CHAPITRE IT

Déformations pendant la réduction

L'étude que nous venons de faire de l'extrémité supérieure luxée et des lésions supplémentaires qui peuvent se greffer sur elle va nous permettre de saisir aisément les déformations qu’elle peut subir, du fait des différents temps du traitement. Et tout d'abord le temps initial, la réduction proprement dite. Voici très rapidement comment on obtient, dans les cas les plus faciles, la reposition par le bord postéro-supérieur, suivant la méthode de Lorenz :

Le bassin étant fixé par un aide, on distend, par des mouvements préliminaires imprimés à la hanche, la capsule et les muscles qui s'opposeraient aux manœuvres de réintégration. Il s’agit surtout des adducteurs ordinairement fortement rétractés. L’abduction forcée fait saillir leur bord interne sous forme d'une corde plus ou moins tendue qu'il est souvent nécessaire de rompre, en la malaxant vigoureusement avee le poing fermé (myorrhexis adductorum de Lorenz). Puis la cuisse est fléchie et mise en abduction forcée, ce qui porte lPépiphyse luxée d'abord en bas, puis en avant. À ce moment un claquement, perceptible à la main de l'opérateur et quelquelois au dible, indique la rentrée dans le cotyle, par-dessus le sourcil postéro-supérieur. La tète se sent alors nettement à sa place habituelle au milieu du pli inguinal.

Ces simples manœuvres, exécutées avec douceur, ne font courir presqu'aucun risque. Elles peuvent suffire chez un sujet jeune, dans le cas d’une subluxation ou d’une luxation posté-

mr rieure légère, sans aucune lésion surajoutée sur l'épiphyse. Mais, dans la plupart des cas, il n'en est pas ainsi. D'abord, le fémur se trouve en état d’atrophie primitive, augmentée secondairement par le manque d'exercice du membre luxé et parfois aggravée encore par le mauvais élat général du sujet. Nous savons qu’il peut être, de plus, miné par des lésions qui en compromettent la solidité. Arthrite déformante, hérédo-syphilis, tuberculose latente, ostéomyélite larvée, rachitisme surtout agissent dans ce sens. Il est donc simplement prudent de n’entreprendre une réduction qu'après avoir écarté toutes ces causes d'accidents par un examen clinique et radiographique systématique. Outre ces modifications structurales, d’autres conditions aggravent le pronostic de la réduction et forcent même d'en modifier la technique. C’est d’abord la forme de luxation. Les subluxations et les positions sus-cotyloïdiennes sont les plus faciles. Les positions postérieures et iliaques les plus difficiles. La bilatéralité des lésions est aussi une cause de complications et est ordinairement .une contre-indication dès l’âge de six ans, tandis que la luxation unilatérale est justiciable du Lorenz jusqu’à huit et dix ans. Cela lient à ce qu’en luxation unilatérale le sujet impose à la hanche saine un travail supplémentaire, évitant ainsi au côté malade un surmenage à la fois osseux el articulaire très nuisible. En luxation bilatérale, au contraire, les hanches malades ne sont nullement ménagées. Mais c’est surtout l'âge de la luxation qui importe, car il régit les causes aggravantes tenant à l'os, à la capsule et aux muscles. Nous savons, en effet, que les déformations et atrophies osseuses augmentent avec l'âge de la luxation. Il en est de même des modifications capsulaires et musculaires. Chez le sujet âgé, nous trouvons la capslue épaissie, parfois presque ossiliée pour contenir la tête, fortement réfractée, quelquelois divisée en sablier par la pression du psoas rétracté ou du sourcil cotyloïdien. Elle peut ètre étendue en rideau devant le cotyle, adhérant même à ses bords et constitue ainsi un obstacle parlois insurmontable à la reposition. L'âge accentue de même les rééractions musculaires, Les custodes du vieux boiteux, ten-

dus en corde, sont la complication la plus constante. Les pelvitrochantériens s’atrophient, les pelvi-cruraux se rétractent fortement. La contracture s'ajoute parfois, décelée cliniquement par l’exagération des réflexes rotuliens : c'est un présage de paralysies après la réduction. L'influence de l’âge se manifeste donc par un double mécanisme : sur l'os dont il augmente la fragilité vis à vis d'un trauma donné, sur la capsule et les muscles en augmentant les obstacles à la réduction et nécessitant des manœuvres plus énergiques qui sont encore un danger surajouté.

De toutes ces modifications anatomiques découlent des indications opératoires et toute une technique véritablement spéciales.

L. Avant l'opération. — Tout d'abord, il faut diminuer la résistance de ces muscles rétractés et contracturés. Un premier moyen est l’er/ension préparatoire continue ou rapide. La première futemployée par Pravaz, pour opérer seule la descente du fémur. Ses indications se bornent, actuellement, à vaincre la contracture musculaire. On emploie une traction élastique continue et faible (10 kilogrammes au plus) qui ne présente pas les mêmes dangers immédiats d’atrophies musculaires et osseuses. L'extension forcée au moment de l'opération se fait surtout après myorrhexis ou lénotomie des adducteurs: elle abaisse le fémur encore retenu par une capsule rétractée. Il semble qu'il n'y ait plus à craindre l'abus qu’on en fit aux temps héroïques de la réduction non sanglante. On considère non plus comme un avantage, mais comme un redoutable inconvénient, la force illimitée que permet de déployer sans contrôle la vis de Lorenz, cet instrument qui surmonte en se jouant tous les obstacles. Les tractions de 20 à 30 kilogrammes chez le tout jeune et de 40 à 50 kilogrammes chez l'enfant plus âgé, préconisées par Schede, les poids de 50 à 100 livres appliqués par Bœcker semblent aujourd’hui exagérés et l’on s'étonne que Calot trouve sans danger des poids de 60 à 100 kilogrammes. Avec l'application de ces forces sur le pied, le dosage devient illusoire el Les

dangers de fracture et d’arrachement sont répartis entre la hanche, la diaphyse fémorale et le genou.

Il est préférable de pratiquer, au moment de l'opération, l'extension manuelle qui est intelligente et, du reste, limitée par la force même du sujet à une traclion peu dangereuse. Si l’on se sert d'appareils à traction tels que celui de Hoffa ou de Schede, il est utile de vérifier au dynamomètre la force employée qui ne dépassera pas le maximum de 20 kilogrammes chez l'enfant en bas âge et de 40 kilogrammes environ chez le sujet âgé. Dans ces limites il n’y a guère à craindre pour l'intégrité des os, dont on a du reste vérifié l’état.

Le myorrhexis est toujours utile dans les cas graves et la ténotomie peut même être nécessaire pour des adducteurs très rétractés, exceptionnellement pour les pelvi-cruraux postérieurs. Les muscles du groupe antérieur ne gêneront par leur rétraction qu'à la période de mobilisation, où une ténotomie secondaire pourra être indiquée. La plupart du temps les mouvements passifs d’élongation suffisent. En libérant le fémur d'obstacles musculaires, la lénotomie et le myorrhexis facilitent la réduction et en évitent les accidents. On leur a attribué quelqu’influence adjuvante sur les reluxations et les accidents de la marche.

Les obstacles capsulaires sont moins constants et moins importants que les rétractions des muscles. Mais il se peut que la partie antérieure de la capsule, bridant l'entrée de l’acétabulum, doive être écartée et distendue par des mouvements appropriés. C'est le but de la dangereuse manœuvre de la pompe de Hoffa. Elle consiste à mettre le membre en abduction et forte rotation externe, puis à pratiquer des mouvements brusques de flexion et d'extension lorcées dans le plan frontal jusque vers l’aisselle. Des fractures du col et des décollements ont été notés à la suite de cette manœuvre.

Pour vaincre la contracture, il est utile de pousser à fond la narcose chloroformique. La narcose très légère, adoptée par Lorenz à la suite d'accidents chloroformiques (3 morts au Congrès allemand de chirurgie, 1899), outre qu’elle ne paraît pas moins dangereuse que la narcose profonde, ne permet pas d'atteindre la résolution musculaire complète.

IL. Dans l'opération. — Dans les cas très difliciles, Lorenz emploie la méthode par le bord inférieur préconisée par Kirmisson el caractérisée par la flexion maxima. Elle serait surtout coupable d'accidents d’élongation nerveuse, mais aussi de fractures du col.

L'appui du trochanter sur le coin de Lorenz transforme le fémur en levier du deuxième genre. La puissance d’abduction est multipliée par la longueur du fémur à l'extrémité duquel elle s'applique. Cette force très considérable se transmet intégralement, par un mouvement de sonnette, à la têle qui vient de buler contre le sourcil. Le danger de cette manœuvre est qu’on ne se rend pas compte de la force déployée : c'est une des causes les plus fréquentes d'accidents du côté du col. Il est utile pour les prévenir de diminuer la longueur du bras de levier, en saisissant le fémur vers son milieu et non près du genou. Il est mieux encore de remplacer le bloc de Lorenz par le poing d’un aide « qui s'applique plus exactement au trochanter, intervient activement et gradue à volonté la force employée ». Gourdon insiste sur l'utilité et quelquelois la nécessité de la traction exercée par un aide pendant toutes ces manœuvres. La tête fémorale ne peut ainsi venir se bloquer contre le bassin, auquel cas la force déployée s'applique tout entière au niveau du col qui ne peut tarder à céder.

Concluons donc qu’il faut tenir compte dans la réduction de l’état anatomique de la hanche, de la forme et surtout de l’âge de la luxation. Il est préférable à tous les points de vue d'opérer jeune : cinq à sept ans pour la luxation bilatérale, six à dix ans (Denucé) pour la luxation unilatérale semblent les limites où la réduction est d’un bon pronostic. Ces limites sont, du reste, extrêmement variables avec l’état des hanches luxées. On à pu obtenir d'excellents résultats chez des luxations doubles de onze ans et des luxations simples de quatorze ans.

Résultats

Envisageons maintenant les modifications que peut subir l'épiphyse fémorale supérieure du fait de toutes ces manœuvres de réduction. Elles sont de deux ordres : les unes sont les lésions primitives, immédiatement consécutives au traumatisme ; les autres, plus tardives, sont l’évolution naturelle des lésions primitives, ou simplement agissent en créant des conditions de moindre résistance qui favoriseront les influences nocives ultérieures.

A) Résultats immédiats. — Sollicité par toutes les violences qui s'appliquent à son niveau, le col cède. Il se produit une fracture ou un décollement épiphysaire, comme il peut arriver à la suite de toute action traumatisante.

a) Discussion. — Pour les classiques : « Avant vingt ans, il n’est pas de fracture de l’extrémité supérieure du fémur, mais des décollements épiphysaires » (Duplay et Reclus). Le décollement, en effet, ne peut exister sur l’épiphyse complètement ossiliée de l'adulte. Or, nous savons que la soudure diaphysocéphalique se fait vers l’âge de dix-huit à dix-neuf ans. Le maximum des décollements, sous n'importe quelle influence, se produit entre treize et seize ans ; puis, un peu moins souvent, de six à douze et plus rarement de trois à six ans.

Royal Withmann attribue les deux lésions à des mécanismes différents : le décollement parait le résultat d'un traumatisme violent, tandis qu’une action plus faible produirait la fracture en bois vert. Joüon (1902) montre la réalité de l'existence du décollement. « À mesure qu’on prête plus d'attention à la lésion, on la rencontre plus souvent ». Kirmisson (1911) remarque le peu de fréquence, dans l’étiologie des disjonctions épiphysaires, des traumatismes directs, même violents ; dans cet ordre d'idées nous ne connaissons qu'un seul cas, celui de l’observation de Bousseau. Le plus ordinairement, il s’agit de causes indirectes, Surtout la torsion du membre, comme dans les cas de

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Kirmisson, Coville, Sprengel, Joachimstal. Une violence insignifiante suffit quelquelois à produire la lésion typique.

Les tentatives de réalisation expérimentale de lésions du col (Valette et Kronlein, Ghillini [radiographies|, Cornil et Coudray, Frœlich) nous amènent aux mêmes conclusions. Collignon assure que les meilleures conditions sont l’abduction forcée avec rotation en dehors, telle qu'elle se produit par exemple dans les mouvements de glissade ou de grand écart. Or ce sont exactement les conditions que reproduit la réduction non sanglante.

b) Anatomie pathologique. — Dans ces conditions, voici ce qui se produit. Tout d’abord la /uxation traumatique, fréquente chez l'adulte, n’est qu'exceptionnellement réalisée chez le vieillard dont l'os se fracture par suite de la disparition de l’éperon de Meckel et chez l'enfant où le manque d’ossification produit la fracture ou le décollement.

Le fémur cède en son point faible : 1° entre le cartilage de conjugaison et la couche chondroïde inférieure, c'est le décollement proprement dit; 2° entre celle-ci et la couche ostéoïde, c’est la /racture épiphysaire ; 3° dans l'épaisseur de la couche ostéoïde, c'est la /racture pré-épiphysaire. On a voulu réserver (Thèse Collignon 1868) chacun de ces modes de disjonction plus spécialement à un âge donné : le premier se trouverait surtout chez le tout.petit, le deuxième entre un et cinq ans, le troisième plus tard ; 4° outre ces points faibles, décrits par Collignon, signalons l’importance du point de minoris resistentiæ soustrochantérien signalé par Langer et Reiner. Il est le siège fréquent des flexions dues au retard de développement. De plus, l’épaisseur de l’os à ce niveau ne le met que très relativement à l'abri d'accidents traumatiques. Rappelons les deux cas de fêlures de la base du col constatées par Frælich au cours des manœuvres de réduction (Thèse Grundmann) et les deux cas de fracture sous-trochantérienne de Broca et Mouchot (XIE Congrès intern. de méd., Paris, 2-9 août 14900). Enfin il s’y produit bien souvent des ruptures épiphysaires aux temps suivants.

Le plus souvent on n’a pas de décollements purs (Kirmisson 1904). Dans sa thèse (1890), Curtillet arrivait à cette conclusion

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qu'histologiquement le décollement épiphysaire n'existe pas. En elfet, le fragment céphalique, plus ou moins excavé en cupule, entraine le plus souvent avec lui des dentelures de tissu chondroïde et même ostéoïde. Il semble, du reste, que les résultats anatomiques et le pronostic de la fracture et du décollement soient identiques. Le plus souvent, il y a décollement incomplet ou fracture en bois vert. Le périoste résiste presque toujours (Kænig, Kirmisson) et la séparation primitive ne se produit qu'avec des traumatismes violents, très rarement par conséquent à l’occasion de la réduction (un cas dans la thèse de Saiget, fig. 39-40). Lorsqu'il y a déplacement, il est presque toujours consécutif à la marche ; fréquent dans les traumatismes banals, il ne peut donc guère se produire dans le traitement de la luxation congénitale de la hanche où l'immobilisation laisse à la consolidation le temps de se faire.

c) Statistiques. — Pour ce qui est de la fréquence de ces accidents (fracture et décollements), elle est minime.

Au Congrès allemand de chirurgie (avril 1899), Lorenz, sur 360 opérés de neuf à dix ans dont il donne les 135 premières radiographies, a eu 10 fractures du col. Hoffa sur 71 Lorenz et 22 Schede n’a qu'une fracture diaphysaire. Petersen (Bonn) sur 161 cas, Mikulicz sur 100, Kummel sur 65, elc., ne notent que des accidents portant sur les parties molles.

Au Congrès international de Paris (1900), Lorenz, Kirmisson, Ducroquet (28 cas), Frœælich (21), Redard (32), Coudray (3), ete., n'en indiquent aucun exemple. La même année, Broca (Thèse Lauvinerie) accuse sur 81 cas peu de résultats anatomiques parfaits et 2 fractures sous-trochantériennes.

En 1901, Nové-Josserand donne ? cas de fractures.

En 1903, Hoïfa mentionne sans les compter les accidents occasionnés par la vis de Lorenz. En 1904, Job (Thèse de Nancy), une fracture due au bloc de Lorenz et un décollement.

Au Congrès de Lisbonne (1906), Roberts Jones accuse 4 frac- “ares sur 38 réductions, Ridlon 2 sur 27, Burghard et Braun chacun un décollement, Davis une fracture. Sur une statistique globale de 1.235 réductions non sanglantes, Deutschlander a

trouvé 35 fractures du fémur, dont un nombre restreint portant sur le col.

Nous relevons encore, en 1906, une fracture (Nové-Josserand) ; en 1908 une fracture sur 162 cas (Secchi, /ev. d'orthop., 1908) et 2 fissures sous-trochantériennes (Frælich).

Depuis 1908, sauf le cas présenté dans la thèse de Saiget (1914, fig. 39-40, fracture du col avec déplacement), nous n'avons pas trouvé de statistiques positives.

Quoique cet essai de statistique soil nécessairement très incomplet, le petit nombre des cas déclarés, soit 24 fractures du col, #4 fractures sous-trochanlériennes et 3 décollements, n’en est pas moins très démonstralif. Nous voyons, de plus, que ces accidents furent relativement fréquents dans les premières années, alors que la méthode, encore dans la période d’essais, ne savait pas doser sa puissance. Les progrès parallèles du diagnostic et de la technique opératoire en diminuent tous les jours le nombre : ils sont actuellement tout à fail exceptionnels.

B) Complications secondaires. — Outre les fractures ou décollements, la réduction peut encore avoir sur l’épiphyse d’autres résultats qui, pour n'être pas immédiats, n’en sont pas toujours moins graves.

Il arrive. fréquemment que les opérés se plaignent pendant quelques jours de douleurs dans l'articulation réduite. Ces douleurs disparaissent le plus souvent spontanément et sont dues soit à l’élongalion dn sciatique, soit à un processus inflammatoire léger, normal après la réduction et qui aurait (Brun) un rôle très important dans le maintien de la néarthrose. Si ces douleurs sont vives et accompagnées de fièvre, elles peuvent simuler cette arthrite infectieuse des enfants, secondaire à un traumatisme, que signale Spitzy (Zeits. f. Orth. Chir., 1904. Bd. XI). Mais n'oublions pas que le trauma réducteur est aussi susceptible de provoquer sur l’épiphyse supérieure l’éclosion de lésions infectieuses d’une haute gravité. Quoique rare, l'éventualilé de l’arthrile infectieuse est à redouter. Il en est de même du réveil d’une ostéomyélite larvée : cet accident est possible

nn mais semble peu à redouter, élant donnée la prédilection de l'affection pour les épiphyses fertiles (lépiphyse inférieure pour le fémur).

a) La grosse complication est l'apparition d’une coxalgie sur la hanche réduite ne présentant auparavant aucun symplôme de cette nature. Cette complication est-elle due simplement au réveil d’une tuberculose osseuse passée inaperçue, ou n'est-elle pas créée de toutes pièces sur un os absolument sain? L'influence de lésions pulmonaires sur l’apparition osseuse est visible d'une façon saisissante dans le cas de Rocher. Il y aurait là un fait identique à celui sur lequel est basée l'expérience bien connue de Max Schuller (4880), attirant sur une articulation, par le traumatisme, le bacille circulant.

Cas de coxalgie apparaissant après réduction; 2 cas sont cités par Lamy : Observation IT (Kirmisson): apparition sept mois après. La malade est perdue ensuite de vue au moment où la cachexie intense ne laisse plus aucun espoir. Obs. IX (Joüon) : coxalgie après onze mois. Bon résultat général et même Jocal. Ajoutons deux cas peu graves de Frœælich (Thèse de Grundmann) et le cas de Rocher (Journ. de méd. de Bordeaux, août 1906). Ces lrois derniers accidents se sont produits respectivement cinq ans, trois ans et dix-huit mois après la libération de l'appareil. Ce sont les trois seuls cas aussi tardifs que nous connaissions. Nous pouvons dire que, d’après l’examen de ces cinq cas, la coxalgie qui survient après réduction d’une hanche indemne semble bénigne et tardive.

b) Lorsque la réduction intervient sur une hanche déjà tuberculeuse, le résultat est bien différent. A la question que posait Napier à l’Académie de New-York (17 avril 4903) : « Faut-il réduire la luxation en cas de coxalgie? » un certain nombre de faits cliniques sont venus répondre. D'abord un cas réduit par Lorenz à King's County Hospital sans mauvais résultat (?) avant 1904. Puis les Observations VII et X de Lamy, toutes deux donnant des résultats locaux bien mauvais, abcès et fistule dans le premier cas (Broca), semi-ankylose dans le second (Derscheid- Delcourt). Le cas de Rocher a donné lui aussi un résultat opé-

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raloire peu satisfaisant et il a fallu pour recouvrer le fonctionnement de la hanche faire l'ostéotomie sous-trochantérienne. Après ces quatre cas où les résultats locaux seuls ont été mauvais, en voici trois autres où l’élat général lui-même a été touché. Dreesmann (Thèse Trénel) a eu un de ses opérés enlevé par une méningite trois semaines après l'opération. Il est difficile d’établir ici si la réduction a été vraiment la cause de cette localisation méningée. Gibney (Acad. de méd. de New-York, 15 janvier 1904) a présenté de même une coxalgie réveillée par la réduction avec danger de méningite. Enfin Broca (Thèse de Delanglade) donne une observation d'un malade mort de généralisation tuberculeuse à la suite de la réduction.

En somme, résultats mauvais au point de vue fonctionnel; très souvent graves au point de vue de l’état général, quelquefois danger de mort, voilà ce que fait craindre la réduction d’une hanche coxalgique. L'abstention ou du moins la suppression de toute manœuvre de force s'impose donc,

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