorie de Lange, qui semble comporter la plus grande part de vérité, fait intervenir la tension de la partie postérieure de la capsule. Cette tension est obtenue, par Lange et Lorenz au début de sa méthode, par la rotation interne primitive: D’autres la réalisent par la rotation interne secondaire, après avoir laissé dans un premier appareil la capsule postérieure se rétracter en rotation externe. Nous verrons l'influence néfaste attribuée par Ludloff et Fræœlich à ces pratiques.

La tête est maintenue par la sangle que forment la capsule posiérieure et les pelvi-trochantériens. Pour Brun, la rétraction

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dépend d'un phénomène de coxite « dont l'intensité nous a toujours paru, dit-il, en rapport avec l'excellence du résultat ». Ne pas immobiliser suffisamment la hanche en un plâtré empècheraïit la création de ces enraidissements nécessaires à la fixation de l’article et exposerait de plus à des reluxations dans l'appareil. C’est même à l’insuffisante contention de la hanche, dans l'appareil de marche de Lorenz, que Brun et Ducroquet attribuent le très grand nombre de transpositions antérieures que donna cette néthode ambulatoire pendant les premières années de son application.

Nous voici done en face de deux indications contradictoires : D'une part l'immobilisation est nécessaire à la reconstitution de l'articulation (os et ligaments), d'autre part elle est nuisible au bon fonctionnement de l'articulation reconstituée. L'’immobilisation reste bien non le traitement de choix, mais de nécessité, toujours défavorable à la nutrition du membre et parfois dangereux. Il est avantageux de le réduire au strict minimum et de passer le plus rapidement possible au traitement post-opératoire.

Sur la hanche, ainsi préparée, viennent agir quelquelois des traumatismes extérieurs provoquant des fractures et des décollements qui portent, du reste, le plus souvent sur la diaphyse ou l'épiphyse inférieure, à la suite de chocs ou de chutes dans l'appareil. Mais c'est surtout à l’occasion des changements d'appareil que se produisent les déformations de l’épiphyse supérieure au cours de la période de contention plâtrée. Gourdon à insisté sur ce fait que les déformations sont absolument exceplionnelles dans le premier appareil. Cela tient au peu d'importance éliologique qu'ont les traumatismes extérieurs de celte période, comparés aux conditions inhérentes au changement lui-même. Le simple transfert d’un appareil à l’autre peut causer des accidents. Mais les manœuvres qui tendent à ramener la hanche réduite dans une position plus rapprochée de la normale sont les plus à craindre et, parmi celles-ci, la mise en rotation interne secondaire, surtout si elle est forcée. Le but de cette manœuvre est : 4° d'obtenir une position moins gênante en diminuant l'abduc-

tion; 2° de permettre la reconstitution de la capsule antérieure en cas d’antéversion; 3° enfin et surtout de se servir de la capsule postérieure rétractée comme point d'appui pour appliquer la tête contre le cotyle. Ces deux dernières indications, en particulier la troisième, sont remplies tout aussi bien par l’abduction et la flexion judicieusement choisies : la flexion dirige le col, l'abduction le maintient contre la cavité cotyloïde (Dreesmann). On voit facilement les dangers de cette manœuvre, par laquelle on agit, en somme, sur l’épiphyse comme dans l'appui sur le bloc de Lorenz. Le trochanter maintenu en arrière par la capsule rétractée sert de point d'appui, la tête frotte et peut se bloquer contre l'os iliaque et toute la force déployée s'applique alors sur le col.

Cela constitue le mécanisme le plus favorable à la production de fractures du col ou de disjonctions épiphysaires. Ludloff fait encore de cette rotation interne forcée, soit préventive soit secondaire, la cause déterminante la plus fréquente des coxa vara tardives après l'enlèvement de l'appareil, sans même qu’on ait vu sur la radiographie aucune lésion matérielle ni pendant la réduction, ni dans le plâtré, ni à aucun moment.

Résultats

Pendant la période de contention dans les appareils, sous l'inftuence des causes que nous venons d'étudier, peuvent se produire deux ordres de déformations.

A) Les unes, purement traumatiques, sont jo à l’action immédiate d'une violence quelconque.

a) Les observations précises de cas semblables (accidents de la marche ou chutes dans l'appareil) sont, du reste, bien rares et portent souvent sur le corps où la partie inférieure de l'os. Nous n'en avons trouvé qu’une seule concernant les fractures du col pendant la marche. C'est celle de Dreesmann dans la thèse de Trénel (p. 82). Il s’agit d'un enfant de trois ans qui se donnait trop de mouvement dans son appareil de marche à 90°. Notons ici le seul cas de luxation dans l'appareil de marche que

rie nous ayons vu nettement décrit. (Frælich, VIT: Congr. allem. de chir. orth., 1908.)

b) A l'actif des manœuvres de changement d'appareil, nous trouvons quatre observations : un décollement dù à la rotation interne secondaire (Brun, Thèse de Caubet), un décollement et une fracture du col avec craquement nettement perçu (Thèse de Pillet, Obs. X et XD). Enfin une observation fort intéressante de Ducroquet (Obs. I. Thèse de Pillet) où se trouvent réunis une série d'accidents attribuables sans contredit à l’immobilisation. Au premier changement, le troisième mois, décollement de l'épiphyse inférieure; trois mois après, fracture du col. Une immobilisation de six semaines suivie de deux mois de marche a élé suivie d’une troisième fracture au cours des tentatives de mobilisation. Mais la malade ayant été laissée deux ans en liberté après une nouvelle immobilisation de six semaines, la mobilisation complète avec restitution de la bonne position fut possible sans aucun accident. Ceci montre l'influence prépondérante de l’immobilisation dans la production des fractures sous l'appareil.

Le pronostic de ces lésions n’est pas très grave. Il semble cependant qu’il doive influencer fâcheusement le traitement tout enlier en exigeant, par un cercle vicieux, la prolongation de cette immobilisation qui l’a causée. Mais, dit Le Fort (p. 212), les fractures spontanées ou semi spontanées n’ont qu’une très faible tendance au déplacement et ne nécessitent pas, pour se consolider, l'immobilisation rigoureuse du plâtre. A la suite de mensurations nombreuses, Le Fort affirme que l’immobilisation relative dans les appareils à extension continue n’aggrave pas ces accidents, mais au contraire, les améliore. Le retour à la normale se fait par consolidation sous-périostée rapide, avec le minimum de traces et redressement plus ou moins complet des courbures. Il est encore accéléré lorsque le membre est remis dans les conditions physiologiques par la libération de l’appareil. Mais il faut prendre garde à la marche trop rapide et assurer très progressivement la reprise des fonctions.

c) L'éclosion dans l'appareil d’affections aiguës est une suite

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directe de la réduction. Nous les avons déjà étudiées à cette place. Du reste, l'immobilisation dans le plâtré, loin de favoriser ces accidents, en est au contraire le traitement de choix. Seule la rotation interne pourrait ètre incriminée, mais de tels faits n’ont jamais été signalés à notre connaissance.

Il nous reste à nous occuper des lésions d'évolution dont l'épiphyse supérieure peut être le siège : nous voulons parler de la coxa vara précoce. Nous en avons entendu mentionner la possibilité, mais nous n’en connaissons pas une seule observation détaillée. L'extrème rareté de cette coxa vara à forme aiguë, notée dès le premier appareil, ne doit pas nous étonner. Elle ne peut se produire, en effet, que par l’évolution d’une coxa vara préexistante masquée par la luxation, ou bien encore par le fait d’un traumatisme très violent, provoquant d'emblée la séparation des fragments et, par suite du glissement en haut du fragment diaphysaire, la consolidation en coxa vara.

Remarquons à ce propos la puissance nocive de la manœuvre de rotation interne secondaire forcée. Ludloff lui attribue deux cas de décollements suivis de coxa vara rapide ; Frœælich (Grundmann) à eu d'autre part deux fois des coxa vara, mais celles-ci consécutives à des fractures de la réduction.

Or ces deux mécanismes sont extrêmement rares. De plus, toutes les causes de faiblesse épiphysaire qui prédisposent à la coxa vara ne peuvent ici évoluer dans ce sens. En effet, l'immobilisation plâtrée supprime la surcharge fonctionnelle, cause eficiente la plus fréquente de la fermeture de l'angle d'inclinaison. Ce n'est qu'après la marche que nous verrons se dessiner la coxa vara. C’est ainsi que pendant les six mois d’immobilisation dans les deux premiers appareils, Purckhaüer n’a vu, dans la clinique de Lange, que des courbures très faibles en coxa vara, au nombre de 9,5 °/,. Les trois mois de marche dans le troisième appareil y ont ajouté 2,8 °/, avec des courbures bien plus marquées. Une des coxa vara de Frælich succédant à la réduction se serait manifestée dans le second appareil. Un cas de Purckhaüer (0bs. XI, Thèse de Le Hérissey) serait également contemporain de la période d'appareils.