CHAPITRE III

Anatomie pathologique.

Nous avons retrouvé sur plusieurs cadavres dont nous avons pratiqué l’autopsie, les rétractions, les allongements, les déformations ligamentaires que nous sentons si souvent en explorant les organes génitaux des malades.

Nous avons plusieurs fois observé autour des trompes, des épaississements considérables du tissu conjonctif qui les entoure, tandisque la trompe était peu augmentée de volume. :

Ces proliférations conjonctives, nous semblent résulter d'anciens œdèmes péritubaires, l’œdème s’est peu à peu résorbé et le tissu conjonctif a subi une transformation fibreuse.

N'ayant pas eu à faire l’autopsie de malades soignés par nous, nous n’avons pu retrouver sur le cadavre les tumeurs œdémateuses que nous décrivons, mais, nous nous en rapporterons à ce que dit Aran dans ses Cliniques

sur les maladies de l’utérus.

Le D ne

« Je trouvai sur l’un des côtés du col de l’utérus, un noyau d’induration, douloureux à la pression, se prolongeant le long de la paroi latérale du vagin dans une étendue de trois à quatre centimètres environ. Après la mort, ce novau d’induration avait beaucoup perdu de sa consistance, maisen le recherchant avec soins, je pus le découvrir et m’assurer qu’il était constitué dans un cas par du tissu cellulaire imprégné de sang et dans l’autre par du tissu cellulaire infiltré de Iymphe plastique. Dans un troisième cas, c'était chez ure femme de 80 ans dont j'avais examiné les organes génitaux par hasard ; le noyau analoque aux deux précédents que j'avais découverts, étail constitué par du tissu cellulaire induré, dans lequel mon savant collègue Ch. Robin a reconnu la pré sence de nombreux noyaux fibro-plastiques ». PAS

Il cite ensuite l'observation d’une femme récemment accouchée, chez laquelle Le tissu cellulaire pelvien, le tissu cellulaire qui fait partie des cloisons recto et vésicovaguales, tout le tissu cellulaire compris entre l’insertion du vagin sur l’utérus et le péritome était le siège d’un énorme épaississement dû à la présence d’une grande quantité de lymphe plastique et de sérosité déposée At les mailles de ec tissu (Aran).

« Si MM. Bernutz et Goupil n’ont pu découvrir les traces de ces tümeurs chez les malades dont ils ont eu à pratiquer l’exarnen nécroscopiqüe, c’est qu'ils ne les ont pas cherchées où elles sont et où elles doivent être », c'est-à-dire sur les côtés de Fitérus, au niveau de l’isthme

et dans le ligament large (Aran).

Te

S I. — Compte-rendu des expériences faites

sur le cadavre,

Nous avons essayé de reproduire sur le cadavre, par divers procédés d'injection, les œdèmes que nous observions sur le vivant. Ces expériences nous ont fourni quelques résultats intéressants que nous allons relater.

Il va sans dire que nous n’avons pu reproduire les æœædèmes durs, les contractures et les rétractions ligamentaires.

Nous avons suivi la progression du liquide injecté dans le tissu cellulaire sous-péritonéal du bassin, dans les ligaments, dans le tissu cellulaire péri-tubaire, péri-ophorien, péri-rectal, péri-appendiculaire. Nous avons pu ainsi nous rendre un compte exact de la très grande laxité du tissu conjonctif en certains points, vérifiant ainsi ce que nous avions lu dans Aran.

Nous avons vu certaines déformations ligämentaires se produire sous nos yeux ainsi que certains déplacements d'organes.

Ce sont les exsudats séreux, les œdèmes jeunes, les œdèmes dus aux stases veineuses que nous avons surtout reproduits, œdèmes qui représentent la première étape de bien des affections génitales qui commencent par une infiltration séreuse du tissu cellulaire et aboutissent à ces

affections chroniques qui siègent tout à la fois dans l’ap-

Reg ee

pareil utéro-annexiel et dans le tissu conjonctif qui le

tapisse.

OBs. I. — 16 août 1897. — Femme 88 ans, nullipare.

Nous incisons la paroi abdominale sur la ligne médiane, du sternum au pubis, découvrant ainsi toute la masse intestinale.

L'intestin est doucement repoussé en arrière, sans déplacer les annexes de l’utérus.

L'utérus est petit en position normale, légère ante-flexion.

L’ovaire gauche, gros comme une petite amande à glissé sur la face postérieure du ligament large. |

La trompe grosse comme une petite plume d’oie l’a suivi dans son déplacement. Elle est flexueuse; le pavillon recouvre l'ovaire. Aucune adhérence, le péritoine est normal. Le ligament large ne présente rien de particulier.

L’ovaire droit est petit, en situation.normale, beaücoup plus haut par conséquent que l'ovaire gauche. La trompe petite, a une direction transversale ; elle est flexueuse.

L'ovaire et le pavillon de la trompe sont en rapport.

Aucune adhérence entre les organes.

Ligament large normal.

En relevant un peu plus haut le paquet intestinal, on voit les ligaments de Douglas formant un demi-cercle à droite et à

gauche du rectum. Leur hord est mince et tranchant.

Le cul-de-sac de Douglas est vide. Les tissus qui recouvrent

les parois pelviennes sont denses et normaux.

Nous plaçons la canule de la seringue à injection .dans lé

EUR ES paisseur du ligament large gauche à peu près au niveau de la corne utérine. Nous injeclons deux seringues d’eau, (600 grammes environ). Le liquide s’infilltre dans le tissu cellulaire qui unit le péritoine à la face postérieure de la vessie, puis c’est le tour des parois pelviennes ; alors seulement le ligament large s’épais-

sit et quintuple de volume. i

La paroi rectale s'œdématie, remplissant presque tout le culde-sac de Douglas. Les ligaments utéro:sacrés sont encore peu déformés.

L'injection poussée de ce côté a passé un peu du côté droit de

l'utérus dans le ligament large.

La paroi vésicale est tout entière œdématiée, aussi bien à droite qu’à gauche, nous faisons une ligature à l'endroit où la canule était placée et à droite nous faisons une nouvelle injection (600 grammes environ). La canule est placée dans le ligament large près de son insertion à la paroi pelvienne.

Le liquide cette fois pénètre immédiatement dans le ligament large ; il se gonfle, se boursoufle el à un certain moment; sans qu'on y ait touché, l’ovaire et la trompe glissent sur la face postérieure du ligament large et viennent se placer sur le bord des ligaments de Douglas qui maintenant sont gros comme le pouce. Ils sont devenus mous, pâteux, leur bord libre est en contact avec la paroi rectale, le cul-de-sac dé Douglas n’est plus qu'une cavilé virtuelle.

Toule l’excavation est remplie par l’æœdème du tissu conjonctif. |

La consistance de l’ulérus ne s’est pas modifiée, il n’a changé ni de situation, ni de volume. {l est enfoncé au milieu de. l’œdème ambiant.

Les trompes et les ovaires n'ont subi aucune modification.

Ce sont donc brosque uniquement les ligaments et les parois qui ont été le siège de l’æœdème. | Les points les plus infiltrés étaient : les ligaments de Douglas, les ligaments larges au niveau de l’isthme de l'utérus, la

paroi vésicale.

O8s. IT. — 2 octobre 1897. — Femme 38 ans.

Incision de la paroi abdominale sur la ligne médiane. Nous soulevons la masse intestinale afin de voir dans quelle situation se trouve l'utérus et les annexes.

La trompe et l’ovaire gauche présentent des adhérences avec l’intestin,de telle sorte qu’en soulevant le paquet intestinal nous attirons en arrière les annexes gauche. Nous sectionnons ces brides conjonctives.

L'utérus est vertical, gros comme un œuf de poule. L'ovaire gauche qui était adhérent présente le voiume d’une amande, - la trompe semble grosse (crayon) à droite, la trompe et l'ovaire sont mobiles, mais tous deux sont prolabés en arrière, l’ovaire touchant à la paroi rectale. La trompe présente de ce côté également le volume d’un crayon, elle est flexueuse et molle. L'’ovaire est petit mais dûr et coriace.

Les ligaments larges, droit et gauche semblent normaux.

Les ligaments de Douglas ne sont pas épaissis, leur bord est tranchant,

Le ligament de Clado unissant la trompe droite à l’appendice n'existe pas.

A droite nous plaçons la canule de la seringue dans le ligament large, au niveau de la corne utérine. Nous injectons 450

grammes d’eau environ. Le liquide passe rapidement dans la

CERN)

paroi vésicale dans le ligament large droit qui augmente notablement d'épaisseur, autour de la trompe qui devient grosse comme l'index. Le tissu celluleux qui tapisse les parois pelviennes s’infiltre. Les parois rectales œdématiées remplissent le cul-de-sac de Douglas.

Les ligaments utéro-sacrés droit et gauche, par cette seule injection faite du côté droit, s’'épaississent et s’effacent presque complètement, formant une saillie grosse comme une noix qui ne rappelle plus en rien la forme primitive en faucille.

A gauche, nous répétons la même injection que du côté droit, la canule est placée à la rnême place, même quantité de liquide est injectée. On voit se produire les phénomènes observés déjà du côte droit sur le rectum, la vessie et les parois pelviennes. La trompe cependant ne change pas de volume pour une raison qui nous échappe. Du côté de l'ovaire rien à noter.

Quand les injections droite el gauche sont failes, on voit

l’excavation comblée par l’æœdème des parois.

Le fond de l'utérus émerge de cette masse confuse ; il n’a changé ni de consistance, ni de volume ni de situation.

En déprimant l’œdème pariétal nous pouvons voir les deux trompes dont l’une la droite est œdématiée, tandis que l’autre ne s’est pas modifiée. |

La trompe droite est molle, ses parois sont tendues, elle est moins flexueuse.

Regardant au travers d'elle, nous voyons par transparence un petit cordon rosé, gros comme une pelite plume d’oie qui serpente au milieu du gros cordon blanchâtre que forme l'œdème péritubaire.

La trompe donc ne s’est pas modifiée et le tissu conjonctif

qui l’entourait et qui déjà élail épaisssi, s’est seul infiltré.

PRE Es Regardant de même au travers de la trompe gauche nous ne

pouvons rien distinguer.

O8s. II. — 10 janvier 1898. Femme 18 ans. Nullipare.

Nous faisons une incision latérale et enlevons complètement 1 paroi abdominale, mettant à nu toute la masse intestinale.

Relevant les intestins nous trouvons l’utérus petit, en position normale (anteflexion légère).

A gauche la trompe est flexueuse, absolument libre, aucune adhérence, elle mesure environ 4 millimètres de diamètre; elle est prolabée dans le cul-de-sac utéro-rectal, et a perdu tout rapport avec l'ovaire qui est resté en position normale. L'ovaire mesure environ ? centimètres de longueur sur { centimètre de largeur, il est très applati, grisâtre.

| A droite, ovaire et trompe absolument sains, sont restés en situation normale, le pavillon de la trompe recouvre en partie l'ovaire. Le ligament de Clado n'existe pas. Les ligaments de Douglas sont normaux, leur bord est tranchant, ils sont minces et souples.

Les ligaments larges ne présentent rien de particulier.

A droite nous plaçons la canule dans la base du ligament large, nous injectons 500 grammes d'eau. Le liquide passe difficilement, s'infiltrant lentement dans la paroi vésicale, le ligament large et le tissu cellulaire périrectal.

A gauche la canule est placée dans le tissu cellulaire pelvien, près de l’épine iliaque; nous injectons environ 250 grammes d’eau. Le liquide chemine très facilement et rapidement, l’æœdème remplit tout le petit bassin.

Le fond de l’utérus a disparu, recouvert par la paroi vésicale

SE œædématiée au maximum ; trompes et ovaires disparaissent également.

Plongeant la main dans le bassin pour déprimer les parois pelviennes, nous pouvons alors voir ce qui s’est passé.

La trompe gauche toujours prolabée et en contact avec les ligaments de Douglas, est grosse comme le doigt. Le petit cordon de 4 milimètres que nous avions trouvé avant l'injection est entouré par une volumineuse coque œdémateuse qui forme une tumeur péri-salpingienne, en serrant entre le pouce et l'index, ce gros cordon œdémateux.on trouve au centre la petite trompe qui est plus dure que le tissu œdématié ambiant et qui ne s’est pas modifiée, on peut l’apercevoir serpentant au milieu du tissu cellulaire distendu. |

L'ovaire gauche est entouré d’une mince couche d’œdème qui moditie légèrement sa consistance.

A droite les mêmes phénomènes se sont passés ; trompe volumineuse, l'ovaire est masqué complètement par le pavillon qui est devenu gros et mou.

L'œdème des parois remonte extrêmement haut; sur la face antérieure de la colonne vertébrale, au niveau de la seconde vertèbre lombaire, nous voyons encore des traces d’infillration.

Le rectum, ainsi qu'une partie du colon, se sont œdématiés ; leur volume a presque doublé, les ligaments de Douglas épaissis et volumineux sont en contact avec le rectum. Le cul-desac uléro-rectal forme une cavité virtuelle.

Les parois vaginales se. sont infiltrées, elles sont devenues souples et molles. Leur consistance s’est totalement modifiée, nous avions pratiqué le toucher avant de faire l'injection et nous avions lrouvé des parois sèches, minces et tendues.

Dans cette injection comme dans les précédentes, Putérus n’a

Geoffroy 4

NE ce subi aucune modification, ni dans sa consistance, ni dans sa situation. Ce sont les ligaments (lig. larges, lis. Douglas) les parois pelviennes, le Lissu conneciif périviscéral qui se sont

modifiés du tout au tout.

Os. 1V. — 20 février 1898. — Femme 18 ans. :

Ouverture médiane. L’intestin relevé on voit un petit utérus, le fond est rélroversé mais très mobile.

A gauche gros ovaire. La trompe est petite, normale; pas d’adhérence pathologique. L'ovaire et la trompe sont haut situës ebn'ont pas glissé en arrière comme nous l’ayons vu souvent déjà.

À droite, l'ovaire est moins volumineux que du côté gauche, la trompe de volume à peu près normale est rougeâtre, ecchymotique.

Il y a une bride conjonctive qui unit la trompe au cœcum.

Le ligament de clado, tubo-appendiculaire, n'existe pas.

Les annexes de ce côté sont élevées et bien fixées aux plans profonds. Les ligaments larges sont absolument normaux.

Les ligaments de Douglas sont petits, f rmés de tissu cellulaire dense, leur bord est tranchant. :

À gauche, nous plaçons la canulede la seringue, dans le tissu cellulaire qui tapisse la fosse iliaque, près de l'insertion du ligament large. Nous injectons deux seringues d’eau, 500 grammes environ. La corne utérine est aussitôt soulevée par l’œdème du tissu cellulaire pariétal ainsi produit, le liquide passe dans la

paroi vésicale et dans le ligament large,

A droite la canule est placée au niveau dela crête iliaque. Deux

ET DE seringues d'eau sont injectées. Tout le petit bassin est rapidement rempli par l’œdème.

A droite el à gauche, on voit deux tumeurs œdémateuses qui représentent le tissu cellulaire pariétal infillré, puis presque sur la ligne médiane, on trouve les deux trompes qui apparaissent grosses comme le pouce, elles se sont élevées, elles sont au-dessus du fond de l'utérus, tout à fait superficielles, et en contact l’une avec l’autre. C’est la première fois que nous obser. vons ce déplacement. Dans nosinjections précédentes, les trom- pes se sont bien œdématiées mais toujours elles sunt restées prolabées, bien que la déformation produite par l’infiltration du tissu conjonctif ait été la même.

La consistance des trompes œdémaliées est ferme, les tissus sont tendus.

Elles sont peu flexueuses et présentent des élranglements par endroit.

Si la paroi existait encore, ce sont ces deux tumeurs que Ja main percevrait Lout d’abord. Ayant observé en clinique ces ascensions de la trompe, ou plutôt de la tümeur œdémateuse péritubaire, nous croyons voir dans le résultat de cette injection l'explication du phénomène par nous constaté sur le vivant.

Les ovaires ont également subi une légère ascension mais sont restés cependant au-dessous des trompes; ils sont peu modifiés de volume, leur consistance n’a pas changé.

L'utérus n’a subi qu’un déplacement insignifiant, il a été un peu refoulé en arrière par l’œdème de la paroi vésicale.

Les ligaments larges ont considérablement augmenté de volume ils ont une épaisseur de 3 à 4 centimètres, et ne se distinguent que très difficilement du plancher pelvien.

Les ligaments de Douglas que l’on voit en écartant les trom-

DC ee

pes et les ligaments larges sont gros, épais et ne rappellent plus en rien leur forme primitive, ils se confondent avec le tissu cellulaire qui tapisse les parois sacrées, ce ne sont plus ces cordons tendus de l'utérus au sacrum, ce sont des masses globuleuses sans contour et sans forme précis. Le cul-de-sac utéro-reclal n’existe plus, Le long du rectum l'æœdème s’est propagé sur une hauteur de dix à douze centimètres.

L’appendice n’a pas varié de consistance ni de volume.

OBS. V. — 96 février 1898. — Femme 38 ans.

Utérus petit profondément situé légèrement retrofléchi. A droile, la trompe est normale,l'ovaire est accolé au pavillon, la trompe a une direclion transversale et est bien maintenue en place. Elle a le volume d’une plume d'oie.

A gauche; la trompe est presque rectiligne, sa direction est transversale. L’ovaire n’est pas en contact avec elle, un peu prolabé en arrière, volumineux et plus ravproché du corps de l'utérus que celui du côté droit ; gros appendice portant une exulcération.

Les ligaments de Douglas sont normaux.

Nous faisons dans le tissu cellulaire sous-péritonéal de la fosse

iliaque droite, à 6 centimètres environ au-dessous de l’épine iliaque antérieure, une injection de plâlre très délayé (250 grammes environ).

L'injection passe facilement et envahit la paroi vésicaie (8), le tissu celluiaire de ja fosse iliaque (1), le ligament large droit el arrive jusqu’au Lissu cellulaire péri-tubaire (3) qu’elle pénètre à peine. :

Le plâtre entoure la base de l'ovaire (4).

Aspect des organes génitaux après injection de plâtre dans le ligament large. Œdèmes des fosses iliaques, des replis du ligament de Douglas. Te

1. Tissu conjonctif tapissan. la fosse iliaque. 2. Ligament large.